APP1_Oesophage Flashcards
À quelle vertèbre commence l’oesophage et quel muscle y est rattaché?
- C6 (15 cm des incisives)
- muscle cricopharyngien
V/F. L’oesophage se situe devant la trachée
F, derrière
Quel est le nerf qui est à l’origine des nerfs récurrents laryngés?
Le nerf vague
En combien de segments divise-t-on l’oesophage?
3:
tiers supérieur, moyen et inférieur.
Où se termine l’oesophage?
D11 (à 40 cm des incisives)
Quel est le nom alternatif donné au sphincter oesophagien supérieur?
Muscle crico-pharyngé
Qu’est-ce que le triangle de Kilian?
Zone de faiblesse potentielle (diverticule de Zenker) à cause du changement d’orientation entre les fibres obliques du pharynx et les fibres transversales du SOS
Comment s’appelle le diverticule qui peut se créer a/n du triangle de Kilian?
Zenker
Fonction du sphincter oesophagien inférieur?
Prévention de la régurgitation du contenu gastrique vers l’oesophage
Localisation du SOI (LES)?
Jonction thoraco-abdominale, a/n diaphragme
Composition anatomique du LES/SOI
- Fibres musculaires du bas oesophage (sphincter interne)
- Fibres musculaires du fundus gastrique et des piliers diaphragmatiques
Parlez du réseau artériel de l’oesophage et des artères-mères qui permettent l’irrigation complète
4-6 petites artères qui le nourrissent. Elles viennent de plus grosses artères, qui sont différentes à chaque niveau de l’oesophage. Les artères-mères:
* Supérieures: thyroïdiennes
* Moyennes: intercostales ou bronchiques
* Distales: gastriques
Parlez du réseau veineux de l’oesophage et des veines-mères qui permettent le drainage complet
Beaucoup de petites veines
* Supérieures: veines thyroïdiennes
* Moyennes: veines azygos et intercostales
* Inférieures: veines gastriques courtes ou veine gastrique gauche (donc vers circulation portale)
Pourquoi la cirrhose du foie peut mener à des varices oesophagiennes?
La cirrhose hépatique mène à une hypertension hépatique–> dilatation veineuse de la veine gastrique gauche, qui draine la portion inférieure de l’oesophage et qui se jette dans la circulation portale–> varices oesophagiennes
Parlez du réseau lymphatique qui draine l’oesophage
- Origine
- Disposition des ganglions
Des canaux lymphatiques prennent naissance de la muqueuse et la musculeuse de l’œsophage et drainent vers des ganglions lymphatiques para-œsophagiens distribués tout le long de l’organe.
Décrire le trajet des sécrétions lymphatiques
Elles sont acheminées via le canal thoracique, remontent le long de l’oesophage vers veine sous-clavière G proche de la jugulaire
Comment pourrait-on deviner qu’il y a présence de néoplasie de si on ne regarde que le paramètre lymphatique de l’oesophage?
La distribution du flot lymphatique change.
Le flot lymphatique des 2/3 supérieurs de l’œsophage se dirige vers le haut (ganglions cervicaux, ganglions paratrachéaux du médiastin supérieur, ganglions para-œsophagiens du médiastin moyen ou inférieur, etc.), alors que le tiers inférieur de l’œsophage pourra drainer vers les ganglions abdominaux et périgastriques.
Concernant l’innvervation extrinsèque
− Les ? et ? assurent une innervation motrice et sensitive à tout l’œsophage.
− Le nerf ? exerce une innervation motrice parasympathique dans la partie supérieure de l’œsophage ainsi qu’au
pharynx. Les fibres afférentes du nerf ? sont aussi probablement importantes dans la transmission sensorielle œsophagienne.
− Au niveau buccopharyngé, les nerfs crâniens ? et ? sont les principaux responsables de l’innervation sensitive et motrice, respectivement. Une atteinte de ces nerfs pourrait être responsable de troubles buccopharyngés.
− Les ganglions sympathiques cervicaux et thoraciques assurent une innervation motrice et sensitive à tout l’œsophage.
− Le nerf vague exerce une innervation motrice parasympathique dans la partie supérieure de l’œsophage ainsi qu’au pharynx. Les fibres afférentes du nerf vague sont aussi probablement importantes dans la transmission sensorielle œsophagienne.
− Au niveau buccopharyngé, les nerfs crâniens IX et XII sont les principaux responsables de l’innervation sensitive et motrice, respectivement. Une atteinte de ces nerfs pourrait être responsable de troubles buccopharyngés.
Comment est régulée l’innervation intrinsèque de l’oesophage?
- le systèmes nerveux entérique des plexus sous-muqueux de Meissner (peu développé dans l’œsophage)
- des plexus mésentériques d’Auerbach, comme ailleurs dans le tube digestif (abordé plus en profondeur avec l’intestin grêle)
La muqueuse œsophagienne est de type ?
- Où d’autre peut-on la retrouver?
La muqueuse œsophagienne est de type pavimenteux stratifié (dit malpighienne).
