APP7

Question 1

Quels sont les muscles dans le 1er compartiment du rétinaculum des extenseurs?

Answer 1

long abducteur du pouce

court extenseur du pouce

Question 2

Quels sont les muscles dans le 2e compartiment du rétinaculum des extenseurs?

Answer 2

Court et long extenseurs radial du carpe

Question 3

Quels sont les muscles dans le 3e compartiment du rétinaculum des extenseurs?

Answer 3

long extenseur du pouce

Question 4

Quels sont les muscles dans le 4e compartiment du rétinaculum des extenseurs?

Answer 4

extenseurs des doigts

Question 5

Quels sont les muscles dans le 5e compartiment du rétinaculum des extenseurs?

Answer 5

extenseur du petit doigt

Question 6

Quels sont les muscles dans le 6e compartiment du rétinaculum des extenseurs?

Answer 6

extenseur ulnaire du carpe

Question 7

• Le rétinaculum des fléchisseurs, aussi appelé ?

s entend de ou a ou?

Answer 7

• Le rétinaculum des fléchisseurs, aussi appelé ligament transverse du carpe, est une bande épaisse qui s’étend du pisiforme et hamatum jusqu’au scaphoïde et trapèze.

Question 8

• Sur la face ventrale du poignet, on retrouve également le trio radial et le trio ulnaire.

contiennent quoi?

Answer 8

Trio ulnaire
− Artère ulnaire
− Nerf ulnaire
− Tendon du fléchisseur ulnaire du carpe

Trio radial
− Artère radiale
− Tendon du fléchisseur radial du carpe
− Tendon du long fléchisseur du pouce

Autres fléchisseurs des doigts
− Tendons des fléchisseurs superficiels des doigts
− Tendons des fléchisseurs profonds des doigts

Question 9

Quelles sont les gaines tendineuses communes a.n de la main?

Answer 9

o Gaine commune des tendons des fléchisseurs (profonds [IPD] et superficiels [IPP]) ;
o Gaine commune des tendons des extenseurs des doigts et de l’index.

Question 10

Quels muscles se trouvent dans l’eminence thenar?

Answer 10

● Éminence thénar (nerf médian) : Court abducteur du pouce, opposant du pouce et court fléchisseur du pouce

Question 11

Quels muscles se trouvent dans l’eminence hypothenar?

Answer 11

● Éminence hypothénar (nerf ulnaire) : Abducteur du 5e doigt, opposant du 5e doigt, fléchisseur du 5e doigt

Question 12

Quels sont les autres muscles intrinseques de la main (mis a part eminences thenar et hypothenar)?

Answer 12

• Interosseux : Flexion de MCP et extension de IPP et IPD ;
▪ Dorsaux font l’abduction (au nombre de 4).
▪ Palmaires font l’adduction (au nombre de 3).

• Lombricaux :
▪ Flexion de MCP et extension de IPP et IPD (hamburger)
▪ Nombre de 4 et sont annexés au muscle fléchisseur profond des doigts.

Question 13

ARTHRITE PSORIASIQUE

L’atteinte articulaire est hétérogène et évolue par poussées.

On peut distinguer 5 grands tableaux cliniques, qui sont souvent intereliés ou se succèdent :

Answer 13

a) Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils
b) Polyarthrite séronégative symétrique ou asymétrique
c) Mono ou oligoarthrites asymétriques
d) Formes axiales ou spondylarthrite psoriasique
e) Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds

Question 14

ARTHRITE PSORIASIQUE

décrit la forme suivante:
a) Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils

Answer 14

a) Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils : elle est souvent très inflammatoire.

(alors qu’en PAR, les IPD ne sont pas atteintes!!!)

Les articulations interphalangiennes des mains et/ou pieds sont affectées.
Ce type est souvent conjugué avec d’autres sous-types. Sa présentation solo se fait dans seulement 5% des cas.

Question 15

ARTHRITE PSORIASIQUE

décrit la forme suivante: b) Polyarthrite séronégative symétrique ou asymétrique

Answer 15

b) Polyarthrite séronégative symétrique ou asymétrique (≥ 5 articulations) : Elles ont une présentation proche de la PAR, mais on peut distinguer les deux Dx par :
a. Atteinte asymétrique et prédominante des IPD (jamais en PAR) ;
b. Absence habituelle du facteur rhumatoïde (FR) ;
c. Absence de nodules rhumatoïdes ;
d. Aspect des lésions radiologiques.

