Ausscheidungsstörungen Flashcards
Wann werden Kinder normalerweise trocken?
2-3 Jahre
Was ist Enkopresis?
Unwillkürliches Absetzen von Stuhl an dafür nicht vorgesehenen Stellen ohne organische Ursache
Wann werden die meisten Kinder ,,sauber”?
2-3 Jahre
Ab wann wird ein Verhalten als abnorm eingestuft?
Erst relativ zum Entwicklungsstand eines normalen Kindes
Wo lassen sich Ausscheidungsstörungen im ICD-10 finden?
Unter F98 (.0 und .1): Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit
Was für eine Art Störungsgruppe sind: Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit aus dem ICD-10?
Eine sehr heterogene Gruppe
Wo lassen sich Ausscheidungsstörungen im DSM-5 finden?
Es gibt ein eigenes Kapitel, dass sich zwischen Fütter- und Essstörungen und Schlaf-Wach-Störungen befindet
Welche Kriterien werden im ICD-10 für die Enuresis beschrieben?
- charakterisiert durch unwillkürlichen Harnabgang am Tag und in der Nacht, untypisch für das Entwicklungsalter
- nicht Folge einer mangelnden Blasenkontrolle aufgrund einer neurologischen Krankheit, epileptischer Anfälle oder einer strukturellen Anomalie der ableitenden Harnwege
- kann von Geburt an bestehen oder nach einer Periode bereits erworbener Blasenkontrolle aufgetreten sein
- kann von einer schweren emotionalen oder Verhaltensstörung begleitet werden
- Dauer von mind. drei Monaten
- Chronologisches oder geistiges Intelligenzalter: 5 Jahre
Welche Kriterien werden im DSM-5 für die Enuresis beschrieben?
- A Wiederholter willkürlicher oder unwillkürlicher Harnabgang in das Bett oder die Kleidung.
- B Das Verhalten ist klinische Bedeutsam, entweder aufgrund der Häufigkeit, die mindestens zweimal pro Woche über 3 aufeinanderfolgende Monate beträgt, oder weil es in klinisch bedeutsamer Weise mit Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen (Beruflichen) oder anderen wichtigen Funktions-bereichen einhergeht.
- C Das chronologische Alter beträgt mindestens 5 Jahre (oder gleichwertige Entwicklungsstufe).
- D Das Verhalten ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z.B. eines Diuretikums, eines Antipsychotikums) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z.B. Diabetes, Spina bifida, Epilepsie)
In welche 3 Typen unterteilt das ICD-10 die Enuresis?
- Nocturna (.00)
- Diurna (.01)
- Nocturna et diurna (.02)
Zwischen welchen 3 Typen unterscheidet das DSM-5 bei der Enuresis?
- Enuresis nocturna:
- > Entleerung von Urin nur während des nächtlichen Schlafs.
- Enuresis diurna:
- > Entleerung von Urin während des Wachzustandes.
- Enuresis nocturna und diurna
- > Eine Kombination der beiden oben genannten Subtypen.
In welche 4 Subtypen lässt sich die Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen) einteilen?
- Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna (keine Blasenfunktionsstörung tagsüber)
- Sekundäre monosymptomatische Enuresis nocturna (keine Blasenfunktionsstörung tagsüber)
- Primäre nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna (Blasenfunktionsstörung tagsüber)
- Sekundäre nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna (Blasenfunktionsstörung tagsüber)
Wann spricht man über eine primäre Enuresis nocturna?
Wenn das Kind keine mind. 6 Monate anhaltende Phasen von Trockenheit hatte
Wann spricht mann von einer sekundären Enuresis nocturna?
Wenn ein Kind bereits eine mind. 6 Monate andauernde Phase der Trockenheit hatte
Welche Syptypen der Enuresis diurna (Einnässen tagsüber/funktionelle Harninkontinez) gibt es?
- Idiopathische Dranginkontinenz
- Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
- Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
- > Weitere Seltene Formen:
- Lachinkontinenz
- Belastungs- / Stressinkontinenz
- Detrusordekompensation (unteraktive Blase)
Welche Subtypen der Enuresis diurna (Einnässen tagsüber/funktionelle Harninkontinez) gibt es?
- Idiopathische Dranginkontinenz
- Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
- Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
- > Weitere Seltene Formen:
- Lachinkontinenz
- Belastungs- / Stressinkontinenz
- Detrusordekompensation (unteraktive Blase)
Wie lauten die Klassifikationskriterien für die Enkopresis im DSM-5?