On la retrouve à l’extrémité toute distale du TD, a/n de l’anus. Dans le reste du TD, c’est de l’épithélium glandulaire (de l’estomac au rectum).
Qu’est-ce que la ligne Z?
− À environ 40 cm des incisives, au niveau du cardia gastrique
− Délimitation bien visible macroscopiquement entre la muqueuse œsophagienne
malpighienne (blanchâtre) et la muqueuse cylindrique glandulaire de l’estomac
(rougeâtre)
− Correspond à la portion inférieure du sphincter
œsophagien inférieur.
À quel endroit tu TD est-il le plus probable d’avoir une néoplasie épidermoïde?
Oesophage, car le reste du TD a un épithélium glandulaire.
V/F. L’oesophage est un site d’absorption moindre que les autres sites du TD
F, aucune (pas un épithélium disposé à le faire)
Il y a deux types de musculature dans l’oesophage: lisse et strié. Lequel se trouve où?
Lisse: 2/3 inférieurs
Strié: 1/3 supérieur
Nommez les composantes de la paroi de l’oesophage (muscles)
1/3 supérieur: muscle strié
2/3 inférieurs:
- Muqueuse
- Meissner
- Couche circulaire interne
- Auerbach
- Couche longitudinale externe
V/F.
La séreuse tapissant habituellement la couche musculaire externe des cavités digestives est absente dans l’œsophage. Elle est remplacée par une adventice plus mince.
V
Aucune fonction significative d’absorption ou de sécrétion n’est reconnue pour l’œsophage (sauf une, limitée). Nommez-la
Une certaine sécrétion de bicarbonates et de mucus est connue par les glandes sous-muqueuses de l’œsophage
Quelles sont les glandes qui produisent la salive?
Parotides
Sous-maxillaires
Sublinguales
(1-2L/j)
Fonctions de la salive
- Aider déglutition en lubrifiant aliments
- Amorcer digestion via enzymes (amylase salivaire)
- Salive aide oesophage à se débarrasser de l’acide gastrique qui pourrait y refluer
Fonction de l’oesophage
permettre la déglutition des aliments de la bouche vers l’estomac
Décrire le transfert du bolus alimentaire de notre bouche vers l’oesophage
- Bolus poussé par la langue vers pharynx
- Palais mou s’élève pour bloquer nasopharynx
- Épiglotte bascule pour boucher larynx et trachée
- SOS se relâche pour laisser passer bolus alimentaire vers cavité oesophagienne
Quels sont les NC qui contrôlent la déglutition?
* Lesquels ont un contrôle VOLONTAIRE sur les mouvements?
* Lesquels ont un contrôle INVOLONTAIRE sur les mouvements?
9-10-12 et le ganglion sympathique cervical
Volontaire: nerf hypoglosse 12 (innerve langue)
Involontaire: nerf vague et glossopharyngien
Une fois que la déglutition volontaire du bolus assurée par les muscles striés de l’oropharynx aura poussé le bolus alimentaire dans la cavité œsophagienne, les muscles lisses de l’œsophage assureront la progression du bolus le long de l’organe. Ce péristaltisme est principalement involontaire et fait appel au système nerveux entérique ?.
Une fois que la déglutition volontaire du bolus assurée par les muscles striés de l’oropharynx aura poussé le bolus alimentaire dans la cavité œsophagienne, les muscles lisses de l’œsophage assureront la progression du bolus le long de l’organe. Ce péristaltisme est principalement involontaire et fait appel au système nerveux entérique du plexus d’Auerbach.
Nommez les étapes du péristaltisme dans l’oesophage
a) Le bolus alimentaire intraluminal est perçu avec activation des fibres afférentes sensitives (habituellement à CGRP (calcitonin gene related peptid))
b) L’information est transmise aux fibres efférentes qui vont assurer, via l’acétylcholine et des neurokinines, la contraction des muscles circulaires de l’œsophage en amont du bolus
c) En même temps, les fibres efférentes entraîneront la relaxation, via le VIP (ou vasointestinal polypeptide) et le NO (Nitric Oxyde), des muscles circulaires localisés en aval du bolus pour permettre une propulsion harmonieuse vers l’avant.
Nommez les types d’ondes contractiles retrouvées dans l’oesophage
Primaires
Secondaires
Tertiaires
Qu’est-ce que l’onde contractile primaire de l’oesoph?
Contraction péristaltique normalement initiée en réponse à l’ingestion du bolus alimentaire, du haut vers le bas. Elle pousse le bolus devant elle.
Quelle onde contractile oesophagienne permet de s’alimenter en position couchée?
primaire.
⇨ La disparition de cette onde contractile, habituellement par atteinte des muscles lisses de l’œsophage (ex : sclérodermie), fait en sorte que la gravité deviendra le seul facteur permettant la descente des aliments de la bouche vers l’estomac
Nommez une condition dans laquelle l’onde primaire peut disparaitre
sclérodermie
(onde primaire disparait habituellement par atteinte des muscles lisses de l’œsophage)
Qu’est-ce que l’onde secondaire contractile de l’oesophage?
