Artrites e Análise de Líquido Sinovial

Question 1

[ARTRITES] O que são as artrites?

Answer 1

São inflamações de uma ou mais articulações que podem ocorrer por diversas causas, levando à dor, edema, rubor e em alguns casos, diminuição ou perda completa da função da articulação acometida.

Question 2

[ARTRITES] O que causa o aumento de volume das articulações nas artrites?

Answer 2

É a proliferação da sinóvia e aumento de líquido sinovial.

Question 3

[ARTRITES] Algumas artropatias apresentam, além das manifestações _________, manifestações _________ importantes, como febre, mialgia, pleurite, pericardite e etc. A avaliação completa da história e exame ________ adequado é indispensável para se reconhecer os diferentes diagnósticos das artrites.

Answer 3

Algumas artropatias apresentam, além das manifestações articulares, manifestações sistêmicas importantes, como febre, mialgia, pleurite, pericardite e etc. A avaliação completa da história e exame físico adequado é indispensável para se reconhecer os diferentes diagnósticos das artrites.

Question 4

[ARTRITES] Quais podem ser o modo de inicio dos sintomas e sua duração?

Answer 4

Modo de início: súbito [ex: infecciosas – virais; e metabólicas – gota) ou insidioso [ex: AR, artrites reativas, artrite psoriática].
Duração dos sintomas: aguda (dura de 4 a 6 semanas) ou crônica (acima desse período - percebida por sinais como atrofia muscular, deformidades).

Question 5

[ARTRITES] Como podem ser classificadas as artrites de acordo com o número de articulações acometidas?

Answer 5

> monoartrite: uma articulação.
oligoartrite: 2 a 4 articulações
poliartrite: mais de 4 articulações comprometidas.

Question 6

[ARTRITES] Como podem ser a distribuição e a localização das manifestações de artrite?

Answer 6

> Distribuição: simétrica ou assimétrica

>Localização: axial, periférica ou ambas

Question 7

[ARTRITES] Quais podem ser as origens das artrites?

Answer 7

1. Infecciosa: á inoculação direta do agente infeccioso na articulação por disseminação a partir de outros focos infecciosos. EX: artrite séptica: se não diagnosticada e tratada rapidamente, pode levar à destruição óssea e articular.
2. Imunológica/autoimune: quando as células imunológicas do próprio organismo atacam as articulações. EX: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico.
3. Traumática
4. Metabólica: por depósito de cristais. EX:gota.
5. Neoplásica
6. Reacional: à distância – não há doença na articulação que está acometida pela artrite.

Question 8

[ARTRITES] Qual o roteiro de diagnóstico a ser seguido?

Answer 8

• Coletar dados da história clínica
• Exame físico
• Investigação de manifestações sistêmicas
• Exames laboratorias

Question 9

[ARTRITES] Quais são as origens das monoartrites agudas?

Answer 9

> Podem ser infecções (artrites sépticas) - nesses casos, o diagnóstico precisa ser feito rapidamente pois pode haver perda da articulação.
Podem ser inflamações (gota, pseudogota, espondiloartropatias, S. Reiter, artrite psoriática, etc)
Trauma
Desordens hematológicas
Neoplasias

Question 10

[ARTRITES] No caso das monoartrites agudas, quais são as condutas a serem tomadas para diagnóstico laboratorial/?

Answer 10

É necessário fazer a punção do líquido sinovial (obrigatória) para análise, bacterioscopia e cultura –> afastar ou confirmar diagnóstico de artrite séptica.

Question 11

[ARTRITES] Quais são as origens das monoartrites crônicas?

Answer 11

> Infecciosa (tuberculose, blastomicose, bacteriana)
Inflamatória (AR, espondiloartropatias, ARJ, osteoartrite, artrite psoriática)
Trauma
Neoplasia

Question 12

[ARTRITES] [Monoartrites crônicas]
Se der resultado negativo para infecção, obrigatoriamente deve-se fazer o exame de ___________ da sinóvia.
Atentar para alterações como: hipertrofia das vilosidades; intensa proliferação vascular no estroma; infiltrado inflamatório crônico inespecífico (linfoplasmocitário), no caso de sinovite crônica inespecífica (sugere AR – necessidade de novos exames), ou reação inflamatória granulomatosa, no caso de sinovite crônica granulomatosa (tuberculose, blastomicose).

