Autism, trots- och uppförandestörningar

Question 1

Hur har man sett på autism historiskt?

Answer 1

Leo Kanner (1943) - första att uppmärksamma detta i en studier
infantil autism
Observationer: (1)Autistisk ensamhet (stängde ute det sociala men välfungerande förhållande till saker man kan underhålla i timmar) (det är från detta begreppet autism kommer, betyder typ självförsjunkenhet). (2) Pathological desire for sameness - barnets ljud, språk och motorik är repetitivt och monotont (barnets beteende styrs av en anxious obsessive desire för upprätthållandet av sameness). (3) språkproblem - karaktäriserade av försening i språkutveckling echolalia, pronoun reversal oc extreme literalness. (4) islets of ability - vissa egenskaper opåverkade/förhöjda (ex förhöjt/opåverkat minne)

Antogs vara en medfödd oförmåga till att bilda ex sociala band (vilket man sedan vände sig emot → kylskåpsmammor)
“Kylskåpsmammor”- väldigt skuldbeläggande och en mer psykodynamisk förklaring, mammans kyla och brist på empati för barnen ledde till autism
Hans Asperger - samtidigt som Kanner, beskrev 1944 i stora drag samma typer av svårigheter som Kanner, med vissa små skillnader, ex fokuserade på brist på empati och en typiskt manlig intelligens hos barnen.

Question 2

Vilka generella diagnoskriterier finns?

Answer 2

tidigare indelat i aspergers syndrom och atypisk autism och autistiskt syndrom, har idag slagits ihop till ett spektrum
Det som avgör om man har diagnos eller inte hör i grund och botten ihop med hur stor problematik man har
I och med att det är beteendekriterier finns dessa drag i mindre eller stöggre utsträckning hos alla på ett kontinuum
Kan ses som längst ut på en normalfördelningskurva, någonstans måste man dra en cutoff och därför kan det finnas personer som individ A som har en hel del tendenser men inte upplever diagnoskriterierna (A och B kanske är mer lika än B och C även fast B och C är de med diagnos)
Alla A- och minst 2 B-kriterier måste uppfyllas

Question 3

Beskriv A-kriterna Social interaktion och kommunikation

Answer 3

Varaktiga brister i förmågan till social kommunikation och social interaktion i flertal olika sammanhang. (För diagnos ska man uppfylla alla A kriterier)
Bristande förmåga till social ömsesidighet (ranging from for example abnormal social approach, failure in normal back-and-forth conversation, minskat delande av intressen emotioner eller affekter, misslyckande med att initiera eller respondera på sociala interaktioner)
Bristande förmåga till icke-verbalt kommunikativt beteende vid sociala interaktioner (kan ta sig i uttryck mellan bristande samstämmighet mellan vad man uttrycker verbalt och med kroppen, ex beklagar sorgen men med ett leende på läpparna) (kan ex också vara en frånvaro av ansiktsuttryck generellt ← vilket av andra ofta tolkas negativt) (bruk av gester och ögonkontakt)
Bristande förmåga att utveckla, bevara och förstå relationer (handlar ex om att veta vad som förväntas i olika kontexter och sammanhang och kunna anpassa sig till dessa, tex vara med i ett socialt spel/lek där man låtsas att en kloss är en bil) (engagera sig i kallprat) (handlar ofta om svårigheter att bevara relationer med jämnåriga men många har lättare för relationer med yngre eller äldre)

Question 4

Beskriv B kriterierna Begränsade och repetitiva mönster i beteende, intressen eller aktiviteter

Answer 4

(kan enligt Kim sammanfattas som en motvilja till förändring) (behöver uppfylla 2 kriterier för diagnos)
Stereotypa eller repetitiva motoriska rörelser, stereotypt eller repetitivt tal eller bruk av föremål. Kan ex vara att repetera franer, banka huvudet i en vägg, skakar på händerna, rada upp leksaker, kasta föremål omkring sig (kopplat till ovilja till förändring - går ofta under begreppet stimming - självstimulering med en lugnande effekt på individer, om det är mycket runt omkring börjar man med dessa beteenden som en coping mekanism mot det enorma sensoriska flödet, man stimmar för att ha någon typ av konsistens/förankring
Insisterar på att inget ska förändras i vardagen, oflexibel fixering vid rutiner eller ritualiserade mönster i verbal eller icke-verbala beteenden. Kan ex ta sig i uttryck att man blir väldigt upprörd för förändringar av rutiner (tex bli upprörd om man har möblerat om) saker tenderar att bli ritualiserat och när man bryter ordningen (ex ordning att klä på sig, vad man äter till frukost) kan leda till väldigt stor stress. (kan ses som ett försvar mot att bli överväldigad av andra stimuli i miljön, ett sätt att “grunda sig”)
Starkt begränsade, fixerade intressen som är abnorma i intensitet eller fokusering (kan ses som styrka men det är ofta väldigt svårt att styra specialintressen till något produktivt)
Hyper eller hypoaktiv vid sensorisk stimulering, eller säreget intresse för sensoriska aspekter av omgivningen (över eller underkänslig, tex inte reagerar på kyla, värme eller smärta på ett sätt som är typiskt → (riskerar att skada sig) eller att man är jättekänslig för ex vissa typer av ljud eller ljud generellt)

