APE 1 Flashcards
Diabète
1
Q
Environ … d’îlots de Langerhans sont répartis dans le pancréas, représentant environ …% de la masse totale du pancréas. Les îlots constituent la portion … du pancréas. Ils sont distribués autour des …, dans lesquels les cellules sécrètent leurs hormones, et autout d’une substance glandulaire du pancréas …
A
1 million
1 à 2%
endocrine
capillaires
exocrine
2
Q
Vrai ou faux?
Dans chacun des îlots de Langerhans, on retrouve plusieurs types cellulaires chacun produisant une hormone différente et ces différents types cellulaires ne sont pas distribués de façon uniforme.
A
Vrai
3
Q
Quelles sont les 5 types de cellules des îlots de Langerhans et leur hormone produite?
A
- Cellule alpha : glucagon, proglucagon
- Cellule beta : insuline, proinsuline, peptide C, IAPP, acide gamma-aminobutyrique (GABA)
- Cellule delta : somatostatine-14
- Cellule epsilon : ghréline
- Cellule F (PP) : polypeptide pancréatique
4
Q
Quel type de cellule suis-je?
Représentent environ 80% des cellules des îlots situés dans la portion postérieure de la tête du pancréas.
A
Cellule F (PP) - Dans cette région, les cellules F correspondent à 80% de l’îlot.
5
Q
Quel type de cellule suis-je?
Surtout situées dans le corps, la queue et la partie antérieure de la tête du pancréas, représentant environ 55-75% des cellules de ces îlots
A
Cellule beta
6
Q
Quel type de cellule suis-je?
Situées dans le corps, la queue et la partie antérieure de la tête du pancréas, représentant environ 10% des cellules de ces îlots
A
Cellule alpha
7
Q
Quel type de cellule suis-je?
Situées dans le corps, la queue et la partie antérieure de la tête du pancréas, représentant environ 5% des cellules de ces îlots
A
Cellule delta
8
Q
Quelle est l’heure de début d’action de l’insuline ?
À quel moment survient le pic d’insuline ?
A
Début: 10min après l’ingestion du bolus alimentaire (plus rapide si c’est liquide)
Pic: 30 à 45min après ingestion - puis retourne à la N s’y arrêt de stimulus
9
Q
Qu’est-ce que les phases précoce et tardive de la sécrétion d’insuline?
A
Phase précoce: libération rapide (en qq minutes) de l’insuline lorsque sa sécrétion est stimulée
- Elle implique probablement le relâchement de l’insuline préformée
Phase tardive: Si le stimulus est maintenu, la sécrétion d’insuline tombe dans les 10 minutes, puis augmente lentement sur une période d’environ 1h
- Représente la libération d’insuline nouvellement formée - de novo
10
Q
Quel est le principal stimulant de la sécrétion d’insuline?
A
Le glucose
11
Q
Comment le glucose stimule-t-il la relâche d’insuline?
A
- L’entrée du glucose dans les cellules beta est facilitée par le transporteur GLUT-2
- Une fois le glucose dans la cellule, il est phosphorylé en glucose-6-phosphate par l’hexokinase à faible affinité, la glucokinase
- Le glucose-6-phosphate est métabolisé par les cellules b, augmentant le rapport ATP/ADP intracellulaire et fermant un canal K sensible à l’ATP
- Cela entraîne une dépolarisation (augmentation de K à l’intérieur de la cellule) de la membrane des cellules B, qui ouvre les canaux Ca voltage-dépendants
- L’augmentation des niveaux intracellulaires de Ca active l’exocytose des vésicules sécrétoires
12
Q
Pourquoi la glucokinase est-elle appelée capteur de glucose de la cellule b?
A
Car le taux d’entrée du glucose est corrélé au taux de phosphorylation du glucose, qui à son tour, est directement lié à la sécrétion d’insuline
13
Q
Lorsque les taux sériques de glucose augmentent, la sécrétion d’insuline … et au contraire, lorsque les niveaux diminuent, la sécrétion d’insuline …
A
est stimulée
diminue jusqu’au niveau de base
14
Q
Autre le glucose, quels sont des facteurs de régulation stimulant la relâche d’insuline?
