ATLS Flashcards
O que é a curva trimodal do trauma?
Tempo de mortes devido ao trauma
Imediata: no momento do trauma
Precoce: alguns minutos até algumas horas após o trauma
Tardia: dias ou semanas após
Formas de diminuição mortes no trauma
Imediata: prevenção
Precoce: prevenção + ATLS
Tardias: prevenção + ATLS + hospitalar
O que fazer no A
Checagem de VA + colocação colar cervical
Sinais de ma-perviedade de VA
Rouquidão, estridor, taquipneia, hipoxia, cianose, uso de musc acessória
Manobras básicas de manutenção de VA
Aspiração com sonda rígida; retirada manual de CE; abertura (Chin lift e Jaw Thrust); máscara não RI (12-15l/min - 100%); cânula orofaríngea/Guedel (só em inconsciente - adulto gira, criança não).
Quais as VA definitivas?
IOT / INT / crico cirúrgica / traqueo
Qual a definição de VA definitiva?
Presença de tubo na traqueia com cuff insuflado abaixo das cordas vocais
Quais a VA avançadas?
Crico por punção e máscara laríngea + definitivas
1 opção para VA definitiva
IOT/INT
Só não realiza se trauma de face extenso (msm assim tenta)
Contra-indicação absoluta para INT
Fratura de base de crânio (sinais de Battle e Guaxinim, rinootorragia/reia), apneia e trauma de face extenso
Tipos de VA cirúrgica
Crico cirúrgica e traqueo
Mnemonico de avaliação VA difícil
L - look: dentes/língua grande, obeso, pescoço curto, mandíbula p.
E - evaluate: 3-3-2 (abertura boca, mento, hioide-língua)
M - Mallampati: 1 tudo, 2 mole e úvula, 3 base da úvula, 4 duro
O - obstrução
N - neck mobility
Características máscara laríngea
VA avançada, dispositivo supraglotico, 30-45min no max (leva a hipercapnia), não previne broncoaspiracao (não oclui por completo EES)
Qual a sequência rápida de intubação?
7 Ps
- Preparação: separar e testar material
- Pré-oxigenação: sem pressão +
- Realizar Sellick (cricoidea p trás) ou BURP
- Pré-tratamento: analgesia (fentanil ou lidocaína)
- Paralisia com indução: sedação (Etomidato, propofol, quetamina) e BNM (succinilcolina, rocuronio, cisatracurio)
- Posicionamento
- Passagem do tubo (até ± 22cm)
- Pos-intubacao: ausculta e Rx
Quando realizar VA cirúrgica?
Se falha no tubo, trauma de face extenso (ainda assim tenta IOT antes) ou edema de glote importante
Crico cirúrgica ou por punção
Limitações da crico por punção
Não é definitiva, 30-45min no max (hipercapnia)
Vantagem é realização + rápida
Contra-indicação crico cirúrgica
Criança < 12a (8a em algumas lit.)
Fratura de laringe
Fratura exposta de traqueia
Indicação de traqueo
Se não for possível realizar crico
+ difícil, + sangramento, + demorada
Diferença de pneumotórax simples e hipertensivo
No hipertensivo, pct tem hipotensão e turgência de jugular
Ambos apresentam-se com MV abolido e hipertimpanismo
Condutas no pneumotórax simples e hipertensivo
Simples: dreno de tórax (pct. assintomático c pneumo pequeno - < 1/3 - pode-se observar apenas)
Hipertensivo: toracocentese de alivio (imediata - nao esperar Rx) e dps dreno de tórax
Local de realização da punção torácica
2 EIC na LMC ou 5 EIC entre a LAA e LAM (novo ATLS)
Cuidados pós-dreno
Fisioterapia respiratória / deambulação / analgesia / manter água no dreno e abaixo do nível do pct
Quando retirar o dreno de tórax?