Question 5

Vad är det för C,D och E kriterier

Answer 5

C. Symtomen måste ha förelegat under den tidiga utvecklingsperioden

D. Symtomen orsakar kliniskt signifikant nedsättning av den nuvarande funktionsförmågan socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

E. Dessa störningar förklaras inte bättre med intellektuell funktionsnedsättning eller globalt försenad psykisk utveckling

Question 6

Utöver kriterierna vad behöver man mer specificera

Answer 6

Med eller utan IF
Med eller utan accompanying language impairment
associerad med känd medicinskt eller genetiskt tillstånd eller miljöfaktor
associerat med annan neurodeveloplental, mental eller beteende-störning
Med katatoni

Question 7

vad innebär det att det finns olika nivåer av autism

Answer 7

För att differentiera mellan olika svårighetsgrader har man i DSM-5 introducerat en “severity” marker baserat på grad av nedsättning, splittat på två grundläggande områden: social communication (SC) och restricted and repetitive behaviour (RRB)
Level 1 (“requiring support)
Level 2 (“requiring substantial support)
Level 3 (“requiring very substantial support)

Question 8

Vad är asperger syndrom finns det högfungerande autism?

Answer 8

Autism utan intellektuell funktionsnedsättning (var också viktigt att det inte var i kombination med någons språknedsättning)
Var en diagnos tidigare (i DSM-4 och ICD-10) men inte längre (i DSM-5 och ICD-11) (språksvårigheter finns inte med i kriterierna längre men språksårigher är vanliga i samband med autism och är ofta en av de tidiga tecknen)

Högfungerande autism (refereras ganska ofta till när man pratar om autism utan IF)
Missvisande ← intelligens är ett oprecist mått för att beskriva funktionsgrad (det man menar är bara autism men utan IF), skapar också orealistiska förväntningar på individerna och vad de ska klara av
Autism är tillräckligt ← man kan istället specificera med eller utan intellektuell funktionsnedsättning

Question 9

Hur hänger Theory of mind ihop med autism?

Answer 9

Theory of mind = förmågan till perspektivtagande, att se saker från någon annans perspektiv)
man har tänkt sig att det kan vara någor som ligger bakom autism,
tester för att testa theory of mind: false belief task, ett exempel Sally Anne - har sina begränsningar, sätter ganska höga krav på språklig förståelse och arbetsminne och bibehållen uppmärksamhet (vid 5 år (eller en mental ålder av 5 år för barn med IF) klarar barn generellt false belief uppgifter, för barn med autism är det ofta inte förens vid 10 år om ens alls)
Förståelse för ToM är genom barndomen en grundläggande förmåga för skilled communication och social interaktion, speciellt i komplexa situationer som sarkasm, deception och humor.

är ToM nedsatt? - operationalisering varierar (alltså hur man testar det, en del tyder på att det handlar om ett ointresse och om man kompenserar för ex IF är det inte säkert att det är ToM som är nedsatt) ← det är ifrågasatt
Fortfarande något som avviker - “social autopilot” (kan ha att göra med förmåga att förstå situationer eller hur den drar till sig uppmärksamhet)

Question 10

Hur hänger central koherens ihop med autism

Answer 10

att det finns någon typ av meningsfull helhet när vi grupperar allt som vi ser, vi hittar en förklaringsmodell till det vi observerar
(triangles som interagerar - många drar in en social komponent att trianglarna först verkar vara vänner men den blir ovänner och sen blir vänner igen ← något som egentligen inte finns i situationen utan en tolkning vi lägger till)
Grupperar intryck till en meningsfull helhet
Använder tidigare erfarenhet och hittar liknelser till det vi observerar (för att skapa prediktioner och tolka vad som händer för att anpassa oss till vår omvärld)
Detaljer vs Helhet - “inte ser skogen för alla träd”

Nedsatt central koherens - konsekvenser
Boken: Weak central coherence theory (WCC) - barn med autism har en kognitiv stil som karaktäriseras av en preferens för att delarna, en lokaliserad bearbetningstil, snarare än en global processing deficit (brist att se helheten)
Ansträngande att processa info/intryck (tar längre tid → blir utmattande, behöver inte vara att man inte har kapaciteten, bara att det inte är något som sker automatiskt, kräver medveten ansträngning → många intryck inte kommer att tolkas på det här sättet)
Svårt att förutsäga (och världen framstår då som godtycklig och oförutsägbar och blir svår att förhålla sig till)
Föreställningsförmåga (tex orientera sig i en affär, man vet i den affären man brukar gå till men om man går till en annan affär kan det bli svårt om man inte har lagt märket till generella mönster som att det finns en mejeriavdelning)
Generalisering
Ovilja till förändring (anpassar sin vardag för att följa tydliga strukturer, nästan som en ritual, för att den ska vara förutsägbar)
Fatta beslut
(även om detta inte förklarar allt tycker Kim att det förklarar mycket av centralproblematiken)

Question 11

Vilka tidiga tecken finns för autism?