Pas de nombre précis d’articulations touchées (habituellement 5 ou +, peut tendre vers la symétrie et ressembler à l’arthrite rhumatoïde)
Association à HLA-B27 (rappel : HLA et système CMH, immunité et auto-immunité), dactylite, enthésite (inflammation de tendon, ligaments, etc.) et onycholyse (décollement partie distale de l’ongle).
Anticorps anti-nucléaires absents.

Question 16

ARTHRITE PSORIASIQUE

décrit la forme suivante:c) Mono ou oligoarthrites asymétriques

Answer 16

c) Mono ou oligoarthrites asymétriques (≤ 4 articulations et distribution asymétrique) : Elles touchent soit les grosses articulations, soit les orteils ou les doigts (atteinte privilégiée des MCP, MTP, IPP et IPD).
a. On observe également l’aspect de doigt ou orteil en saucisse (association d’une arthrite de l’IPD, de l’IPP et d’une ténosynovite des fléchisseurs).
b. Le doigt ou orteil en saucisse est très évocateur de l’arthrite psoriasique.

4 articulations ou moins sont affectées
Association : test positif pour des anticorps anti-nucléaires, uvéite chronique, dactylite (œdème diffus des doigts ou orteils).
4 ou – articulations touchées (habituellement asymétrique)

Question 17

ARTHRITE PSORIASIQUE

décrit la forme suivante:d) Formes axiales ou spondylarthrite psoriasique

Answer 17

d) Formes axiales ou spondylarthrite psoriasique :
a. L’atteinte sacro-iliaque est peu symptomatique et souvent asymétrique.
b. L’atteinte rachidienne se caractérise par des rachialgies inflammatoires plus souvent cervicodorsales.

Question 18

ARTHRITE PSORIASIQUE

décrit la forme suivante:e) Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds

Answer 18

e) Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds (déformation et destruction +++) : Il y a une ostéolyse/résorption des phalanges, des MTP ou MCP, avec aspect en lorgnette possible (aspect rétracté du doigt ou de l’orteil reprenant sa taille habituelle si on l’étire).

Une forme déformante et destructrice : on y voit des fortes marques de résorption ou ostéolyse.
Caractéristique : aspect téléscopique possible (aspect rétracté du doigt ou de l’orteil reprenant sa taille habituelle si on l’étire), flail digits (doigts en forme de fléau…?)

Question 19

ARTHRITE PSORIASIQUE

AUTRES TABLEAUX CLINIQUES POSSIBLES

Answer 19

● Onycho-pachydermo-périostite : entité radioclinique pathognomonique qui associe une onychose psoriasique (trouble trophique des ongles), un épaississement douloureux des parties molles et une ostéopériostite.
o Elle prédomine sur l’hallux, mais peut atteindre les autres orteils.
● Orteil de Bauer : atteinte unguéale de l’orteil et une arthrite de l’IPD.
● Atteinte cutanée : La distribution des signes cutanés est très variable d’un patient à l’autre.
o 90% ont un psoriasis ;
o 10 à 15% des malades ont des signes articulaires avant les signes cutanés (rechercher ATCD familiaux de psoriasis).
● L’aspect habituel est le psoriasis en plaques ou psoriasis commun, souvent évident (coude, genoux, sacrum).
▪ Il peut y avoir des lésions psoriasiques discrètes autour de l’ombilic, au pli interfessier, dans le MAE et sur le cuir chevelu. (plus à risque de développer l’arthrite)
● L’atteinte unguéale est l’atteinte dermatologique la plus fréquente, se caractérisant par :
o Onycholyse distale ;
o Hyperkératose sous-unguéale ;
o Aspect ponctué des ongles dit en « dé à coudre ».
● Enthésites : impliquent très souvent le fascia plantaire ou le tendon d’Achille.
● Dactylites : plus prévalentes dans le 3 ou 4e orteil, mais peux aussi impliquer les doigts. Elles peuvent être de 2 types :
o Aiguës : œdème, rougeur, douleur (inflammation) ;
o Chroniques : œdème sans inflammation.
● Manifestations extra-articulaires : comme pour les autres spondylarthrites, des manifestations extra-articulaires sont possibles (ex. : uvéite, maladies inflammatoires de l’intestin, etc.).

Question 20

ARTHRITE PSORIASIQUE - INVESTIGATIONS

Biochimiques

Answer 20

● Une hyperuricémie est rapportée dans 10% des cas : taux excessif d’acide urique dans le sérum sanguin.
● Les marqueurs d’inflammations sont parfois élevés en poussée évolutive surtout poly-articulaire :
→ Vitesse de sédimentation (40% des patients) ;
→ CRP (40% des patients).