A
Certains acides aminés (leucine) et l’innervation cholinergique vagale : stimule l’insuline en augmentant les taux intracellulaires de Ca–> ce qui active l’exocytose des vésicules sécrétoires.
Les FFA (acides gras à longue chaîne) augmente aussi la sécrétion d’insuline, mais dans une moindre mesure que glucose et acides aminés
- Agissent par l’intermédiaire d’un récepteur couplé aux protéines G (GRP40) sur la membrane des cellules b ou comme un nutriment qui augmente l’ATP par l’intermédiaire de la b-oxydation
15
Q
Quels sont les amplificateurs de la libération de l’insuline induite par le glucose? De quoi dépend cette stimulation?
A
- glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le peptide inhibiteur gastrique (GIP)
- Autres hormones GI (cholécystokinine [CCK], la sécrétine et la gastrine).
- Catécholamine (b-adrénergique)
- AA (arginine)
- Rx : Agoniste des GLP1
Agissent principalement en augmentant l’AMP cyclique intracellulaire, ce qui amplifie les effets intracellulaires de Ca du glucose
* L’AMPc intracellulaire agit à la fois par les voies dépendantes de la phosphokinase A (PKA) et de l’EPAC (protéine d’échange) dans les cellules b
16
Q
Par quoi la sécrétion d’insuline est-elle inhibée?
A
Par les récepteurs a2-adrénergiques, qui sont activés par l’adrénaline (provenant de la médullosurrénale) et la norépinéphrine (provenant des fibres sympathiques post-ganglionnaires)
- Les récepteurs a2-adrénergiques sont couplés à un complexe de protéine G trimérique contenant Gi qui inhibe d’adénylate cyclase et diminue les taux d’AMPc
La somatostatine des cellules D inhibe à la fois l’insuline et le glucagon
* Rôle physiologique pas clair
17
Q
À quoi sert l’inhibition adrénergique de l’insuline?
A
Sert à protéger contre l’hypoglycémie, en particulier durant l’exercice
18
Q
À quels endroits sont surtout situés GLU2T? et GLUT4?
A
GLUT2 : cellules b du pancréas, intestin, cellules tubulaires rénales, hépatocytes
GLUT4 : muscle squelettique, cardiaque et adipocytes
19
Q
Le premier organe majeur atteint par l’insuline via le flux sanguin est …
A
le foie
20
Q
L’insuline exerce son action sur le foie, les muscles et le tissu adipeux de 2 façons principales. Lesquelles?
A
L’insuline favorise l’anabolisme
L’insuline inhibe le catabolisme
21
Q
Décrire l’action anabolique et catabolique de l’insuline sur le métabolisme du glucose
A
Anabolique, l’insuline stimule:
- Transport du glucose (GLUT: muscle et T adipeux)
- Glycolyse –> énergie
- Glycogenèse
Catabolique, l’insuline inhibe:
- Glycogénolyse (foie et mx)
- Néoglucogenèse (foie)
22
Q
Décrire l’action anabolique et catabolique de l’insuline sur le métabolisme des lipides
A
Anabolisme, insuline stimule:
- Lypogénèse : synthèse de TG (T. adipeux) et Synthèse d’AG libre (foie)
- Activité de la lipoprotéine lipase (LPL; T adipeux)
Catabolisme, insuline inhibe:
- Cétogenèse
- Lipolyse
- LPL (muscle)
- Oxydation des AG (foie)
23
Q
Décrire l’action anabolique et catabolique de l’insuline sur le métabolisme des protéines et électrolytes
A
Anabolisme, insuline stimule:
- Protéines: transports des AA et synthèse protéique
- Électrolytes: entrée du K+ dans la cellule
Catabolisme, insuline inhibe:
- Catabolisme protéique
24
Q
Décrire comment l’insuline favorise l’anabolisme au niveau du foie
A
- Favorise la synthèse et stockage du glycogène (glycogénèse) tout en inhibant la dégradation du glycogène
- Augmente la synthèse des protéines (protéogenèse) et des triglycérides (contribue à lipogenèse) et la formation de lipoprotéines de très basse densité (VLDL) par le foie
- Inhibe la gluconéogenèse et favorise la glycolyse grâce à ses effets sur la fonction et l’expression des enzymes clés des deux voies
25
Décrire comment l'insuline inhibe le catabolisme au niveau du foie
Agit pour inverser les évènements cataboliques de l'état postabsorptif en inhibant:
* Glycogénolyse hépatique (inhibe dégradation du glycogène en glucose)
* Cétogenèse (inhibe conversion des AG et AA en corps cétonique)
* Gluconéogenèse (dcr production de glucose et de KB par le foie – inhibe conversion des AA en glucose)
26
Quels sont les effets de l'insuline sur les muscles?