Answer 11

normalt svårt att förutsäga tidigt i spädbarnstiden, och en diagnos bli ofta inte på tal förrän 3-4 årsåldern)
Från första året - försenad utveckling (de vanligaste första symtomen som märks inkluderar: att inte titta på andras ansikte, dela sina intressen genom blick eller gester eller engage in pretend play)
Andra året - tillbakagång (ofta i språk)
Innan tredje året - många falska negativa (när man försöker ställa diagnos så tidigt, och man brukar därför vänta) (kan bero på att diagnoskriterier är mer anpassade för äldre barn, men finns mycket forskning på tidiga tecken)
Visuella preferenser, i ansikten
Uppmärksamhet, på ögonen hos spädbarn som senare utvecklar autism kan man se att man först fokuserar på ögonen och att fokus sedan flyttas till munnen (vilket man inte ser i neurotypiska kontrollgrupper)

Question 12

Hur är social motivation och joint attention relaterat till autism

Answer 12

Förmåga att tolka och följa andras blick, två typer: initiating joint attention (IJA) och responding to joint attention (RJA)
IJA - ex peka för att själv försöka synkronisera uppräksanhet, RJA - handlar med om att följa andra blick, intresse i att se vad andra tittar på (de flesta studierna visar tydligare på att det är IJA som barn med autism har svårast för men överlag verkar det inte funka som ett tidigt tecken)
Kan mätas via eyetracking (man vet att joint attention brister hos äldre barn och man har därför hoppats kunna hitta detta tidigare)
Verkar vara i äldre åldrar, efter att barnen fått diagnos som tendensen att följa blick mindre och att de avviker från neurotypiska individer

Question 13

Hur är spegel neuroner relaterat till autism

Answer 13

mer biologiskt perspektiv
Spegelneuroner - aktiveras på samma sätt när man ser någon göra något som om man själv skulle göra det (bygger också på att man förstår handlingen)
Ett system som finns hos många av de stora aporna men även hos människor¨
Man har tänkt att det ligger till grund för vår förståelse för andra individer som agenter med egna preferenser, tankar och målinriktade handlingar (väldigt förknippad med ToM, men neurologiskt förankrat)
Mäts ofta genom EEG hos människor, My (μ) vågor (indirekt mätning) trycks ner när spegelneuroner aktiveras, barn med autism har mindre spegelneuron aktivering (men man såg inte så stor skillnad)

Question 14

Beror autism på en maskuliniserad hjärna?

Answer 14

Simon Baron-Cohen (extreme male brain theory of autism), (kallar den här manliga formen av intelligens systematiserande ) Han pekar på en preferens hos personer med autism för “things” snarare n relationer, speciellt saker som är i ordning, kontrollerbara och förutsägbara, ex att förstå datorer eller samla på fakta om obskyra ämnen. Men när de måste hantera den mer oförutsägbara sociala världen är de “out of their element” och kan ex försöka “impose order” genom ett rigitt insisterande på sameness, repetition och ritualer or ultimately, temper tantrums.
hypotes som ligger i linje med vad Hans Asperger förslog.
Exponering för testosteron i livmodern? ← finns visst begränsat stöd för den här tanken
Stöd för teorin enligt boken:
finns forskning som tyder på styrkor i visuospatial analys (som män ofta är bättre på) (men fanns en artikel till DK som sa att det inte stämde) och svagheter i social judgement, empati och att läsa av ansikten (där kvinnor ofta är bättre) (liknande mönster av resultat har hittats på uppgifter som undersöker language pragmatics, ToM och interpersonal sensitivity).
Att demonstrera egenskaper associerade med autism är vanliga i manliga förstagradssläktingar

Question 15

Vad är dopaminhypotesen?

Answer 15

Dopamin är involverat både i motorik och motivation
Skulle kunna förklara både bristande social motivation och stereotypa beteenden
Utan motivation/dopamin krävs massor av energi för att göra “enkla” saker. Se ADHD (dessutom samsjuklighet)
Även andra neurologiska system tycks avvika

Ganska ny typ av förklaringsmodell, en tanke som också kräver mycket mer forskning för att förstå om den har bäring
Utlovar en neurologisk förklaringsmodell som både kan förklara stereotypa beteenden kopplat till motorik och bristande social motivation
Två dopaminbanor antas vara påverkade
Nigrostriatala banan? - skulle kunna vara grund för avvikande sensorisk känslighet och att stereotypa motoriska rörelser aktiveras
Bana som utgår från ventarala tegmentum, mesokortikolimbiska banan - skulle vara förklaring för bristande sociala motivationen
Skulle kunna förklara samsjukligheten med adhd, man har nu även börjat kolla på ex melatonin och acetylkolin som skulle kunna vara påverka (man har inte kommit särskilt långt med det, så lägg inte så stor vikt vid)

Question 16

Är autism ärftligt?

Answer 16

Det är troligen inte bara en sak som orsakar autism, utan ett spektrum: miljöfaktorer, gener
tydligt att gener har en stor inverkan
Inte totalt deterministiskt:
Enäggstvillingar: 77%
Tvåäggstvillingar: 31%
Syskon: ca 20%
Ett fenomen som ligger till grund för att väldigt mycket forskning på autism kan utföras, om man ska titta prospektivt på hur det ser ut i spädbarnstiden och inte utgår från barn med ex äldre syskon med autism skulle man behöva väldigt många barn (gör det mer ekonomiskt hållbart)
Starkt genetiskt determinerat, men inte helt och hållet (även vissa mediciner, pappans ålder är exempel)

Question 17

Vad är vaccinmyten?