Fonction?
Onde péristaltique identique à l’onde primaire, mais qui n’est pas induite par la déglutition.
▪ Elle peut débuter à tout étage de l’œsophage et migrer vers le bas
▪ En pratique, elle sert habituellement lors des épisodes de reflux à débarrasser l’œsophage du matériel
gastrique.
Qu’est-ce que l’onde tertiaire contractile de l’oesophage?
Fonction?
Contractions non péristaltiques et simultanées.
▪ Elles sont indépendantes de la déglutition et n’ont pas de fonction motrice évidente.
▪ Elles sont plutôt rencontrées lors d’états pathologiques comme l’achalasie ou le spasme diffus.
? fait barrière entre les cavités œsophagienne et oropharyngée servant ainsi à protéger la trachée de reflux inopiné.
Le SOS
Que se passe-t-il en cas d’absence de relaxation ou d’hypertension du SOS?
Quels NC jouent un rôle dans la coordination de cela?
Une hypertension ou une absence de relaxation entrainera une dysphagie haute de transfert et possiblement la
création d’un diverticule de Zenker (via le triangle de Killian)
9-10-12
Que se passe-t-il en cas d’insuffisance du sphincter SOI ou d’une hypotension?
Que se passe-t-il en cas d’insuffisance de RELAXATION sphincter SOI ou d’une hyper-pression?
- Hypo: RGO et possiblement une oesophagite secondaire
- Hyper: compromission du transit oesophagien et dysphagie basse de transport (achalasie)
Fonction SOI?
Éléments neuro qui assurent les fonctions?
Empêcher le reflux du matériel gastrique vers l’œsophage.
Cette relaxation repose surtout sur les fibres inhibitrices à NO et VIP du système nerveux entérique.
V/F. La fonction sensitive de l’oesophage est peu pertinente
La fonction sensitive est essentielle pour détecter la présence intraluminale du bolus alimentaire (ou du reflux gastrique) et induire la contraction péristaltique qui propulsera harmonieusement le contenu œsophagien vers le bas.
V/F. L’oesophage a une grande sensibilité
F
En situation normale, l’œsophage est peu sensible au passage d’aliments ou autres sensations. Des sensations douloureuses peuvent être perçues lors de situations anormales, tels des contractions spastiques de forte amplitude ou un blocage alimentaire. La perception sensorielle ou douloureuse peut aussi être facilitée par une hypersensibilité viscérale telle que documentée dans certains troubles digestifs fonctionnels.
Nommez les malformations les plus communes de l’oesophage
- Atrésie de l’oesophage
- Sténose oesophagienne
- Duplication et kystes
- Anneaux et web
- Anneau de Schatzki
Oropharynx, la trachée, les poumons et l’œsophage se développent à partir d’une tube commun :
l’endoderme
Qu’est-ce que l’atrésie oesophagienne?
L’atrésie de l’œsophage est caractérisée par une interruption de continuité de l’œsophage, souvent associée à une fistule trachéo-œsophagienne.
Un nourrisson a beaucoup de régurgitation de salive et de liquide lorsqu’il boit. Il tousse beaucoup et s’étouffe souvent. On peut suspecter:
On voudra le traiter:
ATRÉSIES DE L’ŒSOPHAGE (1/3000-4500)
avec chirurgie RAPIDEMENT
Les sténoses oesophagiennes sont souvent:
courtes et de nature fibreuse ou cartilagineuses (remnant trachéo-bronchique)
Albert, 1 an et demi, vient de commencer à manger solide. Il n’a jamais eu de problème auparavant. Mais maintenant, il a de la difficulté à avaler. On peut suspecter:
STÉNOSES OESOPHAGIENNES (1/50 000)
Qu’est-ce que la duplication et les kystes oesophagiens?
La présence d’un double œsophage tubulaire est rare. La plupart du temps, il s’agira de structures « kystiques » situées en paraœsophagien et sans communication avec l’œsophage vrai.
Les patients seront asymptomatiques (découverte fortuite) ou pourront souffrir de symptômes dus à la compression par ces structures additionnelles. Un traitement chirurgical sera requis pour contrôler les symptômes.
Traitement pour la duplication et les kystes de l’oesophage
chirurgie pour contrôler les symptômes
Qu’est-ce que l’anneau oesophagien?
anneau fibreux dans l’oesophage
Qu’est-ce que le web oesophagien?
La membrane (web) est un anneau non circonférentiel retrouvé surtout dans l’œsophage supérieur ou moyen. Il peut être unique (ex : syndrome de Plummer Vinson avec anémie ferriprive) ou multiple.
Comment traiter les anneaux et les membranes?
Le traitement habituel des anneaux et membranes est la dilation œsophagienne par bougie.
Qu’est-ce que l’anneau de Schatzki?
Anneau fibreux identifié au niveau de la jonction gastro-œsophagienne et habituellement responsable d’une dysphagie aux aliments solides.