Question 21

ARTHRITE PSORIASIQUE - INVESTIGATIONS

Immunologiques

Answer 21

● Le facteur rhumatoïde (FR) est en général absent ou présent à taux faible.
● Les anti-CCP sont habituellement absents.
● Le HLA-B27 est présent dans 20-50% des cas (plus fréquent dans les formes axiales).

Question 22

ARTHRITE PSORIASIQUE - INVESTIGATIONS

RX

Answer 22

● L’arthrite psoriasique appartient aux spondylarthrites. Il possède des caractéristiques radiologiques qui lui sont propres et qui orientent le diagnostic :
→ Lésions destructrices (érosions marginales, ostéolyse) : image classique en pointe de crayon due à un amincissement des têtes MCP ou MTP avec cupule de la base de la phalange ou à une ostéolyse complète.
→ Lésions reconstructrices (hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésiophytes → insertions du fascia plantaire et du tendon d’Achille) surtout au rachis avec ankylose.
→ L’ostéolyse précède l’ankylose.
→ Atteintes axiales : asymétrie de la sacro-iliite et on observe des syndesmophytes (formant des ponts osseux : ossification en agrafe de localisation préférentielle cervico-dorsale).
→ Pied : érosion en postérieure ou inférieure (insertion du tendon d’Achille ou du fascia plantaire).
→ Aux orteils et aux doigts :
▪ Arthrite érosive d’une articulation IPD ;
▪ Ostéolyse interphalangienne ;
▪ Ankylose d’une articulation IP.
● L’IRM peut mettre en évidence de l’érosion, une synovite et un œdème de la moelle osseuse (ce dernier mieux vu en T2) dans les structures périphériques et axiales (particulièrement aux enthèses).

Question 23

Dx de la PAR - criteres

Answer 23

● Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde est un diagnostic clinique.

CRITÈRES DIAGNOSTICS
● Pour diagnostiquer un patient ayant la PAR, le score est : ≥ 6

Type d’atteinte articulaire (0-5)
1 articulation grosse 0
2-10 articulations grosses 1
1-3 petites articulations (avec ou sans implication de grosses articulations) 2
4-10 petites articulations (avec ou sans implications de grosses articulations) 3
Plus de 10 articulations (au moins 1 petite articulation) 5

Sérologie (0-3)
Facteur rhumatoïde (FR) négatif et anti-CCP négatif 0
Au moins un test faiblement positif (< de 3 fois la limite supérieure à la normale) 2
Au moins un test fortement positif (> de 3 fois la limite supérieure à la normale) 3

Réactions de la phase aiguë (0-1)
Protéine C réactive et vitesse de sédimentation normale 0
Protéine C réactive ou vitesse de sédimentation élevée 1

Durée de la synovite (0-1)
< 6 semaines 0
> 6 semaines 1

Question 24

Dx de la PAR - Marqueurs inflamm

Answer 24

● La PAR est associée à la présence de marqueurs inflammatoires élevés :
o Vitesse de sédimentation des érythrocytes ;
o Protéine C réactive (CRP).
● Toutefois, un résultat normal n’élimine pas le diagnostic : 10% des patients peuvent présenter des paramètres inflammatoires normaux.
● D’autres analyses recommandées en cas de PAR sont :
o FSC (anémie normochrome normocytaire : inflammatoire) ;
o Créatinémie ;
o Bilan hépatique.

Question 25

Dx de la PAR - FACTEUR RHUMATOÏDE ET ANTI-CCP

Answer 25

● Le FR et l’anti-CCP sont d’importants marqueurs pronostiques puisque les patients séropositifs auront en général une maladie plus agressive, associée à plus de manifestations extra-articulaires.
FACTEUR RHUMATOÏDE
● On estime que 50% des patients auront un facteur rhumatoïde positif lors du diagnostic.
o 80% à un an d’évolution de la maladie
● Le facteur rhumatoïde n’a pas de rôle direct dans le développement de la synovite rhumatoïde.
o Il est impliqué dans certaines complications extra-articulaires, en particulier la vasculite où il se dépose dans la paroi des vaisseaux et forme des complexes immuns activant le complément et induisant l’inflammation vasculaire.
ANTI-CCP
● L’anti-peptide cyclique citrulinée (anti-CCP) a une spécificité beaucoup plus grande (80-100%).
o Ils sont donc très intéressants pour le diagnostic précoce des polyarthrites rhumatoïdes.
ANTICOPRS ANTINUCLÉAIRES
● La recherche d’anticorps antinucléaires (ANA) est surtout utile pour éliminer le diagnostic d’une arthrite associée à une collagénose, tel un lupus érythémateux disséminé. Il demeure un examen cependant peu spécifique.
o Les ANA sont des auto-anticorps non spécifiques d’organes, dirigés contre différents éléments du noyau de leurs propres cellules (antigènes à la surface du noyau cellulaire).
● Cet examen est particulièrement indiqué en présence de symptômes extra-articulaires :
o Phénomène de Raynaud ;
o Alopécie ;
o Photosensibilité.

