Atendimento ao politraumatizado Flashcards
Objetivo da avaliação
Determinar a atual condição do doente, de forma rápida e eficiente para minimizar o tempo gasto na cena.
Verdadeiro ou falso?
Doentes não devem permanecer na cena para tratamento além do tempo necessário para estabilizá-los para transporte, a menos que haja complicações que impeçam o transporte.
Verdadeiro
Principais preocupações na hora da avaliação
- Via aérea
- Oxigenação
- Ventilação
- Controle da hemorragia
- Perfusão
- Função neurológica.
Isso protege a capacidade do organismo de ser oxigenado e habilidade das hemácias de distribuir oxigênio aos tecidos
Período de ouro
Definição
Tempo máximo que o doente pode esperar para receber o tratamento definitivo em uma instituição preparada. É diferente para cada paciente.
Período de ouro
O que ocorre nesse período?
Durante esse período, enquanto a hemorragia não está controlada e a oxigenação tecidual está inadequada, ocorre um dano em todo o corpo.
O período de ouro contempla
- O tempo de chegada ao local;
- O tratamento necessário para o transporte;
- O tempo de deslocamento a instituição.
Obs.: Se possível, o tempo em cena não deve exceder 10 min.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
- Estabelecimento rápido das prioridades, a avaliação e o reconhecimento das lesões que ameaçam a vida devem ser claras ao socorrista.
- Os componentes da avaliação devem ser memorizados e a progressão lógica da avaliação e do tratamento baseados em prioridades devem ser compreendidos e realizados da mesma forma o tempo todo, independente da gravidade da lesão.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Doente traumatizado multissistêmico grave ( inclui sistemas pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal, musculoesquelético e tegumentar)
A prioridade é a identificação e o tratamento rápidos das condições que colocam a vida em risco.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Doente traumatizado grave
- Ênfase na rápida avaliação; no inicio da reanimação e no transporte para um hospital apropriado.
- O atendimento pré-hospitalar deve ser feito de maneira rápida, eficiente e a caminho do hospital.
Lesões que ameaçam a vida
Causa mais comum
Falta de oxigenação aos tecidos, conduzido a metabolismo anaeróbico.
Choque
Produção de energia diminuída que ocorre com o metabolismo anaeróbico.
4 componentes do metabolismo normal
- Quantidade adequada e disponível de hemácias
- Oxigenação das hemácias nos pulmões
- Fornecimento de hemácias para as células por todo o corpo
- Oferta de oxigênio para essas células.
A avaliação primária identifica e corrige problemas nos componentes 1 e 2.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Impressão geral
Visão global da condição dos sistemas respiratório, circulatório e neurológico do doente, para identificar problemas externos relacionados à oxigenação, circulação, hemorragia ou deformidades macroscópicas.
Avaliação primária
Abordagem inicial - Uma vez ao lado do doente, perguntar:
O que aconteceu com você?
Se o paciente responder de forma confortável e coerente o que se pode concluir?
- Via aérea permeável
- Função ventilatória suficiente para permitir diálogo
- Perfusão cerebral adequada
- Funcionamento neurológico razoável.
Avaliação primária
Abordagem inicial: Uma vez ao lado do doente, perguntar ”O que aconteceu com você?“ Se o paciente não responder ou apresentar angústia o que fazer?
Iniciar avaliação primária detalhada para identificar os problemas com risco à sua vida.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Socorrista sozinho pode:
- Iniciar tratamento de problemas simples que ameaçam a vida antes de iniciar a abordagem inicial (Ex.: aspirar via aérea; colocar torniquete).
- Entretanto, se não puder ser rapidamente resolvido na cena a etapas finais da avaliação primária serão rapidamente concluídas.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Dois ou mais socorristas:
Um poderá concluir a avaliação primária enquanto o outro incia o tratamento dos problemas identificados.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Quando houver diversas condições críticas:
A avaliação primária permitirá estabelecer prioridades de tratamento.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Será a mesma independente do tipo de doente, incluindo idosos, crianças ou gestantes.
Verdadeiro
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Componentes em ordem de prioridade:
- A - Tratamento da via aérea e estabilização da coluna cervical
- B - Ventilação
- C - Circulação e hemorragia
- D - Disfunção neurológica
- E - Exposição/ambiente
Devem ser realizadas, preferencialmente, de forma simultânea.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa A via aérea:
Garantir que esteja:
- Aberta e limpa
- Sem perigo de obstrução
Se VIA AÉREA comprometida:
- Inicialmente métodos manuais – elevação do mento ou tração da mandíbula em doentes traumatizados – e a remoção de sangue, substâncias orgânicas e corpos estranhos.