- Reverter causa base
- Drenagem diária mínima (50-200ml)
- Estabilidade hemodinâmica
- Avaliar aspecto do drenado
- Rx p/ avaliar pulmão (totalmente insuflados)
- Ausência de escape aéreo por mais de 24h
- Se pressão positiva = não retirar
Diferença semiológica entre pneumo e hemotorax?
Hemotorax apresenta macicez à percussão
Ambos apresentam-se com MV reduzido/abolido
Conduta no hemotorax?
Drenagem torácica
Se maciço = coletar e preparar volume drenado para autotransfusão
Definição de hemotorax maciço
Saída de 1500ml/imediato ou 200ml/2-4h de sangue
Indicação de toracotomia de urgência
- Hemotorax maciço com instabilidade hemodinâmica
- Lesão penetrante com tamponamento
- Lesão de grandes vasos com instabilidade
- Lesão traqueobrônquico extensa
- Evidência de perfuração esofagiana
- Ferida torácica extensa
V ou F
Em todos os casos de tórax instável no adulto, tem que se pensar em contusão pulmonar
V
Em crianças, por ter ossos menos rígidos, pode haver contusão importante sem fratura
Definição de tórax instável
2 fraturas em duas costelas consecutivas
Conduta na contusão pulmonar/tórax instável
Analgesia potente - pode chegar a bloqueio neuromuscular costal - evitar atelectasia (dói = não respira)
Restrição hídrica - balanço hídrico negativo
Fisioterapia respiratória importante
Definição de pneumotórax aberto
Orifício torácico > 2/3 da luz traqueal
Conduta no pneumotórax aberto?
Curativo oclusivo em 3 pontas \+ Drenagem torácica \+ Cirurgia definitiva
Mecanismo de ruptura traumática de aorta?
Desaceleração brusca / trauma lateral
Exame de imagem se suspeita de trauma de aorta?
Rx de tórax - não confirma diagnostico, indica (alargamento de mediastino, perda do contorno da aorta, cap apical, desvio D de traqueia, etc)
TC de torax com contraste - padrão-ouro para diagnóstico
V ou F
Toda ruptura de aorta gera morte imediata no trauma
F
Algumas vitimas podem ter uma ruptura parcial, sendo contido por um hematoma
Conduta na ruptura de aorta
- Manter PAM baixa: 60-70mmHg
- FC < 80bpm
- Cirurgia
Obs: evitar essas medidas se TCE ou outros fatores que contraindiquem manter frequência baixa
Qual a indicação para toracotomia de reanimação?
Pct com ferimento torácico penetrante que evolui para PCR assistida por AESP
Não se realiza em trauma fechado (nunca!)
Definição de tamponamento cardíaco
Presença de sangue entre as laminas do pericárdio (20-30ml já são suficientes)
Quando pensar em tamponamento cardíaco?
Pct com trauma torácico penetrante (principalmente na zona de Ziegler), apresentando dor torácica, FC aumentada e tríade de Beck
O que é a tríade de Beck?
- Hipotensão
- Abafamento de bulhas
- Turgência de jugular
O que é a zona de Ziegler?
Zona de perigo na parede torácica
- Sup: angulo de Louis
- Inf: processo xifoide
- D: borda lateral direita do esterno
- E: linha axilar anterior
Exame diagnostico para tamponamento?
USG FAST - janela pericárdica
Conduta no tamponamento cardíaco
- Punção de Marfan/pericárdica: inserção de jelco calibroso à esquerda do processo xifoide, em direção ao ombro E, a 45 graus, aspirando.
- Janela pericárdica: cirúrgica torácica
- Conduta definitiva: toracotomia anterolateral
Pct diagnostico de pneumotórax, com dreno funcionante e bem posicionado, mas sem melhora clínica/radiológica. Pensar em que? Qual a conduta?