Answer 17

Inte sant att vaccin orsakar autism
Ett specifikt vaccin, MPR-vaccinet (mot mässling påssjuka och röda hund) har blivit särskilt utpekat. Man får den vid 18 månaders ålder, vilket sammanfaller med perioden många barn med autism får en tillbakagång i utvecklingen → har gjort att många sett det som ett orsakssamband

Sidospår: Vanligt missförstånd att personer med autism inte har empati - möjligt synsätt är att det finns olika sätt att tolka det på
neurotypiska personer känner starkare empati hos andra neurotypiska, samma för personer med autism som ser världen på ett liknande sätt
Personer med autism har empati men den kanske uttrycker sig på ett sätt som vi inte är vana vid

Question 18

Vilka är konsekvenserna av bristande social förmåga?

Answer 18

Svårt att anpassa sig
Feltolkningar
Sociala förväntningar
Ta perspektiv

Question 19

Vilket tillägsproblematik/komorbitet finns

Answer 19

(både att autismen i sig påverkar men också andra personens reaktion på autism)
Depression (utmattning, utanförskap skam)
Ångest (oro, social fobi) (speciellt relaterat till stimuli de är hypersensitiva mot, kan ibland bli fobiska)
Epileptiska anfall (de mest drabbade är flickor/kvinnor och de med IF)
IF

Question 20

Hur påverkas språk av autism?

Answer 20

ofta försenad språkutveckling (svårigheter med språket kan vara ett tidigt tecken)
Inte längre ett diagnostiskt kriterium
har funnits som ide att personer med autism skulle ha svårare för och ett mindre vokabulär för ord som har att göra med känslor och mentalisering och att de kan ha svårt med språklig pragmatism och att läsa mellan raderna?
Från boken:
Echolalia - exakt repetering av ord eller fraser som andra sagt utan ansträngning för att förstå mening
Speech may be used idiosyncratically - ex yttrande av fraser eller meningar som
Språket är ofta extremely literal and pedantic - språket kan vara överdrivet formellt och styltigt som att de memorerat fraser från ett okänt språk (ex introducerar sig väldit formellt i telefon till en släkting)
tenderar att tolka språk väldigt bokstavligt
Svårigheter med att förstå korrekt användning av tredje person and may engage in pronoun reversal - ex använda “you” istället för I eller referera till sig själv i tredje person
Lack prosody - har inte rytmen och intonationen som ger normalt tal sin rytm. Många barn med autism pratar istället monotont och har inte samma förståelse för vad andra kommunicerar genom prosody (sarkasm är ex ofta beroende av hur man säger något)
Severe deficits in the development of gestures - mer tydliga svårigheter kopplade till de som involverar joint attention eller att uttrycka affecction än de för instrumentella behov.
Play - lek är ett sätt barn kommunicerar. Barn med autism tenderar att mer sällan initiera make-believe play (men kan göra det om någon ber dem) och är mer trolig att ex bli fixerad på att rada upp saker
Little to no flexibility in thinking or behavior - (exemplet: vet inte vad hen ska göra med glass i en strut för har bara tidigare ätit glass ur en bägare)
Lack common sense - kan ex lära sig hur man tar bussen till skolan men har ingen aning om vad hen ska göra om något stör rutinen, störningar av ens rutin kan orsaka en panikattack, ångest eller flight response.

Question 21

Hur påverkas EF av autism?

Answer 21

(planera, initiativförmåga, prioritering, självkorrigering, skifta uppmärksamhet)
centralt för adhd att ha problem med
Komorbiditet: ⅓ av barnen som diagnostiseras med ASD möter kriterier för ADHD
Vanligt för personer med autism oavsett omd de också har adhd eller
Boken: vid alla åldrar och svårighetsgrader uppvisar barn med autism brister prestation på EF- uppgifter som undersöker skiftande av uppmärksamhet och planering. Men de uppvisar inte svårigheter med inhibition som barn med ADHD

Question 22

Vilka könsskillnader finns vid autism?

Answer 22

Mer pojkar än flickor blir diagnostiserade (4 gånger vanligare) (mörkertal, färre flickor blir diagnostiserade kanske 1 på 8 enligt kim) ← vår sinnebild av autism är inte en kvinna, en annan möjlig förklaring är att autism tar sig i uttryck i olika sätt
Flickor oftare feldiagnostiserade
Symtomen ser likartade ut för pojkar och flickor inledningsvis men ev olika utveckling men svårt att avgöra…
Pojkar i riskgrupp vid 10 månader visare större preferens för mun än pojkar i kontrollgrupp och flickor i riskgrupp
Tidig skillnad: nja, vis typisk diagnosålder: nja, senare: nja
Flickor med begåvningsnedsättning har större chans att få diagnos (hos barn med de lägsta iq-nivåerna är ration 2 till 1)
Fler och fler flickor får diagnos - skillnaderna på väg att jämnas ut?
(Överrepresentationen av killar har bidragit till “extreme male theory of autism”)

Question 23

Vilka interventioner finns vid autism?