- Os meios mecânicos ( cânula oro ou nasofaríngea, dispositivos supraglóticos e intubação endotraqueais ou métodos transtraqueais) se houver tempo, equipamento, habilidade do socorrista e qual a distância do centro de trauma.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa A estabilização da coluna cervical
- A coluna cervical e a cabeça devem ser mantidas em posição neutra manualmente com técnicas de imobilização com alinhamento até que os dispositivos de imobilização estejam posicionados.
- A estabilização é feita simultaneamente a abertura de vias aéreas.
Verdadeiro ou Falso?
Todo doente com mecanismo de lesão característico significativo tem lesão medular até que se prove o contrário.
Verdadeiro
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa B ventilação:
- Verificar se está ventilando
- Em apneia, iniciar procedimento de ventilação assistida com dispositivo de máscara com válvula e balão e suplementação de oxigênio
- Verifique se via aérea desobstruída e prepare-se para inserir cânula oro ou nasofaríngea, dispositivo supraglótico, intubação;
- Se ventilando, estimar frequência e profundidade ventilatória; verifique se não está em hipóxia e se a saturação de oxigênio > 90%; oferecer oxigênio suplementar conforme necessário
- Observe elevação do tórax e ouça o paciente para avaliar se é capaz de formular uma frase inteira sem dificuldade.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Etapa B – níveis da frequência ventilatória:
- Apneia
- Lenta; se < 10 ventilações/min é bradipneia e precisa auxiliar ou assumir completamente a respiração do paciente.
- Normal; entre 10 e 20 ventilações/min é eupneia.
- Rápida; entre 20 e 30 ventilações/min é taquipneia
- Anormalmente rápida; > 30 ventilações/min (taquipneia severa) indica hipóxia, metabolismo anaeróbio ou ambos, com acidose resultante. Oxigênio suplementar imediatamente.
Em caso de ventilação anormal, o que fazer?
- Avaliar necessidade de oxigenação suplementar;
- Expor, observar e palpar o tórax;
- Auscultar pulmões;
- Observar profundidade e frequência ventilatória.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa C – em caso de exsanguinação:
Primeiro controlá-la, mesmo antes de avaliar a via aérea do doente, mas preferencialmente de forma simultânea. Avaliação primária não continua até controlar a hemorragia.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa C – tipos de hemorragia:
Hemorragia capilar (feita por abrasões que lesionam pequenos capilares abaixo da superfície da pele).Hemorragia venosa: em geral controlada mediante pressão direta moderada no local. Geralmente não ameaça a vida.Hemorragia arterial: sangue cor vermelho intenso que jorra da ferida. Geralmente tem risco à vida.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa C – maneiras de controlar a hemorragia
Pressão direta, ex.: curativo, compressas cirúrgicas, pressão manual local. Torniquetes, devem ser usados se a pressão direta ou o curativo compressivo não controlarem a hemorragia.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa C – locais primários de hemorragia:
Tórax (cavidade pleurais); abdômen (cavidade peritoneal); espaço retroperitoneal; ossos longos( especialmente fraturas de fêmur). Se suspeita de hemorragia interna expor as áreas para observação.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa C – Perfusão, como avaliar:
Verificar pulso; Cor; Temperatura; Umidade da pele.
Tempo de enchimento capilar verificado ao pressionar o leito ungueal e soltá-lo a seguir estima o fluxo sanguíneo. É influenciado por:
Doença vascular periférica (arteriosclerose); temperaturas baixas; uso de vasodilatadores ou vasoconstritores farmacológicos; presença de choque neurológico.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa C – Pulso, avaliar:
Presença; qualidade; regularidade. Pulso radial não palpável em extremidade sem lesões indica provável fase descompensada do choque.
Determinação exata da frequência cardíaca não é necessária
VERDADEIRO
Doente inconsciente sem pulso carotídeo ou femoral palpável considera-se:
Parada cardiorrespiratória
Combinação de perfusão comprometida + ventilação prejudicada considerar:
Presença de pneumotórax hipertensivo. A descompressão com agulha poderá salvar a vida do doente.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa C: a pele pode revelar o estado circulatório do doente. Quais aspectos avaliar?
