APE 8 Flashcards
1
Q
Décrire la localisation des glandes P.T
A
Les 4 glandes P.T sont situées à proximités de la glande thyroïdienne
2
Q
Quelles sont les 2 types de Ca2+ extracellulaire dans le plasma?
A
- Calcium diffusible
- Calcium non diffusible
3
Q
Qu’est-ce que le calcium diffusible ?
A
Calcium suffisamment petit pour traverser les membranes cellulaires
Se divise en deux sous-catégories : calcium libre ionisé et calcium complexé
4
Q
Décrire le calcium libre ionisé Vs complexe
A
Calcium libre ionisé :
- Forme active du calcium
- Impliqué dans plusieurs processus cellulaires :
Calcium complexé :
- Calcium lié à de petites molécules chargées négativement (ex : oxalate)
- Forme une molécule électriquement neutre
- Ne participe pas aux processus cellulaires
- Toujours diffusible car de petite taille
5
Q
La … et la … représentent les 2 hormones physiologiquement importantes qui sont dédiées aux maintien des taux sanguins normaux de Ca et de Pi (phosphore inorganique) chez l’Homme. En tant que tels, ils sont appelés des hormones …
A
PTH
1,25-dihydroxyvitamine D
calciotropes
6
Q
Qu’est-ce que l’hormone parathyroïdienne? Quelles sont ces 2 principales cibles?
A
- Hormone clé qui régule le taux de Ca2+ libre sanguin
- Principales cibles : os et reins
7
Q
La PTH fonctionne dans une boucle à feedback positif en stimulant la production de …
A
1,25-dihydroxyvitamine D
8
Q
Qu’est-ce que les glandes parathyroïdes?
A
- Se développent à partir de la muqueuse endodermique des 3e et 4e poches branchiales
- Se développent habituellement en 4 glandes lâchement organisées : 2 glandes parathyroides supérieures et 2 inférieures
- Le type de cellule prédominant est la cellule principale, qui sont la cellule endocrine primaire de la glande
9
Q
Quelle est la structure et synthèse de la PTH? Comment est sa demi-vie?
A
- Polypeptide de 84 acides aminés
- Synthétisé sous forme de préproPTH, qui est traitée par protéolyse en proPTH dans le RE, puis à la PTH dans les vésicules de Golgi
- Demi vie courte de < 5 minutes : car elle est clivée par protéolyse en fragments biologiquement inactifs qui sont excrétés par les reins
10
Q
Vrai ou faux?
Toute la proPTH intracellulaire est normalement convertie en PTH avant la sécrétion.
A
Vrai
11
Q
Quel est le principal signal qui stimule la sécrétion de PTH?
A
Hypocalcémie : Faible concentration de Ca circulant
12
Q
Comment la sécrétion de PTH agit lorsque le niveau de Ca circulant varie?
A
- DÉtection de la [Ca2+] extracellulaire par les cellules PT principales à travers un récepteur sensible au Ca (CaSR)
- Dans la glande parathyroïdie, des quantités croissantes de Ca extracellulaire se lient au CaSR et activent des voies de signalisation en aval incomplètement comprises qui répriment la sécrétion de PTH
- Bien que les CaSR se lie au Ca extracellulaire avec une affinité relativement faible, le CaSR est extrêmement sensible aux changements du Ca extracellulaire.
- Ainsi, les CaSR régule la production de PTH en réponse aux fluctuations subtiles de Ca
13
Q
À quels endroits retrouve-t-on des récepteurs sensibles au Ca?
A
- Cellules principales des glandes parathyroïdes
- Cellules C productrices de calcitonine
- Tubules rénaux
- Plusieurs autres tissus
14
Q
Quels sont les fcts qui inhibent la synthèse de PTH?
A
- Hypercalcémie (↑ Ca2+ sérique) ⇒ Perçue par le récepteur TRÈS SENSIBLE CaSR ⇒ Inhibe la sécrétion PTH
- Hypermagnésémie (↑ Mg2+) ⇒ ↑ [Mg2+] stimule aussi CaSR ⇒ Inhibe la sécrétion de PTH
- Hypomagnésémie (↓ Mg2+) ⇒ La PTH a besoin de Mg2+ pour sa synthèse
- 1,25(OH)2-vitamine D3 (Calcitriol)
15
Q
À quels endroits est exprimé le récepteur PTH/PTHrP?
A
- ostéoblastes dans l’os
- les tubules proximal et distal du rein, en tant que récepteur pour les actions systémiques de la PTH
Cependant, il est aussi exprimé dans de nombreuses structures en développement dans lesquelles PTHrP a une fonction paracrine importante
16
Q
Qu’est-ce que la vitamine D? Quels sont ses rôles principaux?
A
- C’est une prohormone qui doit subir 2 hydroxylations succesives pour devenir la forme active, la 1,25-dihydroxyvitamine D
Rôles:
- Absorption du Ca**
- L’absorption du Pi par l’intestin grêle (Dans une moindre mesure)
- régule les aspects du remodelage osseux
- Régule la réabsorption rénale de Ca et Pi
17
Q
Comment se fait la synthèse de la vitamine D?
A
- La vitamine D3 (aussi appelée cholécalciférol) est synthétisé par la conversion des rayons UV du 7-déhydrocholestérol dans les couches basales de la peau. Aussi les vitamine D3 et D2 sont absorbés par le régime alimentaire
- La D3 est transporté dans le sang de la peau vers le foie et les aliments D3 et D2 atteignent le foie directement par transport dans la circulation portale et indirectement par les chylomicrons
- Dans le fois, D2 et D3 sont hydroxylés en position 25 carbonne pour donner la 25-hydroxyvitamine D
- La 25-hydroxyvitamine D est ensuite hydroxylée par la 1a-hydroxylase en 1,25(OH)D3
- La vitamine D et ses métabolites circulent dans le sang principalement liés à la protéine de liaison à la vitamine D (DBP)
18
Q
Vrai ou faux?
Les taux circulants de 25-hydroxyvitamine D réflètent en grande partie la quantité de précurseur disponible pour la 25-hydroxylation.
A
Vrai
19
Q
Décrire le transport de la vitD active
A
Forme liée au DBP (85%) :
- Surtout liée à la protéine de liaison à la vitD (vitamin D-binding protein ou DBP)
- Lie 85% de la 25-hydroxyvitamine D et de la 1,25-dihydroxyvitamine D = réservoir de vit D
Forme libre : 0,4% de la 1,25-dihydroxyvitamine D
20
Q
Quelle est la boucle de rétroaction avec la 1a-hydroxylase?
A
La 1,25-dihydroxyvitamine D inhibe l’expression de la 1a-hydroxylase et stimule l’expression de la 24-hydroxylase
- Ca est un régulateur important de la 1a-hydroxylase
- La quantité de phosphate régule aussi la 1a-hydroxylase
21
Q
Comment le Ca est-il un régulateur important de la 1a-hydroxylase?
