ASMA Flashcards
Asma: definição
Inflamação crônica da arvore respiratória que cursa com broncoespasmo e hiper-reatividade reversíveis espontaneamente ou com uso de medicações, marcada por
períodos de exacerbação e remissão.
Se não for tratada, a historia natural da asma cursará com
remodelamento bronquial
Remodelamento bronquial
- Desnudamento epitelial.
- edema de mucosa
- engrossamento da membrana basal.
- hipertrofia de glândulas mucosas e submucosas.
- Engrossamento da capa muscular.
- Fibrose
Epidemiologia da asma
- 10% da população.
- Dx feito ainda na infância na maioria dos casos.
Fatores predisponentes da asma
-Atopia (principal)
-Historia familiar
-Genética
-Obesidade
-Baixo peso ao nascer.
- >TH2
…
Atopia
predisposição a doenças alergicas: asma, rinite alergica…
Fatores desencadeantes da asma
- Alergenos (acaro, polén, poeira…)
- Infecções >IVAS (>desencadeante)
- Tabaco
- Medicamentos (AINES, B-bloq, aspirina…)
- Exercicio
- Poluição
- estresse
- Asma por Aspirina
- Exposição ocupacional
- Alguns alimentos.
Medicamentos desencadeantes de asma
-AINES
-B-Bloq
-Aspirina
-IECA
…
B-bloq e Aines tem contraindicação absoluta na asma?
Não!!!
Em casos que necessite obrigatoriamente dessas medicações, e ainda n fez uso anteriormente, pode-se testar o uso deles no paciente e verificar se há broncoespasmo.
Fisiopatologia da asma
Broncoespasmo bronquial com contração muscular, edema e secreção de muco muito exacerbada que em conjunto obstruem a passagem do ar.
VEF1
-Volume expiratório forçado no primeiro segundo.
-Uso para verificar a gravidade da asma.
#Leve: VEF1 >80%
#Moderada: 60-80%.
#Grave: <60%
Seu aumento após uso de broncodilatador é critério dx de asma.
Indice de Tiffenau: VEF1/CVF em pessoas normais, deve ser maior que
Espirometria: 0,80
Indice de Tiffenau: VEF1/CVF no paciente com asma é
Espirometria: <0,7 no adulto e <0,89 nas crianças.
O volume residual no paciente com asma, está _____________.
pq?
Aumentado.
Devido a dificuldade de eliminar todo ar.
Na crise asmática, devido ao aumento do volume residual e da CPT, o pulmão estará
Hiperinsuflado.
semelhante ao enfisema.
crise asmatica cursa com
-Sinais vitais (FC>, FR>, SaO2
Normocapnia ou hipercapnia na gasometria da crise asmatica é um sinal de
gravidade, pois demonstra uma fatiga respiratória.
Paciente deve ser intubado imediatamente.
A reação alergica é uma resposta imunologica também conhecida como
reação de hipersensibilidade tipo 1 ou hipersensibilidade IgE-mediada.
Quando os sintomas de asma aparecem somente
nos dias de trabalho, melhorando nos
finais de semana e feriados…
TTO
Implicações juridicas
asma ocupacional
TTO: afastar daquele trabalho em <6 meses do inicio.
Legalmente incapaz de realizar aquele trabalho (juridico)
Uma minoria dos pacientes asmáticos (aproximadamente
10%) apresentam uma resposta
negativa a todos os testes cutâneos, com níveis
séricos de IgE normais, sendo denominados
de
asma criptogênica
> adulto
Anamnese da asma.
Antecedentes:
- inicio dos sintomas na infancia.
- Rinite, alergia, dermatite.
- historia familiar de asma ou alergia.
#Atual -Crises intermitentes (periodos assintomaticos e periodos com crise) -50% inicia <3anos. - crianças: >M:F e adultos: >F:M -Dispneia -Tosse seca ou mucoide. -Sibilancias -Sensação de aperto no peito. -Taquipneia -coriza -Lingua geografica
sintomas > intenso a noite ou de manhã.
sendo que esses sintomas se iniciam após exposição a algum agente desencadeante.
Triade classica de asma:
dispneia expiratória, tosse e sibilancia.
Pessoas com essa tríade tem asma bronquial até que se prove o contrario.