Cor: pálida = baixa perfusão; azulada = baixa oxigenação. Lábios, gengivas e extremidades dos dedos são os melhores locais para observar.Temperatura: fria = baixa perfusão. Verificar com o dorso da mão.Umidade: seca = boa perfusão; úmida associa-se a choque e à perfusão diminuída.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa D: objetivo
Determinar o nível de consciência do doente e verificar o potencial para hipóxia. Obter o histórico informa se o paciente perdeu a consciência em algum momento após a lesão, quais substâncias tóxicas podem estar envolvidas e se existem condições pré-existentes que possam levar à redução do nível de consciência ou a um comportamento inadequado.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Rebaixamento do nível de consciência alerta para:
- Oxigenação cerebral diminuída (causada por hipóxia/hipoperfusão) 2. Lesão do SNC3. Intoxicação por drogas ou álcool 4. Distúrbio metabólico (diabetes, convulsão, parada cardíaca
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa D: Escala de Coma de Glasgow (componentes)
Abertura ocular; melhor resposta verbal; melhor resposta motora. Se o paciente estiver entubado somar apenas as notas do primeiro e terceiro componente com a letra “T” do lado. Imagem da escala
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa D: Escala de Coma de Glasgow (significado da pontuação)
15 sem dano neurológico; 3 sinal prognóstico ruim; menor que 8 lesão grave; 9 a 12 lesão moderada; 13 a 15 lesão mínima. É preferível anotar as notas dos componentes individuais além da soma total. Ex.: AO4 MRV4 MRM6.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa D: Avaliação das pupilas
Estão iguais? Arredondadas ? Reagem a luz (isocóricas e fotorreagentes)?
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa E: exposição/ambiente:
Somente as partes necessárias do doente devem ser expostas ao ambiente externo. Dentro da unidade de emergência aquecida, é possível realizar um exame completo e cobrir o paciente rapidamente.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA - Etapa D: vítimas de crime:
Cortar as roupas cuidando para não destruir evidências, como buracos de bala ou de faca. Colocar as roupas em um saco de papel e entregar as autoridades no local.
Medidas auxiliares à avaliação primária:
- Oxímetro de pulso 2. Monitoramento do dióxido de carbono ao final da expiração ETCO2 3. Eletrocardiograma 4. Monitoramento automático não invasivo da pressão arterial.
Reanimação: O que é?
Etapas de tratamento aplicadas para corrigir os problemas que colocam a vida em risco. Tratamento é iniciado assim que a ameaça à vida é identificada.
Terapia de reposição volêmica:
Estabelecer volume suficiente para a adequada perfusão de órgãos vitais.
Terapia de reposição volêmica, o que usar no ambiente pré-hospitalar?
Soluções cristaloides: solução de Ringer lactato ou solução salina normal para reanimação no trauma.
Solução de Ringer lactato ou solução salina normal não recuperam a capacidade de transporte de oxigênio das hemácias perdidas, nem as plaquetas necessárias para a coagulação e controle da hemorragia
VERDADEIRO
Ringer lactato - Composição
Sódio, cloreto, potássio, cálcio e lactato e é um expansor eficaz de volume.
Verdadeiro ou Falso?Instalar cateteres venosos calibrosos (calibre 14 ou 16) no antebraço ou nas veias antecubitais. Cateteres centrais são indicados em cena.
Falso: cateteres centrais não são indicados para o tratamento na cena.
Hemorragia externa deve ser controlada antes de iniciar a reposição volêmica.
