Asma na infância Flashcards
É uma doença que provoca uma inflamação CRÔNICA das vias aéreas, caracterizada pela presença de sibilos, dispneia, tosse seca que piora principalmente, no início da manhã e à noite, podendo estar associada à opressão torácica, e tem uma limitação REVERSÍVEL ao fluxo aéreo expiratório, o que justifica períodos intercrise, podendo ter sintomas residuais ou completamente assintomático.
Qual é a doença?
ASMA
Cite 5 fatores de risco relacionados a asma?
- Agentes infecciosos e umidade;
- Atopias (história de dermatite atópica, rinite alérgica);
- Genética (filhos de pais asmáticos);
- Exposição à alérgenos (poeira, fumaça, cigarro, morfo, ácaros);
- Obesidade.
Quais são os FATORES DESENCADEANTES da asma?
Infecções respiratórias (sobretudo virais); atopias; clima frio e seco; exposição à irritantes; exposição alérgenos; exposição a poluição; atividade física; flutuações hormonais e emocionais; uso de medicações (AINEs); DRGE.
Qual é o PRINCIPAL fator desencadeante da asma na infância?
Infecções respiratórias virais
Quais são os dois tipos de fenótipos da asma na infância?
Asma alérgica;
Asma não alérgica.
Quais são as características de uma asma alérgica?
Tem INÍCIO PRECOCE, logo na infância, em 80% dos casos.
Tem componente EUSINOFÍLICO;
Tem história de ATOPIAS;
Tem componente GENÉTICO, com hipersensibilidade do tipo I;
Tem BOA RESPOSTA ao uso de corticoide inalatório.
Quais são as características de uma asma não alérgica?
Tem INÍCIO TARDIO, podendo surgir na vida adulta;
Tem componente NEUTROFÍLICO;
NÃO tem história de atopias (testes alérgicos NEGATIVOS);
NÃO tem BOA RESPOSTA ao uso de corticoide inalatório.
Qual é o quadro clínico da asma na infância?
Principais:
1. Tosse crônica e seca;
2. Dispneia;
3. Sibilos.
Outros: opressão torácica, cianose (mais grave)
Como é a tosse de um asmático na infância?
Tosse crônica e seca que, normalmente, surge após os 3 anos de vida, com piora no início da manhã e à noite, ou durante o exercício ou ainda quando sorrir. Inclusive, às vezes, este pode ser o único sintoma apresentado.
Como é o sibilo do asmático na infância?
O sibilo surge devido à passagem de ar por uma via respiratória estreita (broncoconstrição), normalmente, durante a EXPIRAÇÃO, gerando uma fase expiratória PROLONGADA.
Em casos mais graves, este sibilos podem surgir tanto na inspiração quanto na expiração.
Em alguns casos de asma, pode ser observado um “tórax silencioso”. O que isso significa?
O tórax silencioso sugere uma insuficiência respiratória iminente e, por isso, deve ter uma abordagem o mais rápido possível, necessitando, inclusive, de IOT e UTI, em alguns casos.
Como é a dispneia em um asmático na infância?
A dispneia pode levar à:
BATIMENTO DE ASA DE NARIZ
+
RETRAÇÕES subdiafragmáticas, intercostais e, em casos mais graves, retração de fúrcula
+
TAQUIPNEIA compensatória, pela dificuldade da troca gasosa.
Como se dá o diagnóstico da asma na infância?
Primeiro passo: dividir as populações em menores de 6 anos, e crianças a partir de 6 anos até 11 anos.
< 6 anos: quadro clínico
A partir de 6 anos até 11 anos: quadro clínico + espirometria
Quando há uma alta probabilidade de asma?
Quanto tem MAIS DE 1 sintoma;
Quando tem uma variação de FREQUÊNCIA e INTENSIDADE;
Quando PIORA pela manhã e à noite;
Quando tem presença de fatores DESENCADEANTES.
Como já se sabe, o diagnóstico de asma em crianças a partir de 6 anos até os 11 anos de vida se dá pela associação do quadro clínico e a espirometria. Portanto, quais são os CRITÉRIOS ESPIROMÉTRICOS a serem avaliados?
Avalia o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1);
Avalia a capacidade vital forçada (CVF);
Avalia a relação dos dois conhecido como índice de Tiffenau (VEF1/CVF)
Um dos critérios espirométricos avaliados na asma é o VEF1. Quais são suas características?
- É mais SENSÍVEL do que a CVF;
- Está REDUZIDO no asmático;
- AUMENTA após uso de broncodilatador.