Quando as crises asmaticas ocorrem em apenas algumas estações do ano, se denomina
asma sazonal
a asma alérgica é perene quando
está relacionada a antígenos presentes durante todo ano.
Exame físico na crise asmática
-Taquipneia
com tempo expiratório aumentado.
- Sinais de esforço respiratorio (Tiragem, aleteo nasal, respiração abdominal).
-Cianose central, se grave.
-Ausculta respiratória (sibilancias e roncos).
-pulso paradoxal
-Paciente pode assumir ´´posição de tripé`` (sentado e inclinado com os braços suportando o torax).
Exames complementarios
#Espirometria (principal) #Hemograma -Eosinofilia # >igE serico #Testes cutaneos. #Teste de escarro
#RX de torax - Rx normal ou com hiperinsuflação no casos graves.
Espirometria: oque é?
Principais parâmetros analisados:
Exame em que o paciente faz uma inspiração profunda máxima e depois expira de forma forçada todo o ar possível.
O fluxo e volume de ar expirado são medidos pelo aparelho e comparados com valores estabelecidos para o sexo, peso, altura e idade.
- VEF1
- CVF
- VEF1/CVF (indice de Tiffenau)
- Pico de fluxo expiratório (com o peak flow).
- FEF 25-75%
Principais dx diferenciais da asma
- IC
- TEP
- Obstrução laringea ou traqueal.
- Traqueomalacea
- Corpo estranho
- DRGE.
- Bronquiolite nos <2anos
Enfermidades que tem a asma como um de seus componentes
- Angeíte de Churg-Strauss
- Aspergilose broncopulmonar alérgica
- Pneumonias eosinofilicas.
DX de asma
clinica compatível (mais de 1 queixa típica de asma com piora noturna/inicio da manhã com variável intensidade e que inicia ou piora com desencadeantes.)
+++
#Espirometria -VEF1/CVF <0,75 em adulto ou <0,90 em criança. -Diminuição do VEF1 -Melhoria pós-broncodilatador: >VEF1 >12% ou >200ml. (>critério) -No VEF1 normal no período intercritico, pode-se recorrer ao teste provocativo que cursa com queda do VEF1 ≥ 20% após uso de Metacolina, Histamina ou Carbacol -Aumento do pico de fluxo expiratório (PFE) ≥ 20% após uso de BD ou variação diurna de PFE > 10% em adultos ou > 13% em crianças. -Variação de PFE em ~20% ou mais, medido em 2 semanas, 2 vezes por dia.
Conduta no paciente com suspeita de asma, porém que está clinicamente normal e com espirometria normal
Pode esperar ele dar uma crise ou fazer uma broncoprovocação (teste de hiperreactividade bronquial) com doses baixas de broncoconstritores via inhalatoria como metacolina, histamina ou carbacol.
(+) se queda >20% no VEF1, dando dx de asma.
Intermitente
classificação clinico-funcional da asma bronquial
#Intermitente -sintomas são leves (ligeros) -Sintomas Diurnos ≤2x/S -Sintomas noturnos ≤ 2x/mês - Assintomático entre as crises agudas. -Exacerbações raras - VEF1 / PFE: ≥80% do esperado. - Variação de VEF1 / PFE: <20%
Persistente leve
classificação clinico-funcional da asma bronquial
Persistente leve
- Sintomas são leves (ligeros)
- Sintomas Diurnos >2x/S mas <1x/d.
- Sintomas noturnos ≤ 4x/mês.
- Afeta atividades diárias.
- VEF1 e ou PFE: ≥80% do previsto.
- Variação de VEF1 ou PFE: 20-30%
Persistente moderada
classificação clinico-funcional da asma bronquial
Persistente moderada.
- sintomas são moderados.
- Sintomas Diurnos diários.
- Sintomas noturnos >1x/S e >5x/mês.
- Afeta atividades diárias.
- VEF1 e ou PFE: 60 a 80%
- Variação do VEF1 e ou PFE: >30%
Persistente grave
classificação clinico-funcional da asma bronquial
Persistente grave.
- sintomas severos.
- Sintomas Diurnos contínuos, >1x por dia.
- Sintomas noturnos quase diários.
- Exacerbações frequentes ao dia.
