Appareil Respiratoire

Question 1

Les différentes tumeurs malignes épithéliales (carcinome) du poumon

Answer 1

(1) Carcinome épidermoïde (CBNPC)
- tumeur maligne épithéliale avec signe de différenciation malpighienne
- le plus fréquent il y a encore 5 ans
- 25/45%
- développé au dépens de la surface bronchique (endo- et péri-bronchique)
- centrale dans 2/3 des cas
(2) Adénocarcinome (CBNPC)
- tumeur maligne glandulaire
- le plus fréquent (fréquence en hausse) : 30/40%
- se développe aussi chez le non-fumeur
- développé au dépens de l’épithélium bronchiolaire ou alvéolaire
- souvent périphérique
- anomalie EGFR
- TTF1+ dans 85%
(3) Carcinome neuro-endocrine à petite cellule (CBPC)
- 20%
- médiastino-hilaire
- souvent proximale
- infiltre le médiastin
- syndrome para-néoplasique
(4) Carcinome à grandes cellules (CBNPC)
(5) Tumeurs carcinoïde

Question 2

Épidémiologie du cancer broncho-pulmonaire

Answer 2

• cause de décès par cancer la plus fréquente
• 2ème cancer chez l’homme et 3ème chez la femme
• souvent carcinome (tumeur maligne épithéliale)
• attribuable au tabac dans 85%
• survie à 5 ans < 20%

Question 3

Les voies de dissémination du cancer broncho-pulmonaire

Answer 3

(1) locale
(2) lymphatique
(3) transcoelomique ou séreuse
(4) hématogène

Question 4

Localisation des métastase dans le cadre du cancer broncho-pulmonaire

Answer 4

(1) Hépatique = 40%
(2) Surrénalienne = 35%
(3) Cérébral = 30%
(4) Pulmonaire = 25%
(5) osseuse = 20%

Question 5

Les stade TNM du cancer broncho-pulmonaire

Answer 5

Tis : in situ
T1 : tumeur < 30 cm de diamètre
T2 : 3 < Tumeur < 5 cm ou envahissement de la plèvre viscérale ou bronche souche ou présence d’atélectasie ou pneumonie obstructive s’étendant à la région hilaire
T3 : 5 < Tumeur < 7 cm ou envahissement soit de la paroi thoracique ou de la plèvre pariétale ou le péricarde ou le nerf phrénique
T4 : Tumeur > 7 cm ou de toute taille envahissant soit le médiastin, le coeur, les gros vaisseaux, la trachée, l’oesophage, la carène, ou autre nodule tumorale tumoral dans un autre lobe
N1 : atteinte des ganglions du hile ou péribronchique homolatérale
N2 : atteinte des ganglions médiastinaux homolatéraux ou des ganglions sous carénaire
N3 : atteinte des ganglions médiastinaux ou hilaire controlatéraux

Question 6

Etiologie des cancers broncho-pulmonaires

Answer 6

(1) Tabac :
- RR = 4 à 30 (1,4 pour le tabagisme passif)
- influence de la quantité, de la durée d’exposition et de la précocité
- à l’arrêt, RR tend vers 1
(2) Exposition professionnelle
- amiante : RR=4 à 5 (>50 si associée au tabac)
- Nickel, chrome, arsenic, chloroethylether
- gaz moutarde
- pétrole, charbon
(3) Radiation
- irradiation externe naturelle ou provoquée
- inhalation de matériaux radio-actifs

Question 7

Sémiologie des cancers broncho-pulmonaires en rapport avec la tumeur

Answer 7

(1) Toux d’évolution ou d’apparition récente
(2) Expectoration muco-purulente ou abondante : infection trainante ou récidivante dans un même territoire
(3) Hémoptysie (souvent minime)
(4) Dyspnée par obstruction ou compression avec wheezing voire cornage

Question 8

Sémiologie des cancers broncho-pulmonaires en rapport avec l’extension loco-régionale

Answer 8

(1) Syndrome cave supérieur = obstruction au retour veineux de la VCS par invasion tumorale, compression tumorale, thrombose
(2) Dysphagie par compression oesophagienne
(3) Pleurésie (unilatérale)
(4) Douleur pariétale tenace
(5) Tamponnade, arythmie
(6) Hoquet (nerf phénique)
(7) Dysphonie (nerf récurrent)
(8) Adénopathie sus-claviculaire
(9) Pancoast-Tobias

