AINES e Fraturas

Question 1

[FARMACO] Em relação à prostaglandina E2 (PGE2) - Quantos são os receptores em que ela atua?
Quais as funções da PGE2 quando conectada à esses receptores?

Answer 1

São 4 receptores (EP1, EP2, EP3, EP4).

• Quando a PGE2 se liga aos receptores EP1 e EP3, há favorecimento da vasoconstrição;
• quando ela se liga aos receptores EP2 e EP4, há vasodilatação.

Question 2

[FARMACO] O ácido araquidônico necessita de 2 etapas para formar a PGH2 (prostaglandina que dá origem às outras prostaglandinas). Quais são essas etapas e quais as enzimas que são utilizadas?

Answer 2

Fósfolípideos + PLA2 –> Ácido araquidônico
Ácido Araquidônico + COX-1 —> PGG2
PGG2 + COX-2 —> PGH2

Question 3

[FARMACO] A PGI2 (prostaciclina) atua em qual (is) receptor (es)?
Qual seu mecanismo de ação e seu efeito principal na musculatura lisa?

Answer 3

O receptor é o IP.

O mecanismo de ação é pela indução da AMPc, que leva à vasodilatação ou efeito relaxante em geral.

Question 4

[FARMACO] O TxA2 (tromboxano A2) atua em quais receptores celulares? No músculo liso, ao se ligar a esse receptor, qual o efeito que causa?

Answer 4

O receptor é o TP.

No músculo liso, promove vasoconstrição.

Question 5

[FARMACO] A prostaglandina F2α atua em qual receptor? Qual é o efeito resultante desse encontro?

Answer 5

O receptor é o FP.

A ativação do receptor libera cálcio e promove vasoconstrição.

Question 6

[FARMACO] No TGI, quais as ações da PGI2 e da PGE2?

Answer 6

A produção do suco gástrico é dependente da ativação da bomba protônica H, K+ ATPase por receptores muscarínico (M3 – ativado por ACh), CCK2 (ativado pela gastrina) e H2 (ativado por histamina).

• PGE2 e PGI2 atuam sobre receptores EP3 nas células parietais secretórias, inibindo a atividade da bomba protônica, atuando de maneira inibitória no controle da ativação da bomba e, portanto, da produção de suco gástrico (secreção ácida gástrica).
  Além disso, atuam sobre as células epiteliais superficiais estimulando a produção de muco – citoproteção – e causam aumento do fluxo sanguíneo local pela vasodilatação na mucosa gástrica.

Question 7

[FARMACO] Quais as funções da PGI2 e da PGE2 nos rins?

Answer 7

Ambas promovem vasodilatação do leito renal (das arteríolas aferentes, permitindo fluxo maior de sangue nos glomérulos).

Question 8

[FARMACO] Quando há uma lesão em um tecido e ocorre ativação plaquetária, há aumento de ______, que ativa a _______ e libera ________. As plaquetas são importantes produtoras de tromboxano.

Answer 8

Quando há uma lesão em tecido e ocorre ativação plaquetária, há aumento de cálcio, que ativa a fosfolipase e libera tromboxano (TxA2). As plaquetas são importantes produtoras de tromboxano.

Question 9

[FARMACO] Quais as ações das PGI2 e TxA2 no sistema cardiovascular?

Answer 9

A PGI2 promove vasodilatação e impede a agregação das plaquetas.
A TxA2 promove vasoconstrição e permite a agregação de plaquetas.

Question 10

[FARMACO] Quem produz a PGF2α?

Answer 10

As células uterinas.

Question 11

[FARMACO] Onde é produzida a PGE2?

Answer 11

Pelos macrófagos do pulmão.

Question 12

[FARMACO] Quem produz a PGI2?

Answer 12

As células endoteliais.

Question 13

[FARMACO] Por quais células é produzida a TxA2?

Answer 13

Pelas plaquetas.

Question 14

[FARMACO] O que são AINEs? E o quais os efeitos esperados desses medicamentos?

