ADHD Flashcards
Ge en kort defintion av ADHD
Ett ihållande, ej åldersadekvat mönster av ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet / impulsivitet som inverkar negativt på fungerande”
Hur många symtom finns det och hur många måste man ha, Som barn? Som vuxen? Vilka andra krav finns?
18-symtom; 9 för ouppmärksamhet, 9 för hyperaktivitet/impulsivitet
ADHD = minst 6 symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet
Not. från 17 års ålder krävs minst 5 av nio symtom
symtom i minst två olika miljöer/områden (t.ex. hemmiljö & skola/arbete)
symtom före 12 års ålder (tidigare 7 års ålder) - kritik finns mot detta då det bland tjejer kan finnas många som inte kan bli diagnostiserade förrän ännu senare i tonåren då de missas tidigare
symtom under minst 6 månader
inverkar negativt på fungerande (= funktionsnedsättning) - dilemma här: finns personer som fungerar ok i skola/arbete men som det tar otroligt mycket energi för att göra det och är ett vrak hemma… kan inte det anses vara adhd då? var går gränsen?
symtomen förklaras inte av oförmåga att förstå instruktioner, oppositionalitet, psykossjukdom, eller psykisk ohälsa som förstämningssyndrom.
Vilka former av ADHD finns och hur brukar det utvecklas över tid?
Tre former av ADHD: Ouppmärksam, hyperaktiv/impulsiv, kombinerad
kallas för former istället för typer nu för att det är inte lika “fast” som man trodde
Utveckling av ADHD symtom över tid
Hyperaktivitet/impulsivitet minskar ofta över tid, ouppmärksamhet visar större stabilitet
Majoriteten fortsätter att möta kriterier för ADHD men form ändras ofta med tiden, och Kombinerad form övergår ofta i ouppmärksam
denna forskning har ett värde då man kan behöva göra olika interventioner för olika personer
Hur ser diskussionen ut kring ifall ADHD är ett ”Neuropsykiatriskt” funktionshinder eller”socialt konstrukt”?
Mycket hög ärftlighet (e.g., Faraone et al, 2005)
… Samtidigt är vi ständigt i interaktion med olika miljöer, och vårt (adaptiva) fungerande beror delvis på hur väl vårt sätt att vara passar i dessa miljöer (jmf. ”goodness of fit”).
i dagens samhälle ställer man mycket krav på de funktioner som ofta är svåra för de med ADHD, därmed kan det bli svårare för dem att fungera i dagens samhälle (goodness of fit) - är detta ett inbyggt neurobiologisk funktionshinder eller är det fel på samhället och det är det som “skapar” problemet?? (social konstrukt)
finns mycket olika perspektiv och detta är en stor debatt fortfarande i Sverige
Har man ett dimensionellt eller kategoriskt perspektiv på ADHD?
ADHD är den extrema änden av vanliga egenskaper som varierar i populationen
mycket forskning tyder på att man ska se ADHD med ett dimensionellt perspektiv
finns en biologisk komponent i ADHD men ADHD som fenomen ligger längst ut i ett kontinuum, och som har det svårare att fungera i vårt samhälle, och samhället är det vi formar och bygger upp - man måste se det från båda hållen
Hur ser prevalensen ut?
Snabbt stigande förekomst av diagnoser
Getahun et al. (2013) = 24% ökning från 2001 -> 2010 (n = 842830)
Beror detta på ökad ”sann” prevalens av ADHD eller på andra faktorer?
Polanczyk et al. (2014): meta-analys (n = 154 studier över tre decennier)
“Variabiliteten förklarades till största del av metodologiska skillnader…”
Högre förekomst i studier som inte anv. kriterium om funktionshinder
Högre förekomst i studier som anv. lärarskattningar än i studier som använde utredning av specialist (“best estimate procedure”)
Understryker vikten av att inte bara checka av symptomen utan att också fastställa att det faktiskt leder till en funktionsnedsättning
Högre prevalens efter användning av ICD istället för DSM
”Sann” Internationell Prevalens 5 - 7 % (Polanczyk et al., 2007/2014)
Socialstyrelsen = 3-6 % (2004); 5 % (2014)
Vilka könsskillnader finns? och vilka förklaringar finns till dem?
Mycket vanligare med diagnos hos pojkar/män
Epidemiologiska studier = 3 – 4 gånger vanligare (e.g. Szatmari et al., 1989; APA, 1994)
Studier med kliniska sampel = 9 gånger vanligare (e.g. Gershon, 2002)
Varför så stor skillnad? Är ADHD de facto mycket vanligare hos pojkar?