A
Les faibles taux circulants de Ca stimulent indirectement l’expression de la 1a-hydroxylase rénale par l’augmentation des taux de PTH, tandis que le Ca élevé inhibe l’activité de la 1a-hydroxylase directement à travers le CaSR dans le tubule proximal
22
Q
Comment le phosphate régule-t-il la 1a-hydroxylase?
A
Un régime pauvre en phosphate stimule l’activité de 1a-hydroxylase rénale d’une manière indépendante de la PTH
- Une partie de cela dépend d’une glande pituitaire fonctionnelle, qui peut réagir à l’hypophosphatémie en augmentant la sécrétion de l’hormone de croissance
23
Q
Via quoi la 1,25-dihydroxyvitamine D exerce-t-elle principalement ses actions?
A
Par la liaison au récepteur de la vitamine D nucléaire (VDR)
- C’est une protéine qui fait partie de la superfamille des récepteurs hormonaux nucléaires
- C’est un facteur de transcription et se lie à des séquences d’ADN (éléments sensibles à la vitamine D) en tant d’hétérodimère avec le récepteur X du rétinoïde (RXR)
Ansi, une action primaire de la 1,25-dihydroxyvitamine D est de réguler l’expression des gènes dans les tissus cibles, y compris l’intestin grêle, les os, les reins et la glande parathyroïde
24
Q
L’absorption du calcium est stimulée par la …, de sorte que l’absorption peut être rendue plus efficace face au déclin du … alimentaire
A
1,25-dihydroxyvitamine D
calcium
25
À quels endroits et via quels types de transport se fait l'absorption du calcium?
Il est absorbé à partir du **duodénnum et du jéjunum**, à la fois par...
* Une voie transcellulaire de transport actif régulée par les ions Ca et par les hormones
* Une voie paracellulaire passive, à flux massif
26
Comment se fait le transport transcellulaire pour l'absorption du calcium?
* Un Ca entre dans la voie en accédant aux entérocytes intestinaux à travers la membrane apicale
* Le déplacement du Ca de la lumière du tractus GI vers l'entérocyte, qui est favorisé à la fois par la concentration et les gradients électrochimiques, est facilité **par les canaux calciques épithéliaux apicaux, appelés TrpV5 et TrpV6**
* Une fois à l'intérieur, les ions Ca se lient aux protéines cytoplasmatiques abondantes appelées calbindin-D, en particulier la calbindin-D9K
* Ca est transporté activement à travers la membrane basolatérale, contre un gradient électrochimique et de concentration, par l'ATPase calcique de la membrane plasmique (PMCA). L'échangeur sodium-calcium peut aussi contribuer au transport actif de Ca hors des entérocytes
27
Que permet la calbindin-D9K?
* Maintenir les faibles concentrations de Ca libres du cytoplasme, préservant ainsi le gradient favorable de concentration lumen-entécocyte au cours d'un repas
* Il joue aussi un rôle dans la navette apicale-à-basolatérale de Ca
28
Quels sont les effets de la 1,25-dihydroxyvitamine D et de la PTH sur l'absorption intestinale de Ca?
* La 1,25-dihydroxyvitamine D stimule l'expression de tous les composants (i.e. canaux TrpV, calbindin-D9K et PMCA) impliqués dans l'absorption de Ca par l'intestin grêle
* La PTH affecte directement l'absorption de Ca au niveau de l'intestin en stimulant l'activité de la 1a-hydroxylase rénale
29
La fraction de phosphate absorbée par le jéjunum reste relativement constante à environ ...% et est sous contrôle hormonal mineur par la ...
70%
1,25-dihydroxyvitamine D
30
Quel est le processus limitant de l'absorption transcellulaire de Pi? Quels sont les fcts inhibants l'absorption de Pi
* C'est le transporteur à travers la bordure de la brosse apicale, qui est fait par une isoforme (NPT2b) du co-transporteur de sodium-Pi, NPT2
* Excès de Ca2+ et hypoMg
31
Que représente l'os?
Un dépôt extracellulaire massif et dynamique de protéines et minéraux (principalement de Ca et Pi)
32
Parmi les ... kg de calcium immobilisés dans l'os, environ ... mg de Ca2+ (c'est-à-dire 0,05% de calcium squelettique) sont mobilisés et déposés dans l'os chaque jour
1 kg
500 mg
33
Cependant, le processus de remodelage osseux peut être modulé pour procurer quoi?
Un **gain net ou une perte de Ca et de Pi** au sang et réponse à de l'activité physique (ou de son absence), à l'alimentation, à l'âge et à la régulation hormonale
34
Comment se fait l'excrétion et réabsorption de Ca par les reins?
* Filtration de Ca2+ = 10 g/jour, mais la majorité est réabsorbée par le néphron.
* Excrétion rénale = 200 mg/jour, contrebalancée par l’absorption intestinale.
35
Comment se fait la réabsorption rénale du Ca dans le tubule proximal?
* La plus grande partie du Ca est **réabsorbée par une voie paracellulaire passive**
* Comme dans le duodénum, le transport transcellulaire de Ca existe aussi et implique l'**expression constitutive des canaux calciques épithéliaux apicaux (TrpV5 et TrpV6), les protéines intracellulaires de liaison Ca (calbindines) et l'extrusion active de Ca (par PMCA et NCX) à la membrane basolatérale**
36
Comment se fait la réabsorption rénale du Ca dans la boucle ascendante de Henle?
Ça utilise à la fois des mécanismes de transport paracellulaires et transcellulaires
* Paracellulaire : conduit par un gradient électrique positif établi par le transporteur de Na-K-2 Cl dans la membrane luminal à la suite de la fuite de K dans la lumière. **Le CaSR est situé dans la membrane basolatérale des cellules TAL, et son activation par un taux élevé de calcium sérique inhibe le symporteur Na-K-2Cl et réduit son transport de Ca paracellulaire**
* Transcellulaire : il est **traversé par un processus de transport actif qui est stimulé par la PTH**
37
Comment se fait la réabsorption rénale du Ca dans le tubule collecteur?
Tubule collecteur : ↑ Ca2+ ⇒ active CaSR ⇒ ↓ aquaporines-2 ⇒ ↓ ADH ⇒ ↓ concentration des urines (↓ ® eau) ⇒ (Explique le diabète insipide rénal associé aux hyperCa2+ sévères.)
38
Décrire l'impact du Furosémide et des thiazides sur la réabsorption du Ca rénale
* Furosémide inhibe la Na-K-2Cl ⇒ ↓ ® de Ca2+ ⇒ Hypercalciurie ⇒ traite l’hypercalcémie
* Thiazides bloquent le symporteur Na-Cl a/n du tubule contourné distal ⇒ ↓ ® de Na-Cl a/n apical ⇒ ↑ entrée du Na+ dans la cellule par le TRPV5 ⇒ ↑ Ca2+ sérique --> Prévient perte de Ca2+ en hypercalciurie idiopathique
39
Comment est l'absorption intestinale du phosphate par rapport à la quantité de phosphate dans l'alimentation et sa régulation par la 1,25-dihydroxyvitamine D? Ça implique quoi pour le rein?