- VEF1 e ou PFE: ≤60% do previsto
- Variação de VEF1 e ou PFE: >30%
FEF 25-75%: que é
Fluxo Expiratório Forçado entre
25% e 75% do ar expirado. Neste momento
da expiração forçada, o ar está vindo das vias
aéreas mais distais, que são as mais acometidas
na asma e na DPOC, portanto, o FEF 25-75% está bastante reduzido nessas patologias.
É o exame mais sensível para doenças obstrutivas como asma e DPOC por ser o primeiro que se altera e o ultimo que se normaliza.
Capacidade vital forçada na espirometria
total de
ar que sai dos pulmões após uma inspiração
profunda seguida de uma expiração forçada.
Nos pacientes com asma está reduzida
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
fluxo expiratório máximo. Pode ser utilizado nas consultas para quantificar a gravidade da
doença, com valores percentuais semelhantes
ao VEF1,0.
-Asma leve: > 80% do previsto;
-asma moderada: entre 60-80% do previsto;
-asma grave: < 60% do previsto.
O PFE é medido através do Peak flow
Aparelho usado para medir o PFE
Peak flow
Na asma induzida pelo exercício físico, espera-se que após a realização de prova de esforço físico, o VEF1 tenha
uma queda >10 a 15% do previsto.
segundo a classificação clinico-funcional da asma bronquial, pode ser
Asma intermitente
- Leve
- Moderada
- Grave
A classificação de asma de acordo com o nível de controle se refere
ao grau de supressão das manifestações clinicas da asma, seja de forma espontânea ou seja em resposta a terapia, e abrange duas perguntas principais:
1) Qual o controle das manifestações clinicas atuais.
2) controle de riscos futuros.
Depois do dx de asma, deve classificar esse paciente segundo o grau de controle dos sintomas, da seguinte maneira.
Faz 6 perguntas a respeito da asma no ultimo mês.
1) sintomas diurnos 3 ou mais vezes/sem?
2) algum despertar noturno?
3) Alguma limitação nas atividades por causa da asma?
4) uso de Bombinha 3 ou mais vezes/sem?
5) VEF1 ou PEF <80% do esperado?
6) >1 crise de asma por ano?
com esses dados classificamos a asma em: #Controlada: 0 P # Parcial: 1 a 2 P # N controlada: >3 Parâmetros.
esse grau de controle deve ser feito a cada ano.
Na avaliação de riscos futuros de crise asmática, quais são os principais fatores de risco futuros?
1) Mau controle clinico.
2) exacerbações frequentes no ultimo ano.
3) Internação previa em UTI.
4) Baixo VEF1
5) Tabagismo
6) necessita de altas doses de medicação.
Como confirmar a suspeita dx de asma em crianças menores de 5 anos?
Clinica de asma +dx de rinite e ou eczema nos primeiros 3 anos de vida + pai ou mãe com asma + sibilancia na ausência de resfriado + eosinofilia periferica >3% na ausencia de parasitose.
Indicações de espirometria
- Para o dx inicial
- Para verificar a eficácia do TTO
- Para valorar a evolução do paciente
- Para dx diferencial.
O TTO intercrise ou de manutenção da asma é importante para
Evitar o remodelamento bronquial e evitar exacerbações.
Pilares do TTO intercrise ou de manutenção da asma
- Educar o paciente
- Evitar os desencadeantes.
- Medicação especifica segundo a gravidade da asma.
- saber se o paciente está cumprindo com o TTO de forma adequada.
Etapa 1 do TTO de asma
1°) dose baixa de CI (budesonida 200-400ug) + formoterol 12uG quando necessário apenas.
ou
2°) baixa dose de CI + SABA (salbutamol ou fenoterol) se quando necessário.
Etapa 2 do TTO de asma
1°) Dose baixa diária de CI (budesonida 200 a 400uG) ou dose baixa de CI + formoterol se necessário.
ou
2°)Antagonista do receptor de leucotrieno (LTRA) ou dose baixa de CI + SABA se necessário.
Etapa 3 do TTO de asma
1°) Dose baixa de CI + LABA
ou
2°) Dose media de CI ou dose baixa de CI + LTRA
Etapa 4 do TTO de asma
1°) Dose media de CI + LABA
ou
2°) Dose alta de CI
+ ou Tiotrópio ou LTRA.
Etapa 5 do TTO de asma
1°) Dose alta de CI + LABA.