Noterbar risk för under-diagnosticering av flickor/kvinnor, som i mindre utsträckning utreds och behandlas för ADHD (e.g., Biederman et al, 2002)
Mowlem et al (2018)
Svensk populationsbaserad tvillingstudie (n = 19804 tvillingar)
”Flickor/kvinnor med ADHD riskerar att missas i den diagnostiska processen och är mindre sannolika att ges medicin om de inte också uppvisar noterbara utagerande beteendeproblem (min översättning)”
finns en klassisk maskulin profil
Överfokus på pojkar/män i teori och forskning?
Det har lyfts fram att teori & forskning kring ADHD började genom uppmärksammande av pojkar med vissa svårigheter (för diskussion, se Bjärvall, 2019)
symptom-kriterierna i sig kan vara utformade efter en manlig stereotyp
Meta-analys av könsskillnader: ”Trots sitt rykte som en av de mest studerade diagnoserna … så har en stor del av forskningen om ADHD fokuserat på en alltför homogen grupp: kliniskt remitterade män.” (Gershon, 2002)
Skillnad i symtombild vad gäller primära ADHD-symtom
Meta-analyser indikerar (på gruppnivå) lägre nivåer av primärsymtom på ADHD hos flickor än hos pojkar (Gershon, 2002)
Flickor/kvinnor uppvisar oftare ouppmärksam form (Biederman et al., 2002; Gaub & Carlson, 1997; Gershon, 2002)
Symtom ökar/visar sig senare hos flickor/kvinnor, i ungdomsåren (Murray et al., 2018)
Not. Inte ovanligt att unga kvinnor själva söker utredning för ADHD, då andra inte tagit deras upplevelser av svårigheter på allvar under uppväxten
Skillnad i samförekommande svårigheter (”komorbiditet”)
Flickor/kvinnor: uppvisar i högre utsträckning samförekommande svårigheter med nedsatt intelligens och internaliserande svårigheter såsom ångest och depression
Pojkar/män: uppvisar i högre utsträckning samförekommande svårigheter med utagerande beteendeproblem såsom oppositionalitet och trots (Gershon, 2002)
Emotionell labilitet (EL) - reaktiv emotionellt och svårare att reglera sina känslor
Vanligt hos personer med ADHD, och vanligare hos flickor än pojkar “Those with severe EL were slightly older and more often female than those with mild or moderate EL. This suggests that among ADHD patients, EL symptoms might be more prominent in girls than in boys, and in older children compared with younger children. Alternatively, EL may be less acceptable in girls and older children” (Sobanski et al., 2014)
Finns det en könsbias? Dvs ses ADHD som något som pojkar/män har och inte flickor/kvinnor?
Exempel 1 Groenewald et al (2009; n = 212 lärare, 40 skolor)
Två case av barn med svårigheter (kombinerad form, ouppmärksam form)
Lärares uppgift: förklara vad barnets (pojke/flicka) svårigheter berodde på.
Resultat: Vid ouppmärksam form framkom skillnader; för flickor attribueras fungerandet till ”emotionella svårigheter”, för pojkar till möjlig ADHD.
Förklaringar?
Överfokus på hyperaktivitet/impulsivitet och störande beteende?
Könsbias: ses ADHD som något som pojkar/män har och inte flickor/kvinnor?
Exempel 2
Isaksson et al (2020)
Utgångspunkter
Tidigare forskning om ev. bias i skattningar av ADHD-symtom hos lärare
Forskning som indikerar högre stressnivåer hos barn och vuxna med ADHD i allmänhet, och hos flickor/kvinnor i synnerhet (Isaksson et al., 2015; Bernardi et al., 2012)
Studie
Samlade data om ADHD-symtom från föräldrar och lärare, och stress hos barn
Resultat
Föräldrars och lärares skattningar överensstämde för pojkar men inte för flickor, där lärares skattningar var lägre i allmänhet
Stress var högre hos barnen när lärare rapporterade lägre nivåer av ADHD-symtom än föräldrar.
Vad är exekutiva funktioner?
Olika definitioner av EF
“The ability to maintain an appropriate problem-solving set for attainment of a futur goal” (Welsh & Pennington, 1988, p. 201).
“… those types of actions we perform to ourselves so as to accomplish self-control, goal-directed behavior, and the maximization of future outcomes” (Barkley, 1997, p.57).
…take a managerial role in the monitoring of goal-directed, self-regulated thinking and behavior” (Bernier, Beauchamp, Carlson, & Lalonde, 2015; see also Carlson, Zelazo, & Faja, 2013)
Broadly defined, executive functions (EF) encompass those cognitive processes that underlie goal-directed behavior and are orchestrated by activity within the prefrontal cortex… current developmental theories … depict EF development as involving an increasing ability to resolve conflict (Best & Miller, 2010).