**L'insuline favorise la synthèse des protéines**
**L'insuline favorise la synthèse du glycogène**
27
Décrire comment l'insuline favorise la synthèse de protéines a/n des muscles
**L'insuline favorise la synthèse des protéines** en augmentant:
* transport des acides aminés et
* la stimulation de la synthèse des protéines ribosomiques
28
Décrire comment l'insuline favorise la synthèse de glycogène a/n des muscles
**L'insuline favorise la synthèse du glycogène** pour rempalcer les réserves de glycogène dépensées par l'activité musculaire. Accompli en augmentant:
* le transport du glucose dans la cellule musculaire,
* l'activité de la glycogène synthase
* en inhibant l'activité de la glycogène phosphorylase
29
Le foie a une capacité de stockage maximale de ... g de glycogène, soit environ ... kcal d'énergie.
100 à 110g
440 kcal
30
Environ ... g de glycogène sont stockés dans le tissu musculaire d'un homme de 70 kg.
500 à 600g
31
Vrai ou faux?
Le glycogène stock dans le tissu musculaire peut être utilisé comme source de glucose sanguin.
Faux : en raison du manque de glucose 6-phosphatase dans ce tissu, il ne peut pas être utilisé comme source de glucose sanguin
32
Quel est le moyen le plus efficace de stocker l'énergie (lipogenèse)?
Le gras sous forme de triglycérides
* Chez l'homme typique de 70 kg, la teneur en énergie du tissu adipeux est d'environ 100 000 kcal
33
Quels sont les effets de l'insuline sur le tissu adipeux?
L'insuline agit pour **favoriser le stockage des triglycérides** dans les adipocytes par un certain nombre de mécanismes
34
Quels sont les mécanismes par lesquels l'insuline peut favoriser le stockage des TG?
1. Il **induit la production de lipoprotéine lipase (LPL) dans le tissu adipeux**, ce qui conduit à l'hydrolyse des triglycérides des lipoprotéines circulantes (dont chylomicron), ce qui entraîne l'absorption des acides gras (FFA) par les adipocytes
2. En **augmentant le transport du glucose dans les cellules graisseuses**, l'insuline augmente la disponibilité de **glycérol phosphate**, une substance utilisée dans l'**estérification des acides gras libres** (FFA) en triglycérides (TGs)
3. L'insuline **inhibe la lipolyse intracellulaire** des TGs stockés en inhibant la lipase intracellulaire
35
En bref, l'insuline augmente et inhibe quoi dans le foie?
Augmente : glycogenèse, trigycéride, VLDL
Inhibe : gluconéogenèse, glycogénolyse et cétogénese
36
En bref, l'insuline augmente quoi dans les muscles?
Augmente la synthèse des protéines et du glycogène
37
En bref, l'insuline augmente et inhibe quoi dans le tissu adipeux?
Augmente : réserve en triglycérides (Stockage)
Inhibe : lipolyse, AG vers le foie
38
Comme l'insuline, le glucagon circule dans le sang ... à des protéines et a une demi-vie ... (environ ...). Le site prédominent de la dégradation du glucagon est le ..., qui dégrade jusqu'à ...% du glucagon en 1 seul passage.
non lié
très courte
6 minutes
foie
80%
39
Vrai ou faux?