Question 9

Le syndrome cave supérieur

Answer 9

= obstruction au retour veineux de la VCS par invasion tumorale, compression tumorale, thrombose

• oedème cervico-facial en pellerine
• cyanose cervico-faciale
• dyspnée
• circulation collatérale
• turgescence jugulaire
• céphalée par oedème cérébral
• trouble de la vigilance

Question 10

Le syndrome de Pancoast-Tobias

Answer 10

= Cancer de l’apex

• Lyse osseuse des 1ers arc costaux postérieurs
• Syndrome Claude Bernar Horner = myosis, pstosis, enophtalmie
• Douleur pariétale = infiltration des côtes, des nerfs et des muscles –> Nervralgies cervicobrachiale (C8/T1)

Question 11

Sémiologie des cancers broncho-pulmonaires en rapport avec la métastase

Answer 11

(1) Os : douleur osseuse (bassin), fractures spontanées, hypercalcémie
(2) Foie : Hépatomégalie douloureuse
(3) Cerveau : épilepsie, déficit, etc
(4) Ganglion : adénopathie jugulaire ou sus-claviculaire
(5) Peau : nodules sous cutanés
(6) Surrénal : douleur abdominale si volumineuse

Question 12

Le syndrome para-néoplasique dans les cancers broncho-pulmonaires

Answer 12

= survenue au cours de lévolution d’un cancer de manifestations morbide non liée à un processus métastatique et dont l’évolution est parallèle au cancer

(1) Syndrome de Pierre-Marie Bamberger = hippocratisme digital, arthralgie, périostose engainante
(2) Métabolique : hyponatrémie sur syndrome de Schwartz-Bartter (sécrétion d’ADH) et hypercalcémie par sécrétion de PTH-rp
(3) Hypersécrétion de cortisone
(4) Neurologique : syndrome de Lambert Eaton (pseudo-myasténie)

Question 13

Le syndrome de Pierre-Marie Bamberger

Answer 13

= ostéo-arthropathie hypertrophique pneumique 
Clinique : 
   - hippocratisme digital 
   - arthropathie douloureuse symétrique des poignets, des chevilles et des genou 
Radio : 
   - appositions périostés 
   - élargissement des parties molles
Scinti : hyperfixation

Question 14

Traitement anti-cancéreux selon le type de cancer

Answer 14

CBNPC :
- stade I et II : chirurgie +/- chimiothérapie
- stade III : radiothérapie +/- chimiothérapie +/- immunothérapie
- stade IV : traitement systémique exclusif
CBPC :
- localisé : radiothérapie +/- chimiothérapie
- diffus : chimiothérapie

Question 15

Principe de la chimiothérapie cytotoxique

Answer 15

Agent induisant une mortalité cellulaire par action directe ou indirecte sur l’ADN ou des protéine nécessaire à la division cellulaire

• agent alkylant
• inhibiteur de topo-isomérase
• antimétabolite
• poison du fuseau

Question 16

Traitement anti-cancéreux : les anti-métabolites

Answer 16

= analogues structuraux des bases nucléiques ou faux substrats s’incorporant dans l’ADN à la place des bases purique ou pyrimidique

• Gemcitabine : anti-pyrimidine
• Pemetrexed : antifolique

Question 17

Traitement anti-cancéreux : les agents alkylant

Answer 17

= agent créant des liaisons covalentes entre les brins d’ADN (cisplatine = pont entre les G (+/- A)

Question 18

Traitement anti-cancéreux : les poisons du fuseau

Answer 18

= molécule agissant sur la tubuline indispensable à la constitution du fuseau mitotique

• alcaloïdes = empêche la polymérisation (vinorelbine)
• taxanes = empêche la dépolymérisation (paclitaxel)

Question 19

Toxicité des des chimiothérapie

Answer 19

Toxicité commune :
- alopécie
- asthénie
- troubles digestifs (troubles de l’appétit, du gout, vomissement)
- pancytopénie transitoire et risque de neutropénie fébrile
Toxicité spécifique :
- cisplatine : néphro-, oto-, neurotoxicité
- alcaloïde : neurotoxicité
- anthracycline : cardiotoxicité