Pensar em lesão de grande VA - passagem de um segundo dreno
O diâmetro da lesão brônquica é maior que o do dreno, não dando conta da drenagem
Definição de choque
Ma perfusão tecidual sistêmica
Tipos de choque
Hemorrágico:
- Hipovolêmico (pode ser não hemo): perda de volume
Não hemorrágico:
- Obstrutivo: dificuldade de bombeamento por causas externas ao coração
- Cardiogênico: dificuldade de bombeamento por causas cardíacas
- Distributivo (séptico, anafilático e neurogênico): grande distribuição/acumulo de sangue na periferia, gerando baixo débito cardíaco - pct quente
Principais causas para cada tipo de choque
- Hipovolêmico: trauma
- Obstrutivo: pneumo hipertensivo, tamponamento, TEP
- Cardiogênico: IC, trauma torácico frontal (esterno)
- Distributivo: sepse, anafilaxia,
Classificação do choque hipovolêmico/ hemorrágico
Classe I: perda de ate 750ml - PA, FC, FR e DU normais
Classe II: perda de 750-1500ml - PA normal, FC 100-120, FR 20-30, DU 20-30ml/h
Classe III: perda de 1500-2000ml - hipotensão (< 80x60), FC 120-140, FR 30-40, DU 5-15
Classe IV: > 2L - hipotensão, FC > 140, FR > 35, DU desprezível
Resumo:
- PA normal = 1 ou 2 + taquicardia = 2
- Hipotensão = 3 ou 4 + FC > 140 = 4
Obs: ATLS 10 não utiliza mais valores, apenas aumento/redução dos parâmetros
Choque moderado: perda > 30%
Choque grave: perda > 40%
Tratamento básico de choque hipovolêmico
I: cristaloide aquecido
II: cristaloide aquecido (considerar transfusão - ATLS 10)
III: transfusão
IV: transfusão maciça
Tipos de acesso para reposição violência no trauma
- Periférico: 2 acessos calibroso (14-16) anticubital
- Central: mais demorado (mais fino)
- Intra-ósseo: pode correr de tudo (platô tibial, femur distal, esterno, úmero) - MT usado em crianças
- Dissecção de safena: anterior e superior ao maleolo medial, duas polpas digitais
Melhor parâmetro para avaliar reposição volemica no trauma
Diurese - SVD em tds
Adulto: > 0,5ml/kg/h
Criança < 12a: > 1ml/kg/h
Bebê: > 2ml/kg/h
Qual volume de cristaloide correr para pct chocado no trauma?
1L de SF/RL e avaliar resposta (ATLS 10) - se necessário, + 1L
Obs: avaliar parâmetros clínicos - FC, Glasgow, perfusão, etc
O que é hipotensão permissiva?
Manter pressão um pouco baixa (PAS ± 90) a fim de não piorar o sangramento (antes de resolvê-lo)
Qual o protocolo de transfusão maciça?
> 10 CH em 24h, associado a transfusão de plaquetas e plasma
Complicações: hipoCa, hiperK, alcalose met
Qual a indicação de uso de ácido tranexamico (transamin)?
Fármaco anti-fibrinolitico usado em choque III e IV
Quais as drogas que podem administradas via tubo traqueal?
VANEL
V - vasopressina A - atropina N - naloxone E - epinefrina L - lidocaína
Quando não fazer hipotensão permissiva?
TCE
Pressão baixa = ma perfusão cerebral
Etiologia e fisiopatologia do choque neurogênico
Trauma raquimedular - lesão alta (até T5/T6) - perda do tônus vascular simpatico - choque distributivo
QC do choque neurogênico
Hipotensão, FC normal ou reduzida, extremidades quentes e avermelhadas (choque distributivo)
DU e nível de consciência normais - não ha perda de volume
Tratamento do choque neurogênico
Droga vasoativa (nora)
Quais os tipos de trauma abdominal
Fechado/contuso: mais comum
Aberto/penetrante: PAF ou PAB
Quais os órgãos mais acometidos nos diferente tipo de trauma abdominal
Contuso: víscera parenquimatosa (baço - fígado - delgado)
Penetrante:
- PAB: fígado
- PAF: intestino
Batida = baço Facada = fígado Tiro = tripa
Investigação (exames) de trauma contuso
Instável: FAST ou LDP
Estável: TC
Quais as janelas do FAST?