Question 26

Dx de la PAR - PONCTION ARTICULAIRE ET ANALYSE DU LIQUIDE SYNOVIAL

Answer 26

● Tout épanchement intra-articulaire accessible doit être ponctionné pour une analyse bactériologique, cytologique et pour la recherche de microcristaux (exclure l’arthrite microcristalline).
● Le décompte leucocytaire démontrera une cellularité variant de 2 000 à 50 000, compatible avec un phénomène inflammatoire.
o Il y aura un liquide inflammatoire riche en cellules, à majorité de polynucléaires neutrophiles, ou à prédominance lymphocytaire.

Question 27

Dx de la PAR - RADIOLOGIQUE

Answer 27

● Les radiographies des mains et des pieds sont généralement normales lorsque la maladie n’évolue que depuis quelques mois, mais sont obligatoires.
● Il faut aussi faire des radiographies des autres articulations siège d’une arthrite cliniquement observable (ex. : genoux).
● Il faut faire une radiographie du thorax dans le but d’éliminer d’autres diagnostiques (ex. : adénopathies pouvant faire évoquer une sarcoïdose).
● Les caractéristiques radiographiques de polyarthrite rhumatoïde apparaissent souvent après 6 mois à un an d’évolution :
o Ostéopénie ;
o Pincement uniforme de l’espace articulaire.
o Érosion sous-chondrale;
● Ces caractéristiques font contrastes avec la sclérose et l’érosion articulaire asymétrique de l’arthrose.
● La présence d’érosions radiologiques confirme hors de tout doute le diagnostic et est associé à un mauvais pronostic.
● L’IRM et l’échographie (des mains et des pieds) permettent un diagnostic précoce, mais ne sont pas fait de routine.
o Ils permettent d’évaluer les changements structuraux réversibles et irréversibles des tissus mous (synovite, ténosynovite, épanchement, cartilage).

Question 28

PAR

● Le traitement devra être réévalué tant que le patient n’aura pas atteint les critères de rémission de la maladie, basé sur …

Answer 28

l’absence de douleur articulaire et de synovite ainsi que la normalisation des paramètres inflammatoires.

Question 29

PAR

● Les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des ______________.

Answer 29

2 premières années

Question 30

PAR

On doit commencer a Tx en combien de temps?

Answer 30

● On doit commencer à traiter dans les premiers 3 mois d’évolution de la maladie (sinon nuit à la rémission + progression)

Question 31

PAR

Tx aigu

Answer 31

● Les AINS et les faibles doses de corticostéroïdes (pour une brève période : quelques semaines) permettront de contrôler l’activité inflammatoire de la maladie et soulager la douleur à court terme.
o AINS : agents analgésiques utilisés en 1ère ligne pour alléger la douleur, la raideur et le gonflement articulaire.
▪ C’est un traitement symptomatique, car il n’arrête pas la progression de la maladie.
▪ Faire attention lors de prescriptions pour les personnes âgées > 65 ans en raison de la fréquence des effets indésirables (ex. : cardiaques et gastro-intestinaux).
o Corticostéroïdes : Ils permettent un soulagement rapide des symptômes inflammatoires en cas d’inefficacité des AINS.
▪ Leur utilisation à long terme doit être évitée puisqu’ils présentent un profil de toxicité.
▪ On utilise en 1ère intention la prednisone.