Une large proportion du glucagon n'atteint jamais la circulation systémique.
Vrai - car le glucagon entre dans la circulation portale hépatique et est envoyé au foie avant de rejoindre la circulation systémique
40
Qu'est-ce qui stimule la sécrétion de glucagon?
**Hypoglycémie** (qui est principale un effet indirect de l'arrêt de l'inhbition par l'insuline)
**Catécholamines** (par les récepteurs b2-adrénergiques)
**Acides aminés sériques** (ce qui veut dire qu'un repas protéiné augmentera les niveaux post-prandiaux de glucagon en même temps que ceux de l'insuline, protégeant ainsi contre l'hypoglycémie)
**Hormones gastro-intestinales** (CCK, gastrine, GIP)
**SNA** (surtout sympathique)
41
Qu'est-ce qui inhibe la sécrétion de glucagon?
Niveaux élevés d'acides gras circulants
Hyperglycémie
42
Le récepteur du glucagon est lié à quoi?
À une protéine G entraînant l'augmentation de l'AMPc
43
Décrire en générale le rôle du glucagon
Il favorise le transport d'énergie du foie jusqu'aux autres tissues entre les repas
44
Le glucagon stimule quoi?
**Glycogénolyse** - Dégradation de Glycogène en glucose
**Glyconéogenèse**
* Maintien la production hépatique du glucose à partir de précurseurs d'acides aminés
* Facilite l'utilisation du substrat alanine pour la gluconéogenèse dans le foie
**Oxydation des acides gras**
**Cétogenèse**
* Le glucagon maintient le glucose sanguin indirectement par la stimulation de cétogenèse, qui constitue une source alternative d'énergie qui épargne le glucose dans plusieurs tissus
* Diminue la réestérification des TAG et favorise plutôt l'utilisation des acides gras pour la cétogenèse
45
Le glucagon inhibe quoi?
* Glycogenèse
* Glycolyse
* Lipogenèse de novo (synthèse de AG à partir du glucose)
La synthèse du glycogène et la lipogenèse
46
Qu'est-ce que le diabète?
Maladie dans laquelle les niveaux d'insuline et la réponse des tissus à l'insuline sont insuffisants pour maintenir des niveaux normaux de glucose plasmatique
47
Quels sont les critères diagnostiques du diabète?
1. Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L (aucun apport calorique depuis au moins 8h) OU
2. Taux d'HbA1c ≥ 6.5% (chez adultes) OU
3. Glycémie 2h après l'ingestion de 75g de glucose ≥ 11.1 mmol/L OU
4. Glycémie aléatoire ≥ 11.1 mmol/L
48
Si les résultats d'1 seule épreuve laboratoire se situent à l'intérieur de la place des valeurs définissant le diabète mais qu'il y a absence d'hyperglycémie symptomatique, que fait-on?
Une épreuve de laboratoire de confirmation (glycémie à jeun, taux d'HbA1c ou glycémie 2h post-ingestion de 75g de glucose) doit être réalisée un autre jour
* Il est préférable de faire la même épreuve à des fns de confirmation, mais chez un patient asymptomatique, une glycémie aléatoire se situant à l'intérieur des valeurs définissant le diabète doit être confirmée par un autre type d'épreuve
49
Si les résultats d'1 seule épreuve laboratoire se situent à l'intérieur de la place des valeurs définissant le diabète et que c'est un cas d'hyperglycémie symptomatique, que fait-on?
Le diagnostic peut être posé et aucune épreuve de confirmation n'est nécessaire avant l'instauration du traitement
En cas de diabète de type 1 probable, en particulier avec une cétonurie ou une cétonémie, pour éviter une détérioration rapide, il ne faut pas attendre les résultats du test de confirmation pour amorcer le traitement. Si les résultats de 2 épreuves différentes sont dispo et qu'ils se situent au-dessus du seuil diagnostique, le diagnostic de diabète est confirmé
50
Que signifie le terme "prédiabète"?
