ASMA Flashcards
DEFINICIÓN ASMA
- Enfermedad heterogénea que se caracteriza por inflamación crónica de VA.
- Historia de sx respi como sibilancias, dificultad respi, opresión torácica y tos.
- Limitación VARIABLE del flujo aéreo.
FISIOPATOLOGÍA
Hay dos vías: TH1 y TH2.
VÍA DE TH1
Infecciones virales aumentan el interferón gamma y disminuyendo la IL4 –> el linfocito B produce inmunoglobulinas M, G y A y suprime el IgE.
–> Neutrófilos aumentan.
–> Asma NO alérgica o intrínseca.
VÍA DE TH2
- Exposición a alérgenos disminuye el interferón gamma –> linfocito B produce mayor cantidad de IgE.
–> Neutrófilos normales, eosinófilos y IgE altos.
–> Px con óxido nitroso en test de espiración.
–> Asma alérgica o extrínseca.
–> Activación de la vía inflamatoria.
DIAGNÓSTICO
- HC de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.
- Limitación VARIABLE del flujo aéreo que se demuestra mediante espirometría o test de provocación bronquial.
CÓMO HACER EL DG
- HC.
- Espirometría pre y post broncodilatador.
- Test de provocación bronquial cuando tengo espirometría normal pero con alta sospecha.
- Variabilidad en flujometría tmb puede ayudar.
ESPIROMETRÍA SIGNIFICANTE PARA ASMA
Cambio de >200ml y >12% en base a la espiración basal.
PEFÓMETRO
Px debe soplar y escribir los valores.
- Mide la presión espiratoria forzada.
- Variabilidad >10% en 3 días es signo de variabilidad.
ENTONCES CUÁL ES EL ORDEN DE LOS EXÁMENES
Primero espirometría siosi, si este sale normal pero aún se sospecha hago test de provocación. Si este sale normal pero aun sospecho hago pefómetro y si este sale normal y aun sospecho hago prueba terapéutica.
PRUEBA TERAPÉUTICA
Px con todos los exámenes normales pero con sx le hago esto, para ver si trato al px como si tuviera asma, los sx disminuyen.
Si el px mejora se hace el dg.
DG DIFERENCIALES
Rinitis crónica, RGE, obesidad, SAHOS, disfunción CV, EPOC, bronquiectasias, secuela TBC.
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA!!!
CONTROL DEL ASMA
UN ASMÁTICO NO DEBERÍA SER SINTOMÁTICO Y DEBERÍA LLEVAR UNA VIDA NORMAL!!!!
- Px con asma minimiza sus sx.
- Utilizar escala para evaluar el control con escala ACT.
PREGUNTAS A HACER EN EL CONTROL
- Deben ser dirigidas a las ultimas 4 semanas:
- Sx diurnos como falta de aire o pitos.
- Despertar nocturno por el asma.
- Uso de medicación de rescate.
- Limitación de actividad por el asma.
- Asistir a urgencia por crisis de asma.
–> 0pts: normal.
–> 1-2pts: control parcial.
–> 3-4pts: MAL CONTROL.
CUÁL ES EL PROBLEMA DEL ASMA
Px con asma está en riesgo de una exacerbación severa que pone en riesgo su vida.
TRATAIENTO ASMA
- Uso de corticoides inhalados –> budesonida, fluticasona –> tto de base SIEMPRE!!!
- Corticoides debe asociarse a LABA e inlcuso agregar LAMA –> formoterol, salmeterol, vilanterol y tiotropio.
- SOLO salbutamol SOS esta MUY MAL!!!
CUAL ES EL PROBLEM DE USAR SOLO SALBUTAMOL
Que este NO es antiinflamatorio, entonces la inflamación se va acumulando y se genera una remodelación y genera un cuadro similar a EPOC.
Aumenta el riesgo de muerte!!!
FORMETEROL
Es LABA de acción prolongada, pero de inicio de acción rápido.
- Cuando está asociado a glucocorticoide inhalado puede aliviar rápidamente los sx.
- Tmb se puede usar como inhalador de mantención y para aliviar sx agudos, denominado MART (terapia única de mantenimiento y alivio).
- Máx 12 puff al día: 54ug.
- Más de 8puff indica asma no controlada.
ACCIÓN DEL FORMOTEROL
Trata la constricción del músculo liso y la inflamación subyacente de las vías respi.
QUÉ ES EL RESCATE INFLAMATORIO
Cuando el px es muy sintomático, usará más el inhalador, recibirá mayor dosis de corticoide para suprimir la inflamación.
QUÉ DICE LA GINA 2022
Se recomienda que el asma no se trate únicamente con agonistas beta 2 de acción corta (SABA) por los riesgos asociados, por eso se debe combinar un corticoide inhalado + formoterol a demanda.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN PAÍSES RICOS
Escalón 1-2: según necesidad, usar dosis bajas de corticoide inhalado (budesonida) + formoterol.
Escalón 3: dosis bajas de mantención de corticoide inhalado + formeterol, NO a libre demanda como el paso anterior.
Escalón 4: dosis media de mantención de corticoide inhalado + formoterol.
Escalón 5: Añadir un LAMA 1-2 veces al día, buscar causas y des compensantes, ojo con mala adherencia. Tmb se puede agregar drogas biológicas.
–> OJO QUE SIEMPRE USAR DOSIS BAJAS DE CORTICOIDE INHALADO + FORMETEROL EN CRISIS.