L'absorption intestinale du phosphate est largement proportionnelle à la quantité de phosphate dans l'alimentation et n'est que légèrement régulée par la 1,25-dihydroxyvitamine D
Cela laisse donc le rein avec un rôle important dans la régulation des taux de phosphate en circulation
40
Comment se fait la réabsorption de phosphate au niveau rénal?
Principalement par le **tubule contourné proximal par une voie transcellulaire à régulation hormonale**. Comme dans l'intestin, le phosphate pénètre dans la surface apicale des tubules proximaux d'une manière limitant la vitesse à travers un cotransporteur phosphate de sodium (NPT)
* Contrairement à l'isoforme NPT exprimée dans l'intestin (NPT2b), le rein exprime un isoforme supplémentaire, NPT2a, qui est sous forte régulation hormonale
41
Comment la PTH et la 1,25-dihydroxyvitamine D régulent-ils la réabsorption rénale de phosphate?
* La **PTH régule à la baisse l'expression de NPT2a** sur les membranes apicales des cellules du tubule rénal proximal, ce qui **augmente l'excrétion du phosphate**
* À l'inverse, la 1,25-dihydroxyvitamine D augmente l'expression du gène NPT2 dans les tubules proximaux = **augmente la réabsorption de Pi**
42
Lors d'un défi hypocalcémique, le Ca bas dans le sang est détecté par le CaSR sur les cellules principales parathyroïdiennes et stimule la sécrétion de PTH. Cette augmentation de PTH entraîne quoi au niveau des reins?
Ça augmente rapidement les niveaux de Ca en augmentant **la réabsorption fractionnelle de Ca dans les tubules rénaux distaux**
* Les effets rénaux de la PTH sur la réabsorption du Ca sont renforcés par les niveaux de Ca détectés par le CaSR et, dans une moindre mesure, par la 1,25-dihydroxyvitamine D
La PTH inhibe aussi l'activité du transporteur de phosphate dépendant du sodium (NPT2), augmentant ainsi l'excrétion de Pi
* La perte relative de phosphate sert à augmenter le Ca libre et iosiné dans le sang --> maintient une normo phosphatémie
43
Lors d'un défi hypocalcémique, le Ca bas dans le sang est détecté par le CaSR sur les cellules principales parathyroïdiennes et stimule la sécrétion de PTH.
Cette augmentation de PTH entraîne quoi au niveau des os?
La PTH stimule les ostéoblastes pour sécréter RANKL, ce qui à son tour, augmente rapidement l'activité des ostéoclastes, entraînant une augmentation de la résorption osseuse et la libération de Ca et Pi dans le sang
44
Lors d'un défi hypocalcémique, le Ca bas dans le sang est détecté par le CaSR sur les cellules principales parathyroïdiennes et stimule la sécrétion de PTH.
Cette augmentation de PTH entraîne quoi au niveau systémiques?
* Dans une phase plus lente de la réponse à l'hypocalcémie, la PTH et le faible nvieau de Ca stimulent directement l'expression de la 1a-hydroxylase dans le tubule rénal proximal, augmentant ainsi les niveaux de 1,25-dihydroxyvitamine D
* Dans l'intestin grêle, la 1,25-dihydroxyvitamine D soutient des taux adéquats de Ca à long terme en stimulant l'absorption de Ca
* Ces effets surviennent pendant des heurs et jours et augmentent l'expression des canaux calciques TrpV5 et TrpV6, calbindin-C9K et PMCA
* La 1,25-dihydroxyvitamine D stimule aussi la libération d'ostéoblastes de RANKL, amplifiant ainsi l'effet de la PTH
45
Lors d'un défi hypocalcémique, le Ca bas dans le sang est détecté par le CaSR sur les cellules principales parathyroïdiennes et stimule la sécrétion de PTH.
Cette augmentation de PTH entraîne quoi au niveau de la vitamine D?
Dans la phase plus lente de réponse à l’hypocalcémie:
* PTH et le faible niveau de Ca2+ ⇒ ↑ 1α-hydroxylase dans le tubule rénal proximal ⇒ ↑ 1,25 dihydroxyvitamine D
Au niveau de l’intestin grêle : La 1,25-dihydroxyvitamine D soutient des taux adéquats de Ca2+ à long terme en ↑ (A) Ca2+. Ces effets surviennent sur des heures et des jours et impliquent l’↑ TRPV5 et TRPV6, de la calbindine-D9K et du PMCA.
Au niveau osseux : La 1,25-dihydroxyvitamine D ⇒ ↑ libération de RANKL des OB ⇒ ↑ effet de la PTH sur les os.
46
Lors d'hypocalcémie, la 1,25-dihydroxyvitamine D et le CaSR jouent un rôle clé dans la rétroaction négative. Expliquer.
* Une PTH élevée **stimule la production de 1,25-dihydroxyvitamine D, qui inhibe alors directement l'expression du gène PTH, et indirectement en régulant le CaSR**
* La 1,25-dihydroxyvitamine D **réprime également l'activité de la 1a-hydroxylase rénale tout en augmentant l'activité de la 24-hydroxylase**
* Au fur et à mesure que les taux sanguins de Ca reviennent à leur niveau normal, ils **inhibent la sécrétion de PTH et la 1a-hydroxylase**
47
À l'aide d'un schéma, décrire les effets de la PTH et les boucles de rétroaction négative
48
Par quoi est produite la calcitonine? Quelles sont ses actions?
* Produite par les cellules parafolliculaires de la glande T
* Les principales actions sont sur les os et rein : **ça abaisse les taux sériques de Ca et phosphate, principalement en inhibant la résorption osseuse**
* Cependant, bien que la calcitonine humaine puisse abaisser les taux sériques de Ca et phosphate, **il faut prendre de fortes doses pour montrer cet effet**
49
Vrai ou faux, une thyroiedectomie totale peut cuaser une hypercalcémie
Faux, la Calcitonine NE JOUE PAS de rôle physiologique dans l’homéostasie du calcium sérique.
C’est pourquoi une thyroïdectomie totale ne cause PAS d’hypercalcémie et pourquoi une production excessive par un carcinome médullaire de la thyroïde ne cause pas d’hypocalcémie.
50
Quel facteur régule la sécrétion de calcitonine?
Sécrétion principalement régulée par **le même CaSR qui régule la sécrétion de PTH. Cependant, des taux élevés de Ca extracellulaire stimulent la synthèse et sécrétion de la calcitonine**
51
Quel est le récepteur de la calcitonine? À quel endroit est-il exprimé?
* Étroitement apparenté aux récepteurs de la sécrétine et de la PTH/PTHrP
* Récepteur couplé à une protéine G qui agit principalement par les voies de signalisation dépendantes de l'AMPc. Contrairement au récepteur PTH/PTHrP, le récepteur de la calcitonine est exprimé dans les ostéoclastes.
* **La calcitonine agit rapidement et directement sur les ostéoclastes pour supprimer la résorption osseuse**
* Le récepteur de la calcitonine est aussi exprimé dans le néphron, où la **calcitonine inhibe la réabsorption du phosphate et calcium**
52
Environ ...% des patients se présentant de nos jours n’ont aucune manifestation osseuse ni rénale de l’hyperparathyroïdie, et sont considérés comme asymptomatiques ou minimalement symptomatiques
85%
53
Les principaux symptômes de l'hyperparathyroïdie sont directement liés à quoi?