Answer 23

Inga “botemedel”
beteendebaserade (individ/familj), Enligt boken finns det 2 typer,
focal interventions, dsignade för att adressera specifika begränsningar, ex social interaktion eller symbolic play skills
Comprehensive programs, designade för att öka barnets generella funktionsnivå. Gemensamt för dessa program brukar vara att de (1) fokuserar på flera olika autistiska problem (ex appropriate use of toys och sociala färdigheter, (2) specifika strategier för att genaralisera nyligen förvärvade färdigheter till flera olika situationer (vilket barn med autism tenderar att ha svårt för) (3) inlärningsmiljön tenderar att vara väldigt strukturerad med en låg staff-to student ratio, (4) mycket involvering av familjen, (5) fokus på att utveckla färdigheter som krävs för att göra transitionen från programmet till en vanlig förskola. (stod om olika interventionsprogram i boken men skrev inte om det)
medicin för relaterad problematik (ex ångest eller koncentrationssvårigheter)
Nya tekniker, spel-VR? (inte så mycket evidens)
Tidiga interventioner?
screening

Question 24

Är autism en superkraft?

Answer 24

hur ska man se på fenomen i sig, är det något avvikande? Något som gör att personerna har andra behov? eller annorlunda informationsbearbetning?
Finns en tendens att dra “superkraft” till en överdrift, särskilt kopplat till “högfungerande autism”, man får hitta styrkorna i de man har som individ men i grund och botten ska man (iallafall inte från ett kliniskt perspektiv) ses som en tillgång utan något som skapar lidande hos patienten (annars skulle det inte vara med i DSM)

Question 25

Vilka är skillnaderna mellan autism i DSM-IV och V

Answer 25

1. Autismspektrumtillstånd i DSM-V är en hopslagning av diagnoserna: autistic disorder, asperger syndrom, childhood disintegrative disorder och pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS). Detta eftersom att man vill ha mer specifika och konstanta kriterier.

2.Rett syndrome som i DSM-IV klassades som en subtyp av autism ingår inte i DSM-Vs autismspektrumtillstånd utan ses numera på om något separat

3. Man kan ha olika nivåer beroende på hur stora svårigheter man har till följd av diagnosen i DSM-V (level 1,2 och 3)

4.Färre symtom domäner, i DSM-V finns bara två stycken; social communication och restrictive and repetitive of behaviour, interests and activities. I DSM IV var social communication uppdelad i två olika domäner som kallades social interaction och communication alltså innehöll den totalt 3 domäner. Att man valde att slå ihop dem berodde på att många av beteendena överlappade och att därför blev en inflation i antal symtom man checkade av.

5.Ändringar i hur många symtom man måste uppfylla i varje domän. I DSM-IV var man tvungen att uppfylla 6 av 12 symtom varav minst ett i varje domän medan i DSM-V finns det totalt 7 symtom och man måste då uppfylla alla 3 i social communication domänen och 2 av de 4 i repetitive och restrictive domänen.

6. Ikludering av specificeringar är nytt i DSM-V, exempelvis måste kliniker specificera
   - “om diagnosen är kopplad till ett känt medicinsk eller genetisk tillstånd, eller miljöfaktor”
   - “med eller utan medföljande språknedsättning”
   -”med eller utan medföljande intellektuell nedsättning”
   - “debut med regression kan beskrivas”
   -m.m.

7.Små saker som inkluderandet av stereotypiskt språk i repetitive och restrictive domänen, samt tillägget av sensoriska problem i dess definition vilka kan vara en bra markör för ASD innan barn är verbala.

Question 26

Vilka är diagnoskriterierna för trotssyndrom ODD

Answer 26

A. Ett mönster av angry/irritable mood, argumentative/defiant behavior eller vindictiveness ihållande i minst 6 månader uttryckt genom minst 4 symtom från följande kategorier som uttryckt under interaktion med minst en individ som inte är ett syskon
1. tappar lätt humöret
2. lättstörd och retlig
3. är ofta arg och bitter

Argumentative/defiant (trotsigt) behavior
4. bråkar ofta med auktoriteter, eller för barn och tonåringar, med vuxna
5. aktiv motsättning av regler och tillsägelser
6.retar avsiktligt upp andra
7. skyller ofta sina misstag på andra

Vindictiveness (hämndlystenhet)
8. har visat hämndlystenhet minst 2 gånger de senaste 6 månaderna
(beteendena ska vara mer frekventa/intensiva än vad som är normalt för individens utvecklingsnivå, kön och kultur)

B. Beteendestörningarna är associerade med distress hos individe eller andra i hens immediate social context (ex familj, peer group, kollegor), eller ha en negativ påverkan på funktion socialt, i skolan, jobbet eller andra viktiga områden.

C. beteendena förekommer inte exklusivt i samband med psykos, substance use, depression eller bipolär sjukdom och personen uppfyller inte heller kriterierna för disruptive mood dysregulation disorder.

Specificera svårighet:
Mild - symtomen är begränsade till en miljö/setting (ex hemmet, skolan, jobbet eller with peers)
Moderate - vissa symtom finns i minst 2 miljöer/settings
Severe - vissa symtom finns i 3 eller fler miljöer/settings

Question 27

vad är prevalensen för ODD

Answer 27

3-10% (varierar mycket beroende på studier och platser i världen)
Högre bland pojkar än flickor, speciellt bland äldre barn
Högre i familjer med låg SES

Question 28

Vilken komorbiditet finns för ODD

Answer 28

Nära relaterat till uppförandestörning (CD) ← kan ses som ett förstadium/ mild form. Men: handlar mer om trots och trotset i sig är en ovilja att följa auktoriteter man har en egen tanke om hur saker ska vara och blir emotionellt investerad i det och tål inte att andra ska komma in och säga till. CD har mer att göra med att aktivt kränka andras grundläggande rättigheter, bryta viktiga sociala normer och är mer knutet till hemmet
ADHD (mindre med ADD) om ADHD ofta finns i kombination med ODD är det vanligare att man sedan får CD
Anknytningsproblematik
Ångest/depression