ESQUEMA TE TTO PARA GENTE POBRE
Escalón 1: corticoide inhalado cada vez que uses un SABA.
Escalón 2: dosis bajas de mantención de corticoide inhalado.
Escalón 3: dosis baja de mantención de corticoide inhalado+LABA.
Escalón 4: media a alta dosis de mantención de corticoide inhalado + LABA.
Escalón 5: añadir LAMA y terapia biológica.
–> OJO QUE DEBE USAR SABA SI TIENE CRISIS COMO SOS.
QUÉ HAGO SI ME LLEGA UN PX DMS DESCONTROLADO
Partir en el step 4 y ir descalando a medida que va mejorando.
RESUMEN ESQUEMA DE TTO PARA RICOS (VÍA PREFERENTE)
- Dosis bajas de corticoide inhalado (IC) + formoterol para aliviar sx en todos los escalones.
- A demanda en escalones 1-2 (asma leve) y como mantenimiento diario en escalones 3-5.
RESUMEN ESQUEMA DE TTO PARA PIBRES (VÍA ALTERNATIVA)
- SABA a demanda en todos los escalones, + CI regular en escalón 2 o CI + LABA en escalones 3-5.
CRISIS ASMÁTICA CLÍNICA
- Dificultad respi.
- No completa frases.
-SX: taquionea, taquicardia, uso de musculatura accesoria. - Posición de trípode (apoya manos para respirar bien) –> la ausencia NO excluye dg.
ANTECEDENTES DE CRISIS ASMÁTICA
- Aumento de beta agonistas.
- Uso reciente de glucocorticoides.
- Hospitalización previa, VMNI e IOT (intubación orotraqueal).
CRISIS ASMÁTICA DE INICIO RÁPIDO
- Inicio con sx graves –> 20% de las exacerbaciones graves (neutrófilos, vía TH1).
CRISIS ASMÁTICA DE INICIO LENTO
Exacerbaciones graves –> 80-85% con inicio de sx desde 12 hrs a 3 semanas (eosinófilos, vía TH2).
CLASIFICACIÓN CRISIS ASMÁTICA
- Leve, moderada o severa.
- Analiza pulso, sibilancias, roncus, espiración prolongada, saturación, uso de musculatura accesoria.
CRISIS ASMÁTICA SEVERA
PEF < 50%
Sat < 90%
FR > 30
FC > 120
Uso musculatura accesoria.
–> espasmos de músculo liso, liberación de mediadores inlf y permeabilidad vascular, obstrucción VA, hiperinflación e hipoventilación, hipercapnia, hipoxemia y muerte.
–> Hipercapnia marcador de MUY MAL PRONÓSTICO!!!!!
TRATAMIENTO CRISIS ASMÁTICA SEVERA
- Agonistas beta de acción corta inhalados (SAMA, como salbutamol).
- Corticoides como metilprednisolona.
- Anticolinérgicos inhalados asociado a LABA.
- Sulfato de magnesio
TTO CRISIS ASMÁTICA SEVERA EN CASOS REFRACTARIOS
- Heliox (helio con flujo de O2 laminar que entra mejor y más rápido).
- Ketamina (inductor del sueño para sedación con efecto broncodilatador).
- Gases anestésicos inhalados con anaconda.
- Soporte hemodinámico.
- Soporte mecánico.
CÚANDO DAR OXIGENOTERAPIA
- En hipoxemia leve a moderada.
- Objetivo: >90% en pob general y >94% en embarazadas y cardiópatas.
- Evitar FiO2 100%
BETAAGONISTAS
- Primera línea en exacerbacion del asma.
- Genera broncodilatación por estimulación de receptores B2 musculares.
- Otros efectos: disminuye la permeabilidad vascular, aumenta el clearence mucociliar e inhibe la liberación de mediadores mastocitos.
- Salbutamol es la droga de elección y más usada.
ANTICOLINÉRGICOS
- Inhibe a los receptores de metacolina (broncodilata).
- Ojalá con combinación con salbutamol de forma intercalada.
- Ojalá inhalado con nebulización.
CORTICOIDES
- Componente CLAVE del tto.
- Efecto NO inmediato, mejora la fx pulmonar (regula receptores beta e inflamación).
- En exacerbaciones moderadas a graves con efectos a la hora.
- 80-125 mg de metilprednisolona.
- Similar oral o ev.
SULFATO DE MAGNESIO
- Broncodilatación al inhibir la entrada de Ca en el músculo liso.
- 2gr IV en 20 min.
- Mejora fx pulmonar y reduce ingresos hospitalarios.
- NO ha demostrado disminuir mortalidad o reducción de VMNI o VMI.
- Inhalado sin efecto.
MANEJO AVANZADO
- Cánula de alto flujo.
- VNI.
- Intubación orotraqueal, ventilación medianamente invasiva.
- Gases anestésicos inhalados.
- ECMO (oxigenación membrana extra corpórea).
KETAMINA
- Acción en 60s.
- Vida media de 10-15min.
- Reduce broncoconstricción, disminución de inhibición de recaptación de agonista B y bloqueo de receptores NMDA.
- Mejora la fx pulmonar.
- Aumenta secresiones y expulsión de tapones mucosos.
- Dosis de 0,5mg/kg ev.
- Más de anestesiólogo.
COSAS SIN UTILIDAD EN TTO
- ATB ptofiláctico.
- Antihistamínicos.
- Mucolíticos.
- Lavado bronquialveolar (excepto en tapones mucosos impactados).