- Pericárdica ou subxifoidea
- Hepatorrenal ou espaço de Morrison
- Esplenorrenal
- Suprapubico: mulheres podem ter ate 50ml de liquido livre aqui
Vantagens e desvantagens do FAST e LDP
FAST:
- fácil, rápido, não invasivo, sensível, mas pouco especifico
- Operador dependente
LDP:
- fácil, rápido, acessível, sensível, mas pouco específico
- Invasivo
- Pcts obesos, gestantes e recém-op = contra relativo
- Laparo já indicada = contra absoluta
Ambos não avaliam retroperitonio
Critérios para LPD +
> 10ml sangue
Bile, fezes ou alimentos, etc.
100.000 hemácias ou 500 leucócitos após infusão de 1L de SF e aspiração de 200ml p análise
Pct instável com LPD/FAST +. Conduta?
Laparotomia
Se pct estável, conduta conservadora
Se peritonite ou pneumo peri = cirúrgico
Vantagens e desvantagens da TC no trauma abd
- Não invasivo, alta sensibilidade e especificidade, avalia tudo
- Radiação, custo, tempo
Pct tem que estar estável!
Conduta e classificação para trauma de baço e fígado a partir da TC
Baço:
- Graus 1 a 5: 5 há separação do pedículo vascular
- 1 a 3 = expectante. 4 avalia
- 5 = cirúrgico
Fígado:
- Graus 1 a 6: 6 ha separação de parte do órgão
- 1 a 5 = expectante
- 6 = cirúrgico
Conduta expectante: UTI + Hb seriados + clinica. Se estável e sem alterações, não opera
Obs: conduta p rim é igual
Qual a conduta se blush arterial na TC?
Radiologia intervencionista com embolização
TC mostrando liquido livre sem lesão de víscera sólida. Pensar em que? Conduta
Lesão de delgado, mesentério ou serosa de bexiga (se houver perfuração completa desse órgão, terá ar tb)
Conduta: laparoscopia (P) ou observação
Lesão de transição toracoabdominal. Conduta?
Laparoscopia ou toracoscopia.
Pois pode haver lesão de diafragma e nenhum exame vê diafragma corretamente
Transição: abaixo do 5 EIC
O que é a cirurgia de controle de danos?
Laparotomia rápida, com a intenção apenas de não deixar o pct morrer. Estabiliza na UTI e dps reopera
O que é síndrome compartimental abdominal no trauma?
Aumento da pressão intrabdominal devido principalmente a edema de vísceras por hidratação intensa e sec ao trauma
QC de síndrome compartimental abd no trauma
Abdome tenso e distensão abdominal em pct que estava bem e evolui com oligúria/dispneia ou desacoplamento da VM (em intubados)
Classificação da hipertensão intraabdominal
- Normal: 5-10mmHg
- I: 12-15
- II: 16-20
- III: 21-25
- IV: > 25
Hipertensão abdominal: > 12
S. Compartimental: > 20 com disfunção orgânica
Complicações da S. Compartimental abd
Aumento da pressão de vários sistemas, levando a disfunções orgânicas
Diagnóstico da S compartimental abd
Medida da pressão intrabdominal por meio de SVD
Tratamento da S compartimental abd
- Clínico: Analgesia + sedação + sondas (para diminuir volume - tirar ar das vísceras ocas)
- Definitivo: laparotomia descompressiva (se PIA > 25 ou não responsiva a medidas clínicas)
Conduta na PAF?
Cirúrgica
Conduta na PAB em parede anterior?
Se evisceração, choque ou peritonite = cirurgia
Se estável, sem peritonite ou evisceração = exploração digital c analgesia local
- Sem penetração de cav abd = lavagem + sutura + dT
- Com penetração = internação por 24h + exame físico e Hb seriados 8/8h + dieta zero. Se queda de Hb (>3), leucocitose, choque, peritonite ou evisceração = cirurgia
Conduta na PAB em flancos ou dorso?