Initialement considéré comme une anomalie congénitale, il est de plus en plus vu comme une sténose peptique associée au reflux.
Comment faire le diagnostic de l’anneau de Schatzki?
- Gorgée barytée radiologique
- Endoscopie
Traitement de l’anneau de Schatzki
Dilatation endoscopique (si sx de dysphagie), nécessite un traitement par IPP pour empêcher sa récidive
Nommez les symptômes du RGO
− Régurgitation d’aliments avec sensation d’inconfort rétrosternal ou goût amer dans la bouche.
− Brûlures rétrosternales dues au pH acide du matériel reflué.
− Pyrosis : brûlure ascendante, progressant du bas vers le haut de l’œsophage en réponse au matériel reflué.
À partir de quelle fréquence considère-t-on que la RGO est une maladie?
On considère que le RGO devient une maladie lorsque les symptômes surviennent 1 fois/semaine et ont un impact sur la qualité de vie.
Définition RGO
du reflux du matériel gastrique dans l’œsophage.
Le SOI mesure 2 cm de longueur et est localisé au niveau du diaphragme. Il peut être vu comme une structure à double composante, c’est- à-dire interne et externe. Expliquez
Sphincter interne
- Muscle lisse du bas de l’oesoph qui génère une courte zone de haute pression entre la pression abdo positive et la pression thoracique négative
Sphincter externe
- Composé de facteurs anatomique du bas de l’oeso: diaphragme (anneau autour oeso), pilier D du diaphragme, mb phréno-oesophagienne, angle de His, localisation intra-abdo du sphincter
Physiopathologie du RGO
- Le SOI fait office de valve pour empêcher que les contractions gastriques ne propulsent le contenu de l’estomac vers le haut.
- Reflux de l’estomac vers l’œsophage survient donc lorsque la capacité de barrière de la valve sera insuffisante pour faire obstacle au passage du matériel gastrique.
Qu’est-ce que la poche acide?
Le reflux acide arrive souvent après le repas (même si pH est plus élevé à cause des aliments).
Les sécrétions acides s’accumulent au-dessus des aliments pour donner une poche acide dans la partie haute de l’estomac.
Si la poche se situe dans une hernie hiatale, par exemple, les chances de RGO sont augmentées.
Circonstances favorisant le reflux:
- Augmentation de la pression intra-gastrique dépassant capacité de rétention du SOI: grossesse, obésité abdo, vêtement taille serrée
- Diminution pression de la barrière: hypotonie (maladie du muscle lisse #sclérodermie, médicaments comme théophylline, Ca2+-Chann-Blocker, nicotine, menthe et chocolat)
- Tension de résistance de la valve: hernie hiatale
- Barrière normotensive mais incompétente: relaxations transitoires et inappropriées (TLESR) en cas de distension fundique (réflexe vagal #VIP et GABA)
Comment l’augmentation de la pression intra-gastrique peut mener à un RGO?
e défaut de vidange gastrique, par obstacle distal ou par gastroparésie, entraînera une stagnation du contenu gastrique et favorisera son expulsion vers une zone de moindre résistance, soit l’œsophage.
Quel est le tonus basal du SOI?
Comment une diminution du tonus peut mener à un RGO?
Le SOI possède normalement un tonus basal de 20-25 mmHg pour faire obstacle au reflux du contenu gastrique
vers l’œsophage.
Une hypotonie (pression inférieure à 10-12 mmHg) est une cause évidente et logique de reflux qui n’est
retrouvée toutefois que chez un faible pourcentage de reflueurs.
**
Nommez des causes de RGO par augmentation pression intragastrique.
La grossesse, l’obésité abdominale, les vêtements serrés à la taille augmentent la pression intra-abdominale (et donc intragastrique)
La position déclive entraînera un déplacement du contenu gastrique vers l’estomac supérieur et favorisera donc ce reflux vers le haut
Nommez des causes de RGO par diminution de la pression de la barrière
- Maladie du muscle lisse de l’oesophage (ex: sclérodermie)
- Médicaments: théophylline, bloqueurs canaux calciques, nicotine
- Aliments: menthe, chocolat
Comment un changement de la tension de résistance de la valve peut mener à une RGO?
C’est bon d’avoir une bonne tension de résistance.
La hernie hiatale, déplacement intrathoracique de la jonction œsophago-gastrique, semble s’avérer un facteur pouvant affecter la résistance de cette valve, probablement en compromettant l’anatomie de ses composantes
fonctionnelles.
La majorité des reflueurs ont des reflux à cause:
Barrière normo-tensive mais incompétente
Nommez des causes de barrière normotensive mais incompétente
Un tel phénomène survient habituellement en réponse à la distension fundique, via un réflexe vagal
impliquant entre autres le VIP et le GABA (acide gamma-aminobutyrique).
Nommez des complications du RGO
- Digestives
- Extradigestives
Digestives:
- oesophagite peptique (et ensuite les complications par sténose, néoplasie et l’oeso de Barrett sont craintes)
Extradigestives:
- ORL: laryngite postérieure
- Poumons: asthme, pneumonie d’aspiration (rare!!)