Answer 12

Se der resultado negativo para infecção, obrigatoriamente deve-se fazer exame de biópsia da sinóvia (membrana sinovial).
Atentar para alterações como: hipertrofia das vilosidades; intensa proliferação vascular no estroma; infiltrado inflamatório crônico inespecífico (linfoplasmocitário), no caso de sinovite crônica inespecífica (sugere AR – necessidade de novos exames), ou reação inflamatória granulomatosa, no caso de sinovite crônica granulomatosa (tuberculose, blastomicose).

Question 13

[ARTRITES] Quais são as origens das poliartrites crônicas? Como deve ser feito o diagnóstico?

Answer 13

> Inflamatória (AR, gota, pseudogota, LES, artrite psoriática)
Infecciosa = muito raro

Diagnóstico: história, exame físico e radiológico – número de articulações envolvidas, localização, comprometimento extra-articular, presença de deformidades ósseas, atrofia muscular, desvio articular -, exames complementares (ex: fator reumatoide)

Question 14

[ARTRITES] Quais são as origens das poliartrites agudas?

Answer 14

> Infecciosa (gonococos – migratória), maior incidência em imunocomprometidos
Inflamatória (pode ser artrite reativa, febre reumática, AR, LES, gota)
Doenças hematológicas

Question 15

[ARTRITES] Quando a artrite acometer o segmento _____ (coluna e pelve), pensar em espondiloartropatia, principalmente em jovens. Quando a artrite é periférica (acomete demais articulações), pensar em artrite _________, artrite ________ e _________.

Answer 15

Quando a artrite acometer o segmento axial (coluna e pelve), pensar em espondiloartropatia, principalmente em jovens. Quando a artrite é periférica (acomete demais articulações), pensar em artrite reumatóide, artrite psoriática, osteoartrite.

Question 16

[ARTRITES] Alguns tipos de artrites são mais comuns em determinadas idades do que em outras, de modo que a idade do paciente pode nortear o diagnóstico.
Em crianças, por exemplo, é mais comum a febre _________; em adultos, são comuns artrite reumatóide, ________, _______, e em idosos, a osteoartrite (artrose).

Answer 16

Alguns tipos de artrites são mais comuns em determinadas idades do que em outras, de modo que a idade do paciente pode nortear o diagnóstico.
Em crianças, por exemplo, é mais comum a febre reumática; em adultos, são comuns artrite reumatóide, gota, LES, e em idosos, a osteoartrite (artrose).

Question 17

[ARTRITES] Alguns tipos de artrites são predominantes em determinado sexo. Exemplos: gota e espondilite anquilosante são mais comuns no sexo __________, enquanto Lúpus Eritematoso Sistêmico e artrite reumatóide são mais comuns no sexo ________.

Answer 17

Alguns tipos de artrites são predominantes em determinado sexo. Exemplos: gota e espondilite anquilosante são mais comuns no sexo masculino, enquanto Lúpus Eritematoso Sistêmico e artrite reumatóide são mais comuns no sexo feminino.

Question 18

[ARTRITES] As artrites de início ________ indicam que houve um processo infeccioso (infecção viral, por exemplo) ou metabólico (gota, por exemplo); as artrites que costumam ter início ________ são artrite reumatóide, artrites reativas e artrite psoriática; as artrites gonocócicas e febre reumática são artrites __________ (agente infeccioso migra de uma articulação para outra).

Answer 18

As artrites de início súbito/agudo indicam que houve um processo infeccioso (infecção viral, por exemplo) ou metabólico (gota, por exemplo); as artrites que costumam ter início insidioso são artrite reumatóide, artrites reativas e artrite psoriática; as artrites gonocócicas e febre reumática são artrites migratórias (agente infeccioso migra de uma articulação para outra).

Question 19

[ARTRITES] Sobre a gota (uma monoatrite ou poliartrite aguda), qual a sua patogênese e a evolução da doença?