À l'augmentation de la résorption osseuse, à l'hypercalcémie et à l'hypercalciurie
54
Par quoi est causée l'hyperparathyroïdie primaire?
Sporadique (Ø Hx fam)
* Adénome parathyroïdien (80-85 %) (sporadique > génétique)
* Carcinome parathyroïdien (< 1 %)
Génétique (parfois Hx fam +)
* Hyperplasie parathyroïdienne (10-15%) (génétique > sporadique)
55
Par quoi est causée l'adénome unique confiné à l'une des glandes parathyroïddes?
Par la surexpression du gène PRAD1 (gène de l'adénomatose parathyroidienne) qui code la cycline D1 (régulateur du cycle cellulaire)
56
Les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire ont des niveaux ... de calcium sérique et, dans la plupart des cas, de niveaux ... de phosphate sérique
élevés
faibles
57
En HPTH primaire, l'hypercalcémie est le résultat de quoi?
* Déminéralisation osseuse (↑↑ PTH ⇒ stimule OC ⇒↑ résorption osseuse)
* ↑ absorption du Ca2+ GI (médiée par la 1,25-dihydroxyvitamine D)
* ↑ ® rénale du Ca2+
* L’hypercalcémie mène éventuellement à l’hypercalciurie ⇒ déshydratation
* Excès de Ca2+ ⇒ ↓ excitabilité neurone ⇒ contractions + lente
58
En HPTH primaire, par quoi s'explique l'hypophosphatémie?
Physiologiquement, la production de PTH inhibe l'activité du transporteur du phosphate dépendant du sodium (NPT2), ce qui augmente l'excrétion rénale de phosphate, réduisant ainsi la phosphatémie. Cette perte relative de phosphate entraîne une augmentation du calcium sérique ionisé
* ↑ PTH ⇒ inhibe NPT2 ⇒ ↑ (E) rénale de phosphate ⇒ ↓ phosphatémie
* Perte relative de phosphate ⇒ ↑ calcium sérique ionisé.
59
Qu'est-ce que l'hydroxyproline?
Acide aminé caractéristique du collagène de type 1 (hydrolysé par les ostéoclastes). Lorsque le collagène est dégradé, l'excrétion urinaire d'hydroxyproline augmente
60
Quels sont les symptômes de l'hypercalcémie?
* ostéoporose
* Problèmes GU: Calcul rénal, polyurie
* Problèmes GI: **formation d'ulcères peptiques** (car le Ca augmente la sécrétion de gastrine), constipation, N/V
* Faiblesse MSK : Diminue l'excitabilité neuromusculaire
* Associé à des troubles psychologiques, surtout la **dépression**, mais ça peut aussi inclure **fatigue, confusion mentale** et à des niveaux très élevées (> 15), le **coma**
* Peut provoquer un **arrêt cardiaque**
* Peut entraîner la **calcification des tissus mous**
61
Quels sont les symptômes reliés aux fortes concentrations urinaires de caclium et phosphate?
Ça augmentent la tendance à la précipitation des sels de phosphate de calcium dans les tissus mous du rein
* Les **calculs rénaux** sont donc fréquents
* Peut y avoir perte graduelle de la fonction rénale
* L'hypercalcémie chronique peut compromettre la capacité du rein à concentrer l'urine, entraînant une polyurie, une polydipsie et une déshydratation
62
Quels sont les symptômes reliés aux os en hyperprarathyroïdie?
L'augmentation de la résorption osseuse entraîne éventuellement l'ostéoporose, mais ce n'est pas nécessairement le symptôme de présentation
* Cependant, la **déminéralisation osseuse** est **apparente**
* Certaines personnes présentent un trouble osseux, l'**ostéite fibrose kystique**, qui se caractérise par une douleur osseuse, de multiples kystes osseux, une tendance aux fractures pathologiques des os longs et des anomalies histologiques de l'os
Il pourrait aussi y avoir une faiblesse musculaire
63
En HPTH primaire, quels sont les impacts de l'hypercalcémie et hypophosphatémie sur les quantités dans les urines?
L'hypercalcémie mène éventuellement à l'hypercalciurie, alors que l'augmentation de la clairance du phosphate entraîne une phosphaturie
Ces fortes concentrations urinaires augmentent la tendance à la précipitation des sels de phosphate de calcium dans les tissus mous du rein, entraînant des **calculs rénaux**
64
Qu'est-ce qui se passe lorsque les taux sériques de calcium dépassent environ 13 mg/dL avec un taux de phosphate normal?
Le produit de la solubilité du phosphate de calcium est dépassé. À ce niveau, il se forme des sels de phosphate de calcium insolubles qui entraîne une **calcification des tissus mous tels que les vaisseaux sanguins, la peau, les poumons et les articulations**
65
En HPTH primaire, quels sont les impacts de l'hypercalcémie et hypophosphatémie sur le tonus musculaire? Quels sont les complications possibles?
MUSCLE SQUELETTIQUE :
* Faiblesse (due à l’effet bathmotrope négatif) = parésie
* ROT dcr
* Hypotonie, hyporéflexie
* Myopathie
CARDIAQUE :
* Arythmies (palpitations) et raccourcissement du QT
* Bradycardie
* Bloc AV du 1er degré
* HTA
* Exacerbation de la toxicité de la digitale
** Rappel : 3 anomalies métaboliques qui incr la toxicité de la digitale : 1) hypoK+ (#1), 2) hyperCa2+, et 3) hypoMg2+
66
Quels sont des anomalies biochimiques qui signalent une augmentation du renouvellement osseux comme l'on peut le voir en HPTH primaire?
**Taux élevés de phosphatase alcaline sérique et d'ostéocalcine**, qui indiquent une activité ostéoblastique élevée et une **augmentation des taux urinaires d'hydroxyproline**, ce qui indique une forte activité de résorption osseuse
67
En résumé, l'hypercalcémie est responsable de quels pathologies/conséquences physiologiques chez un pt avec hyperPTH primaire
* ↓ Excitabilité neuro-musculaire
* Dépression
* Fatigue, confusion mentale, coma si > 15 mg/dL
* Arrêt cardiaque
* Ulcère peptique (Ca2+ ↑ (S) gastrine)
* Calcification des tissus mous
68
En résumé, l'↑ [Ca2+] et [PO43-] urinaire est responsable de quels pathologies/conséquences physiologiques chez un pt avec hyperPTH primaire
* Calculs rénaux (néphrolithiase)
* Perte graduelle de la fonction rénale
* Perte capacité concentration des urines ⇒ polyurie, polydipsie, déshydratation
69
En résumé, l'↑ de la résorption osseuse est responsable de quels pathologies/conséquences physiologiques chez un pt avec hyperPTH primaire
* Déminéralisation osseuse
* Ostéite fibrose kystique
* Ostéoporose
70
Quelles sont les anomalies sériques du bilan biochimique de l'HPTH primaire?