Liksom ADHD och autism normalfördelat över population med ett kontinuum mellan lydnad och olydnad, vi väljer att kalla extrem olydnad för trots (men extrem lydnad är inte hellet det optimala, utan någonstan mellan)

Question 29

Vilken etiologi finns för odd

Answer 29

Gener (tecken på tydlig genetisk komponent men studierna är ofta baserade på ärftlighet på föräldrar till barn och han är osäker på om man har kartlagt gener på samma sätt som vid autism, hans uppfattning är att inte lika mycket forskning har gjorts här)
Miljö, familj (ofta missbruksproblematik i familjen utsatthet i området man bor, i familjer med fler barn med trots får man ofta mycket skäll och mycket orealistiska förväntningar på en) ← men svårt att veta vad som är vad, korrelationsstudier (en hård föräldrastil skulle kunna ses som både en orsak till trots och ett respons från föräldrar på att ha ett trotsigt barn

ODD är en diagnos som många inte är så förtjusta i och svår att ställa, svårt att dra gränsen för vad som är normalt eller icke normalt trots vid en viss ålder, trotset är ofta övergående, ca ⅓ går över till att få fortsatt problematik med CD

Question 30

Hur ser prognosen ut för ODD

Answer 30

de flesta barn med trots kommer inte få ihållande problem senare i livet
Blir alla med trotssyndrom kriminella? Nej, men många som sitter i fängelse har haft denna typ av problematik i barndomen

Question 31

Vad är CD vilka kriterier finns?

Answer 31

lättare att sätta diagnos än trots, till skillnad från trots som kan vara rätt oskyldigt är det här personer med beteenden som definitivt avviker från de social normer vi har. DSM-5: Ett repetitivt och ihållande mönster av beteenden i vilka antingen andras grundläggande rättigheter eller andra viktiga åldersadekvata samhälleliga normer eller regler bryts. I de 4 kategorierna, aggression mot människor och dju, förstörelse av egendom, deceitfulness or theft och allvarliga regelbrott.

CD ligger i DSM-5 under kategorin “disruptive, impulse-control, and conduct disorders” tillsammans med ODD (men också intermittent explosive disorder, antisocial personlighetsstörning, pyromani och kleptomani). Gemensamt för dessa diagnoser är underliggande problem med reglering av emotioner och beteenden. Givet att de ofta förekommer samtidigt tros de härstamma från en och samma personlighetsdimension - disinhibition, och till en mindre utsträckning - negativ emotionalitet.

A. Ett repetitivt och ihållande mönster av beteende i vilket andras grundläggande rättigheter eller viktiga åldersadekvata samhälleliga normer bryts, manifesteras genom minst 3 av följande 15 kriterier under de senaste 12 månaderna, från vilken som helst av kategorierna, med minst en av kriterierna närvarande i under de senaste 6 månaderna

Aggression to people and animals
1. Mobbar, hotar eller skrämmer ofta andra
2. initierar ofta slagsmål
3. Har använt ett vapen som kan orsaka allvarlig skada på andra (ex trasig flaska, pistol, kniv)
4. Har visat fysisk grymhet mot människa
5. Har visat fysisk grymhet mot djur
6. Har stulit med konfrontation (ex utpressning, rån)
7. Har tvingat sig på någon sexuellt

Destruction of property
8. Har eldat upp egendom med avsikt att förstöra
9. Har på annat sätt avsiktligt förstört egendom

.Deceitfulness (bedrägeri) or theft
10.Har brutit sig in i någons hus, byggnad eller bil
11. Ljuger ofta för att komma över saker eller tjänster eller undvika sina skyldigheter
12. Har stulit saker av trivialt värde utan att konfrontera offret (ex snattat)

Serious violations of rules
13. Är ofta ute trots förbud från föräldrar, med start innan 13 års ålder
14.. Har rymt hemifrån över natten minst 2 gånger när hen bott hemma hos föräldrar/fosterföräldrar, eller en gång utan att komma tillbaka på en längre period
15. Skolkar ofta från skolan, med start innan 13 år

B. Beteendestörningarna orsakar kliniskt signifikant nedsättning i funktion socialt, akademiskt eller på jobbet.

C. Om individen är 18 år eller äldre: uppfyller inte kriterier för antisocial personlighetsstörning

Specificera huruvida:
Childhood-onset type - individen visar minst ett symtom på CD innan 10 års ålder
Adolescent-onset type - individen uppvisar inga symtom på CD innan 10 års ålder
Unspecified-onset type - uppfyller kriterierna för CD men det finns inte tillräckligt med information för att faställa om symtomen började innan eller efter 10 års ålder.
(mer allvarligt om det är tidig debut)