Encaminhar para fenotipagem e depois add terapia de acordo o fenótipo: Tiotrópio, anti-IgE, anti-IL5/5R, Anti-IL4R.
ou
Dose baixa de CO, considere os efeitos adversos.
SABA
Beta-agonista de curta ação.
LABA
Beta-agonista de longa ação.
Doses de resgate
mesmos da etapa 1.
1° opção: dose baixa CI + Formoterol.
2°opção: Dose baixa de CI + SABA
Diferenciar asma de EPOC respectivamente nos seguintes itens:
1) Fumador
2) Idade
3) Resposta a corticoides
4) Resposta a broncodilatadores
5) células
1) NÃO / SIM
2) <40 / >40
3) Boa / pouca
4) Boa / pouca e tardia.
5) >eosinofilos / >neutrofilos.
caracteristicas da crise asmatica
- crises que se repetem por varios dias.
- duram horas
- cedem espontaneamente ou com medicamentos.
- Dispneia > expiratória.
- tosse seca
- sibilancias
- roncos.
- opressão toracica
- Tiragem
- uso de Musculos acessorios.
- Pulso paradoxico
- FC>
- FR>
- HTA sistolica
a tosse da crise asmatica é _______, porém quando a crise melhora, a tosse se torna ___________
seca
produtiva, com muco espesso.
Sinais de melhora da crise asmatica
- Tosse se torna produtiva.
- aumento do MV
- aumento da saturação.
- diminuição da dispneia.
caracteristicas da crise asmatica leve
1) Dispneia…
2) falar
3) posição corporal.
4) FR
5) FC
6) uso de músculos acessórios
7) sibilancias
8) Pulso paradoxal
9) Estado de consciência.
10) PEF o VEF1
11) SaO2
1) dispneia ao caminhar.
2) orações completas
3) capaz de deitar
4) FR <25
5) FC <100
6) Não
7) moderadas
8) Não, <10mmHG
9) Normal
10) >80
11) >95%
caracteristicas da crise asmatica moderada
1) Dispneia…
2) falar
3) posição corporal.
4) FR
5) FC
6) uso de músculos acessórios
7) sibilancias
8) Pulso paradoxal
9) Estado de consciência.
10) PEF o VEF1
11) SaO2
1) dispneia ao falar
2) frases
3) prefere sentado
4) FR: <30
5) FC: 100 a 120
6) sim
7) sibilos expiratórios intensos.
8) sim, 10-25 mmHG
9) agitado
10) 50 a 80
11) 91 a 95%
caracteristicas da crise asmatica grave
1) Dispneia…
2) falar
3) posição corporal.
4) FR
5) FC
6) uso de músculos acessórios
7) sibilancias
8) Pulso paradoxal
9) Estado de consciência.
10) PEF o VEF1
11) SaO2
1) dispneia em repouso.
2) palavras
3) incapaz de deitar
4) FR: >30
5) FC: >120
6) sim
7) sibilos difusos inspiratórios e expiratórios intensos.
8) sim, >25 mmHG
9) agitado
10) <50
11) <91%, cianose
características da crise asmática com risco vital - iminência de parada cardiorrespiratória.
1) Dispneia…
2) falar
3) posição corporal.
4) FR
5) FC
6) uso de músculos acessórios
7) sibilancias
8) Pulso paradoxal
9) Estado de consciência.
10) PEF o VEF1
11) SaO2
1) dispneia em repouso.
2) incapaz de falar.
3) incapaz de deitar
4) FR: >30 ou esforço respiratório débil.
5) FC: bradicardia
6) respiração paradoxal.
7) silencio auscultatório.
8) Não, fatiga.
9) confuso, sonolento.
10) <50
11) <91%, cianose
Critérios de internação na crise asmática
- paciente sintomático mesmo depois de 3 horas de TTO na urgência.
- Necessidade de oxigenioterapia para manter saturação >90%.
- Redução persistente do PEF ou VEF1 <40-50%
critérios de ingresso na UTI na crise asmática
- Obstrução muito grave da via aérea com deterioro clinico.
- Esgotamento
- PCR
- Alteração de consciência.
- saturação persistentemente baixa, mesmo com oxigenioterapia.
- Hipercapnia
- Pneumotórax.
como diferenciar asma de bronquiolites nas crianças?