Um dos critérios espirométricos avaliados na asma é a CVF. Quais são suas características?
Está REDUZIDA no asmático!
Um dos critérios espirométricos avaliados na asma é a relação VEF1/CVF (índice de Tiffenau). Como ela se encontra?
- Está REDUZIDA (< 0,9) no asmático, porém é MENOS reduzida do que o VEF1
Uma abordagem ADJUVANTE utilizada para diagnóstico da asma é o pico de fluxo expiratório (PFE). Portanto, quais são suas principais características?
- Auxilia tanto no diagnóstico quanto na resposta ao tratamento;
- Tem resultados variáveis, por isso, não deve ser usado isoladamente;
- Vai depender muito do esforço do paciente;
- É menos fidedigno que o VEF1;
- Tem grande praticidade, podendo ser utilizado no ambiente domiciliar.
Como é avaliado o pico de fluxo expiratório (PFE)?
Durante 2 semanas faz o PFE, 2x ao dia (pela manhã e à noite), anota cada resultado e, após isso, faz uma MÉDIA dos resultados encontrados.
Se a variação diária média do PFE for > 13% na criança, considere um resultado POSITIVO!
Como se dá o diagnóstico funcional da asma na infância?
VEF1/CVF: < 0,9
+
1 OU MAIS dos seguintes achados:
• Aumento > 12% do VEF1 pós broncodilatador;
• Varia diária média do PFE > 13%
• Queda do VEF1 > 10% OU do PFE > 15% no teste do exércicio
• Variação excessiva na função pulmonar entre as consultas, ou seja, uma variação no VEF1 > 12% OU uma variação no PFE > 15% entre as consultas (podendo incluir infecções respiratórias).
Quanto é o diagnóstico de asma em crianças MENORES DE 6 ANOS, deve-se considerar o quadro clínico. Sabendo disso, quando determinar que POUCAS crianças terão asma?
• Presença de SINTOMAS: tosse, sibilância, respiração difícil por > 10 dias, durante IVAS;
• 2 A 3 EPISÓDIOS/ANO;
• ASSINTOMÁTICO entre os episódios.
Quanto é o diagnóstico de asma em crianças MENORES DE 6 ANOS, deve-se considerar o quadro clínico. Sabendo disso, quando determinar que ALGUMAS crianças terão asma?
• Presença de SINTOMAS: tosse, sibilância, respiração difícil por > 10 dias, durante IVAS;
• 3 OU MAIS EPISÓDIOS/ANO, OU episódios SEVEROS e/ou piora durante a NOITE;
• Criança apresenta tosse ocasional, sibilância ou desconforto respiratório ENTRE OS EPISÓDIOS.
Quanto é o diagnóstico de asma em crianças MENORES DE 6 ANOS, deve-se considerar o quadro clínico. Sabendo disso, quando determinar que A MAIORIA das crianças terão asma?
• Presença de SINTOMAS: tosse, sibilância, respiração difícil por > 10 dias, durante IVAS;
• 3 OU MAIS EPISÓDIOS/ANO, OU episódios SEVEROS e/ou piora durante a NOITE;
• Criança apresenta tosse ocasional, sibilância ou desconforto respiratório quando BRINCA ou dá RISADA;
• SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA: dermatite atópica, alergia alimentar ou história familiar de asma.
Quais são os critérios que determinam um lactente sibilante?
Lactente sibilante = < 2 anos.
3 OU MAIS EPISÓDIOS de sibilância em 1 ANO, nos 2 primeiros anos de vida;
OU
3 EPISÓDIOS de sibilância em 2 MESES;
OU
Crise de sibilancia que persiste por mais de 30 DIAS, nos 2 primeiros anos
Quais são os CRITÉRIOS MAIORES que determinam se a criança terá asma na vida adulta?
Pelo menos 1 dos critérios maiores:
- Diagnóstico de dermatite atópica
- Um dos pais ou ambos com asma
Quais são os CRITÉRIOS MENORES que determinam se a criança terá asma na vida adulta?
Pelo menos, 2 dos critérios menores:
- Diagnóstico de rinite alérgica
- Eosinófilos > 4
- Sibilancia NÃO associada ao resfriado
Em alguns pacientes, é interessante solicitar alguns testes alérgicos que vão auxiliar no diagnóstico e também a evitar alguns possíveis alérgicos. Portanto, quais são esses testes?
Princk test
IgE sérico
Verdadeiro ou falso?
Os exames de imagem devem ser solicitados para o diagnóstico da asma na criança, auxiliando a espirometria.
FALSO!!
