Astma

Question 1

Odrębność diagnostyki astmy u dzieci

Answer 1

Dzieci do 5 r.ż. nie są w stanie poprawnie wykonać testu czynnościowego
Rozpoznanie astmy jest stawiane wyłącznie w oparciu o dane kliniczne – świszczący oddech, kaszel i duszności
Zwłaszcza poniżej 1 r.ż. świsty pojawiają się przy infekcjach wirusowych oskrzeli, do ok. 5-6 r.ż. ustępują u 2/3 dzieci (zwiększenie średnicy oskrzeli, dojrzałość immunologiczna)
Objawy te mogą występować do 12 r.ż.

Question 2

Astma oskrzelowa

Answer 2

Choroba o podłożu zapalnym (mastocyty, limfocyty T, eozynofile)
Zapalenie indukuje napady duszności, kaszlu i uczucia ciężaru w klatce piersiowej
Napadom towarzyszy skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej
Nadreaktywność oskrzeli

Question 3

Główne mediatory odpowiedzialne za objawy astmy i rozwój zapalenia alergicznego

Answer 3

histamina
leukotrieny
prostaglandyny
cytokiny

Question 4

Astma alergiczna

Answer 4

Łączenie się alergenu z IgE na powierzchni mastocytów - odpowiedź immunologiczna - rozpad mastocytów i uwolnienie przekaźników wywołujących skurcz, tj. prostaglandyn, leukotrienów, histaminy
Początek zwykle przed 30 r. ż., w młodym wieku i dzieciństwie
Towarzyszą jej często pokrzywka, katar sienny, zapalenie spojówek
Przyczyną zaostrzeń jest kontakt z alergenem
Występują swoiste przeciwciała IgE
Często dziedziczna
Częściej przebieg epizodyczny z lepszym rokowaniem

Question 5

Astma nieatopowa (niealergiczna)

Answer 5

Początek zwykle po 30 r.ż., najczęściej po przebytej infekcji wirusowej lub bakteryjnej
Nie towarzyszą jej inne choroby atopowe
U podstaw leżą choroby zapalne oskrzeli, zwykle są przyczyną zaostrzeń
Nie występują swoiste przeciwciała IgE
Częściej charakter przewlekły i postępujący
Często reakcja na stres, zimno wysiłek

Question 6

Diagnostyka astmy u dzieci

Answer 6

długotrwały, męczący kaszel
świsty oddechowe
długotrwałe infekcje często kończące się zapaleniem płuc
budzące w nocy napady duszności i kaszlu
pojawianie się duszności o określonej porze roku lub po wysiłku
Zwłaszcza u dzieci zdarza się że kaszel jest jedynym objawem choroby
Kaszel nocny

Question 7

Diagnostyka astmy u małych dzieci

Answer 7

Przydatną metodą jest próbne leczenie krótkodziałającymi beta2mimetykami i GKS wziewnymi
Wyraźna poprawa po tych lekach oraz ustąpienie objawów po zaprzestaniu potwierdzają objawy astmy

Question 8

Wiek a inhalator

Answer 8

< 4lat – inhalator ciśnieniowy i spejser z maską twarzową lub nebulizator z maską twarzową
4 – 6 lat - inhalator ciśnieniowy i spejser z ustnikiem twarzową lub nebulizator z maską twarzową
> 6 lat - inhalatory proszkowy aktywowany wdechem alternatywnie inhalator ciśnieniowy i spejser z ustnikiem lub nebulizator z maską twarzową

Question 9

Spejsery

Answer 9

Przystawki objętościowe do inhalatorów pod ciśnieniem. Eliminują konieczność koordynacji momentu wyzwolenia dawki z początkiem głębokiego wdechu. Najczęściej popełniane błędy:
Wyzwalanie jednorazowo dwóch dawek do spejsera
Zbyt płytkie wdechy
Należy pamiętać, iż spejsery nie eliminują konieczności wykonania dwóch – trzech głębokich wdechów z zatrzymaniem powietrza w płucach

Question 10

Farmakoterapia ostrego ataku astmy oskrzelowej

Answer 10

Beta2mimetyki krótkodziałające (SABA –short acting beta agonists) wziewnie DN – drżenia mięśniowe, tachykardia, z czasem rozwija się tolerancja na DN, najskuteczniejsze leki w leczeniu napadów astmy (poziom wiarygodności A)
Glikokortykosterydy (GKS) ogólnoustrojowo
Suplementacja tlenu
Można rozważyć podanie ipratropium wziewnie oraz teofiliny dożylni