Question 20

Chimiothérapie adjuvante

Answer 20

= chimiothérapie après chirurgie

• traiter les micrométastases
• augmenter les chances de guérison

Question 21

Chimiothérapie palliative

Answer 21

• augmenter la durée de vie
• augmenter la qualité de vie
• attente du patient
• faible coût (diminue le nombre d’hospitalisation et les complications)

Question 22

Principe de la thérapie ciblée

Answer 22

Ciblage :
- d’une voie de signalisation à un niveau précis
- d’une fonction vitale et spécifique de la cellule cancéreuse
- des patients
Molécule =
- anticorps monoclonaux
- inhibiteur de tyrosine-kinase

Question 23

Les anti-angiogéniques : définition et mécanisme

Answer 23

= catégorie de médicaments ciblant la vascularisation de la tumeur notamment par la voie du VEGF
- Ac anti-VEGF = bevacizumab
- Ac anti-VEGFR
- Inhibiteur de tyrosine-kinase du VEGFR
Mécanisme :
- régression des micro-vaisseaux
- normalisation des micro-vaisseaux survivant
- inhibition de la croissance des vaisseaux et de la tumeur

Question 24

Les anti-angiogéniques : utilisations, contre-indication, effets indésirables

Answer 24

Utilisation : 
   - Toujours en association avec une chimio
   - Augmentation de la survie dans les CBNPC NON épidermoïde IV  
Contre-indication : 
   - CBNPC épidermoïdes (risque hémorragique) 
   - hémoptysie 
   - tumeur excavée
   - contact étroit avec les vaisseaux 
Effets indésirables : 
   - HTA
   - protéinurie 
   - hémorragie

Question 25

Principe physiologique de la thérapie ciblée

Answer 25

= ciblage d’une altération à laquelle la cellule cancéreuse est dépendante (addiction à l’oncogène par opposition à la carcinogenèse multi-étape)

• mutation EGF-r
• Réarrangement ALK

Question 26

Exploitation de la mutation EGF-R dans le cadre du cancer broncho-pulmonaire

Answer 26

= activation permanente de EGF-R indépendamment du ligand

• plus fréquente chez les non-fumeurs, les femmes et les asiatiques
• 10% des CBNPC (recherche systématique si CBNPC NON épidermoïde IV)
• -> Utilisation d’inhibiteur de Tyrosine-kinase

Question 27

Exploitation du réarrangement ALK dans le cadre du cancer broncho-pulmonaire

Answer 27

= réarrangement chromosomique surractivant l’activité tyrosine-kinase de ALK

• plus fréquente chez les non-fumeurs et les jeunes
• fréquemment (5%) retrouvé chez les adénocarcinome (recherche systématique si CBNPC NON épidermoïde IV)
• -> Utilisation de crizotinib, ceritinib

Question 28

L’immunothérapie dans le cadre du cancer broncho-pulmonaire

Answer 28

Utilisation d'anticorps bloquant le contact entre les récepteurs inhibiteurs par IV toutes les 2/3 semaines 
   - Ac anti-PD1 (LT)
   - Ac anti-PDL1 (cellule cancéreuse)
   - Ac anti-CTLA4 (cellule dendritique)
Indication : Supérieur à la chimio 
   - en 2ème ligne des CBNPC IV
   - en 1ère ligne des CBNPC IV à forte expression de PDL1
Effets indésirables : 
   - colite, inflammation, thyroïdite
   - maladies auto-immunes

Question 29

Le syndrome alvéolaire

Answer 29

= ensemble des signes traduisant le remplacement de l’air par du matériel opaque

(1) opacités
(2) contours flous
(3) bronchogramme aérique
(4) systématisation possible

Question 30

Le syndrome interstitiel

Answer 30

= atteinte du tissu interstitiel pulmonaire i.e. du tissu de soutien conjonctif du poumon au niveau des zones péri-broncho-vasculaires, des zones péri- et interlobulaire et dans dans la région sous-pleurale
(1) opacité linéaire ou réticulation
(2) nodules ou micronodule
(3) +/- fibrose (distorsion architecturale, perte du volume, rayon de miel)
qui sont les conséquences de
- la surcharge liquidienne
- engorgement des vaisseaux lymphatiques par les cellules cancéreuse
- inflammation (fibrose)