Os exames de imagem podem sim auxiliar no diagnóstico da asma, mas só devem ser solicitados em casos mais graves ou exacerbações e, em geral, NÃO têm indicação para o diagnóstico!
Quais são os DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS da asma na criança?
Pneumonia, tuberculose, sinusite, fibrose cística, bronquiolite, corpo estranho, laringite, cardiopatias, DRGE.
Quais são os agentes envolvidos na fisiopatologia da asma alérgica na criança?
Infiltração de linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos;
Liberação de IL4, IL5, IL9 e IL-13;
Sensibilização do complexo mastócito-IgE, com liberação de leucotrienos, histamina e prostaglandinas.
De acordo com a fisiopatologia da asma, o que ocorre com as vias aéreas?
- Hiperatividade brônquica, levando a broncoconstrição;
- Hiperplasia das células produtoras de muco, levando a hiperprodutividade de muco;
- Aumento da vasodilatação, associada à processo inflamatório intenso, levando a edema de mucosa;
- Estreitamento progressivo das vias aéreas, podendo evoluir com limitação irreversível do fluxo aéreo (remodelamento), caso não for tratado ou tratado inadequadamente.
O que é a marcha atópica?
É uma evolução de atopias nos primeiros anos de vida:
Dermatite atópica ➞ rinite alérgica ➞ asma
Na avaliação do paciente asmático, existem 3 parâmetros que precisam ser avaliados. Quais são eles?
• CONTROLE DA ASMA: pela presença de 4 sintomas, durante 4 semanas;
• OS RISCOS RELACIONADOS À ASMA: o risco de exacerbações, de obstrução fixa ao fluxo aéreo, e de efeitos colaterais das medicações.
• GRAVIDADE DA ASMA: pela etapa de tratamento que se encontra.
No parâmetro de CONTROLE da asma, quais são os 4 sintomas avaliados durante 4 semanas?
- DEspertares noturnos;
- LImitação da atividade física;
- SIntomas diurnos;
- Uso de medicação de Alívio.
.
Mnemônico: “DELISIA”
No parâmetro de CONTROLE da asma, quando consideramos um resultado positivo em MENORES DE 6 ANOS?
- Presença de DESPERTAR ou TOSSE noturna;
- Limitação de atividade (brincar);
- Sintomas diurnos MAIS DE 1X POR SEMANA;
- uso de medicação de alívio/resgate MAIS DE 1x POR SEMANA.
No parâmetro de CONTROLE da asma, quando consideramos um resultado POSITIVO em MENORES DE 6 ANOS?
- Presença de DESPERTAR ou TOSSE noturna;
- Limitação de atividade (brincar);
- Sintomas diurnos MAIS DE 1X POR SEMANA;
- uso de medicação de alívio/resgate MAIS DE 1x POR SEMANA.
No parâmetro de CONTROLE da asma, quando consideramos um resultado POSITIVO em CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS?
- Presença de DESPERTAR NOTURNO;
- Limitação de atividade;
- Sintomas diurnos MAIS DE 2X POR SEMANA;
- uso de medicação de alívio/resgate MAIS DE 2x POR SEMANA.
No parâmetro de CONTROLE da asma, quando consideramos um paciente com ASMA CONTROLADA?
Controlada = 0 pontos
No parâmetro de CONTROLE da asma, quando consideramos um paciente com ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA?
Parcialmente controlada = 1 a 2 pontos
No parâmetro de CONTROLE da asma, quando consideramos um paciente com ASMA NÃO CONTROLADA?
Não controlada = 3 a 4 pontos
Como já foi dito, existem alguns riscos relacionados à asma. Quanto ao risco de EXACERBAÇÕES, o que deve investigar?
Se está tendo ou não controle;
Se está tendo ou não adesão ao tratamento;
Se está tendo ou não exposição a desencadeantes;
Se teve ≥ 1 exacerbação severa da asma no último ano;
Se VEF1 < 60% do previsto em crianças entre 6 a 11 anos e se tem eusinofilia persistente.
Como já foi dito, existem alguns riscos relacionados à asma. Quanto ao risco de OBSTRUÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO, o que deve investigar?
Pesquisar sobre:
Antecedentes (doenças prévias)
+
Tratamento de manutenção, que não está tendo controle.
Como já foi dito, existem alguns riscos relacionados à asma. Quanto ao risco de EFEITOS ADVERSOS ÀS MEDICAÇÕES, o que deve investigar?
Investigar sobre a TÉCNICA no uso da medicação
Para que serve o tratamento de manutenção da asma?