Question 11

Zaostrzenie astmy

Answer 11

Ciężkość zaostrzenia ocenia się na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych, wartości PEF i wysycenia krwi tętniczej tlenem (pulsoksymetr)
Saturacja > 95% zaostrzenie lekkie, 91 – 95% umiarkowane, < 90% ciężkie
Duszność przy chodzeniu lekkie, mówieniu umiarkowane (cichy, krótki płacz u niemowlęcia, trudności w karmieniu), spoczynku – ciężkie (niemowlę przestaje jeść)

Question 12

Leczenie zaostrzenia w warunkach ambulatoryjnych

Answer 12

Zaostrzenie lekkie lub umiarkowane – salbutamol w inhalacji 2-4 dawki co 20 minut w ciągu pierwszej godziny przez spejser lub w nebulizacji
Po pierwszej godzinie: w zaostrzeniu lekkim 2-4 dawki co 3-4 godziny, w umiarkowanym 6 -10 dawek co 1 – 2 godz. Stosowanie dodatkowych leków nie jest konieczne, jeśli pacjent zareagował (PEF > 80% wartości należnej)
Jeśli pacjent nie odpowiada na leczenie lub istnieją obawy co do dalszej reakcji – chorego należy przewieźć do szpitala
Każde ciężkie zaostrzenie – natychmiastowa hospitalizacja, w międzyczasie leczenie doraźne

Question 13

Leczenie zaostrzenia astmy oskrzelowej

Answer 13

Należy podać od razu GKS doustnie (prednizolon w dawce 1 mg/kg/24h do 50 mg, dzieci 1 – 2 mg/kg/24h do 40 mg, 0-2 lat do 20 mg, 2-5 lat do 30mg), który zapobiega narastaniu zaostrzenia, pozwala zmniejszyć ryzyko leczenia na oddziale pomocy doraźnej i nawrotowi zaostrzenia
Krótkotrwałe leczenie: u dzieci 3 – 5 dni, u dorosłych 5 – 10 dni stosuje się przy nieskuteczności innych leków w celu zapobieżenia atakowi astmy; działania niepożądane – zmiany nastroju, wzrost apetytu, zaburzenia snu, hiperglikemia, ogólnoustrojowe DN - przy dłuższej podaży (kilkutygodniowej lub kilkumiesięcznej), do 2 tygodni terapii brak konieczności stopniowej redukcji dawek

Question 14

Beta2mimetyki – działania niepożądane

Answer 14

Zaburzenia rytmu serca - większe zagrożenie leki nieselektywne oraz podanie doustne, podskórne i dożylnie (w połączeniu z teofliną wzrost ryzyka arytmii i migotania komór)
Drżenia mięśniowe
Retencja moczu i pobudzenie OUN (wiek podeszły)
Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe (spadek stężenia K+, niewielki wzrost stężenia glukozy)

Question 15

Glikokortykosterydy – działania niepożądane

Answer 15

Zaburzenia metaboliczne
Osteoporoza
 Retencja płynów
Nadciśnienie
 Choroba wrzodowa
Zaburzenia psychiczne
Działanie immunosupresyjne

Question 16

Glikokortykosterydy (GKS, ICS)

Answer 16

Wziewne GKS – budezonid, flutikazon, beklometazon, mometazon, cyklezonid – leki kontrolujące
Doustne GKS – prednizolon, prednizon, metyloprednizolon, hydrokortyzon – 5 stopień terapii, leczenie napadu astmy oskrzelowej
Są najsilniejszymi z poznanych dotychczas leków przeciwzapalnych
Mechanizm działania - hamowanie kaskady kwasu arachidonowego. Zapobiegają syntezie prostaglandyn, leukotrienów, hamują układ dopełniacza, stabilizują komórki tuczne, skracają czas przeżycia eozynofili.

Question 17

Jaki GKS jest lekiem z wyboru doustnie?

Answer 17

Prednizon

Question 18

Leki antyleukotrienowe - LTRA

Answer 18

Przynoszą korzyści kliniczne u dzieci powyżej 5 r.ż., ale na ogół mniejsze niż wziewne GKS, w umiarkowany sposób zmniejszają ryzyko doustnej podaży GKS i zaostrzeń
Częściowo chronią przez kilka godzin przed skurczem wywołanym wysiłkiem
Mogą być alternatywą dla wziewnych GKS w 2. stopniu leczenia astmy przewlekłej
Działania niepożądane – przejściowy wzrost poziomu aminotransferaz, bóle brzucha, zmiany nastroju, stany depresyjne, bóle i zawroty głowy, bardzo rzadko notowano myśli samobójcze, zwiększona tendencja do krwawień, zaburzenia uwagi, reakcje nadwrażliwości, kołatanie serca