Anomalie de la glycémie à jeun, à une intolérance au glucose ou à un taux d'HbA1c trop élevé, lesquels exposent les personnes à un risque élevé de diabète et de complications liées à la maladie
51
Vrai ou faux, Le pré-diabète évolue toujours en diabète Type 2
Il n'évolue pas nécessairement vers le diabète, mais les personnes avec prédiabète pourraient profiter d'une modification des FDR CV (surtout dans le contexte du syndrome métabolique)
52
Vrai ou faux?
Les personnes qui présentent un prédiabète sont exposées à un risque accru au diabète, ses complications microvasculaires et aux maladies cardiovasculaires.
Faux. Ces personnes ne sont pas exposées à un risque accru de maladie microvasculaire associé au diabète, mais ils sont exposés au diabète et maladies CV
53
Vrai ou faux?
L'intolérance au glucose est plus étroitement liée aux évènements cardiovasculaires que l'anomalie de la glycémie à jeun.
Vrai
54
Pour chacune de ces épreuves de laboratoire, pour quels résultats sommes-nous en présence de prédiabète et quelle est la catégorie de prédiabète.
1. Glycémie à jeun
2. Glycémie 2h post-ingestion de 75g de glucose
3. Taux d'HbA1c
1. 6,1 à 6,9 = anomalie de la glycémie à jeun
2. 7,8 à 11,0 = intolérance au glucose
3. 6,0 à 6,4 = prédiabète
55
Dites si ces s/sx sont plus liés au diabète de type 1 ou de type 2.
1. Polyurie et polydipsie
2. Faiblesse ou fatigue
3. Polyphagie avec perte de poids
4. Vision flue récurrente
5. Vulvogaginite ou prurit
6. Neuropathie périphérique
7. Énurésie nocturne
8. Souvent asuymptomatique
1. type 1
2. type 1
3. type 1
4. type 2
5. type 2
6. type 2
7. type 1
8. type 2
56
Comment se présentent les individus avec diabète de type 1?
* Avec des symptomes d'**hyperglycémie et d'hypercétonémie**
* La sévérité du déficit en insuline et l'importance du catabolisme détermineront l'intensité de l'excès osmolaire et cétonique
* Certains patients présentent une longue phase de rémission mais qui est transitoire. Les glycémies sont alors normales sans traitement après le début aigu de la maladie (phase de lune de miel) du fait d'un rétablissement partiel de la sécrétion d'insuline
57
Comment se présentent les individus avec diabète de type 2?
* Présentent normalement un **déficit en insuline moins important que les diabétiques de type 1**
* Peuvent avoir au début une hyperglycémie symptomatique, mais ils sont le plus souvent asymptomatiques. Le diagnostic est souvent fait à l'occasion d'une mesure de routine de la glycémie
* Étant donné la période asymptomatique, ils risquent de présenter **davantage de complications liées au diabète lors du diagnostic**
* Chez certains patients, c'est un **coma hyperosmolaire** qui est révélateur surtout en période de stress ou lorsque le métabolisme glucidique est altéré par des médicaments (ex corticostéroides)
* Les individus souffrent souvent d'obésité marquée par une adiposité viscérale importante
58
Quelle est la physiopatho de la polyurie?
S'explique par la **diurèse osmotique secondaire à l'hyperglycémie**
* Suite à la filtration glomérulaire, la totalité du glucose est normalement réabsorbée. Or, en hyperglycémie, la **quantité de glucose filtrée surpasse la capacité maximale de réabsorption du tubule proximale. Il s'en suit alors une glycosurie**
* Cette glycosurie est accompagnée d'une **augmentation du volume urinaire (perte d'eau et électrolytes) pour équilibrer l'osmolarité des deux milieux**. Il s'en suit alors une polyurie
59
Quelle est la physiopatho de la polydipsie?
**Conséquence de l'état hyperosmolaire**
Le soif peut être stimulée entre autre par une **augmentation de l'osmolarité sanguine, une diminution du volume circulant sanguin, une diminution de la PA ou une augmentation de la sécrétion d'AII**
* Bien que tous ces phénomènes peuvent survenir chez un diabétique mal contrôlé, le premier (hausse de l'osmolarité sanguine) est celui qui explique initialement la polydipsie
60
Quelle est la physiopatho de la vision floue?