Specificera om:
Med begränsade prosocial emotioner - för att kvalificera för denna specifier måste individen uttryckt minst 2 av följande egenskaper över minst 12 månader och i olika relationer och miljöer. Dessa egenskaper reflekterar individens normala mönster av emotionellt och interpersonellt fungerande över denna period och är inte bara en tillfälligt i vissa situationer. (för att bedöma detta kriteriet krävs flera källor för information, både individens självrapport och rapporter från individer som känt personen länge (ex föräldrar, lärare, kollegor, släkt, peers)
Lack of remorse or guilt - känner sig inte dålig eller skyldig när hen gör något fel (exkludera ånger som uttrycks bara när en åkt fast eller fått en bestraffning) Individen uppvisar en generell lack of concern för de negativa konsekvenserna av sina handlingar. Exempelvis: personen är inte ångerfull efter att ha gjort någon illa och bryr sig inte om konsekvenserna av att bryta mot regler.
Callous - lack of empathy - bortser från och är orädd om andras känslor. Individen beskrivs som kall och obrydd. Personen verkar bry sig mer om effekterna av sina handlade på sig själv än effekterna för andra, även när de resulterar i betydande skada på andra.
Unconcerned about performance - bryr sig inte om dåliga prestationer på skolan, jobbet eller andra viktiga aktiviteter. Individen lägger inte ner tillräckligt mycket effort för att göra bra ifrån sig även när förväntningarna är tydliga, och beskyller ofta andra för sina dåliga prestationer
Shallow or deficient affect - uttrycker eller visar inte emotioner för andra, förutom på sätt som verkar ytliga eller falska (ex handlandet motsäger emotionen som uttrycks, kan “slå av och på” snabbt) eller för personlig vinning (ex för att manipulera eller skrämma andra)

Specificera nuvarande svårighetsgrad:
Mild - få om några beteendeproblem i överflöd till de som krävs för diagnos, och problemen orsakar relativt liten skada för andra (ex lögner, skolk, stanna ute sent)
Moderate - antalet problem och effekten å andra är mellan de som specificeras i “mild” och “severe” (ex stöld utan konfrontation, vandalisering)
Severe - många beteendeproblem utöver de som krävs för diagnos som skapar betydande problem för andra (ex: påtvingat sex, fysisk grymhet, användande av vapen, stöld med konfrontation, inbrott

Question 32

Vad är CU

Answer 32

Specificering (uppförandestörning; CD)
Med eller utsatt nedsatt prosocial förmåga (CU- traits; callous unemotional traits)
Inget dåligt samvete (man kan mobba folk men ha dåligt samvete och då uppfyller man inte det)
Kall, brist på empati
Obrydd om sin insats (ex inte presterar på prov eller gör det man ska på lektionerna)
Låg/bristande affekt
(Kvalitativt skilda subgrupper)
Callous and unemotional (CU) traits
finns inbyggt som underkategorier i DSM 5 - “limited prosocial emotions” (de som stod innan)
Kallas ibland för “psykopatiska drag”
Ses i DSM-5 alltså som en undergrupp av uppförandestörning.
Ca 20-50 av barn med CD har högre nivåer av dessa drag
Barn med CU-traits skiljer sig från de utan i behavioral disinhibition och får högre även poäng än de utan CU-traits på thrill- och sensation seeking, är mindre ångestfyllda och mindre känsliga för bestraffning. De har också lägre empati och upprörs mindre av de negativa effekterna av deras beteende på andra, har lägre nivåer av moral-reasoning och förväntar sig att få mer fördelar från sina aggressiva handlingar; och ägnar sig mer år proaktiv aggressivitet
Medan de flesta barns dåliga uppförande uppkommer från hög emotionell reaktivitet, dålig verbal intelligens och i en kontext av dysfunktionellt förälraskap uppkommer beteendeproblemen hos barn med CU-traits som en funktion av låg emotionell reaktivitet

Boken om tillägget om specificeringen av CU traits i DSM-5:
evidens har i flera år ackumulerat om den callous-unemotional subtypen av CU, men har bara i den senaste upplagan av DSM upplysts i diagnoskriterierna.
En anledning till denna fördröjning/tvekan har varit att man varit orolig över de potentiellt negativa effekterna av att ge barn en etikett som “psykopatisk” som har väldigt negativa konnotationer (det finns ex en utbredd tro på att dessa egenskaper är “born not made” och därför inte kan ändras med interventioner).
Ny forskning visar dock att uppfattningen att high-CU young inte kan behandlas är baserat på en övergeneralisering. Trots att unga med CU-drag kanske inte svarar bra på de vanliga interventionerna för CU har de visats vara mottagliga för interventioner designade specifikt för dem.

Question 33

Vilken prevalens har CD

Answer 33

stor variation i studier, 2-7%
Ökade med ålder
Fler pojkar än flickor (sleeper effekt hos flickor? vanligare med senare debut för flickor, i tidiga tonår är det ca 50/50, medan det innan är en klar dominans av pojkar) (Pojkar och flickor tenderar också att uppvisa olika symtom, hos pojkar är overt aggression vanligare medan flickor som frå CD diagnos oftare får den genom mer covert antisocial behavior som att skolka, rymma hemifrån och substansmissbruk)

Question 34

Vilken komorbiditet har CD

Answer 34

ADHD (CD blir värre om det finns samsjuklighet med adhd), (barn med ADHD och CD uppvisar mer fysisk aggressivitet, mer ihållande beteendeproblem, sämre skolresultat och mer rejection from peers än de med bara CD)
ODD (de flesta med CD har uppfyllt kriterier för ODD)
Depression (komorbiditet av depression och CD är associerat med högre risk för självmord och substansmissbruk i senare tonåren)
Substansmissbruk

Question 35

Vad är etologin bakom CD

Answer 35

Sociala riskfaktorer, ju mer riskfaktorer i miljö desto mer utrymme får genetiska sårbarheten

Question 36

Aggresivitet= CD?