A Wiederholtes willkürliches oder unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen (z.B. Kleidung, Fußboden)
B Das Verhalten muss mindestens einmal monatlich über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten vorkommen.
C Das chronologische Alter beträgt mindestens 4 Jahre (oder gleichwertige Entwicklungsstufe).
D Das Verhalten ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z.B. Laxanzien) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors, außer wenn der Krankheitsmechanismus eine Obstipation (Verstopfung) bewirkt.
Wie muss im ICD-10 vorgegangen werden, wenn ein Syptyp bestimmt werden soll?
Soll die Ursache einer eventuell gleichzeitig bestehenden Obstipation angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen.
Zwischen welchen 2 Subtypen wird im DSM-5 unterschieden?
- Mit Obstipation und Überlaufinkontinenz:
Aus der körperliche Untersuchung oder der Vorgeschichte ergeben sich Hinweise auf Verstopfung.
Ohne Obstipation und Überlaufinkontinenz:
Aus der körperliche Untersuchung oder der Vorgeschichte ergeben sich keine Hinweise auf Verstopfung.
Welches alternative Klassifikationssystem kann noch für Diagnostik einer Enkopresis verwendet werden?
Die ROM-IV-Kriterien
Was ist zu Enkopresis in den ROM-IV-Kriterien?
Enkopresis = funktionelle Obstipation
Klassifikation der funktionellen Obstipation als übergeordnete Störung, die
mit oder ohne Einkoten einhergehen kann
Daneben: Nichtretentive Stuhlinkontinenz (Enkopresis ohne Obstipation)
Wie viel Prozent der 7-Jährigen nässen nachts ein?
10%, aber viel mehr, wenn für Diagnose notwendige Frequenz runter gesetzt werden würde (15,5% aller Kinder irgendwann mal)
Tritt Enuresis häufiger bei Jungen oder Mädchen auf?
Jungs 1.5 – 2 x häufiger als Mädchen
Tritt die sekundäre oder primäre Enuresis häufiger auf?
Primär
Wie viel Prozent der 7-Jährigen nässen tagsüber ein ?
2-3%
Wie viel Prozent der Jugendlichen sind von der Enuresis betroffen?
< 1 % der Jugendlichen ist betroffen, Rate steigt jedoch im Erwachsenenalter wieder an
Nenne die Subtypen der Enuresis in der Häufigkeitsreihenfolge.
Dranginkontinenz, Harninkontinenz bei Miktionsaufschub, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
Wie viel Prozent der 7-Jährigen leiden unter der Enkopresis?
1-2,5%
Wie viel Prozent der 4-Jährigen leiden unter der Enkopresis?
2,8%
Wie viel Prozent der 13-Jährigen leiden unter der Enkopresis?
1,4%
Tritt Enkopresis häufiger bei Jungs oder Mädchen auf?
Mehr Jungen als Mädchen (3 - 4 x häufiger)
Tritt die primäre oder sekundäre Enkopresis häufiger auf?
beide gleich oft
Wie viel Prozent der Kinder mit Enkopresis nässen auch tags oder nachts ein?
20-50%
Wie viel Prozent der Kinder mit Enuresis nocturna koten auch ein?
5%
Wie viel Prozent der Kinder mit Enuresis diurna koten auch ein?
25%
Ist der Verlauf der Enuresis nocturna günstig oder ungünstig?
günstig
Wie hoch liegt die Spontanremissionsrate bei der Enuresis?
13-15%
Was kann man über die Prognose und den Verlauf der Subtypen der Enuresis diurna sagen?
- Idiopathische Dranginkontinenz günstigste Prognose
- Besserung bei Harninkontinenz durch Miktionsaufschub durch
komorbides aggressiv-oppositionelles Verhalten eingeschränkt - Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination meist nur durch Biofeedbacktraining langfristig erfolgreich zu beseitigen
Verläuft der Verlauf der Enkopresis günstig oder ungünstig ab?
ungünstig
Nach wie viel Jahren koten Kinder, die an einer Enkopresis leiden immer noch ein?
1,5-7 Jahre
Wodurch wird die Prognose der Enkopresis verschlechtert?
durch hohe Komorbidität, oft eine unsachgemäße Behandlung und fehlende Nachbetreuung
Wie viel Prozent der Kinder die an Enuresis leiden weisen eine weitere psychische Störung auf?