Conséquence de l'état hyperosmolaire
Elle est le résultat du contact entre la rétine et le sang hyperosmolaire
Hb1Ac dommage les vaisseaux
61
Quelle est la physiopatho de la perte de poids malgré la polyphagie?
* Phase initiale: La perte de poids s'explique initialement par une perte d'eau ainsi que par une diminution des réserves en glycogènes et en lipides
* Tardivement: la perte de poids d'expliquera par la **fonte musculaire**, qui survient en raison de la mobilisation des **acides aminés** pour synthétiser du glucose et des corps cétoniques
Surtout DB1
62
Quelle est la physiopatho des neuropathies périphériques?
Résultat d'une hyperglycémie neurotoxique soutenue
Surtout DB2
63
Quelle est la physiopatho de la faiblesse et fatigue?
Fatigue : peut être due à la **diminution du volume plasmatique circulant** secondaire à la polyurie
* Pourrait aussi expliquer l'hypotension orthostatique
Faiblesse : peut s'expliquer par la **perte des réserves de potassium et par le catabolisme protéique**
64
Quelle est la physiopatho du prurit ou de la vulvo-vaginite?
Souvent présent chez les DB2 qui présentent aussi une prédisposition aux infections cutanées
* Les vaginites peuvent être liées à la glycémie élevée prédisposant à une prolifération bactérienne des bactéries de la flore vaginale
65
Selon quoi varie l'état de conscience du patient?
**Selon le degré d'hyperosmolarité**. Si celui-ci surpasse les mécanismes compensatoires, il y aura un **mouvement osmotique de l'eau en dehors des neurones**
66
Comment varie l'état de conscience du patient si la déficience en insuline se développe lentement?
* Lorsque la déficience en insuline se développe relativement lentement et qu'une prise d'eau suffisante est maintenue pour permettre l'excrétion rénale de glucose et la dilution approprié des concentrations extracellulaires de NaCl, les patients demeurent relativement alertes
67
Comment varie l'état de conscience du patient lors de Vo en réponse à une acidocétose?
Lorsqu'il y a des vomissements en réponse à une **acidocétose** qui s'aggrave, la déshydratation progresse et les mécanismes compensatoires deviennent inadéquat à maintenir l'osmolarité plasmatique sous 300 mOsm/kg**
* Dans ces circonstances, la **stupeur** ou le **coma** peut arriver
* l'acidocétose **exacerbe la déshydrataton et l'hyperosmolarité** en produisant une **anorexie**, des **nausées** et **vomissements**
À noter que le patient risque de présenter une **haleine fruitée en raison de l'acétone**
68
Qu'est-ce qui se passe avec la respiration lorsque l'acidose progresse jusqu'à un pH de 7.1 ou moins?
Le patient présentera une respiration laborieuse, profonde et rapide, soit la **respiration de Kussmaul**, ayant pour but de **débarrasser le corps de CO2**
69
Qu'est-ce qui se passe lorsque l'acidose progresse jusqu'à unpH de 7,0?
Le système CV peut devenir incapable de maintenir une vasoconstriction compensatrce. Ainsi, le volume circulant sera diminué, mais la PA va chuter. Il peut alors y avoir un choc
70
Le diabète de type 1 représente environ ...% des nouveaux cas, alors que celui de type 2 représente ...% des nouveaux cas.
10%
80-90%
71
Quels sont les 2 pics d'incidence du diabète de type 1?
Avant l'âge scolaire et à la puberté
72
En générale comment est la présentation d'un enfant avec DB1
* Atrophie musculaire et déshydraté
* Les 3 P : polyphagie, polydipsie, polyurie (avec glycosurie)
73
Le diabète de type 1 implique quoi comme physiopatho?