Question 31

Le syndrome bronchique

Answer 31

épaississement de la paroi bronchique, de la dilatation de la lumière et de l’accumulation de sécrétions

(1) opacité en rail
(2) aspect de bague à chaton (bronche + artère)
(3) prédominance au lobe supérieur
(4) parfois nodule opaque

Question 32

Syndrome cavitaire

Answer 32

= perte de substance du parenchyme pulmonaire
(1) clareté +/- grande +/- régulière +/- anfractueuse unique ou multiple
(2) opacité en anneau (= la paroi) +/- épaisse +/- régulière
(3) pouvant contenir du liquide = niveau hydro-aérique
paroi fine = kyste
paroi épaisse = abcès, tuberculose

Question 33

Le syndrome pleural

Answer 33

(1) Syndrome pleural liquidien :
- opacité concave vers le haut et le dedans, bouchant les culs de sac
- opacité extensive
(2) Pneumothorax :
- plèvre viscéral sous forme de liseré
- hyperclareté avec disparition des vaisseau
- rétraction pulmonaire
(3) Syndrome pleural tumoral
- épaississement pleural tissulaire
- circonferentiel
- irrégulier
- plèvre festonné

Question 34

Le syndrome médiastinal

Answer 34

(1) Antérieur :
- thymus
- graisse
- ganglion
(2) Moyen :
- Aorte ascendante + crosse
- Veine cave
- coeur
- trachée
- ganglion
(3) Postérieur
- rachis
- chaine sympathique
- ganglion

Question 35

L’atélectasie : aspect radio et mécanisme

Answer 35

(1) opacité rétractile
(2) sans bronchogramme aérien
(3) opacité systématisée
Mécanisme :
- obstruction bronchique :
- sténose tumorale
- inflammatoire
- corps étranger
- passive par compression du parenchyme (pleurésie, pneumothorax, bulle d’emphysème)

Question 36

La bronchite aigue : définition, interrogatoire et examen

Answer 36

= inflammation aigue des bronches et bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire (souvent virale)
Interrogatoire :
- contexte épidémique
- T < 38.5
- toux récente et rapidement progressive : sèche puis douloureuse (brûlure rétrosternale) puis expectoration muqueuse ou purulente
Examen :
- parfois normale
- parfois ronchi = son musical grave à prédominance expiratoire, générallement diffus
- pas de crépitant (pneumopathie)
- pas de sibilant (asthme)

Question 37

L’exacerbation de BPCO : définition

Answer 37

= chez un BPCO connu ou suspecté, aggravation des symptome respiratoire au delà de la fluctuation quotidienne habituelles mettant en jeu le pronostic vital et traduisant la rupture d’équilibre entre charge respiratoire et capacité de compensation
Cause souvent infectieuse (virale ou bactérienne : H influenza, pneumocoque, moraxella) ou environnemental (chaleur, pollution)

Question 38

Diagnostic différentielle de l’exacerbation de BPCO

Answer 38

(1) pneumopathie aigu
(2) insuffisance cardiaque gauche
(3) embolie pulmonaire
(4) pneumothorax

Question 39

L’examen de l’exacerbation de BPCO

Answer 39

(1) Rechercher des signes de gravité
- détresse respiratoire : signe de lutte (tirage, balancement thoraco-abdominal), cyanose, signes d’insuffisance cardiaque droite
- hypercapnie/acidose : flapping, somnolence, coma, HTA, sueur, erythrose
(2) Signes évocateurs d’obstruction bronchique
- distension thoracique (tonneau)
- Hoover : diminution du diamètre thoracique en inspiration
- respiration à lèvre pincées
- expiration > inspiration
(3) Auscultation
- ronchi
- sibilant parfois = son musical aigue, plaintif, à large prédominance expiratoire, généralement diffus
- parfois silence auscultatoire (emphysème majeur) : percution tympanique, vibrations vocales atténuées
- Pas de crépitant (pneumopathie)