20-30%
- 17.6 % ADHS
- 14.2 % depressive Störung
- 14.1 % spezifische Phobien
- 10.5 % generalisierte Angststörung
- 8.8 % Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten
- 8.5 % Störung des Sozialverhaltens
- 8.0 % Trennungsängste
- 7.0 % soziale Ängste
Bei welchen Subtypen ist Komorbiditätsrate höher bei der Enuresis?
höher bei sekundärer und nicht-monosymptomatischer Enuresis
Wie viel Prozent der an unter der funktionellen Harninkontinenz leidenen Kinder zeigen eine weitere Störung?
30-40%
- 24.8 % ADHS
- 11.8 % Störung des Sozialverhaltens
- 10.9 % oppositionell-verweigerndes Verhalten
Bei welchem Subtyp der Enuresis kommt es am häufigsten vor, dass eine komorbide Störung auftritt?
Harninkontinenz mit Miktionsaufschub
Wie hoch ist die Komorbidität bei der Enkopresis?
30-50%
Sieht das Bild der komorbiden Erkrankungen eher homogen oder heterogen aus?
heterogen:
- 11.9 % Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten
- 9.2 % ADHS
- 4.3 % Trennungsängste
- 4.3 % spezifische Phobien
- 3.4 % Generalisierte Ängste
- 2.6 % Depression
- 1.8 % Störung des Sozialverhaltens
- 1.7 % soziale Phobien
Wann tritt Enkopresis besonders häufig auf?
geistige oder körperliche Behinderung, aber auch sexueller Missbrauch kann Chance erhöhen
Wie folgt die Standarddiagnostik bei der Diagnostik der Enuresis ab?
- Anamnese
- 48-Stunden-Miktionsprotokoll
- Fragebogen zum Einnässen
- Körperliche Untersuchung:
- > Ultraschall der Harnwege
- > Urinstatus
- Detaillierte kinderpsychiatrische und psychologische Diagnostik bzw. Screening für psychische Symptome
- Dokumentation der Enuresis/Harninkontinenz über mindestens 14 Tage
Wie lauten die erweiterte Diagnostik bei der Enuresis bei Indikation aus?
- Uroflowmetrie (Harnflussmessung)
- Urinbakteriologie (Bildgebung)
Wie lautet die Differentialdiagnostik der Enuresis?
Organische Ursachen
Nenne Beispiele für Anamnesefragen für die Enuresis.
- Wie oft nässt das Kind ein?
- Wie viel?
- Seit wann?
- Tags und/oder nachts?
- Wie lange war es schon trocken?
- Wie oft geht es tagsüber zum Wasserlassen?
- Schläft das Kind sehr tief?
- Ist es schwer erweckbar?
Wie sollte der Verlauf eines Kindes bei der Uroflowmetire aussehen, das gesund ist?
Glockenförmig
Wie sieht der Verlauf eines an Enuresis erkrankten Kindes bei der Uroflowmetrie aus?
Fraktionierter Verlauf
Wie läuft die Standarddiagnostik bei einer Enkopresis aus?
- Anamnese
- Stuhlprotokoll
- Fragebogen
- Körperliche Untersuchung
- > Ultraschall
- Detaillierte kinderpsychiatrische und psychologische Diagnostik
Wie sieht die Erweiterte Diagnostik bei Kindern mit Enkopresis aus bei Indikation?
- Laboruntersuchungen
- Röntgendiagnostik
- Magnetresonanztomografie
- Endoskopie und Biopsie
- Uroflowmetrie
- > Selten:
- MRI (Bildgebung)
- Manometrie (Druckmessung)
- Kolon-Kontrast-Einlauf
Zu welchen Themen werden bei der Anamnese Fragen gestellt?
- Einkothäufigkeit
- Einkotsymptomatik
- Rückfälle
- Stuhlverhalten
- Wahrnehmung und Reaktion auf Leiden des Kindes und evtl. Bestrafung
- Einnässen
Wie sieht die Ätiologie bei der Enuresis nocturna in Bezug auf die Genetik aus?