Implique une **destruction auto-immune des cellules beta des îlots de Langerhans** (auto-immun dans 95% des cas et idiopathique dans 5%). Ça a une **composante génétique**
Le taux de destruction des cellules peut varier, mais dans la **plupart des cas le processus est prolongé, s'étendant sur des mois ou années avant qu'ils ne soient cliniquement apparent**. Ainsi, il y a un déficit absolu en insuline
74
Quel est l'impact de l'absence d'insuline?
Les 3 principaux tissus cibles de l'insuline **(foie, muscles, graisse)** ne peuvent plus absorber de façon appropriée les nutriments, en plus de continuer à relâcher du glucose, des acides aminés et des acides gras dans la circulation
75
Les cas de diabète T1 non traités résultent en un quoi?
Un métabolisme associé à une fuite catabolique et à la famine, dans lequel :
* **Les acides gras libres relâchés du tissu adipeux inondent le foie et sont convertis en corps cétoniques**
* La cétogenèse mène à l'acidocétose diabétique, pouvant mener à un collapsus CV et au coma si non corrigé. Elle entraîne aussi une perte de K du compartiment intracellulaire et finalement du corps par l'augmentation de l'excrétion rénale
* La **production hépatique de glucose est augmentée**
* L'**absorption de glucose par les muscles est minime**
L'hyperglycémie provoque une **diurèse osmotique et une déshydratation, et peut ultimement mener à une hyperosmolarité systémique**, à une dysfonction neurologique et au coma
76
Qu'est-ce que le diabète de type 2?
* Forme la plus courante de diabète
* A une composante génétique impliquant plusieurs gènes
* Les facteurs environnementaux (> 40 ans, obésté) joue un rôle sur l'âge d'apparition et la sévérité
C'est habituellement une **maladie progressive et insidieuse qui reste non diagnostiquée chez un pourcentage significatif de patients pendant plusieurs années**
La maladie semble être la conséquence d'une résistance à l'insuline, suivie d'une hyperinsulinémie réactive, mais finalement d'une hypoinsulinémie relative (i.e. une libération insuffisante d'insuline pour compenser la résistance des organes cibles)
77
Il y a plusieurs causes de développement du diabète T2 qui sont associés à quoi? (2)
Des **défauts dans la capacité des organes cibles à répondre à l'insuline** (résistance à l'insuline)
* La sensibilité à l'insuline peut être compromise au niveau du récepteur à l'insuline (IR), ou, plus communément, au niveau du signalement post-récepteur
Un **certain degré de lésion et de déficience des cellules beta**
78
À quoi réfère la résistance à l'insuline?
À l'incapacité de l'insuline à maintenir les niveaux de glucose sanguin sous les limites supérieures de la normale
79
Quelles sont les 3 principales causes sous-jacentes de la résistance à l'insuline induite par l'obésité?
1. Une diminution de l'habileté de l'insuline à augmenter l'absorption de glucose médiée par le GLUT4, surtout dans le muscle squelettique
2. Une diminution de l'habileté de l'insuline à réprimer la production de glucose par le foie
3. Une incapacité de l'insuline à réprimer la HSL ou à augmenter la LPL dans le tissu adipeaux
80
Qu'est-ce qui explique la diminution de l'habileté de l'insuline à augmenter l'absorption du glucose par GLUT4 surtout dans les muscles squelettiques?
Peut être **due à l'accumulation excessive de TAG dans les muscles** des individus obèses
* La prise calorique excessive induit une hyperinsulinémie. Initialement, cela mène à une absorption excessive dans le muscle squelettique. La prise excessive de glucose stimule la lipogenèse et réprime l'oxydation de l'acyl-CoA gras, par la génération de malonyl-CoA
* Des sous-produits de la synthèse d'acides gras et de TAG peuvent s'accumuler et **stimuler des voies de signalisation qui antagonisent la signalisation du récepteur de l'insuline ou des protéines IRS**. Ainsi, la résistance à l'insuline dans le muscle squelettique des obèses peut être due à la lipotoxicité
* L'apport calorique élevé est aussi associé à d'abondants acides aminés circulants qui stimulent la mTORC1 qui entraîne un feedback négatif sur le récepteur de l'insuline et des protéines IRS
81
Qu'est-ce qui explique la diminution de l'habileté de l'insuline à réprimer la production de glucose par le foie?