TC contrastada
Região mais protegida por musculatura = menos lesões de vísceras
Deve-se realizar laparoscopia em PAB de parede anterior?
Só em grandes centros - geralmente e so para visualização (não resolutivo)
Trauma uretral - QC, diagnostico e conduta
- QC: uretrorragia, hematuria, bexigoma, retenção visical, deslocamento cefálico da próstata, hematoma de períneo, trauma de períneo
- Uretra anterior: bulbar e peniana - trauma contuso, a cavaleiro
- Uretra posterior: membranosa e prostática - trauma de bacia
- Diagnóstico: uretrografia retrograda
- Tto: cistostomia (não sondar) + uretroplastia
Trauma vesical - QC, diag, conduta
- QC: hematúria franca em trauma de pelve ou abd
- Diag: cistografia retrógrada
- Tto: Extraperitoneal (trauma pelve) = SVD por 2/3s. Intraperitoneal (trauma abd contuso) = laparotomia + ráfia da bexiga
Trauma renal - QC, diag e tto
- QC: hematúria e trauma em flanco ou lombar
- Diag: TC contrastada
- Tto: conservador na maioria. Cirúrgico apenas se grau 5
Escala de coma de Glasgow
3-15
Abertura ocular:
- 4: espontânea
- 3: verbal
- 2: doloroso
- 1: ausente
Resposta verbal:
- 5: normal
- 4: confuso
- 3: palavras desconexas
- 2: sons incompreensíveis
- 1: ausente
Resposta motora:
- 6: normal
- 5: localiza a dor
- 4: resposta inespecífico a dor
- 3: decorticação
- 2: descerebração
- 1: ausente
Classificação de TCE pelo Glasgow
Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Grave: ≤ 8
QC básico no TCE
Cefaleia, náuseas, vômitos, alteração de nível de consciência, etc.
V ou F
TCE isolado pode causar choque
F
Pct com TCE e choque hipovolêmico, procurar outra causa
Indicações de TC no TCE leve
- Sinais de fratura de base de crânio
- Déficits focais
- Fraturas de crânio
- > 65a
- Glasgow < 15 por >2h
- Vômitos (>2 ep), amnesia (> 30min), perda de consciência (> 5min), cefaleia intensa
- Mecanismo de trauma importante
- Uso de anticoagulantes
Conduta no TCE moderado
Observação + TC + avaliação da neuro
Conduta no TCE grave
Internação + TC + avaliação da neuro + IOT
Quando não pedir TC no TCE leve?
Instabilidade hemodinâmica (hipotensão < 90x60)
Qual a fórmula de. perfusão cerebral normal? E PIC?
PPC = PAM - PIC
PPC: 80mmHg (manter >60)
PIC: 5-15mmHg (> 20 = HIC)
Qual a meta de PA e SatO2 para evitar lesão secundaria num TCE?
PAS > 100mmHg
SatO2 95-98%
Cabeceira elevada e cabeça reta
Sedação
Tratamento de HIC no TCE
- Pcts normotensos: Manitol (diurético, reduz PIC e edema, mas causa hipotensão)
- Hipotensos: pode utilizar NaCl (solução hipertônica)
Outras medidas: sedação com barbitúrico, PCO2 em torno de 35mmHg, hipotermia ou craniectomia descompressiva
Refratariedade: craniectomia ou barbitúrico (não reduz mortalidade)
Não se realiza hiperventilação! Manter PCO2 35mmHg
Qual mecanismo de compensação inicial para evitar aumento da PIC após TCE?
Saída de liquor e sangue venoso do crânio
Quais as lesões focais e difusas cerebrais?