Genetisch bedingte Reifungsstörung des ZNS:
- Bei 60 – 80 % der Kinder haben Verwandte auch eingenässt
- Höhere Raten, wenn ein oder sogar zwei Elternteile eingenässt haben
- Höhere Raten bei eineiigen als bei zweieiigen Zwillingen
Genetisch bedingte Pathomechanismen:
- Erhöhte nächtliche Urinbildung (Polyurie)
- Fehlende Erweckbarkeit der Blase (Störung des Arousals)
- Fehlende Unterdrückung des Entleerungsreflexes
-> Zudem modulierende und aufrechterhaltende Umweltfaktoren
Wie viel höher ist das Risiko, wenn ein Elternteil betroffen war bei Funktioneller Harninkontinenz?
10-fach erhöht
Wie viel höher ist das Risiko, wenn ein Elternteil betroffen war bei Funktioneller Harninkontinenz?
10-fach erhöht
Von welchem Erklärungsansatz geht man bei der funktionellen Harninkontinenz aus in Bezug auf die Ätiologie?
Genetische (mit)bedingte Störung der Blasenfunktion
Was lässt sich über die Ätiologie bei der Idiopathischen Dranginkontinenz sagen?
- genetisch bedingte Störung der Füllungsphase
- unkontrollierte Kontraktionen des Muskels mit ungewolltem Harnabgang mit überstarkem Harndrang
Was lässt sich über die Ätiologie bei der Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
sagen?
Ist ein erlerntes Verhalten
Was lässt sich über die Ätiologie bei der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
sagen?
- erlerntes Verhalten
- > während Entleerung paradoxe Anspannung des Beckenbodens mit Pressen und unterbrochenem Strahl
Was kann man über die Genetische Komponente bei der Enkopresis mit Obstipation sagen?
Nicht das Einkoten per se ist genetisch bedingt, sondern die Neigung zu Obstipationen
Wie entwickelt sich eine Enkopresis mit Obstipation?
genetische Disposition, somatische und psychische Auslöser -> akute Obstipation -> weitere habituelle Stuhlretention -> Akkumulation von harten Stuhlmassen, Enwicklung eines Megakolons, Reduktion von Sensibilität und Peristaltik -> Einkoten
Wie viel Prozent der Kinder, die eine Enkopresis ohne Obstipation haben haben organische Ursachen?
1%
Wie viel Prozent der Kinder, die eine Enkopresis ohne Obstipation haben haben organische Ursachen?
1%
-> vermutlich überwiegend umweltvermittelte Ätiologie
Was kommt bei Kindern mit Enkopresis ohne Obstipation beim Toilettenverweigerungs-syndrom häufig vor?
- belastende Lebensereignisse
- Verhaltensauffälligkeiten
- verspätetes Toilettentraining
- Tendenz zur Stuhlretention
Was ist bei der Sauberkeitsentwicklung vorrangig beteiligt?
Mehrere Muskeln
Wovon ist die Sauberkeitsntwicklung weitesgehend bestimmt?
Von Reifungsvorgängen:
- 90. Perzentil bei 42 resp. 49 Monaten bei Mädchen und Jungs
- Wenig beeinflusst von SES, Beginn der Sauberkeitserziehung und
Frühgeburtlichkeit
Wie lauten die Leitlinien bei Ausscheidungstörungen?
- Bei kombinierten Ausscheidungsstörungen:
- > Enkopresis vor Enuresis zu behandeln
- Bei Einnässen tagsüber und nachts:
- > zunächst tagsüber trocken
- Zusätzliche Behandlung komorbider Störungen
- Behandlung kann grundsätzlich ambulant erfolgen
- > Bei Behandlungsresistenz, ausgeprägter Komorbidität und intensiven Maßnahmen kann eine tagesklinische oder stationäre Behandlung nötig werden
Welche Ansätze sind bei der Enuresis nocturna am wirksamsten?
Verhaltenstherapeutsiche Ansätze
Wie unterscheiden sich die Behandlungen zwischen primärer und sekundärer Enuresis nocturna?
gar nicht
Wie wird bei der verhaltenstherapeutische n Behandlungen bei der Enuresis nocturna.
Mehrere Behandlungsabschnitte bzw. Phasen: zuerst Baseline-Messung (Tagebücher und Kalender für Überblick), dann apparative Behandlungen (Klingelgeräte) -> kann ergänzt werden mit Arousal-Training, dass in schwierigeren Fällen auch mit Medikamenten unterstützt werden kann
Was bildet die Basis bei der Therapie der funktionellen Harninkontinenz?
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen
Wie sieht das Vorgehen bei der Idiopathische Dranginkontinenz aus?