Answer 14

Anti-inflamatórios não esteroidais.

Eles devem ter ação analgésica, anti-inflamatória e antitérmica.

Question 15

[FARMACO] Qual o mecanismo de ação dos AINEs?

Answer 15

Eles agem inibindo a COX (1 e 2), diminuindo os sintomas de inflamação, mas também podendo causar efeitos adversos relacionados às ações fisiológicas das prostaglandinas.

Question 16

[FARMACO] Quais os efeitos adversos dos AINEs no TGI, nos rins e no sistema cardiovascular?

Answer 16

• No TGI, seu uso prolongado pode causar úlceras e sangramentos, levando à HDA.
• Nos rins, em pacientes já com histórico de doença renal, pode causar retenção de água e sódio, além de insuficiência renal (por faltar o efeito vasodilatador da PGE2 e PGI2).
• No sistema cardiovascular, pode causar derrames cerebrais e infartos do miocárdio.

Question 17

[FARMACO] Como são classificados os AINEs?

Answer 17

São classificados em:

• AINEs não seletivos - pois inibem ambas as enzimas COX.
• AINEs seletivos: inibem somente a COX-2.

Question 18

[FARMACO] O que diferencia o paracetamol, a dipirona e a aspirina dos outros AINEs?

Answer 18

Eles não tem ação anti-inflamatória, mas isso não prejudica seu efeito analgésico.

Question 19

[FARMACO] A _______ é inibidora irreversível de ambas as COX, por isso promovem uma ação ________.

Answer 19

A aspirina é inibidora irreversível de ambas as COX, por isso promovem uma ação anti-agregante plaquetária.

Question 20

[FARMACO] O que são as prostaglandinas? Pra que elas servem?

Answer 20

As prostaglandinas são metabólitos do Ácido Araquidônico que servem como sinais químicos mediadores, e servem tanto como mediadores inflamatórios quanto como mediadores de funções fisiológicas.

Question 21

[FARMACO] Na vigência da inflamação, as _______ clivam os ________ de membrana, aumentando a
concentração de _________, que é metabolizado pelas enzimas ___________, formando as prostaglandinas.
Elas atuam na inflamação e também possuem papeis fisiológicos importantes.

Answer 21

Na vigência da inflamação, as fosfolipases A2 clivam os fosfolipídios de membrana, aumentando a
concentração de ácido aracdônico, que é metabolizado pelas enzimas COX e LO.
Esses mediadores atuam na inflamação e também possuem papeis fisiológicos importantes.

Question 22

[FARMACO] Quais são os tipos de pacientes que devemos ter atenção ao prescrever AINEs, ou evitar prescrever? Por quê?

Answer 22

> Pacientes grávidas - indução de parto e risco de aborto
Pacientes com história de úlcera -> podem causar diminuição da proteção gástrica, podendo piorar o quadro.
Pacientes com doenças hepáticas crônicas - os AINEs podem ser hepatotóxicos.
Pacientes com disfunção plaquetária - AAS pode causar efeito de antiagregação plaquetária.
Pacientes alérgicos.

Question 23

[FARMACO] Por que o diclofenaco (AINE típico) é tão utilizado em caso de problemas ortopédicos ou reumatológicos?

Answer 23

Pois é capaz de penetrar na cápsula articular.

Question 24

[FARMACO] A ________, um AINE típico, é muito hepatotóxica.

Answer 24

A nimesulida, um AINE típico, é muito hepatotóxica.

Question 25

[FARMACO] O _______, um AINE atípico, é hepatotóxico.

Answer 25

O paracetamol, um AINE típico, é hepatotóxico.

Question 26

[FARMACO] Os AINEs seletivos de COX-2 tem efeitos adversos muito graves. Quais são e por quê?