* Hypercalcémie : le calcium ionisé et total sont augmentés
* Hypophosphatémie
* PTH élevé ou normal : **mais inappropriée à une hypercalcémie**
* **Tendance à l'acidose hyperchlorémique**
71
Quelles sont les anomalies urinaires du bilan biochimique de l'HPTH primaire?
Hypercalciurie
Hyperphosphaturie
72
Quelles sont les anomalies du bilan biochimique de l'HPTH primaire qui indique une forte activité ostéoblastique?
Phosphatase alcaline sérique augmentée
Ostéocalcine augmenté
73
Quelles sont les anomalies du bilan biochimique de l'HPTH primaire qui indique une forte activité de résorption?
Hausse des taux urinaires d'hydroxyproline
74
Quelles sont les 2 variantes d’hyperparathyroïdie primaire? En gros le bilan biochimique ressemble à quoi?
**Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne (FBHH ou FHH)**
* Il s’agit d’un trait autosomique dominant prédisposant à une hypercalcémie asymptomatique. La majorité sont causée par une mutation au niveau du gène codant pour les CaSR, ce qui augmente le niveau de la calcémie nécessaire pour inhiber la sécrétion de PTH
* Bilan : PTH légèrement augmentée, calciurie basse (due à un trait intrinsèque des reins)
**Thérapie au lithium**
* L’exposition au lithium extracellulaire déplace le set-point pour l’inhibition de la sécrétion de PTH vers la droite.
* Lithium diminue la sensibilité de ces récepteurs au calcium --> Les glandes parathyroïdes "croient" à tort que le calcium est trop bas
* Elles continuent donc à sécréter de la PTH de façon inappropriée, même si la calcémie est normale ou élevée.
* Ainsi, la calcémie doit être encore plus élevée pour activer la sécrétion de PTH
* Les sx et bilans vont ressembler à la FHH
75
Nommer les causes d’hyperparathyroïdie non primaire/indépendante de la parathyroïde (donc avec PTH diminué).
Tumeurs, sarcoïdose, endocrinopathies, médicaments, immobilisation, IRA
76
Comment les tumeurs causent-elles de l’HPTH non primaire?
L’hypercalcémie est le syndrome endocrinien paranéoplasique le plus courant : associés aux métastases osseuses
L’ostéolyse induite par une tumeur peut se produire par 2 mécanismes distincts :
* Les effets humoraux de facteurs sécrétés par les tumeurs (80% des cas) : sécrétion de PTHrP
* L’ostéolyse localisée adjacente aux cellules malignes dans la moelle osseuse (20%) : myélome multiple
* Cela pourrait être due à la sécrétion de vitamine D (1%) ou de PTH ectopique (rare)
77
Comment le sarcoïdose cause-t-il de l’HPTH non primaire?
Le tissu lymphoïde et les macrophages pulmonaires des individus atteints **contiennent une activité 1-hydroxylase augmentée**, ce qui entraîner des taux élevés de 1,25-dihydroxyvitamine D. L’activité de cette enzyme n’est pas facilement inhibée par le calcium ou la vitamine D
78
Quelles sont les endocrinopathies pouvant causer de l’HPTH non primaire?
Thyrotoxicose : l’hormone thyroïdienne possède des propriétés directes de résorption osseuse, ce qui entraîne une hypercalcémie
Insuffisance surrénalienne
Phéochromocytome
79
Quels médicaments peuvent causer de l’HTPH non primaire?
Hypervitaminose A ou D
Syndrome des buveurs de lait
Estrogènes
Androgènes
Diurétiques thiazidiques : l’inhibition du symport Na/Cl dans les cellules tubulaires distales augmente la réabsorption de calcium, pouvant entraîner une hypercalcémie
80
La plupart des s/sx d’hypocalcémie surviennent en raison de quoi?
D’une **excitabilité neuromusculaire accrue** (tétanie, paresthésies…) ou du **dépôt de calcium dans les tissus mous** (cataracte, calcification des ganglions de la base)
81
Quels sont les manifestations neuromsk aigue de l'hypoCa
* Paresthésie
* Laryngospasms + stridor
* Hyperréflexie
* **Tétanie**
* Signe de Chvostek
* Signe de Trousseau
* Changement à l'ECG
82
Quels sont les manifestations neuromsk chronique de l'hypoCa
* SNC: létargie, psychose
* Cardio: QT allongé, VT
* Stéatorrhée
* Altération (S) insuline
* Cataracts
* Peau: alopécie, peau sèche
* Faiblesse musculaire
83
La plupart des s/sx d’hypocalcémie surviennent en raison de quoi?
D’une excitabilité neuromusculaire accrue (tétanie, paresthésies…) ou du dépôt de calcium dans les tissus mous (cataracte, calcification des ganglions de la base)
84
Cliniquement, l’hypocalcémie sévère entraîne la tétanie. Expliquer ce qu’est la tétanie, comment ça s’annonce et comment s’est à l’EMG.
C’est un état de contraction musculaire tonique spontanée
* La tétanie est souvent annoncée par des picotements de **paresthésies dans les doigts et autour de la bouche, mais la composante musculaire classique de la tétanie est un spasme carpopédal**. Cela commence par une **adduction du pouce, suivie d’une flexion des articulations métacarpo-phalangiennes, d’une extension des articulations interphalangiennes et d’une flexion des poignets pour produire la main de l’accoucheur**
* Ces contractions musculaires involontaires sont douloureuses
* Bien que les mains soient le plus souvent impliqués, la tétanie peut **impliquer d’autres groupes musculaires, y compris des spasmes laryngés potentiellement mortels**
* À l’EMG, la tétanie est caractérisée par des potentiels d’action des motoneurones répétitifs, habituellement groupés en doublets
85
Autre l’hypocalcémie, nommer d’autres causes de la tétanie.
Hypomagnésémie, alcalose métabolique, alcalose respiratoire et hyperventilation
86
En hypocalcémie, on peut avoir des degrés moindres d’excitabilité neuromusculaire (e.g. les taux de Ca sériques à 7.5-8.5 mg/dL). Ça produit quoi? Comment ça peut être déclenché?
Ça produit la **tétanie latente**, qui peut être déclenchée en testant les signes de Chvostek et de Trousseau
* Signe de Chvostek : en tapant le nerf facial d’environ 2 cm en avant du lobe de l’oreille, juste en dessous du zygome. La réponse est une contraction des muscles faciaux allant de la contraction de l’angle de la bouche aux contractions hémifaciales. La spécificité du test est faible (environ 25% ont un faux positif)
* Signe de Trousseau : provoqué en gonflant un brassard de TA à environ 20 mmHg au-dessus de la pression systolique pendant 3 minutes. Une réponse positive est un spasme carpien. Le signe est plus spécifique, avec 1-4% de faux positifs
87
Autre la tétanie, quels sont d’autres effets de l’hypocalcémie sur le SNC?