- Douleurs thoraciques: spasme oesophagien
Quels sont les S+S de la laryngite postérieure
- Voix rauque
- Douleur pharyngée
- Toux
Qu’est-ce que la dysphagie?
La dysphagie décrit la sensation de blocage au passage des aliments dans l’œsophage.
Comment l’asthme peut être favorisé par le RGO
Implique l’aspiration intra-bronchique de matériel reflué ou le déclenchement de spasmes bronchiolaires secondaires à un réflexe vagal induit possiblement par une distension ou irritation œsophagienne secondaire au reflux.
Quelles sont les investigations à faire pour les complications du RGO?
Investigations : endoscopie et pHmétrie (seul moyen de confirmer) et traitements (voir cours)
Nommez les types de dysphagie
- De transfert (hautes)
- De transport (basses)
2.1. Obstructive
2.2. Motrice
Comment distinguer la dysphage obstructive de la dysphagie motrice?
Obstruction:
- Liquides sont avalés
- Solides sont de + en + difficiles à avaler
Motrice (achalasie etc.)
- Liquide autant compromis que solide
Symptômes de la dysmotricité oropharyngée (dysphagie de transfert)
− Dysphagie haute, à la région buccopharyngée ou cervicale, avec difficulté à déglutir (ou
transférer) le bolus alimentaire dans l’œsophage
− Faux trajets fréquents vers les voies respiratoires supérieures avec régurgitations nasales d’aliments ou vers les voies respiratoires inférieures avec toux, étouffements, voire pneumonie d’aspiration.
Structures atteintes dans la dysmotricité oropharyngée (dysphagie de transfert)
Nerfs crâniens qui contrôlent péristaltisme de transfert
- 9-10-12 (surtout 12)
Atteinte des muscles striées qui assurent le péristaltisme de transfert:
Dysphagie de transfert
Nommez des causes d’atteinte:
- Des NC
- Des muscles striés
NC
- Noyaux du TC: AVC, Parkinson, tumeurs
- Nerfs périphériques: maladie démyélinisante SEP ou autre (SLA)
Muscles striés
- Myasthénie grave
- Dystrophie oculopharyngée
Comment investiguer la dysphagie de transfert (dysmotricité oropharyngée)?
Traitement?
Investigation:
- Déglutition barytée en radiologie
- Endoscopie
- Il faut se souvenir toutefois que la localisation supérieure de sa dysphagie par le malade peut être trompeuse et
qu’une lésion distale peut entraîner une sensation de dysphagie, même proximale.
Traitement:
− Traitement de la pathologie causale si possible (ex. : myasthénie grave, etc.) ;
− Ajustement de la diète et rééducation masticatoire par des spécialistes (ergothérapeute, etc.) ;
− Myotomie chirurgicale (ou relaxation pharmacologique par infiltration de toxine botulinique) du SOS
Qu’est-ce que la dysmotricité oesophagienne (de transport)?
Les dysmotricités de transport le long de l’œsophage peuvent s’expliquer par des désordres d’hypo ou d’hypermotricité des muscles lisses de l’œsophage reconnus à la manométrie de l’œsophage.
Nommez une maladie hypomotrice de l’oesophage. Décrivez-la brièvement
Sclérodermie: infiltration fibrosante des tissus cutanés par du collagène. Peut atteindre le TD aussi.
Quelles sont les investigations à faire si on suspecte une dysmotricité oesophagienne par hypomotricité?
Manométrie: on verra des indes contractiles diminuées en amplitude et un sphincter oesophagien inférieur au tonus abaiss.
Quelles sont les investgations à faire en cas de suspicion d’une dysmotricité oesophagienne?
Quels sont les symptômes d’une dysmotricité oesoph par hypomotricité?