Answer 26

O efeito adverso é causar tromboses com muita frequência.
O mecanismo dessa ocorrência provém da compreensão entre a produção de PGI2 (por meio da COX-2) pelas células do endotélio vascular - que inibe a coagulação ao promover vasodilatação -; e a produção de TxA2 pelas plaquetas (por meio de reação com a COX-1) - o que induz a coagulação promovendo vasoconstrição. Sendo assim, se a anti-coagulação está comprometida e a coagulação funcionando sem mecanismos de antagonismo, há uma descompensação e pode ocorrer a formação de trombos.

Question 27

[FRATURAS] Quais são as partes do osso?

Answer 27

Epífise, metáfise, diáfise (maior porção do osso, central).

Question 28

[FRATURAS] O que é a camada medular dos ossos?

Answer 28

É a camada mais interna do osso, formada por osso trabecular, esponjoso e poroso.
Com o tempo, a medula óssea hematopoiética funcionante vai sendo substituída por MO gordurosa. No entanto, os ossos do crânio, esterno, vértebras, arcos costais, escápulas e ossos da bacia mantêm a MO hematopoiética funcionante a vida toda, sendo responsáveis pela produção das células do sangue.

Question 29

[FRATURAS] O que é a camada cortical?

Answer 29

É uma cama formada por osso denso. Nela, o colágeno fica disposto em lamelas (quando o osso já está maduro) envolvendo estruturas vasculares (sistema de Havers) – aspecto de “cruz de malta” (nítido à luz polarizada).

Question 30

[FRATURAS] O que é o periósteo?

Answer 30

É a membrana totipotente que envolve os ossos e pode levar à formação de tecido ósseo mediante estímulo.

Question 31

[FRATURAS] Qual o papel dos osteoblastos, osteócitos e osteoclastos na formação do tecido ósseo?

Answer 31

Os osteoblastos e células de revestimento localizadas nas superfícies dos ossos sintetizam e organizam a matriz óssea e iniciam a mineralização. Estes osteoblastos circundados por matriz se transformam em osteócitos, que por sua vez ajudam a controlar os níveis de cálcio e fosfato e detectam forças mecânicas traduzindo-as em atividade biológica (mecanotransdução).
Os osteoclastos (derivados das células progenitoras hematopoiéticas) são responsáveis pela reabsorção do osso. Quando maduros, são multinucleados (fusão de precursores mononucleados).

Question 32

[FRATURAS] Defina a ossificação endocondral e explique seu mecanismo.

Answer 32

A ossificação endocondral inicia-se sobre uma peça de cartilagem hialina do esqueleto que irá formar tecido ósseo. Esse tipo de ossificação é o responsável básico pela constituição dos ossos curtos e longos.
É mais comum na regeneração de fraturas que degradam o mesênquima e provocam isquemia no microambiente.

Ocorre na seguinte ordem:
1 – Formação da camada celular – condrócitos em repouso
2 – zona colunar proliferativa
3 – zona colunar hipertrófica (condrócitos aumentam de volume, citoplasma amplo, claro, rico em glicogênio)
4 – apoptose das células cartilaginosas = zona de mineralização e reabsorção da matriz
5 – ossificação endocondral = esponjosa primária – primeiras trabéculas ósseas

Question 33

[FRATURAS] Defina ossificação intramembranosa e explique.

Answer 33

O osso é formado por osteoblastos diretamente a partir da camada fibrosa de tecido, derivada do mesênquima.
As células totipotentes, então, se diferenciam em osteoblastos, que produzem e organiza a matriz óssea e migram para o interior dela, transformando-se em osteócitos.
Esse tipo de ossificação é a deposição de osso numa superfície pré-existente. É mais lenta que a endocondral e predomina na regeneração de fraturas ósseas com área de mesênquima preservado, com boa irrigação sanguínea.

Question 34

[FRATURAS] Quando ocorre uma fratura?

Answer 34

Quando o osso sofre uma deformação acima da sua capacidade de resistência.

Question 35

[FRATURAS] Quais são os tipos de fratura?