**Œdème papillaire, confusion, lassitude, pseudotumeur cérébrale** (mimique des sx d’une tumeur cérébrale), **syndrome cérébral organique** (forme de diminution des fonctions mentales des suites d’une maladie physique ou médicale plutôt que psychiatrique), **retard mental** (chez 20% des enfants atteints)
Les ganglions de la base sont souvent calcifiés chez les patients avec hypoparathyroïdie de longue date. C’est généralement asymptomatique, mais peut produire une variété de troubles de mouvement.
88
Quels sont les effets cardiaques, ophtalmologiques et dermatologiques de l’hypocalcémie?
Cardiaques :
* Repolarisation retardée avec prolongation de l’intervalle QT
* Le couplage excitation-contraction peut être altéré
* Une insuffisance cardiaque congestive réfractaire est parfois observée, surtout chez patients avec cardiopathie sous-jacente
Ophtalmologiques :
* Cataracte sous-capsulaire (dont la gravité corrèle avec la durée et niveau d’hypoCa)
Dermatologiques :
* Peau souvent sèche et squameuse
* Ongles cassants
89
Quelles sont les 5 catégories de causes d’hypocalcémie?
Hypoparathyroïdie
Résistance à l’action de PTH
Résistance à la 1,25-dihydroxyvitamine D
Défaut de production de 1,25-dihydroxyvitamine D
Complexation aiguë ou dépôt de calcium
90
Plus précisément, quelles sont les causes d’hypoparathyroïdie qui entraîne l’hypocalcémie?
Chirurgie, idiopathique, néonatal, familial, auto-immun, déposition de métaux, post-radiation, infiltrant, fonctionnel
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Plus précisément, quelles sont les causes de résistance à l’action de PTH qui entraîne l’hypocalcémie?
Pseudohypoparathyroïdie, IR, médications qui bloquent la résorption osseuse ostéoclastique (plicamycine, calcitonine, biphosphonates)
92
Quelles sont les 4 questions à se poser pour le diagnostic d’une hypocalcémie et sa cause?
1. Le patient est-il hypocalcémique?
2. La PTH est-elle haute ou basse?
3. Si la PTH est élevée, le phosphate est-il bas ou normal/haut?
4. La niveau de magnésium est-il bas?
93
Si on a un calcium bas, mais une PTH diminuée ou basse, quelles sont les analyses pertinentes à faire pour rechercher quelles causes?
Magnésium. S’il est bas, on suspecte :
* Médicaments : agents antinéoplasiques
* Alcoolisme
Fonction hépatique. S’il y a une dysfonction, on suspecte :
* Hémochromatose
Glandes parathyroïdiennes. Si elle est détruite, on suspecte :
* Hypoparathyroïdie iatrogénique : post-thyroïdectomie, ablation radique de la thyroïde, post-op correction chirurgicale de l’hyperparathyroïdie primaire
* Hypoparathyroïdie primaire : idiopatique/auto-immun, maladie infiltrative, VIH
94
Si on a un calcium bas et une PTH élevée, on dose le phosphate. Quelles sont les causes possibles si c’est normal/élevé?
* Pseudohypoparathyroïdie : résistance à la PTH secondaire à une déficience en protéine-G
* Pancréatite aigue : la libération de caldécrine pancréatique diminue la résorption osseuse
* Médicaments : calcitonine, diurétiques de l'anse
* Insuffisance rénale chronique
95
Si on a un calcium bas et une PTH élevée, on dose le phosphate. Quelles sont les autres investigations à faire si ce dernier est diminué?
Si diminué = c’est relié à la vitamine D
Calcidiol (25-OH Vit D) diminué :
* Baisse du intake et/ou malabsorption : céliaque, intestin irritable, bypass gastrique, fibrose kystique
* Syndrome néphrotique : perte de la protéine de liaison de la vitamine D
* Médicaments : phenobarbital, phénytoïne, carbamazépine, rifampine, isoniazid
Calcitriol (1,25-OH2 Vit D) diminué :
* Rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D type 1 : insuffisance de la 1a-hydroxylase
Calcitriol (1,25-OH2 Vit D) augmenté :
* Rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D type 2 : défaut de récepteurs
* Hyperparathyroïdie secondaire : réponse appropriée de la glande parathyroïde à un hypocalcémie
96
Quelle est la cause la plus courante d’hypoparathyroïdie?
Chirurgie du cou avec retrait ou destruction des glandes parathyroïdes
97
Sur le plan biochimique, quels sont les 3 signes distincts de l’hypoparathyroïdie?
Hypocalcémie, hyperphosphatémie, taux de PTH inapproprié ou faible
98
Qu’est-ce que le pseudohypoparathyroïdie?
Trouble génétique de l’absence de réponse de l’organe cible à la PTH. Il y a 2 formes distinctes de PHP reconnues :
* Type IB : désordre isolé de la résistance à la PTH, qui présente les caractéristiques biochimiques telles que l’**hypoCa, l’hyperP et l’hyperparathyroïdie secondaire**
* Type IA : en plus des caractéristiques biochimiques, il y a un phénotype somatique caractéristique connu sous le nom de l’**ostéodystrophie héréditaire d’Albright (AHO)**
Sur le plan biochimique, il imite les formes d’hypoparathyroïdie hormonales-déficientes, **avec hypocalcémie et hyperphosphatémie, mais le taux de PTH est élevé et la réponse à l’administration de PTH est nettement atténuée**
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Qu’est-ce que l’ostéodystrophie héréditaire d’Albright (AHO)?
* Petite taille, visage rond, cou court, obésité, brachydactylie (doigts courts), métatarses raccourcis, ossifications sous-cutanées, intelligence souvent réduite
* Plus rarement : anomalies de la fonction reproductrice – oligoménorrhée chez femmes et infertilité chez hommes
* Hypothyroïdie primaire souvent vue
* À noter que certains individus dans les familles avec PHP héritent du phénotype somatique de l’AHO sans aucun trouble du métabolisme du calcium. Cet état imite PHP et s’appelle pseudo-PHP ou PPHP
100
De quoi résulte la carence en vitamine D?
* Exposition inadéquate au soleil, nutrition inadéquate ou malabsorption
* Médicaments qui activent le catabolisme de la vitamine D et ses métabolites (ex : phénytoïne, phénobarbital)
101
Chez qui suspecte-t-on une carence sévère en vitamine D?
Personnes qui se plaignent de **léthargie, faiblesse musculaire proximale et douleur osseuse** qui ont :
* Un taux de Ca sérique et phosphate normal et faible, et une teneur en calcium urinaire lors d’une évaluation biochimique de routine
* Un **niveau sérique 25 (OH) D bas est diagnostique**. Les niveaux de 1,25-OH2 Vit D sont souvent normaux et reflètent l’augmentation de l’activité 1-hydroxylase chez ces sujets qui réagit de manière appropriée aux taux accrus de PTH ainsi qu’aux faibles taux sériques de Ca et P
102
On se rend de plus en plus compte que des carences en vitamine D moins graves peuvent ne pas produire de s/sx musculosquelettiques évidents. Comment alors ça peut se présenter?