Answer 19

É uma doença decorrente da hiperuricemia crônica (aumento de ácido úrico no sangue, um subproduto da ingestão de proteínas), com depósito de urato de sódio nas articulações e outros tecidos (subcutâneo, rins, etc.).
A presença do cristal mobiliza leucócitos a fagocitarem tais cristais, mas eles não conseguem então são lisados e as enzimas liberadas nesse processo provocam corrosão da articulação e todo o processo inflamatório. O quadro clínico se caracteriza por crise monoarticular aguda, podendo ser também poli, geralmente em extremidades inferiores, com duração de sete a quinze dias, após os quais os sintomas desaparecem completamente.
Na gota crônica (poliartrite crônica gotosa), tem-se a formação de tofos que podem ser gigantes além de envolvimento renal com litíase na maioria das vezes.

Question 20

[ARTRITES] Quais são as características da artrite reumatóide juvenil (uma monoatrite crônica)?

Answer 20

Há o acometimento uma ou duas articulações, com um processo inflamatório leve.
O líquido sinovial apresenta poucos neutrófilos.
Não há envolvimento sistêmico e possui evolução mais benigna, simétrica e fixa.
-Fator reumatóide pode ser positivo ou negativo na punção do líquido sinovial.
> Meninas: acometimento ocular; positividade para fator antinuclear; tendência para desenvolver uveíte.

> Meninos: presença de HLA B27, com possível evolução para espondilite anquilosante (EA).

Question 21

[ARTRITES] Quais são as origens das poliartrites crônicas?

Answer 21

Normalmente é de origem inflamatória, raramente sendo de causa infecciosas. As artrites crônicas são caracterizadas por causarem atrofia muscular, deformidades ósseas e desvio articular.
EX: artrite reumatóide, gota, pseudogota, LES, artrite psoriática.

Question 22

[ARTRITES] 1. Quais as características da artrite reumatóide (uma poliatrite crônica)?
2. Como é feito seu diagnóstico por meio de exames?

Answer 22

1. Na AR há o acometimento de três ou mais articulações, principalmente pequenas articulações das mãos, pés, tornozelo, joelho e punhos.
   É um processo crônico, bilateral, fixo, sistêmico, que causa deformidades articulares como: desvio ulnar, luxação e subluxação, dedo em colo de cisne e em botoeira.
2. O diagnóstico laboratorial é feito quando há positividade para o fator reumatóide no líquido sinovial. Já o diagnóstico radiológico mostra aumento das partes moles,diminuição simétrica do espaço articular, erosões justa articulares, osteoporose subcondral.

Question 23

[ARTRITES] A febre reumática é caracterizada por poliartrite ________, com antecedentes de infecção de orofaringe por estreptococos beta hemolíticos grupo A, acometendo o coração principalmente em crianças.

Answer 23

A febre reumática é caracterizada por poliartrite migratória, com antecedentes de infecção de orofaringe por estreptococos beta hemolíticos grupo A, acometendo o coração principalmente em crianças.

Question 24

[ARTRITES] O que é a síndrome de Reiter (artrite reativa)?

Answer 24

É uma poliartrite aguda inflamatória caracterizada por artrite, uretrite e conjuntivite, causadas por uma infecção anterior. Envolve predominantemente o sexo masculino, com uretrite inespecífica e artrite assimétrica de membros inferiores. Balanite circinada e ceratodermia blenorrágica podem estar presentes no Reiter, facilitando o diagnóstico.

Question 25

[ARTRITES] Quais podem ser os sintomas extra-articulares em caso de artrites sistêmicas?

Answer 25

> Pele Eritema em asa de borboleta (LES)
Eritema marginado (febre reumática)
Fotossensibilidade
Heliotropo

> Pulmões Pleurite
Lesões parenquimatosas

> Coração Lesões valvares
Miocardite
Pericardite

> Rins Glomerulonefrite

> S Nervoso AVC
Convulsão
Coréia

> Olhos Uveíte
Cerato conjuntivite seca

> GI Disfagia alta
Disfagia baixa

Question 26

[ANÁLISE DE LÍQUIDO SINOVIAL] O que é o líquido sinovial e qual seu aspecto normal?

Answer 26

O líquido sinovial é um fluido viscoso e cristalino presente em cavidades articulares, que tem a função de lubrificar as articulações e também é fonte de nutrientes.

Question 27

[ANÁLISE DE LÍQUIDO SINOVIAL] Qual a composição do líquido sinovial e como ocorre a sua formação?

Answer 27

É um líquido pobre em moléculas de alto peso molecular, com elevada concentração de complexo proteína-hialuronato (ou seja, é rico em mucina). Sua composição se altera de acordo com estabelecimento de patologias.
A formação do líquido ocorre por diálise do plasma, contendo proteínas e secreções provenientes da membrana sinovial.