VERDADEIRO
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária e quando as medidas indicadas p/ a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - Abordagem
“Ver, ouvir, sentir” para avaliar a pele e tudo que nela contém. Na avaliação secundária o socorrista explora o corpo do paciente reexaminando todas as regiões na direção crânio caudal.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - Ver
- Examine cada região da pele - Atentar para sinais de hemorragia externa ou interna ( distensão abdominal, tensão exagerada de um membro, hematoma em expansão. - Observe se há abrasões queimaduras, contusões, hematomas, lacerações e ferimentos penetrantes. - Observe se há massas, inchaço ou deformidades ósseas. - Reentrâncias anormais na pele, bem como a sua coloração. - Observe algo que não “pareça correto”
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - Ouvir
- Observe sons incomuns na respiração.- Observe sons anormais ao auscultar o tórax. - Verifique se os murmúrios vesiculares são iguais em ambos pulmões. - Ausculte artérias carotídeas e outros vasos. - Observe quaisquer sons incomuns sopros nos vasos, o que pode indicar lesão vascular
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - Sentir
- Mova cuidadosamente cada osso na região observando crepitação, dor ou movimento incomum resultante. - Palpe firmemente todas as partes da região e veja se o paciente reclama de sensibilidade, se algo parece esponjoso, se existe movimentação onde não deveria. - Palpe todos os pulsos
Quando deve-se fazer a determinação dos valores exatos da pulsação, frequência ventilatória e PA?
Pode ser adiada até a conclusão das etapas principais de reanimação e estabilização.Esses dados não são essenciais no tratamento inicial do doente traumatizado multissistêmico grave.
Conjunto completo de sinais vitais
PA, frequência e qualidade do pulso, frequência ventilatória (incluindo murmúrios vesiculares) e cor e temperatura da pele.
Em quanto tempo os sinais vitais devem ser avaliados e registrados
A cada 3 a 5 minutos, sempre que possível, ou se houver qualquer alteração na condição ou problema clínico.
Como medir a PA?
Sempre fazer inicialmente manualmente, sem dispositivo automático, pois eles são imprecisos.Se o paciente estiver hipotenso, fazer sempre manualmente.
Para que serve o mnemônico SAMPLE?
Serve como lembrete dos principais componentes da história rápida que deve ser coletada.
Mnemônico SAMPLE
Sintomas: De que o paciente se queixa? Dor? Dificuldade respiratória? Torpor? Dormência?Alergias: O doente tem alergias conhecidas, particularmente a medicamentos?Medicamentos: Quais medicamentos prescritos ou não prescritos (incluindo vitaminas, suplementos) o doente toma regularmente?Passado médico e cirúrgico anterior: O doente tem quaisquer problemas médicos significativos que exigem tratamento médico contínuo O doente já passou por alguma cirurgia?Líquidos e alimentos (última refeição): Quanto tempo se passou desde a última refeição? Muitos doentes traumatizados necessitarão de cirurgia e a ingestão alimentar recente aumenta o risco de aspiração durante a indução anestésicaEventos: Quais eventos precederam a lesão? Imersão em água (afogamento ou hipotermia) e exposição a materiais perigosos devem ser incluídos
Avaliação da Cabeça pode revelar
Contusões, abrasões, lacerações, assimetria óssea, hemorragia,, defeitos ósseos da face e da caixa craniana, e anormalidades dos olhos, pálpebras, ouvido externo, boca e mandíbula.
Etapas de um exame da cabeça
- Observe o cabelo do doente em busca de quaisquer lesões de tecido mole- Verifique o tamanho das pupilas, reatividade à luz, simetria, acomodação, circularidade e formato irregular.- Palpe cuidadosamente os ossos da face e do crânio p/ identificar qualquer crepitação, desvio, depressão ou mobilidade anormal- Cuidado ao abrir os olhos do paciente, pois mesmo pequenas quantidades de pressão poderão danificar o olho que apresenta contusão ou lesão penetrante.
Fraturas dos ossos do terço médio da face
São frequentemente associada a uma fratura da região da base craniana chamada de placa cribiforme. Se houver lesão, por exemplo, entre o lábio superior e as órbitas, o tubo gástrico, se utilizado, deverá ser inserido pela boca e nunca pela narina.
Exame visual do pescoço
Buscar por contusões, abrasões, lacerações, hematomas e deformidades
Palpação do pescoço
Poderá revelar enfisema subcutâneo de origem laríngea, traqueal ou pulmonar.Ausência de sensibilidade dolorosa na coluna cervical poderá ajudar descartar fraturas na coluna cervical, o mesmo não vale para dor à palpação que pode indicar fratura, luxação ou lesão ligamentar.
Tríade clássica indicativa de fratura na laringe
Crepitação da laringe, rouquidão e enfisema subcutâneo.
Exame visual do tórax
Deve ser minucioso em busca de deformidades, áreas de movimentação paradoxal, contusões e abrasões p/ identificar lesões subjacentes.