- Para diminuir inflamação e sintomas;
- Para diminuir fatores de riscos de gravidade;
- Para permitir atividades habituais.
Qual é o tratamento NÃO FARMACOLÓGICO de manutenção, utilizado na asma?
- Manter o ambiente limpo, arejado e livre de mofo;
- Passar pano úmido no chão e nos móveis;
- Trocar constantemente roupas de cama e banho;
- Usar capa protetora, antimofo e antiácaro, nos travesseiros e colchões.
Todo paciente asmático deve realizar uma avaliação contínua a cada 3 meses. Portanto, o que deve ser abordado nela?
- Classificar o paciente quanto ao controle da asma;
- Avaliar fatores de risco (exacerbações, obstrução fixa ao fluxo aéreo, efeito adverso das medicações)
- Treinamento do uso do dispositivo, checando a técnica
- Educar o paciente e os cuidadores (higiene ambiental)
- Planejar o tratamento de manutenção e quando usar medicação de resgate/alívio.
Durante uma avaliação contínua, antes de modificar o tratamento, ou seja, aumentar a dose ou trocar a medicação, o que deve ser feito?
- Diagnóstico (rever)
- Adesão ao tratamento
- Técnica do uso do dispositivo
- Ambiente
.
Mnemônico: “DATA”
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 1 do tratamento, terá:
Sintomas < 2x ao mês
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 2 do tratamento, terá:
Sintomas ≥ 2 vezes ao mês, mas NÃO diários
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 3 do tratamento, terá:
Sintomas quase todos os dias
OU
Despertar noturno pelo menos 1x/ semana.
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 4 do tratamento, terá:
Sintomas quase todos os dias
OU
Despertar noturno pelo menos 1x/ semana.
+
Função pulmonar alterada
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 5 do tratamento, terá:
Ausência de controle na etapa 4.
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 1 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
CI em baixa dose sempre que usar SABA (por demanda)
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 2 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
CI em baixa dose
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 3 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
CI em dose baixa + LABA, OU
CI em dose moderada, OU
CI em dose MUITO baixa + LABA (Terapia MART)
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 4 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
CI em dose moderada + LABA
CI em dose baixa + LABA (T. MART)
+
Referenciar para especialista
Criança de 6 a 11 anos com asma que está na etapa 5 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
CI em dose alta + LABA
+
Fazer fenotipagem
+
Considerar anti-IgE
Qual é a etapa que se inicia a terapia MART, e quando ela deve ser utilizada?
Inicia na etapa 3
Pode ser utilizada tanto no tratamento de manutenção, quanto no de resgate
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 1 do tratamento, terá:
Pouca sibilância durante infecções virais, com pouco ou nenhum sintoma nos intervalos entre as crises
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 2 do tratamento, terá:
Sintomas não característicos de asma, mas que necessitam de SABA ≥ 3x ao ano, OU sintomas característicos da asma, mas NÃO controlados, OU ≥ 3 exacerbações por ano.
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 3 do tratamento, terá:
Tem diagnóstico de asma e ausência de controle com BAIXA DOSE DE CI
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 4 do tratamento, terá:
Ausência de controle com DOSE DOBRADA DE CI
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 1 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
SABA por demanda
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 2 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
CI em BAIXA DOSE
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 3 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
CI em DOSE DOBRADA + encaminhamento para especialista
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma que está na etapa 4 do tratamento. Quais serão as medicações utilizadas?
- Mantém dose dobrada de CI +
- Acompanhamento com especialista +
- Associar outras medicações: antagonista do receptor de leucotrieno OU aumentar a frequência do CI OU adicionar CI intermitente.
Criança MENORES DE 6 ANOS com asma, independente da etapa de tratamento, qual medicação NÃO será utilizada?
NÃO utiliza o LABA em crianças menores de 6 anos.
No parâmetro de GRAVIDADE da asma, como ela é classificada?
Asma leve = controle nas etapas 1 e 2
Asma moderada = controle nas etapas 3 e 4
Asma grave = controle na etapa 5 ou é refratária ao tratamento
Uma criança asmática que vai frequentemente à emergência ou tem episódios de hospitalizações, tem baixa adesão ao tratamento, utiliza mais de 1 frasco de SABA por mês, ou faz uso frequente de corticoide oral, tem alergia alimentar e presença de comorbidades, ou ou tem histórico de internação em UTI ou IOT.
São riscos para:
ASMA FATAL!
Qual é o fator de risco mais importante, dente tantos, associado a crises de asmas fatais ou quase fatais?