Hyperparathyroïdie, ostéoporose, risque accru de chutes et fractures, augmentation des infections, de l’hypertension, des maladies CV, du diabète sucré et des tumeurs malignes
103
Qu’est-ce que la pseudodéficience en vitamine D?
Maladie autosomique récessive rare dans laquelle le **rachitisme s’accompagne de faibles taux de 1,25 (OH) D, mais de taux normaux de 25 (OH) D**
* Due à des mutations du gène de la 25 (OH) D1-hydroxylase qui la rendent non fonctionnelle
* Bien que les patients affectés ne répondent pas aux doses de vitamine D efficaces chez les sujets présentant une déficience en vitamine D, ils peuvent répondre à des doses pharmacologiques de vitamine D et à des doses physiologiques de calcitriol, qui est le traitement de choix
104
Qu’est-ce que le rachitisme résistant à la vitamine D?
Maladie autosomale récessive rare qui se manifeste chez les enfants avec un rachitisme semblable à celui observé chez les patients présentant une carence en vitamine D
* Bcp de patients ont aussi une **alopécie** qui n’est pas caractéristique d’une carence en vit D ou d’une carence en pseudovitamine D
* Les **changements biochimiques sont similaires à ceux rapportés chez les sujets présentant une carence en vitamine D, sauf que les niveaux de 1,25 (OH) D sont généralement très élevés**
* La maladie est causée par l’inactivation des mutations dans le gène VDR. L’emplacement de la mutation peut affecter la gravité de la maladie
105
Quelles sont les 2 parties de la masse osseuse?
75% : formée d’os compact, appelé os cortical
* Forme les surfaces externes des os longs et plats
25% : partie centrale composée d’os trabéculaire
* Contient de très nombreuses travées orientées selon les forces qui ont été exercées sur l’os
* Portion bcp moins dense
* Sa surface est plus élevée que celle de l’os cortical (en raison des travées)
106
Entre l’os cortical et trabéculaire, lequel est plus accessible aux cellules osseuses et a un remodelage plus dynamique?
L’os trabéculaire
107
Plus précisément, quelles sont les causes de résistance à la 1,25-dihydroxyvitamine D qui entraîne l’hypocalcémie?
Rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D type 2
108
Plus précisément, quelles sont les causes de défaut de production de 1,25-dihydroxyvitamine D qui entraîne l’hypocalcémie?
Déficience en vitamine D, rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D type 1
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Plus précisément, quelles sont les causes de complexation aiguë ou dépôt de calcium qui entraîne l’hypocalcémie?
Hyperphosphatémie aigue : lésion par écrasement avec myonécrose, lyse tumorale rapide, administration parentérale de phosphate, excès de phosphate entérique, lavements oraux contenant du phosphate
Pancréatite aiguë
Transfusion de sang citraté
Minéralisation squelettique rapide et excessive : syndrome des os affamés, métastases ostéoblastiques, thérapie vitaminique D pour carence en vitamine D
110
Qu’est-ce que le hungry bone syndrome?
Hypocalcémie post-opératoire qui résulte probablement d’une inversion aigue de la contribution de l’os induite par la PTH au maintien de la concentration sérique de calcium
* Dans l’état de renouvellement élevé associé à l’HPTH, la PTH augmente la formation osseuse et la résorption avec un efflux net de calcium provenant de l’os
* L’arrêt soudain de la PTH chez ces patients provoque un déséquilibre entre la formation osseuse médiée par les ostéoblastes et la résorption osseuse induite par les ostéroclastes et peut-être d’autres changements affectant les flux calciques, entraînant une nette augmentation de l’absorption osseuse du Ca, phosphate et Mg.
* Ainsi, le syndrome de l’os affamé nécessite une diminution abrupte de la libération de PTH qui perturbe l’équilibre entre l’efflux de calcium de l’os et l’influx dans le squelette au cours du remodelage osseux
111
Quelles sont les phases du remodelage osseux?
Phase d’activation
Phase de résorption assurée par les ostéoclastes
Phase de formation assurée par les ostéoblastes
112
Qu’est-ce qui se produit durant la phase d’activation?
* Les ostéoclastes sont différenciés de la lignée des monocytes/macrophages en réponse à des cytokines et chemokines produites par les ostéoblastes
* Les ostéoblastes libèrent du M-CSF qui est une cytokine qui ira se fixer à son récepteur c-Fms sur les précurseurs des ostéoclastes. Elle est la première cytokine à induire la différenciation, mais sera aidée par un autre facteur : RANKL
* RANKL est un **régulateur clé de la formation et fonction des ostéoclastes**
* Son récepteur, RANK, est exprimé par les ostéoclastes matures et immatures. RANKL induit la différenciation des ostéoclastes favorisant ainsi la résorption osseuse
* RANK est structurellement semblable au récepteur du TNF-alpha, qui facilite donc le contact cellulaire entre RANKL et RANK
113
Qu’est-ce qui se produit durant la phase de résorption osseuse?
* Des interactions subséquentes conduisent à la formation d’ostéoclastes matures qui s’attachent à la surface minéralisée de l’os et initient la résorption en sécrétant du HCl et enzymes, en particulier la cathepsine. Elle peut dégrader la matrice osseuse, incluant le collagène, à un pH bas
* Après environ 2 semaines, les ostéoclastes reçoivent un signal différent en provenance des ostéoblastes voisins, qui vont sécréter l’ostéooprotegerine ((OPG) qui est un antagoniste de RANKL, ce qui fait de lui un inhibiteur de la différenciation ostéoclastique. Après avoir reçu ce signal, les ostéoclastes vont migrer vers un site adjacent, étendant la zone de résorption. Certains entreront aussi en apoptose
114
Qu’est-ce qui se produit dans la phase de formation osseuse?
* Les ostéoblastes adjacents iront prendre leur place dans la zone résorbée et commenceront à déposer de la matrice osseuse. Certains composants (comme l’ostéocalcine et la phosphatase alcaline) favorisent la calcification
* Ce processus retire du Ca et Pi du sang et les dépose en tant que cristaux de phosphate de calcium. Plus tard, des bicarbonates et des ions hydroxyde sont incorporés dans le phosphate de calcium pour faire des cristaux d’hydroxyapatite
* L’os sera formé par plusieurs couches successives, appelées lamelles, en commençant par la couche superficielle de la zone de résorption vers l’intérieur. Dans une région complètement réparée, on peut voir des lamelles concentriques (canaux de Havers). Les ostéoclastes, emprisonnés dans la matrice calcifiée, deviendront des ostéocytes
* Les ostéocytes et les lamelles concentriques d’os autour d’un canal central forment ce qu’on appelle un ostéon
115
Quel est le rôle de la PTH sur le remodelage osseux?