− Dysphagie par absence d’ondes propulsives
− Symptômes de reflux avec régurgitations souvent sévères
− Symptômes et complications d’œsophagite de reflux avec sténose
Quels sont les 4 types d’hypermotricité oesophagienne
- Achalasie de l’oesophage
- Spasme diffus de l’oesophage
- Oesophage marteau-piqueur
- Oesophage des opiacés
Décrire l’achalasie de l’oesophage, de façon générale
C’est une maladie de l’innervation intrinsèquede l’œsophage se caractérisant par les anomalies contractiles suivantes :
− Relaxation inadéquate du sphincter œsophagien inférieur
− Augmentation du tonus basal du sphincter œsophagien inférieur
− Absence d’ondes péristaltiques du corps œsophagien
− Possibilité d’ondes tertiaires spastiques au corps œsophagien
Symptômes de l’achalasie oesophage + complications
- Dysphagie basse, de transport, sans prédominance pour les aliments solides par rapport aux aliments liquides
- Régurgitation d’aliments non digérés stagnant dans l’oesophage
Complications
- Complications: perte poids, pneumonie d’aspiration
Étiologies de l’achalasie de l’oesophage
- Idiopathique (plus commune)
Sinon, secondaire à:
- Maladie de Chagas due au parasite Trypanosomia cruzi (souvent fatal par IC)
- Tumeur du cardia infiltrant SN entérique qui régule fx sphinctérienne
- Manifestation paranéoplasique
Investigations à faire quand on suspecte l’achalasie de l’oesophage
- Gorgée barytée: on y verra une dilatation oesophagienne avec cardia rétréci en aspect de bec d’oiseau
- Clichés simples du poumons et de l’abdomen: élargissement du médiastin par oesophage rempli de liquide ou perte de bulle à air gastrique
- Endoscopie: impression de réssitance de l’endoscope au passage du cardia
- Manométrie: EXAMEN DÉTERMINANT pour dx achalasie
Comment traiter l’achalasie de l’oesophage
Pour pallier la dysphagie, on visera la réduction de l’obstacle créé par le sphincter hyperperformant. Les possibilités thérapeutiques sont les suivantes :
- Myotomie chirurgicale du sphincter
- Dilatation pneumatique du SOI par dilatateur oral
- Indiltration de toxine botulique par endoscopie
- Réduction pharmacologique du tonus sphinctérien avec RX anticalciques ou de dérivés nitriques
Que sont les spasmes diffus de l’oesophage (de classe dysphagie de transport, hypermotricité)?
C’est une anomalie manométrique caractérisée par des ondes contractiles non péristaltiques (tertiaires) de très grande amplitude et très souvent multiphasiques.
Quels sont les symptômes des spasmes diffus de l’oesophage?
Douleurs thoraciques, intermittentes, relativement brèves (de secondes à minutes) souvent constrictives ou
sous forme de spasmes et pouvant même évoquer une crise d’angor coronarien.
Quelles sont les étiologies du spasme diffus de l’oesophage?
− Le spasme diffus, tel que défini manométriquement, est rare.
− Il pourra être idiopathique
− Le plus souvent associé à une achalasie de l’œsophage et responsable des douleurs thoraciques que peuvent
ressentir les sujets achalasiques.
− Peuvent être provoqués par l’ingestion d’aliments très froids ou très chauds ou survenir lors d’épisodes de reflux.
Qu’est-ce que l’oesophage marteau-piqueur
L’ouverture du SOI est normale, mais les
ondes de contractions sont hypercontractiles et souvent saccadées (comme les salves d’un marteau piqueur). Il est probablement proche de l’œsophage casse-noisette.
Symptômes de l’oesophage marteau-piqueur
− Il est souvent associé à une dysphagie
− Symptômes de reflux et de douleurs thoraciques ne sont pas rares (40%)
Qu’est-ce que l’oesophage des opiacés?
L’utilisation d’opiacées est reconnue comme une cause de dysmotricité œsophagienne (souvent avec dysphagie et syndrome d’obstruction de la jonction en manométrie)
Qu’est-ce que l’odynophagie
L’odynophagie correspond à la douleur œsophagienne perçue au passage des aliments (douleur à la déglutition). Elle suggère habituellement une œsophagite (pathologie inflammatoire) dont l’origine sera précisée par une endoscopie de l’œsophage.
Nommez des types d’oesophagite
- Peptique
- Infectieuse: Virale, Mycotiques
- Éosinophilique
- Caustique
- Médicamenteuse
- Radique
Qu’est-ce que l’oesophagite peptique
L’œsophagite peptique est secondaire au reflux de liquide gastrique dans l’œsophage. C’est l’œsophagite la plus fréquemment rencontrée.
Symptômes de l’oesophagite peptique?
Reflux
- Inconfort thoracique
- Régurgitation d’aliments ou de liquide acido-bilieux
- Brûlures RS
- Pyrosis
Suggestifs d’une condition autre qu’un RGO banal
- Odynophagie
- Dysphagie
Comment diagnostiquer l’oesophagite peptique?
Endoscopie
Quelle est la physiopathologie de l’oesophagite peptique?
Le reflux acido-peptique est la cause dominante de l’œsophagite peptique. Cependant, tous les patients avec du reflux n’ont pas nécessairement d’œsophagite. Donc, la pathologie s’explique par un déséquilibre entre l’agression à l’œsophage et les mécanismes de défense de ce dernier.
La pathologie de l’oesophagite peptique s’explique par un déséquilibre entre l’agression à l’œsophage et les mécanismes de défense de ce dernier.
Nommez les agressions et les défenses
Agression de l’œsophage :
1) Quantité du reflux
2) Qualité du reflux
▪ La bile agit comme agent potentialisateur de l’acide
▪ L’hypersécrétion d’acide (ex : gastrinome) pourrait favoriser le dommage muqueux de l’œsophage
Défenses de l’oesophage:
1) Résistance muqueuse (par exemple, en sécrétant du mucus)
2) Péristaltisme œsophagien : favorise la circulation du matériel gastrique reflué vers l’estomac
▪ La perte de contraction secondaires, par ex. en sclérodermie, contribue probablement aux œsophagites
3) Salive
▪ Riche en bicarbonates et au pH neutre, voir alcalin, ce qui favorise la neutralisation de l’acide gastrique reflué dans l’œsophage
▪ Importance non cliniquement prouvée
Quelles sont les complications à craindre lors de l’oesophagite peptique?