História de internação prévia por asma grave em UTI, com ou sem suporte ventilatório (IOT)
Quais são as ORIENTAÇÕES dadas ao paciente ou pais/cuidadores, quando é necessário procurar serviço de emergência, em caso de exacerbação de asma?
Quando o paciente apresentar:
- Piora dos sintomas ou não há melhora com o SABA;
- Não pronuncia frases;
- Tem alteração do sensório;
- FC e FR elevadas;
- Uso de musculatura acessória;
- Hipoxemia pelo oxímetro de pulso;
- PFE ≤ 50% do previsto;
- Tórax silencioso.
Criança de 10 anos, da entrada na Emergência com piora dos sintomas da asma. No momento, encontra-se calmo, não agitado, conversando normalmente, sem uso de musculatura acessória, com FR ≤30irmp e FC variando entre 100 a 120bpm. Sua saturação está entre 90 a 95% e o PFE > 50% do previsto.
Qual a classificação da crise asmática?
CRISE LEVE A MODERADA
Criança de 7 anos, da entrada na Emergência com piora dos sintomas da asma. No momento, encontra-se agitado, falando palavras soltas, em uso de musculatura acessória, com FR >30irmp e FC > 120bpm. Sua saturação está < 90% e o PFE ≤ 50% do previsto.
Qual a classificação da crise asmática?
CRISE GRAVE DE ASMA
Criança de 11 anos, da entrada na Emergência com piora dos sintomas da asma. No momento, encontra-se sonolento, com dispneia importante e tórax silencioso à ausculta.
Qual a classificação da crise asmática?
CRISE MUITO GRAVE DE ASMA
Uma criança entre 6 a 11 anos, com CRISE LEVE A MODERADA de asma. Quais as medidas terapêuticas a serem adotadas?
Brometo de ipratrópio: se necessário
Oxigênio: se necessário, com SatO2 alvo entre 94 a 98%
Prednisolona: 1 a 2mg/kg na primeira hora (máximo 40mg)
*SABA: 4 a 10 puff repetidos a cada 20 minutos por 1 hora
.
Mnemônico: “BOPS”
Uma criança entre 6 a 11 anos, com CRISE GRAVE de asma. Quais as medidas terapêuticas a serem adotadas?
Brometo de ipratrópio: OBRIGATÓRIO
Oxigênio: se necessário, com SatO2 alvo entre 94 a 98%
Prednisolona: VO ou EV, IMEDIATO!
*SABA: 4 a 10 puff repetidos a cada 20 minutos por 1 hora
Sulfato de magnésio: se necessário
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Mnemônico: “BOPS-S”
Uma criança entre 6 a 11 anos, com CRISE MUITO GRAVE de asma. Quais as medidas terapêuticas a serem adotadas?
BOPS-S + UTI + suporte ventilatório
Criança de 4 anos, da entrada na Emergência com piora dos sintomas da asma. No momento, encontra-se um pouco agitada, mas conversando, com dispneia leve, FR ≤ 40irpm, FC ≤150bpm, e satO2 ≥ 92%. Na ausculta, observa-se sibilos.
Qual a classificação da crise asmática?
CRISE LEVE A MODERADA!!
Criança de 3 anos, dá entrada na Emergência com piora dos sintomas da asma. Estava muito agitada, mas, no momento, encontra-se sonolenta, incapaz de falar, com dispneia importante, FR >40irpm, FC >180bpm, e satO2 <92%, mas ainda sem cianose. Na ausculta, observa-se tórax silencioso.
Qual a classificação da crise asmática?
CRISE GRAVE
Uma criança MENOR DE 6 ANOS, com CRISE LEVE A MODERADA de asma. Quais as medidas terapêuticas a serem adotadas?
Brometo de ipratrópio: considerar
Oxigênio: se necessário, com satO2 alvo entre 94 a 98%
SABA: pode ser repetido a cada 20min, por 1 hora (sempre associado ao espaçador)
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Mnemônico: “BOS”
OBS: NÃO É PRECONIZADO CORTICOIDE NA PRIMEIRA HORA!
Uma criança MENOR DE 6 ANOS, com CRISE GRAVE de asma. Quais as medidas terapêuticas a serem adotadas?
Brometo de ipratrópio: se necessário
Oxigênio: se necessário, com SatO2 alvo entre 94 a 98%
Prednisolona: na primeira hora
*SABA: repetidos a cada 20min por 1 hora
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Mnemônico: “BOPS”
OBS: NÃO É INDICADO O SULFATO DE MAGNÉSIO!