Answer 35

Os mecanismos mais frequentes são a torção, a flexão e o cisalhamento.

• Fraturas por torção/oblíquas ou em espiral: apresentam traço longo em espiral produzido por trauma indireto de baixa energia (quedas da própria altura, entorses, torções, acidentes no esporte).
• Fraturas por flexão: geralmente tem um terceiro fragmento denominado de cunha ou segmento ósseo intercalado, fratura direta.
• Fraturas por cisalhamento: necessitam de maior energia e causam fragmentação óssea.Esses dois últimos mecanismos são decorrentes de trauma direto (atropelamentos, acidentes motorizados, quedas de grande altura, ferimentos por arma de fogo de alta velocidade) envolvendo, portanto, maior dissipação energia.

Question 36

[FRATURAS] Sempre que se pensa em fratura, a atenção se volta para o segmento ósseo, mas, na verdade, a _________ é o resultado da combinação de lesões que envolvem o osso e os tecidos ao seu redor denominados ________.

Answer 36

Sempre que se pensa em fratura, a atenção se volta para o segmento ósseo, mas, na verdade, a fratura é o resultado da combinação de lesões que envolvem o osso e os tecidos ao seu redor denominados de partes moles

Question 37

[FRATURAS] Como ocorre o processo de consolidação das fraturas?

Answer 37

1. Hematoma: processo inflamatório inicial. O hematoma é substituído pelo tecido de granulação, formado por células inflamatórias, fibroblastos e por uma rede de colágeno ricamente vascularizada por capilares neoformados. Dura aproximadamente duas semanas.
2. Calo mole: pode ser por ossificação intermembranosa (se houver preservação do mesênquima e rede de irrigação) ou endocondral (quando não há preservação do mesênquima), dependendo da região do osso e do tipo do tratamento utilizado. Essa fase é seguida pela fase de maturação e remodelação do calo.
3. Calo duro: Esse novo calo é capaz de evitar que o local da fratura seja movimentado, mas não apresenta a resistência comum de um osso.
4. Remodelação óssea: cicatrização definitiva.

Question 38

[FRATURAS] As fraturas da ________ curam com a formação do calo enquanto que as da ________ curam pelo crescimento direto das trabéculas através do traço da fratura.

Answer 38

As fraturas da diáfise curam com a formação do calo enquanto que as da metáfise curam pelo crescimento direto das trabéculas através do traço da fratura.

Question 39

[FRATURAS] O tratamento das fraturas que atingem as _________ deve ser feito por meio da redução anatômica dos fragmentos ósseos e pela movimentação __________, já que a nutrição da __________ se faz pelo líquido sinovial durante o movimento articular.

Answer 39

O tratamento das fraturas que atingem as articulações deve ser feito por meio da redução anatômica dos fragmentos ósseos e pela movimentação articular precoce, já que a nutrição da cartilagem hialina se faz pelo líquido sinovial durante o movimento articular.

Question 40

[FRATURAS] O que é a redução de uma fratura?

Answer 40

É o alinhamento do tecido ósseo da maneira mais exata possível anatomicamente falando, para que a consolidação da fratura ocorra com os fragmentos nos lugares corretos, restaurando a função do osso.

Question 41

[FRATURAS] Como é feito o diagnóstico clínico das fraturas?

Answer 41

Avalia-se dor, perda de função, deformidade, edema, crepitação (entre os fragmentos ósseos, mais perceptível em fraturas superficiais), hematoma.

Question 42

[FRATURAS] Como é utilizado o diagnóstico por imagem?

Answer 42

O diagnóstico por imagem é feito utilizando radiografia em 2 incidências: AP e perfil; e, em fraturas complexas, utiliza-se a RM.