- Saignement aigu (raare)
- Saignement chronique: si lésion ulcérée ou anticoagulant (explique anémie ferriprive)
- Sténose
- Oesophage Barrett: remplacement de la muqueuse oesoph par muqueuse glandulaire gastrique ou intestinale
Dans l’oesophage de Barrett, la muqueuse œsophagienne est remplacée par une muqueuse
glandulaire de type gastrique ou intestinal
- Allure de l’oesophage
- Complications
o Muqueuse rougeâtre, d’allure gastrique, au-dessus du cardia, en territoire œsophagien
▪ Fait apparaître l’œsophage comme plus court : Ligne Z à moins de 40 cm (d’où endobrachyoesophage)
o Favorise le développement d’adénocarcinome (pré-néoplasique, 1/200)
Nommez un ddx de l’oesophage de Barrett
Hernie hiatale, qui élève le cardia (et donc la ligne Z aussi)
▪ La différence est histologique : il y a métaplasie dans un segment anatomiquement œsophagien
Traitement de l’oesophagite peptique
Diminution de l’exposition acide de l’œsophage (Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 80-90% guéris en 4-8 semaines). L’arrêt des IPP entraîne une récidive, clinique et/ou endoscopique chez 2/3 des gens, sauf si une condition prédisposante (ex : obésité, médicaments diminuant le tonus sphinctérien, etc.) peut être corrigée.
Nommez des symptômes de l’oesophagite infectieuse
− Odynophagie
− Dysphagie
− Douleurs thoraciques
− Pyrosis et brûlures sont rares
V/F. L’oesophagite infectieuse est virale ou mycotique, mais rarement bactérienne
V
Nommez des causes d’oesophagite virale
- Herpès simplex 1
- Cytomégalovirus
- VIH
Oesophagite virale: quel est le virus en cause?
- Elle se résout spontanément en 1-2 semaines
- Il faut donner du ganiclovir ou foscarnet
- Elle arrive chez les patients VIH
- Elles arrive chez les immunosuppr ou en primo-infection
- Elle se résout spontanément en 1-2 semaines: Herpès simplex 1
- Il faut donner du ganiclovir ou foscarnet: cytomégalovirus
- Elle arrive chez les patients VIH: cytomégalovirus
- Elles arrive chez les immunosuppr ou en primo-infection: herpès simplex 1
Quels sont les agents en cause dans l’oesophagite mycotique?
Candida Albicans
− (Rare) : Histoplasmose, aspergillose, cryptococcose, blastomycose
Quels patients sont plus à risque de faire une oesophagite mycotique à candida albican?
- Tropisme?
- Investigation
- Traitement
o Chez les patients VIH, immunosupprimés par dénutrition, maladies systémiques, chimiothérapie, immunité partiellement ou localement compromise (ex : asthmatiques utilisateurs de corticostéroïdes chroniques ou patients traités par antibiotiques)
- Tropisme: Oesophage proximal et peut inclure cavité buccale
- Investigation: endoscopie, biopsie, cytologie
- Traitement: solution topique
Dans quels contextes peut-on rencontrer une infiltration d’éosinophiles dans l’oesophage?
- RGO: peu (< 5 éosinophiles/champ) du bas œsophage
- Gastro-entérite éosinophilique: ± atteinte autres organes digestifs
− Œsophagite éosinophilique (ou allergique) : Infiltration éosinophilique massive ( > 15 éosinophiles/champ)
Quels sont les symptômes cardinaux de l’oesophagite à éosinophiles?
- Population à risque
- Diagnostic
- Traitement
Dysphagie aux solides et/ou l’impaction alimentaire
- Population à risque: enfants atopiques ou allergiques
- Diagnostic: endoscopie avec muqueuse macroscopiquement N mais microscopiquement infiltrée
- Traitement: IPP dans 40% des cas, corticothérapie et diète d’exclusion
Qu’est-ce que l’oesophagite caustique?
L’ingestion de caustiques, acides ou alcalins, cause des œsophagites sévères.
Elle est habituellement accidentelle chez l’enfant et liée à des gestes suicidaires chez l’adulte.
Les produits ménagers tels que l’ammoniaque, les détergents à lessive, les nettoyeurs à tuyaux et les acides à piscine sont fréquemment impliqués comme agents corrosifs.
Symptômes aigus et a long terme de l’oesophagite caustique
Aigu
- Dysphagie
- Douleurs thoraciques ou buccales
- Perforation avec médiastinite secondaire (avec complications létales si non traitées)
▪ Peut aussi survenir au niveau gastrique/intestinal
Long terme
- Guérison par fibrose avec sténose de l’oesophage
- Développement de néoplasie
Diagnostic et traitement de l’oesophagite éosinophilique
Diagnostic : Endoscopie (à faire très délicatement pour éviter les perforations)
Traitement : Observation et surveillance. Intervention chirurgicale si perforation
Qu’est-ce que l’oesophagite médicamenteuse?