Étant une hormone calciotropique, la PTH est un régulateur important
* Le récepteur PTH/PTHrP est exprimé sur les ostéoblastes, mais pas sur les ostéoclastes
* Ainsi, la PTH stimule directement l’activité ostéoblastique et indirectement l’activité ostéoclastique par les facteurs paracrines M-CSF et RANKL
* **Des niveaux élevés soutenus de PTH entraîne une augmentation relative de l’activité ostéoclastique, augmentant le remodelage osseux et réduisant la densité osseuse. Cependant, une administration intermittente de petites doses de PTH favorise la survie des ostéoblastes et l’anabolisme osseux**
* Ceci est médié en partie par une production diminuée de SOST (sclérostine) par les ostéocytes. SOST est un inhibiteur de la formation osseuse qui supprime la différenciation des ostéoblastes en inhibant la signalisation Wnt chez les progéniteurs des ostéoblastes
116
Quels sont les effets de l’oestradiol-17beta (E2) sur le remodelage osseux?
Favorise l’anabolisme osseux et a des effets calciotropiques à de nombreux sites
* **Stimule l’absorption intestinale de Ca et la réabsorption calcique au niveau des tubules rénaux**
* **Puissant régulateurs des ostéoblastes et ostéoclastes**
* **Stimule la survie des ostéoblastes et l’apoptose des ostéoclastes, favorisant la formation d’os au détriment de la résorption osseuse**
117
Chez les femmes post-ménopausées, la déficience en œstrogène résulte en quoi?
En une rapide phase initiale de perte osseuse qui dure environ 5 ans, suivie d’une 2e phase de perte osseuse plus lente. Pendant la seconde phase, la femme est chroniquement sujette à l’hypocalcémie en raison d’une absorption inefficace de calcium et une perte calcique au niveau rénal
* Cet état peut entraîner une hyperparathyroïdie secondaire qui exacerbera davantage la perte osseuse
118
Comment prévenir la perte osseuse en postménopause?
Faire de l’exercice, consommer des niveaux élevés de calcium alimentaire avec des suppléments de vitamine D et prendre une hormonothérapie de remplacement pour prévenir une ostéoporose post-ménopausique
119
Qu’est-ce que l’ostéoporose?
Maladie généralisée du squelette, caractérisée par une **densité osseuse basse** et des **altérations de la microarchitecture osseuse**, responsable d’une **fragilité osseuse exagérée** et donc d’un **risque élevé de fractures**
120
Quel est le déterminent essentiel de la fragilité osseuse? Comment le mesurer?
La densité minérale osseuse (DMO), qui peut être mesurer via la densitométrie biphotonique aux rayons X (DXA), qui mesure la densité du tissu minéralisé
* Score Z : nombre d’écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et âge
* Score T : nombre d’écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes du même sexe
121
Selon l’OMS, l’ostéoporose peut être définie à partir du résultat densitométrique, mais 2 précautions s’imposent. Lesquelles?
1. Cette définition s’applique seulement après avoir éliminé d’autres causes d’ostéopathie fragilisante pouvant entraîner une diminution de la DMO
2. Elle s’applique théoriquement exclusivement aux femmes ménopausées caucasiennes. Pour les hommes jeunes et les femmes non ménopausées, on utilise le score Z. Pour les hommes de plus de 50 ans, on utilise le score T si l’on se réfère à des valeurs normales masculines
122
Quelle est la définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose selon l’OMS?
Normalité : score T ≥ -1
Ostéopénie densitométrique : -1 > score T > -2,5
Ostéoporose densitométrique : score T ≤ -2.5
Ostéoporose sévère ou confirmée : score T ≤ -2.5 et présence d’au moins 1 fracture
123
Un diagnostic clinique d’ostéoporose peut être posé en présence d’un de quels critères (2)?
1. Fracture de fragilité, surtout a/n de la colonne vertébrale, hanche, poignet, humérus, côtes et bassin
2. Score T ≤ -2.5 déviations standard à tout site basé sur la mesure de la DMO par DXA
124
Comment sont les fractures de fragilité ostéoporotiques?
* Se produisent à partir d’une chute d’une hauteur debout ou moins, sans trauma majeur
* Celles impliquant la colonne vertébrale se produisent spontanément avec un trauma minime ou nul
* Certains emplacements squelettiques (crâne, colonne cervicale, mains, pieds, chevilles) ne sont pas associés à des fractures de fragilité
* Fractures de stress pas considérées comme des fractures de fragilité
125
Quels sont des facteurs de risque de masse osseuse basse?
* Sexe féminin
* Race caucasienne ou asiatique
* Âge avancé
* Petite stature
* ATCD familiaux d’OP
* Ménopause sans hormonothérapie de remplacement
* Maladie : HPT primaire ou secondaire, hyperthyroïdie, Cushing
* HDV : sédentarité, faible apport en Ca, tabagisme, alcool
* Médications : corticostéroïdes pour plus de 3 sem, anticonvulsants
126
Quels sont les traitements pour réduire le risque de fractures ostéoporotiques?
**Changements dans la diète et les habitudes de vie**
* Consommer des quantités suffisantes de Ca et Vit D chaque jour, ou être supplémentées
* Exercices demandant de supporter son propre poids augmentent la masse minérale et diminuent les risques de chutes
* Aménager la maison de façon sécuritaire et éviter les boissons alcoolisées
* Supprimer le tabac
127
Quels sont les MA des traitements anti-ostéoporotiques?
Freinent la résorption osseuse, stimulent la formation osseuse ou peuvent avoir une action mixte
128
Quels sont les médicaments freinant la résorption osseuse?
* Traitement hormonal de la ménopause (**estrogènes** avec ou sans progestatif) : pu proposé comme traitement en raison de l’augmentation modérée du risque de CaSein et d’AVC. Utiliser seulement si sa prescription est justifiée pour traiter des troubles climatériques invalidants
* **Modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes (SERM)**
* **Biphosphonates**
* Dénosumab (anticorps monoclonal anti-RANKL)
* **Calcitonine (2e intention)**
129
Quels sont les médicaments stimulants la formation osseuse?
Tériparatide : fragment recombinant 1-34 de la parathormone
Il augmente le remodelage osseux au bénéfice
de la formation osseuse et induit une augmentation de la DMO et une diminution de l’incidence des fractures
130
Donnez un exemple de SERM (modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes) et dites ce qu'il fait.
Raloxifène
freine le remodelage osseux, augmente densité minérale osseuse, diminue incidence des fractures vertébrales
131
Que font les biphosphonates (alendronate)?
* Ils peuvent prévenir efficacement l’ostéoporose ainsi que le traiter (à des doses plus élevées) sans nécessiter d’usage continu.
* Anti-ostéoclastiques et freinent le remodelage osseux, augmentent la densité osseuse et diminuent l’incidence des fractures. Ils interfèrent dans le signalement intracellulaire des ostéoclastes.
* Des effets résiduels perdurent pendant quelques années après l’interruption du traitement
132
Qu'est-ce que le dénosumab?
Anticorps monoclonal anti-RANKL, inhibant la liaison de RANKL à son récepteur RANK. Il a donc
une action inhibitrice de la résorption osseuse. Il est indiqué en deuxième intention d’ostéoporose sévère.
133
Comment fonctionne la calcitonine?
Hormone qui agit directement sur les ostéoclastes pour réduire la résorption osseuse, utilisée en deuxième intention