Question 28

[ANÁLISE DE LÍQUIDO SINOVIAL] Como é feita a coleta do líquido e qual a importância desse exame?

Answer 28

A coleta é feita por punção lateral à articulação; utilizando três vidros estéreis para analisar citologia (vidro com anticoagulante), imunologia e bioquímica.
A importância clínica é para diferenciar os diversos tipos de artrite e identificar substâncias ou patógenos que possam estar presentes no líquido.

Question 29

[ANÁLISE DE LÍQUIDO SINOVIAL] O que é avaliado no exame laboratorial?

Answer 29

São avaliados:
> Aspecto macroscópico: cor, volume, quantidade, viscosidade, coágulo, aspecto

> Aspecto bioquímico: glicose (diminuição da glicose pode indicar processo infeccioso), proteínas, ácido úrico (quando houver suspeita de gota).

> Microscópico: contagem de hemácias e leucócitos e diagnóstico diferencial de leucócitos; pesquisa de cristais.

> Microbiológico: cultura, coloração gram e coloração Ziehl-Nielsen (procura por BAAR, na suspeita de tuberculose).

> Outros: procura por FR (fator reumatóide), FAN (fator antinuclear), Igs, complemento –raramente usados.

Question 30

[ANÁLISE DE LÍQUIDO SINOVIAL] Quais são as características normais de volume, cor, aspecto, viscosidade, microscopicamente falando e de células presentes no líquido?

Answer 30

> Volume:
Normal: até 3,5ml no joelho e não mais que 1ml nas demais articulações. Importância de sua quantificação: grau de acometimento; comparação com punções anteriores.

> Cor
Normal: de incolor a amarelo claro. Pode aparecer, de acordo com a composição, com: xantocrômico (amarelo escuro), esverdeado (na presença de pus), âmbar (marrom), hemorrágico ou eritrocrômico.

> Aspecto
Normal: límpido
Na presença de leucócitos, hemácias, cristais, células sinoviais e fragmentos de cartilagem, adquire aspecto opaco/turvo.

> Viscosidade
Alta: em fluidos normais, não inflamatórios, devido à polimerização do ácido hialurônico, formando coágulo de mucina.
Diminuída: em processos sépticos e inflamatórios, por causa da quebra do ácido hialurônico pelas enzimas dos leucócitos, como ocorre na gota, na artrite reumatóide e em infecções.
Diluição: em edemas e traumas, devido ao derrame articular

> Coagulação espontânea
Normal: não coagula, porque não há fibrinogênio.
Em líquidos hemorrágicos, pode haver coagulação, por acidente de punção, mas dificilmente ocorre coagulação por hemorragia articular.

> Exame microscópico
Contagem global de hemácias e de leucócitos – diferenciação entre derrames articulares inflamatórios e não inflamatórios; pesquisa de cristais e de células sinoviais.

> Elementos anormais
Macrófagos: sua contagem permite identificar há quanto tempo ocorreu o processo hemorrágico
- eritrófagos = macrófagos com hemácias integras em seu interior, indicando hemorragia recente;
- siderófagos = macrófagos contendo hemossiderina em seu interior, indicando que hemorragia ocorreu há mais de 3 dias.
- Células LE: PMN contendo material nuclear que perdeu sua basofilia
- Células de Reiter: Macrófagos vacuolizados contendo material globular neutrofílico ou basofílico ou ambos.
- Condrócitos: células da cartilagem.
- Ragócitos – PMN contendo imunoglobulinas – artrite reumatóide
Lipófagos.

> Pesquisa de cristais: monourato de sódio (fortemente birrefringentes), colesterol, pirofosfato de cálcio (fraca birrefringência), hidroxiapatita.
Padrão ouro para a procura de cristais é a microscopia de luz polarizada, mas é muito cara.

> Exame bioquímico

• Glicose: valores normais < 10mg/dL
• Proteína-total: normal 1-3mg/dL
• Ácido úrico: o normal é estar no mesmo nível do soro (dosar no sangue e comparar)

> Exame microbiológico
- Coloração gram -> bactérias. Coloração Ziehl-Nielsen -> BAAR
Cultura: AS, CHOC, TIO