Executive functions … refer to a family of top-down mental processes needed when you have to concentrate and pay attention, when going on automatic or relying on instinct or intuition would be ill-advised, insufficient, or impossible (Diamond, 2013)
top down
rikta och styra beteende för att uppnå mål
impulsstyrning
hur kan vi prestera när något är viktigt för oss
Beskriv The unity and diversity perspective
Tre basala EF-komponenter som överlappar och laddar på gemensam faktor (“unity”), men som samtidigt utgör separerbara komponenter (“diversity”)
Inhibition
Arbetsminne / ”Updating”
Kognitiv Flexibilitet / Set shifting
Beskriv lite generella teorier kring ADHD och EF?
The core deficit perspective
Historiskt: sökande efter en enda bakomliggande orsak (core-deficit) till all ADHD
Har dominerats av EF-svårigheter (Barkley, 1997)
Forskningsstöd för EF -> ADHD-symptom?
EF-svårigheter predicerar ADHD-symptom genom hela barndomen (Brocki et al., 2007, Forslund et al., 2016; Frick et al., 2018; för en kunskapsöversikt se Willcutt et al., 2005).
Ett utvecklingsperspektiv på EF och ADHD-symptom
Inhibitions-svårigheter är den starkaste prediktorn i tidig barndom (förskoleålder), arbetsminne tar över rollen i skolålder (Brocki & Bohlin, 2006; Tillman et al., 2012).
Är EF tillräckligt för att förklara ADHD?
NEJ!En noterbar andel barn med ADHD uppvisar inte EF-svårigheter! (Nigg et al., 2005; Willcutt et al., 2005).
“moderate effect sizes and lack of universality of EF deficits …suggest that EF weaknesses are neither necessary nor sufficient to cause all cases of ADHD. Difficulties with EF appear to be one important component of the complex neuropsychology of ADHD.” (Willcutt et al., 2005)
Vilka slutsatser och rekommendationer finns för vidare forskning gällande ADHD och EF?
Undersöka ytterligare utvecklingsvägar till ADHD (Nigg et al., 2005)
Ställa olika neuropsykologiska teorier mot varandra (Willcutt et al., 2005)
suggesting multiple pathways to ADHD. Recommends that future theory and research give consideration to the probability that only a subset of … children have a deficit in a given neurocognitive mechanism… Creation of a provisional set of criteria in DSM-V for defining an “executive deficit type” could stimulate research to validate the first etiologic subtype of ADHD and spur the development of more sophisticated causal models, which in the longer term may give clinicians ways to target and tailor treatments.
Hur hänger ADHD och delay aversion ihop?
Två olika vägar till ADHD (“the dual pathway model”; Sonuga-Barke, 2002/2003/2005)
delay aversion är alltså en ovilja till att vänta → vissa barn har denna delay aversion som leder till ADHD men andra har EF nedsättningar → dual pathway
“In one, dysregulation of action and thought resulting from poor inhibitory control
associated with the meso-cortical branch of the dopamine system (e.g. prefrontal cortex).
In the other… a motivational style… altered delay of reward gradient linked to the mesolimbic dopamine branch associated with reward circuits (e.g. nucleus accumbens)”
det kanske inte handlar om top-down i detta fallet, utan kanske bottom-up - ett annat sätt att fungera motivationellt, man föredrar små belöningar istället för långsiktigt stora belöningar
reward circuits - betoning
ADHD & etiologisk heterogenitet
Nuvarande perspektiv på ADHD = (neuropsykologisk) etiologisk heterogenitet
Föreslagna vägar (prediktorer) utöver EF
Delay aversion (Sonuga-Barke et al., 2003/2003)
Temperamental exuberance/surgency (Nigg, Goldsmith & Sacek, 2004; Nigg & Martel, 2006)
de barn som var mest extrema i två ändar (mest impulsiva vs. mest blyga) valdes ut till studie - barn som var väldigt sprudlande och lätta till att bli glada → exuberance/surgency
man ser detta som en möjlig riskfaktor till ADHD
Poor emotion regulation and/or high emotional reactivity (Martel, 2009)
”Hot” EF (Zelazo & Muller, 2002)
de klassiska EF komponenterna ses som “kall EF”
kan finnas “varm EF” också → innefattar motivation & belöning, hur mycket man kan motstå att fuska på olika uppgifter
ju bättre man är på att motstå dessa frestelser är måttet på Hot EF
Noterbara överlapp mellan dessa “nya” prediktorer
Betonar emotionalitet, motivation & belöningsprocesande, & “närmandetendenser”
Överlappar i beskrivningar av vilka delar av hjärnan som är involverade
Överlappar i vilka uppgifter som används för att undersöka begreppen
kan kopplas till BIS BAS teorin
Same shit different name på alla dessa “nya modeller” för ADHD