• Necessário avaliar todo o segmento ósseo: desde a articulação proximal até a distal.
• Sempre avaliar partes moles e o paciente como um todo. Se há isquemia nos tecidos moles em torno da lesão óssea, também haverá isquemia no osso; também haverá maior risco de infecções.
• Atenção especial com crianças: fratura pode acometer as placas de crescimento dos ossos

Question 43

[FRATURAS] A restauração perfeita da anatomia é necessária nas fraturas da região __________ ou _________principalmente dos ossos longos dos membros inferiores, que suportam carga. Por outro lado, as fraturas da _______ não necessitam dessa restauração anatômica, mas sim da correção do comprimento e dos _________ e rotacionais que existam.

Answer 43

A restauração perfeita da anatomia é necessária nas fraturas da região epifisária ou articular principalmente dos ossos longos dos membros inferiores, que suportam carga. Por outro lado as fraturas da diáfise não necessitam dessa restauração anatômica, mas sim da correção do comprimento e dos desvios angulares e rotacionais que existam.

Question 44

[FRATURAS] Quais as opções de tratamento em caso de fraturas?

Answer 44

> Imobilização: alivia a dor imediatamente, reduz o sangramento, evita novas lesões (vasculares e nervosas), facilita o transporte e cuidados ao paciente, diminui a ansiedade do paciente.

• Tratamento não cirúrgico (convencional/incruento): apenas para crianças por terem capacidade de remodelamento ósseo – e algumas fraturas do adulto sem desvio e principalmente localizadas no membro superior.
  Ocorre a imobilização com aparelhos gessados ou com trações esqueléticas colocadas no paciente que deve ficar, na maioria das vezes, restrito ao leito até a formação do calo ósseo. Perdeu espaço para o tratamento cirúrgico, pois a imobilização por longos períodos causa a “doença da fratura” (na verdade, “doença do tratamento”) – atrofia das partes moles, atrofia do osso, acometimento de articulações/rigidez articular, deformidades residuais.

> Tratamento cirúrgico: técnicas minimamente invasivas; permitir que o paciente possa mobilizar a região fraturada sem sentir dor e sem prejuízo para o processo de consolidação.

-Implantes: manter a posição dos fragmentos ósseos (estabilização) e suportar os esforços e as cargas até a cura da fratura

> Mobilização ativa: a fratura é fixada, estabilizada e não há imobilização (articulações livres) –> normaliza a circulação óssea e das partes moles; nutre a cartilagem articular; permite o movimento e a reabilitação precoce.
Em fraturas articulares: é importante restabelecer a superfície articular com redução anatômica dos fragmentos ósseos e movimentação articular precoce, já que a nutrição da cartilagem hialina se faz pelo líquido sinovial durante o movimento articular.

Question 45

[FRATURAS] O que é a “síndrome do compartimento”?

Answer 45

É o edema que se instala após trauma de baixe e média energia, com formação de hematoma em compartimento osteofascial, podendo haver necrose.
Tratamento: fasciotomia

Question 46

[FRATURAS] O que é a síndrome da embolia gordurosa?

Answer 46

Ocorre em fratura de ossos com grande quantidade de MO gordurosa – tíbia, ossos da bacia, por exemplo.

> Causa a tríade: petéquias, quadro pulmonar (obstrução das artérias; congestão pulmonar, ventilação inadequada), quadro neurológico (agitação por comprometimento principalmente da substância branca do SNC)
Ocorre principalmente em pacientes jovens e obesos.

Question 47

[FRATURAS] Quais são os estágios do calo?

Answer 47

Calo fibroso —> Calo provisório —> calo definitivo.

Question 48

[FRATURAS]

1. No local da fratura há uma grande coleção de sangue devido à ruptura dos vasos sanguíneos que nutrem o osso, com formação de _________ – fundamental para a formação do _____ ósseo. As hemácias e fibrina formam uma malha/rede para as células mesenquimatosas totipotentes, que migram para o interior do coágulo e se diferenciam em:
   - fibroblastos: formação de _______
   - células _________: neovascularização
   - _________: formação de tecido cartilaginoso.
   - osteoblastos: formação de tecido ______.
   - ___________: reabsorção e remodelagem óssea
2. A ação dos _________ é fundamental para a “limpeza” local (fagocitose de áreas necróticas) e para o remodelamento ósseo.
3. Por fim, formam-se ________ que tentam unir suas extremidades e completar a regeneração do osso.