Question 19

Teofilina

Answer 19

W leczeniu kojarzonym z GKS poprawia kontrolę astmy i umożliwia redukcję dawki GKS
W terapii kojarzonej jako stopień 4 u dorosłych lub 2 u dzieci powyżej 4 r.ż.
Jest mniej skuteczna niż sterydy wziewne w małej dawce, a skutki uboczne większe
Preferuje się preparaty o kontrolowanym uwalnianiu
Różnice osobnicze w eliminacji mogą być 10-krotne
U dzieci bez chorób współistniejących nie ma potrzeby oznaczania stężenia we krwi przy dawkach do 10 mg/kg m.c./24 h

Question 20

Czemu monitorujemy teofilinę?

Answer 20

wąski indeks terapeutyczny i objawy niepożądane zagrażające życiu
duże różnice osobnicze w eliminacji
istnieje wyraźna korelacja między stężeniem w surowicy a działaniem niepożądanym, toksycznym i terapeutycznym

Question 21

Teofilina – działania niepożądane

Answer 21

Niepokój, bóle i zawroty głowy, bezsenność
Wymioty, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego pochodzenia centralnego
Tachykardia, spadek ciśnienia krwi
Hipokalemia, hiperglikemia, wzrost stężenia WKT we krwi

Question 22

Teofilina – objawy przedawkowania

Answer 22

Arytmia komorowa, migotanie komór, nagłe zatrzymanie krążenia
Zdarzają się wypadki śmiertelne, które są przypisywane chorobie podstawowej
Objawy groźne dla życia u dorosłych mogą wystąpić przy przekroczeniu stężeń 30 -40 ug/ml

Question 23

Leczenie zatrucia teofiliną

Answer 23

Podawanie węgla aktywnego (20 mg co 2 h do spadku stężenia)
Badania: stężenie teofiliny, potas
Bilans płynów
Nawadnianie, bilans gospodarki kwasowo zasadowej i elektrolitowej
Zapobieganie drgawkom: ewentualnie phenobarbial 10 mg/kg przez 30 min, gdy stężenie powyżej 40 g/ml
Drgawki - diazepam, tiopental, intubacja, wentylacja, unikać halotanu (uwrażliwia m. serca na katecholaminy)
Ewentualnie hemoperfuzja (stężenie powyżej 100 g/ml w zatruciu ostrym lub powyżej 60 g/ml w zatruciu przewlekłym, lub przy stężeniu powyżej 40 g/ml i istnieniu czynników ryzyka: poważna choroba wątroby lub serca, t0,5 teofiliny 24h, objawy CUN, nie można podać kolejnych dawek)

Question 24

Leki zwiększające stężenie teofiliny w surowicy

Answer 24

Fluorochinolony, cymetydyna, doustne środki antykoncepcyjne, makrolidy, kortykoidy, meksyletyna, propranolol, leki zobojętniające kwas solny (wzrost wchłaniania

Question 25

Leki zmniejszające stężenie teofiliny w surowicy

Answer 25

barbiturany,
 karbamazepina,
fenytoina
izoprenalina
ryfampicyna

Question 26

Co zastosujemy w astmie wystepujacej rzadko, do 2 razy w msc

Answer 26

zawsze zaczynamy od niskiej dawki ICS. Preferowane połączenie – gdy istnieje konieczność niska dawka ICS plus formoterol

Question 27

W astmie kontrolowane

Answer 27

nie występują ograniczenia aktywności fizycznej i nocne przebudzenia.

Question 28

Lek w astmie stosowany przewlekle

Answer 28

leczeniem pierwszego rzutu w farmakoterapii przewlekłej astmy jest podawanie leków sterydowych w postaci wziewnej

Co najmniej 3 miesiące terapii dla pełnego efektu i oceny skuteczności

Question 29

Dawka prednizolonu dla dorosłych? (doustny GKS)

Answer 29

1 mg/kg/24h do 50 mg

Question 30

Montelukast

Answer 30

moze być dla dzieci 0-4

Question 31

Formoterol

Answer 31

długodziałający beta2mimetyk
mniej lipfilny
działa szybciej niż salmeterol

Question 32

Salmeterol

Answer 32

nie w monoterapii i ze brak działania p/zapalnego

Question 33

Flutikazon

Answer 33

mała dawka na przewlekła astme

Question 34

Teofilina

Answer 34

wąski indeks terapeutyczny

przy przedawkowaniu moze wystąpić migotanie komór

Question 35

doustne gks podajemy

Answer 35

w zaostrzeniu astmy i u dzieci terapia trwa 2-5 dni, a u dorosłych 10-14