Question 32

PAR

Tx CHRONIQUE

Answer 32

● Les agents de rémission permettront un bon contrôle de la maladie à long terme et de prévenir les dommages articulaires.
o Agents de rémission de la maladie (ADR) aussi appelé anti-rhumatique modificateur de la maladie (ARMM) :
▪ Ils présentent un délai d’action variable de 1 à 6 mois.
▪ Leur usage permet un ralentissement ou un arrêt de progression de la maladie.
▪ Ils sont aussi efficaces pour prévenir une recrudescence de l’activité inflammatoire.
▪ Ils diminuent l’œdème articulaire, la douleur et réduisent les marqueurs de phases aiguës.
▪ Ultimement, ils peuvent prévenir les déformations articulaires et l’invalidité qui en résulte.
▪ On les commence en même temps que les AINS et on maintient le traitement après la rémission.
● Sulfazalazine ;
● Méthotrexate (1ère ligne) ;
● Leflunomide ;
● Hydroxychloroquine.
o Agents biologiques :
▪ Ils visent la réduction de la formation d’anticorps (↓ l’activité de la maladie).
▪ Ils sont utilisés lorsque l’arthrite n’est pas contrôlée, ou lorsque les ADR ont un effet toxique.
o Tofacitinib :
▪ Pour le traitement de la PAR modérée à sévère, une nouvelle classe thérapeutique inhibant les Janus kinase, des enzymes intracellulaires liées aux récepteurs de la famille des cytokines et impliquées dans le processus immunitaire cellulaire.
▪ Son profil d’efficacité est supérieur au méthotrexate.
▪ Souvent combiné au méthotrexate.

Question 33

PAR

Tx PHYSIOTHÉRAPIE, ERGOTHÉRAPIE ET ORTHÈSES

Answer 33

● La réalisation d’orthèse posturales (attelles protectrices) limitant la déformation articulaire est recommandée, notamment pour les petites articulations de la main.
o Elles doivent être portées la nuit.
● La physiothérapie et la rééducation sont utiles dans la prise en charge des formes sévères et invalidantes de la maladie :
o Pratique d’exercices de renforcements à faible impact ;
o Rééducation doit être douce et prudence lors de phases inflammatoires (ex. : froid par la glace) ;
o Lors des phases d’accalmie, il faut insister sur une kinésithérapie active pour redonner un tonus musculaire et une force musculaire suffisante.
● Les ergothérapeutes vont favoriser :
o Éducation gestuelle ;
o Nouvelles techniques pour faire les tâches quotidiennes sans douleur.

Question 34

PAR

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Answer 34

● Ils visent surtout à soulager les malades.
● Si la maladie progresse malgré la gestion médicale optimale, l’intervention chirurgicale peut être bénéfique :
o La synovectomie arthroscopique ou chirurgicale si l’inflammation de la gaine tendineuse ou de la membrane synoviale n’est pas contrôlée.
▪ Elle peut améliorer la fonction et prévenir les complications d’une rupture de tendon.
o Arthroplastie prothétique :
▪ Si douleurs et invalidité associée à l’érosion marquée impliquant l’épaule, le coude, la hanche, le genou ou les articulations métacarpo-phalangiennes des doigts.
o L’arthrodèse arthroscopique ou chirurgicale est utilisée moins fréquemment, parce qu’il y a de multiples articulations qui sont impliquées.
▪ Permet d’apporter l’indolence et la stabilité à une articulation détruite lorsqu’une arthroplastie est difficilement réalisable (ex. : poignet, cheville, arrière-pied).

Question 35

PAR

principes generaux de Tx

Answer 35

Principes généraux :
- Traitement doit être ré-évalué tant que le patient n’atteint pas les critères de rémission, basé sur absence de douleur articulaire et synovites et sur la normalisation des paramètres inflammatoires
- TRÈS IMPORTANT : référé le patient en spécialité dès que le dx d’arthrite est établi (peu importe le type), même si les douleurs articulaires sont bien contrôlées
- La PAR est une maladie potentiellement invalidante = essentiel de la dépister tôt et de traiter précocement les patients avec un agent de rémission afin de prévenir les déformations articulaires et le handicap fonctionnel qui en découle
- But des traitements : obtenir une rémission ou minimalement une faible activité de la maladie
o En renversant l’inflammation
- Il est essentiel d’informer le patient des bénéfices attendus et des risques potentiels associés à l’usage à long terme
- S’il y a une amélioration de 80% des S&S à 3 mois, les chances d’obtenir une rémission à 6 mois sont bonnes
- Rôle omnipraticien : identifier quels patients nécessitent spécialiste
- Rôle du spécialiste : offrir une disponibilité rapidement pour évaluation des patients
- Le suivi de la thérapie est fait par un suivi des articulations et l’amélioration des S&S versus l’état au baseline
- Important d’évaluer la progression structurale de la maladie