Answer 48

1. No local da fratura há uma grande coleção de sangue devido à ruptura dos vasos sanguíneos que nutrem o osso, com formação de hematoma – fundamental para a formação do calo ósseo. As hemácias e fibrina formam uma malha/rede para as células mesenquimatosas totipotentes, que migram para o interior do coágulo e se diferenciam em:
   - fibroblastos: formação de colágeno
   - células endoteliais: neovascularização
   - condroblastos: formação de tecido cartilaginoso
   - osteoblastos: formação de tecido ósseo
   - osteoclatos: reabsorção e remodelagem óssea
2. A ação dos osteoclastos é fundamental para a “limpeza” local (fagocitose de áreas necróticas) e para o remodelamento ósseo.
3. Por fim, formam-se traves ósseas que tentam unir suas extremidades e completar a regeneração do osso.

Question 49

[FRATURAS] Caracterize o calo fibroso.

Answer 49

• Dura de 24h a 15 dias após a fratura.
• A organização do hematoma é em malha de fibrina.
• Há a permeação de neutrófilos e macrófagos para a remoção de tecidos necróticos.
• Proliferação vásculo-fibrosa: tecido de granulação/neovascularização (tecido conjuntivo e vasos neoformados) – células mesenquimais imaturas, fibroblastos e células endoteliais.
• A coagulação do hematoma gera uma malha de fibrina frouxa, que funciona como arcabouço para a penetração dos fibroblastos e brotos capilares.
• São importantes nesta fase os mediadores bioquímicos, como as interleucinas (IL-1 e IL-6), as prostaglandinas (PGE2) e os fatores de crescimento celular, que são responsáveis pelo aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), febre, migração dos linfócitos para o foco de fratura, proliferação vascular, reabsorção óssea e proliferação de células osteogênicas.
• Drogas anti-inflamatórias inibem a produção de prostaglandinas, retardando a consolidação óssea, a diferenciação das células mesenquimais e a proliferação vascular

Question 50

[FRATURAS] Caracterize o calo provisório.

Answer 50

• Ocorre de 1-15 dias – 30-60d após a fratura.
• Nele, ocorre substituição do tecido fibroso por osso provisório:
  >Neoformação de cartilaginosa imatura – condrócitos de aspecto ativo (proliferação)
  > Neoformação óssea imatura (osso trançado) intramembranosa (diretamente a partir do tecido de granulação ou de osteoblastos provenientes do tecido ósseo maduro das bordas da fratura) e endocondral (a partir da cartilagem).

Question 51

[FRATURAS] Caracterize o calo definitivo.

Answer 51

• É formado meses ou anos após a fratura, dependendo da idade do paciente (quanto mais jovem, mais fácil a regeneração).
• Ocorre a substituição do osso provisório por osso definitivo:
  > Absorção do osso imaturo pelos osteoclastos
  > Neoformação óssea com maturação (osso lamelado), com osteoblastos bastante ativos produzindo matriz e se internalizando, transformando-se em osteócitos.

É possível observar linhas cementantes entre osso mais antigo e osso neoformado

Question 52

[FRATURAS] Quais são os fatores que podem interferir (negativa e positivamente) na consolidação das fraturas?

Answer 52

> Imobilização e alinhamento dos ossos (positivamente): quando feitos corretamente, promovem uma redução da dor, restauração das tensões originais, evitando maior prejuízo à nutrição do tecido e o choque.

> Diabetes mellitus (prejudicial): diminui a capacidade de cicatrização geral do paciente, consequentemente diminuindo sua capacidade de regeneração óssea.

> Alterações hormonais e infecções (prejudicial): também podem retardar ou impedir a consolidação dos ossos.