Sinais no tórax que o socorrista deve observar com atenção
Imobilização e a defesa muscular, excursão torácica desigual bilateralmente e saliência ou retração intercostal, supraesternal ou supraclavicular.
Indicação de lesão cardíaca subjacente
Uma contusão sobre o esterno poderá ser a única indicação.
Tamponamento cardíaco
Um ferimento por facada próximo ao esterno pode indicar tamponamento cardíaco.
Murmúrios vesiculares diminuídos ou ausentes indicam
Possível pneumotórax, pneumotórax hipertensivo ou hemotórax.
Crepitações auscultadas na região posterior ou lateral poderão indicar
Contusão pulmonar. Uma pequena área de fraturas nas costelas poderá indicar contusão pulmonar subjacente grave.
Características do tamponamento cardíaco
É caracterizado por bulhas cardíacas abafadas, no entanto esses sons podem ser difíceis de serem auscultados em virtude da movimentação na cena ou ruídos durante o transporte.
Palpação do tórax
É palpado para verificar a presença de enfisema subcutâneo (ar no tecido subcutâneo).
Exame visual do abdômen
Procurar por abrasões equimoses, pois indicam lesão subjacente.Presença de contusão transversal evidente sugere o uso incorreto do cinto de segurança (quase 50% têm lesão intestinal).
Palpação do Abdômen
Palpar cada quadrante para avaliar a sensibilidade, defesa muscular e presença de massas.Observar se o abdômen está flácido ou se há rigidez ou posição de defesa
Ausculta abdominal
A ausculta abdominal nada adicionará à avaliação de um doente traumatizado. A cavidade peritoneal pode ocultar um grande volume de sangue, frequentemente com distensão abdominal mínima ou ausente.
Podem mascarar a avaliação abdominal
O estado mental alterado resultante de uma lesão traumática cerebral ou de uma intoxicação por álcool ou outras drogas quase sempre mascaram.
Exame visual da pelve
Buscar abrasões, hematomas, lacerações, fraturas expostas e sinais de distensão.
Palpação da pelve
No pré-hospitalar é pouco útil.Na avaliação secundária, a pelve deve ser palpada uma única vez quanto à presença de sensibilidade e instabilidade.É feita apenas uma vez porque a palpação da pelve pode movimentar segmentos fraturados e deslocar qualquer coágulo, agravando a hemorragia.
Como fazer a palpação da pelve
Aplicando pressão suave antero-posterior com a parte inferior das mãos na sínfise púbica doente e uma pressão mediana nas cristas ilíacas bilateralmente, avaliando presença de dor e movimentação anormal.
Órgãos genitais
No pré-hospitalar não é em geral avaliado. Mas deve-se observar hemorragias na parte externa, sangue óbvio no meato uretral ou presença de priapismo nos homens.Presença de fluido transparente na calcinha de uma gestante poderá representar líquido amniótico.
Avaliação do Dorso
Verificar lesões, especialmente lateralizando o doente em bloco p/ colocação ou remoção da prancha longa.Os murmúrios vesiculares podem ser auscultados na região posterior do tórax e a coluna palpada em busca de sensibilidade e deformidade.
Exame das extremidades
Inicia-se nas clavículas e na pelve e prossegue em direção à região mais distal de cada membro. Fazer inspeção visual em busca de deformidade, hematoma ou equimose. Ao palpar, determinar a presença de crepitação, dor, sensibilidade ou movimentos anormais.Qualquer fratura suspeita deve ser imobilizada até que seja possível sua confirmação radiográfica.A circulação e os nervos também são verificados. Após imobilização verificar os pulsos, a movimentação e a sensibilidade.
Exame neurológico
-Feito com mais detalhes na avaliação secundária-Verificar a resposta das pupilas e a pontuação da ECG-Examinar a capacidade sensorial e resposta motora
O que avaliar nas pupilas?
Avaliar a simetria da resposta, assim como o tamanho. Algumas pessoas podem naturalmente apresentar anisocoria, mas mesmo nesses, as pupilas devem reagir à luz de maneira similar.Pupilas que reagem em velocidades diferentes à exposição à luz são consideradas desiguais.
Pupilas desiguais pode indicar
No doente traumatizado inconsciente poderão indicar aumento da pressão intracraniana ou compressão do terceiro nervo craniano causada por edema cerebral ou hematoma intracraniano em rápida expansão. Trauma direto no olho também pode causar pupilas desiguais.