Answer 36

Aggressivitet ibland nödvändigt för att kunna försvara sig/överleva, aggressivitet är inte nödvändigtvis bara av ondo, viss mått av aggressivitet behövs och kan styras i en god riktning
Uttryck för ilska
Alla barn uppvisar någon typ av aggressivitet
Aggressivitet kan vara både adaptivt och destruktivt och få negativa konsekvenser för individen

Huvudtyper:
1. Proaktiv/instrumentell aggressivitet, största negativa konsekvenser senare i livet (proaktiv aggressivitet är oprovocerad, cold-blooded och används generellt för personlig vinning eller för att influera eller tvinga andra)
Barn med proaktiv aggressivitet förväntar sig mer positiva följder av deras aggression, är mindre ångestfyllda, mer troliga att begå brott i tonåren och har högre CU-traits
2. Reaktiv aggressivitet, (en försvarsreaktion på upplevt hos ackompanjerat av ilska och hostility) mer ett uttryck för dålig emotionsreglering (mer som i ODD)
Reaktivt aggressiva barn är mer troliga att komma från familjer där det förekommer våld, be temperementally irritable and dysregulated, ha dåliga interpersonella problemlösningsförmågor och missuppfatta andras motiv som fientliga och vara mer socially rejected än de med proaktiv aggressivitet
Utveckling: generellt minskar aggressivitet med åldern, men stabilitet inom individ)

Question 37

Hur ser prognosen ut för barn med CD

Answer 37

Stabilitet över tid
Relativt invariant mönster:
Svårt temperament (spädbarn) → hyperaktivitet → trots → uppförandeproblematik → kriminalitet → antisocialt beteende (vuxen)
(men man behöver inte gå igenom alla steg, och olika subtyper finns)
ADHD potentierar tidiga uppförandeproblem, ökar risken för “full blown CD”
Vänner/umgängeskrets viktigt för att förstå eskalering av problembeteende (“somerville studien” är ett gammalt exempel på detta) (Majoriteten av ungdomsbrottslighet begås i grupp, umgängeskrets är viktigt)

Question 38

Vägen från ODD till CD

Answer 38

Det finns likheter mellan ODD och CD, båda karaktäriseras av icke-åldersadekvata uttryck av ilska och trots, de har vissa liknande beteenden och riskfaktorer men är också olika ODD har även en tidigare debut (ca 6 år) medan CD uppkommer senare (ca 9 år)
ODD är en stark prediktor av CD, men många med CD har ingen tidigare historia av ODD (och alla med ODD utvecklar inte CD)

Question 39

Varför är CD mindre vanligt hos flickor

Answer 39

vi har dålig koll) olika tankar:
lägre biologisk risk?
Socialisering?
Upptäcks inte (ser annorlunda ut; “covert antisociality” (mycket av studierna görs också på pojkar vilket kan ge ett tydligt bias i empirin)

Question 40

ODD och CD - underliggande psykologiska funktioner och relaterad patofysiologi

Answer 40

Låg känslighet för bestraffning
Låg känslighet för belöning (främst CD + CU)
→ får konsekvenser för hur man tänker när man ska bemöta en sådan person (ex hos personer med ODD utan CU kan belöningar vara effektivt)
Problem med emotionsreglering (låg aktivitet i PFC (låg bromsmekanism)som reglerar limbiska systemet) (låg aktivitet i PFC hör också ihop med adhd)

Låg känslighet för bestraffning
autonoma nervsystemet (har tittat på hudkonduktans respons vid skrämmande stimuli, där har man sett att det är en minskad stress betingning hos dessa individer)
HPA axeln (minskad kortisol respons vid bestraffning eller stress)
Amygdala (påverkad både strukturellt och funktionellt → skulle kunna vara en förklaring till att de reagerar sämre på hot/bestraffning)
Signalsubstanser (brist på serotonin och noradrenalin?) låg serotonin skulle kunna leda till mindre känslighet för bestraffning (skulle kunna använda SSRI för att få en normal bestraffningsrespons?)
Överlag viktigt att känna till att mekanismen är låg känslighet för bestraffning (som i sin tur har olika neurokorrelat)

Question 41

Kan man predicera senare antisocial personlighetsstörning

Answer 41

Kan man predicera senare antisocial personlighetsstörning?
De flesta med ODD, CD uppfyller inte kriterier för antisocial personlighetsstörning
Bästa prediktorer:
Ålder för debut av beteendeproblematik
Umgänge med antisociala vänner, familjemedlemmar, flick/pojkvänner
ODD: primärt i relation till familj
CD: “alla”
CU-traits!

Antisocial personlighetsstörning
stor likhet med CD
centralt att kränka andras rättigheter (ett mönster som börjar i barndomen/tonåren och fortsätter upp i vuxen ålder)
i kriterierna finns också krav om atta man i tidigare barndomen ska ha haft CD (med det sagt: överlappar så pass mycket att han funderar på varför man separerar dem överhuvudtaget, CD kan ses som en barnversion av antisocial personlighetsstörning