Para diferenciar esses casos, existe um índice para prever o risco de um lactente desenvolver a doença, baseado em: #Dois critérios principais: 1. Pai ou mãe com asma; 2. Dermatite atópica. # Três critérios secundários: 1. Rinite alérgica; 2. Sibilos sem resfriado; 3. Eosinofilia > 4%.
O índice é considerado positivo quando há 2 critérios principais ou 1 principal e 2 secundários.
Fármacos que podem ser utilizados no TTO de asma
SABA
- Salbutamol
- Fenoterol
- Formoterol
- Salmeterol
#ANTICOLINERGICO DE CURTA AÇÃO -Brometo de tiotropio
- Budesonida
- Beclometazona
- Fluticazona
- Montelucaste
- Zafirlucaste
-Omalizumabe
…
#CORTICOIDES SISTEMICOS -Prednisona
Principais dispositivos inalatórios disponíveis
Existe também dispositivos a pó seco, como a ciclesonida (corticoide inalatório)
#Nebulimetro #Turbohaler #Aerolizer #Diskus
Forma de uso do nebulimetro
1-retirar a tampa e agitar.
2-colocar a 5cm da boca em posição vertical.
3-expirar
4-pressionar o dispositivo e aspirar lentamente.
5-fazer uma pausa inspiratória durante 10 segundos.
6-respirar normalmente
7- repetir os passos em 30 segundos se houver necessidade.
Características do corticoide inalatório no TTO da asma
Os principais corticoides inalatórios são:
- É a medicação mais importante da asma, pois reduz a resposta inflamatória.
- Reduz sintomas
- Diminui risco de exacerbações.
- O não uso de corticoide é fator de pior prognostico.
- Poucos efeitos sistêmicos.
- Budesonida
- Beclometasona
- Fluticazona
Posologia dos principais corticoides inalatorios
Budesonida
- Dose baixa:200 a 400ug.
- Dose media: 400 a 800uG.
- Dose alta: >800uG, sendo dose máxima de 1600uG.
- Dose baixa: 100 a 200ug.
- Dose media: 200 a 400uG.
- Dose alta: >400uG
- Dose baixa: 100 a 250ug.
- Dose media: 250 a 500uG.
- Dose alta: >500uG
Efeitos colaterais dos corticoides inalatórios
- Rouquidão
- Candidiase de orofaringe
- Adelgaçamento da pele.
- Equimose
- muito raro a supressão adrenal (altas doses).
Características principais dos Beta-2-adrenérgicos
Tipos
#Modo de ação: -Ação agonista ligando-se ao receptor beta-2-adrenergico com aumento de produção de adenilciclase que estimulando o AMP cíclico, promovendo a broncodilatação.
1) SABA ou curta duração:
- Agem até 6 hrs.
- EX: Fenoterol, salbutamol, terbutalina.
2)LABA ou longa duração:
-Não podem ser usados sozinhos no TTO de manutenção.
-agem até 12 hrs.
-EX: formoterol, salmoterol.
-ou ainda que agem por 24 hrs (LABA ultralonga)
EX: Vilanterol, indacaterol, olodaterol.
Efeitos colaterais dos B-2-agonistas
- Taquicardia
- Tremores
- Hipocalemia
- Midriase
- Esses efeitos aparecem por os B-2-agonistas não serem específicos aos receptores beta-2
Posologia dos principais B-2-agonistas de curta duração -SABA
Salbutamol, fenoterol e terbutalina:
200-400ug em inalação de 10-20 gotas
inicio da ação: 5min
duração da ação: ~6hrs.
Posologia dos principais B-2-agonistas de longa duração -LABA
Formoterol: 12ug com inicio da ação em 5 min e duração de ~12hrs.
Característica dos anticolinergicos
#Modo de ação -atuam antagonizando os receptores M1 e M3, impedindo assim a broncoconstrição desencadeada pela acetilcolina ao se ligar nesses receptores.
#Tipos 1)Curta duração: Brometo de ipratrópio agindo até 6 hrs.
2)Longa duração: Tiotropio, agindo ate 24hrs. (Antes só era utilizado na DPOC, mas agora pode ser utilizado na asma grave)
Efeitos colaterais colaterais do anticolinergicos
xerostomia é o efeito colateral mais frequente.
Principais características dos antileucotrienos
-Bloqueia a síntese ou ativação dos receptores de leucotrienos