L’œsophagite médicamenteuse (pill oesophagitis) est due à un ulcère œsophagien créé par un cachet de médicament qui, en stagnant, a induit un dommage corrosif localisé.
Oesophagite médicamenteuse:
- Symptômes
- Diagnostic
- Traitement
Oesophagite médicamenteuse:
Symptômes
- Douleur thoracique
- Odynophagie
- Dysphagie
Diagnostic
- Endoscopie, révèle ulcère circonscrit et muqueuse saine
Traitement
- Guérit habituellement spontanément en quelques jours. Peut donner un mélange d’antiacides et de xylocaïne («Pink Lady») pour soulager la douleur
- Si œsophagites médicamenteuses plus diffuses, penser aux biphosphonates prescrits pour l’ostéoporose.
Qu’est-ce que l’oesophagite radique?
La radiothérapie pour le traitement de néoplasie ou de lymphome thoracique, pulmonaire, œsophagien, etc. peut affecter l’œsophage.
Symptômes de l’oesophagite radique:
- Aigu
- Long terme
− En phase aiguë (pendant le traitement): Mucosite entraînant douleur, odynophagie, dysphagie
▪ Traité par analgésiques (xylocaïne) et/ou gavage si l’alimentation devient trop difficile
− Phase tardive : Sténoses pouvant nécessiter des dilatations
Qu’est-ce que l’hémorragie digestive haute de cause oesophagienne?
- Sx
- Causes
L’hémorragie digestive haute (HDH) désigne un saignement provenant de la rupture d’un vaisseau sanguin du tube digestif supérieur en amont de l’angle de Treitz (angle duodénojéjunal).
Sx: Hématémèse de sang rouge clair et/ou méléna
Causes: endoscopie qui montre:
− Œsophagite avec ou sans ulcère œsophagien (cause rare de saignement aigu massif)
− Néoplasie ulcérée (saigne plus fréquemment de façon chronique qu’aigue)
− Varices œsophagiennes secondaires à l’hypertension portale (cause fréquente d’hémorragie digestive chez les
cirrhotiques)
− Déchirure de Mallory-Weiss
Qu’est-ce que la déchirure de Mallory-Weiss
Cause fréquente d’hémorragie digestive. Il s’agit d’une déchirure muqueuse longitudinale survenant au cardia et secondaire à des efforts de vomissements. Le plus souvent, l’hémorragie de Mallory-Weiss sera modérée et cessera spontanément, la déchirure se ré-épithélialisera en 24-48h.
Traitement de la déchirure de Mallory-Wess
Le plus souvent, l’hémorragie de Mallory-Weiss sera modérée et cessera spontanément, la déchirure se ré-épithélialisera en 24-48h.
Quelles sont les néoplasies touchant le plus souvent l’oesophage
- Épidermoïde
- Adénocarcinome
Néoplasie épidermoïde:
- Tissu affecté
- Niveau de l’oesophage affecté
- Population à risque
- Facteurs prédisposants
Adénocarcinome
- Tissu affecté
- Niveau de l’oesophage affecté
- Population à risque
- Facteurs prédisposants
- Présentation clinique des néoplasies de l’oesophage
- Diagnostic
- Traitement
Présentation:
- Dysphagie progressive (pire si solide)
- Perte poids par déficit apport
- Anémie par spoliation
Diagnostic:
- RDX oesophage
- Besoin de biopsie ou endoscopie pour confirmer
- TDM axiale ou écho-endoscopie pour évaluer extension maladie
Traitement
- Survie après traitement à 5 ans est de 30-40%, mais la radio-/chimio- thérapie curative ne peut être mise en route que chez une faible proportion de patients.
Quels sont les deux types d’hernies hiatales
- Par glissement
- Par roulement
Qu’est-ce que l’hernie hiatale par glissement
− Le cardia quitte sa place intra-abdominale pour glisser vers le haut dans la cavité thoracique
− Hernie la plus fréquente
Qu’est-ce que l’hernie hiatale par roulement
− Le cardia demeure à sa position anatomique habituelle, mais une partie du fundus ou du corps gastrique fait hernie dans le thorax soit en s’infiltrant en paraoesophagien (par roulement), soit par une déchirure diaphragmatique (hernie diaphragmatique)
− Plus rare, mais plus grave
S+S de l’hernie hiatale par roulement
- Traitement
− Ne cause pas de RGO, mais occasionne souvent
dysphagie (compression par le fundus dilaté) ou douleurs (distension de la poche fundique lors de stimulations prandiales)
− Chirurgie habituellement recommandée vu les risques de volvulus gastrique
On utilise généralement la classification suivante des hernies diaphragmatiques
Types:
1. Hernie hiatale par glissement (90%)
2. Hernie paraoesophagienne (par roulement)
3. Hernie mixte
4. Hernie de l’estomac entier qui affecte souvent d’autres viscères (côlon, intestin, etc.)