Question 40

La pneumopathie aigue : définition et causes

Answer 40

= infection du parenchyme pulmonaire (10% des infections basses) 
Causes : 
   - S pneumoniae 
   - H influenza 
   - Branhamella catarrhalis 
   \+ Légionella 
   \+ mycoplasma pneumoniae 
   - grippe A 
3 tableaux : 
(1) pneumopathie franche lobaire aigue (bruyant)
(2) pneumopathie atypique (début insidieux, moins grave)
(3) legionnellose (bruyant et grave)

Question 41

La PFLA

Answer 41

(1) interrogatoire
- début brutal (qq h)
- fièvre importante (parfois manquante)
- douleur thoracique de type pleural
- toux sèche puis grasse
- expectoration hémoptoïque
(2) Examen :
- signes de gravité
- herpes labial (=pneumocoque)
- palpation normale (vibration vocale)
- parfois matité locale
- auscultation : normale ou crépitant en foyer en fin d’inspiration et non mobilisable à la toux
- parfois souffle tubaire au 2 temps

Question 42

La pneumopathie atypique

Answer 42

• début progressif
• fièvre secondaire
• toux pouvant rester sèche
• pas d’expectoration hémoptoïque
• extra-pulmonaire : rhinopharyngite, arthralgie, éruptions cutanées

Question 43

La légionellose

Answer 43

(1) exposition évocatrice : air conditionné, therme, “épidémie”
(2) terrain : tabac, commorbidité (diabète), immunodépression
- début prgressif
- fièvre importante
- PAS de signe ORL
- extra pulmonaire : diarrhée, douleurs abdominale, céphalée, confusion
- insuffisance respiratoire
- crépitant bilatéraux

Question 44

Imagerie : atteinte interstitielle et atteinte alvéolaire

Answer 44

(1) atteinte interstitielle :
- réticulation septale = cloisons visibles (surtout en périphérie)
- régulière = liquide
- irrégulière = liquide/fibrose/tumeur
- nodulaire = infiltration cellulaire
- épaississement péri-broncho-vasculaire
- micronodule dans le parenchyme et sous-pleuraux (pouvant apparaitre en pseudoplaque)
(2) atteinte alvéolaire = densité du poumon augmente car alvéoles remplies de cellules ou de liquide
- opacité en verre dépoli
- condensation pulmonaire avec bronchogramme aérique

Question 45

Symptôme et caractéristiques de l’asthme

Answer 45

(1) Toux
(2) dyspnée
(3) oppression thoracique
(4) sifflement
Caractéristiques :
- association des symptômes
- brève durée
- symptômes paroxystique et récidivant
- nuit et au réveil
- fréquence et intensité variable

Question 46

Symptôme de rhinite

Answer 46

• prurit
• anosmie
• rhinorrhée
• éternuement
• obstruction nasale

Question 47

L’exacerbation d’asthme

Answer 47

= aggravation progressive des symptôme sans retour à la normale + diminution progressive de la fonction respiratoire sans retour à la normale + inefficacité des bronchondilatateurs
–> asthme aigue grave = exacerbation sévère

Question 48

Définition de la bronchite chronique

Answer 48

Toux avec expectorations quotidiennes plus de 3 mois par an et sur au moins 2 années consécutives

Question 49

Définition de la toux chronique

Answer 49

Toux quotidienne durant depuis au moins 3/8 semaines sans tendance spontanée à l’amélioration

Question 50

Causes d’augmentation du travail ventilatoire

Answer 50

(1) Augmentation de la demande ventilatoire
(2) Diminution de la compliance pulmonaire
(3) Augmentation des résistances des voies aériennes
(4) Hyperinflation dynamique

Question 51

Causes d’augmentation de la demande ventilatoire

Answer 51

• hyperthermie
• effort
• acidose
• anxiété
• hypoxémie

Question 52

Cause de diminution de la compliance pulmonaire

Answer 52

• pneumonie
• OAP
• atélectasie
• épanchement pleuraux
• pneumothorax
• position couché
• obésité
• distension abdominal

Question 53

Causes d’augmentation des résistance des voies aériennes

Answer 53

• bronchospasme
• encombrement bronchique
• intubation
• augmentation du débit

Question 54

Réduire le travail ventilatoire

Answer 54

• apparition d’emphysème
• sédation, curarisation
• position semi-assis
• bêta 2 mimétique
• toilette bronchique
• extubation