Focais:
- Hematoma epi ou subdural
- Hemorragia intraparenquimatosa
- Contusões
Difusas:
- Concussões
- Lesão axonal difusa
Características do hematoma subdural
Hematoma + frequente (30%)
Idosos e alcoólatras
Sangramento venoso (veias em ponte)
Lua crescente na TC região fronto-parieto-temporal
Costuma ter lesao parenquimatosa concomitante
Indicações de craniectomia descompressiva na hematoma subdural
- Piora neuro por HIC
- Herniacao
- Hematoma > 10mm ou desvio da linha media > 5mm
Características do hematoma epidural
- raro
- Lesão temporal ( sang arterial - meningea media)
- Intervalo lúcido (desmaia, acorda, dps vai piorando)
- fatal
- TC c lente biconvexa
- Conduta cirúrgica: se TCE grave, herniacao, hematoma > 15mm ou desvio da linha media > 5mm
QC de HIC
- Paciente em piora neurológica (chegou bem, mas vai rebaixando)
- Bradicardia, hipertensão, bradipneia (se os 3 = tríade de Cushing)
Quais sinais de herniacao do úncus?
- TCE grave em piora neurológica
- Tríade de Cushing
- Midríase ipsilateral (hérnia comprimindo nervo oculomotor)
Pct pode morrer a qualquer momento - devido continuação da herniacao - atinge bulbo - parada resp
Características das contusões/hematomas cerebrais
- Frequentes
- Lesões frontais e temporais com mecanismo difuso
- Mecanismo de golpe e contragolpe
- Conduta expectante: interna e TC seriadas
Características das concussões cerebrais
- Lesão difusa
- ˜Knock-out˜
- Déficits transitórios
- Perda de consciência por <6h
- TC normal
- Conduta: tto de suporte apenas
Características da LAD
- Lesão difusa
- Coma > 6h em por TCE (perda imediata)
- Mecanismo: rotação da cabeça com estiramento neuronal (lesões por desaceleração)
- TC ou RM normais (ou alteração interhemisferica / petequias)
- Conduta: tto de suporte
Definição de TRM
Lesão em qualquer seguimento da coluna ou medula
Costumam ocorrer em mais de um seguimento e associa com TCE
Baixa mortalidade, mas alta morbidade
Qual tipo de pct dispensa exame adc para avaliação de lesão cervical?
Glasgow 15, consciente, sem dores, EF normal (sem crepitações ou dor a mob)
Pode retirar o colar cervical
Qual exame. De escolha para avaliação de lesão cervical?
TC
Na falta, Rx cervical lateral/perfil + transoral
Dermátomos importantes para lembrar
C4 = ombro T5 = mamilo T8 = xifoide T10 = umbigo T12 = sínfise púbica
Definição de choque medular
Estado de arreflexia da coluna após trauma importante - não é um choquepela definição clássica
Características do trauma de face e de pescoço
Face: Trauma de baixa gravidade, mas muito importante esteticamente
Pescoço: 20% mortalidade
Qual a classificação de Le Fort para traumas de face
I - separa dente da face
II - fratura piramidal; separa dente e nariz da face
III - disjunção cranio-facial
Qual o tempo pós-acidente que se espera p operar trauma de face?
1 mês - devido grande edema do trauma
Quais as regiões do pescoço e importância
I - do tórax ate cricoide: grandes vasos e trato aerodigestivo; grande mortalidade e difícil acesso, mas pouca incidência
II - cricoide ate ramo da mandíbula: vasos e trato aerodigestivo tb, mas de menor importância; aérea de maior incidência e menor mortalidade
III - do ramo ate o crânio: nervos e glândulas
Em quais casos está indicada abordagem cirúrgica imediata em trauma de pescoço ?
Sinais claros de dano vascular, aéreo ou digestivo
- Sangramento ativo
- Ferida soprante
- Hematoma em expansão
- Enfisema subcutâneo
- Estridor
Não se opera mais apenas com invasão do platisma (conduta antiga)
Investigação de trauma de pescoço
Vascular: Doppler ou angioTC
Aéreo: bronco ou laringoscopia
Disgestivo: EDA ou esofagografia
Zona III: TC de crânio