- Kognitiv-verhaltenstherapeutisches und symptomorientiertes Vorgehen
- Ziel: Wahrnehmung der Drangsymptome ohne Einsatz von Haltemanövern
- Fähnchenplan (Token-System)
- Bei 2/3 zusätzlich medikamentöse Behandlung
Wie sieht das Vorgehen bei der Harninkontinenz mit Miktionsaufschub aus?
- Symptomorientiertes, verhaltenstherapeutisches Vorgehen
- Kalenderführung mit regelmäßigen „Schickzeiten“ zur Toilette 7-mal pro Tag, inkl. Token-System
- Steigerung der Miktionsfrequenz
Wie sieht das Vorgehen bei der Harninkontinenz mit aus?
- spezifisches Biofeedbacktrainings
- Muskelaktivität des Beckenbodens wird abgeleitet und über akustische Signale rückgemeldet
- Harnflusskurve wird optisch an Bildschirm mit Animation dargestellt
- Ziel: Blase entspannt in einem Fluss (Glockenkurve) zu entleeren
Was kann man über die Medikation bei Enuresis sagen?
KVT wirksamer als medikamentöse Therapie
Wann sollten Medikamente verschrieben werden bei der Enuresis?
- Therapieresistenz gegenüber anderen Methoden
- Fehlende Motivation des Kindes
- Familiäre Umstände
- Bevorstehende Schulausflüge & Urlaube
Welche Medikamente werden Kindern mit Enuresis verschrieben und worauf muss dabei geachtet werden?
- Desmopressin – antidiuretisch (Enuresis nocturna):
bei 70 % Reduktion der nassen Nächte, allerdings oft Rückfall nach Absetzung - Trizyklische Antidepressiva –antidiuretisch (Enuresis nocturna):
EKG und Blutbildkontrolle notwendig - Oxybutinin & Propiverin:
anticholinerg und glatte Muskulatur relaxierend bei Dranginkontinenz
Welche Behandlung ist bei Enkopresis bei beiden Formen erfolgreich?
Symptomorientierte Intervention
Was kann man über das Toilettentraining sagen bei Enkopresis?
Toilettentraining, Kindern sollen nach Essen immer 10-20 min entspannt auf dem Klo sitzen, wichtig Kind braucht Fußkontakt, damit Kind entspannt sitzen kann, dürfen hier malen, lesen, spielen (sollte sonst nicht zur Verfügung stehen), vielen hilft Wecker vor Ort, Eltern dokumentieren alles, können schnell erfolge erzielt werden, viele hören zu früh auf, man sollte 6-12 Monate nach trocken bleiben weiter machen, bei mangelnder Bereitschaft: mit Verstärkung arbeiten, dass Kinder mit arbeiten, bei Misserfolg wegen Komorbität -> erst diese behandeln
Zu welchem Zweck werden Medikamente bei Kindern mit Enkopresis verwendet?
Bei Obstipation müssen die zurückgehaltenen Stuhlmassen entfernt werden und nachher der Zustand aufrechterhalten werden
Welche Medikamente werden bei Kindern mit Enkopresis verschrieben?
- Desimpaktion:
Polyethylenglykol (PEG)/Laktulose, „Movicol Junior®” oder rektal phosphathaltige Klistieren - Erhaltungsphase:
Laxanzien (6 – 24 Monate) neben dem Stuhltraining
-> Mittel der ersten Wahl: PEG (s.o.)
-> Mittel der zweiten Wahl: Laktulose (weniger wirksam und mehr Nebenwirkungen)
Warum sollten bei Kindern mit Enkopresis ohne Obstipation keine Laxanzien verschrieben werden?
Dadurch werden Symptome verschlimmert
Take Home Message
- Die Ausscheidungsstörungen können in unterschiedlichen Formen auftreten:
- > Enuresis: tagsüber (Harninkontinenz) vs. nachts und primär vs. sekundär
- > Enkopresis: mit und ohne Obstipation und Überlaufinkontinenz
- Die Störungen sind relativ häufig (Jungen > Mädchen)
- Interaktion zwischen stark genetische Komponente und erlerntem Verhalten bei Enuresis
- Stark umweltvermittelt bei Enkopresis, bei vorhandener Obstipation starke genetische Komponente
- Kognitive-verhaltenstherapeutische Therapie als hauptsächliche Therapie der Wahl
- Einige medikamentöse Optionen (vor allem bei Enuresis nocturna, Dranginkontinenz und Obstipation unter gewissen Indikationsbedingungen anzuwenden)