Le foie produit du glucose par le glyconéolyse (à court terme) et par la gluconéogenèse (à long terme). L'**habileté de l'insuline à réprimer des enzymes hépatiques** dans ces 2 voies de formation de glucose **est atténuée** chez les individus résistants à l'insuline
La résistance à l'insuline dans le foie peut aussi être dû à la **lipotoxicité** des individus obèses. Le degré de résistance à l'insuline corrèle avec le degré d'obésité abdominale. Les produits sécrétés par le tissu adipeux viscéral pénètrent dans le système porte hépatique, transortant ces produits direct aux hépatocytes
Le tissu adipeux viscéral est susceptible d'affecter la signalisation de l'insuline au niveau du foie de plusieurs façons en plus des effets de la lipotoxicité
* Tx adipeux libère la cytokine **TNF-alpha, qui antagonise des voies de signalisation de l'insuline**
* De plus, les **TAG du tissu adipeux viscéral ont un taux élevé de renouvellement**. Donc le foie est exposé à des niveaux élevés d'AG libres, qui exacerbent encore la lipotoxicité
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Qu'est-ce qui explique l'incapacité de l'insuline à réprimer la HSL ou à augmenter la LPL dans le tissu adipeux?
Une lipase hormono-sensible (HSL) élevée et une lipoprotéine lipase (LPL) faible sont des **facteurs majeurs dans la dyslipidémie associe à la résistance à l'insuline et au diabète**
* La dyslipidémie est caractérisée comme une hypertriglycéridémie, ainsi que de grandes particules de VLDL. En raison de leur forte teneur en TAG, les VLDL donnent naissance à des LDL denses, très athérogènes et à de faible taux de HDL
* La **réduction en LPL dans le tissu adipeux entraîne l'importation de plus de TAG par le foie**
La résistane à l'insuline dans le tissu adipeux est probablement due à la production de facteurs locaux anti-insuline, comme le TNF-alpha et d'autres cytokines inflammatoires
83
Autres que les 3 causes déjà mentionnés pour la résistance à l'insuline, nomemr d'autres facteurs la favorisant.
* L'hyperinsulinémie provoque une inhibition du récepteur de l'insuline et des composants de la voie de signalisation du récepteur de l'insuline, et stimule les voies de rétroactions négatives intracellulaires (ex : SOCS3 et mTORC1)
* Les cytokines inflammatoires augmentent de manière similaire SOCS3, induisant ainsi une boucle de rétroaction négative croisée dans laquelle la signalisation de l'insuline est inhibée
* Les glucocorticoïdes, qui sont libérés en réponse au stress et à l'hypoglycémie aigue, sont diabétogènes
* Les stéroides sexuels antagonisent aussi la signalisation de l'insuline
* L'hormone de croissance prolactine et son homologue lactogène placentaire humain induisent aussi une résistance à l'insuline
* La région ARC de l'hypothalamus, agissant à travers le SNA, peut induire une résistance à l'insuline
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Chez quels types de patients diabétiques retrouve-t-on un acidocétose diabétique?
* Peut être la première manifestation d'un diabète T1 non diagnostiqué
* Peut résulter d'une augmentation des besoins en insuline chez les diabétiques T1 au cours d'une **infection, traumatisme, IM ou intervention chirurgicale**
* À cause de **mauvaise observance**
* Les diabétiques T2 peuvent aussi en développer une sous stress sévère comme une **septicémie, trauma ou intervention chirurgicale majeure**
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Quelle est la pathogenèse de l'acidocétose diabétique?
* La carence en insuline aigue entraîne une **mobilisation rapide de 'énergie dans les réserves musculaires et graisseuses, entraînant une augmentation du flux d'acides aminés vers le foie pour la conversion en glucose et d'acides gras pour conversion en cétones**
* En plus de cette disponibilité accrue de précurseurs, il y a un **effet direct du faible taux d'insuline-glucagon sur le foie qui favorise une production accrue de cétones ainsi que de glucose**
La combinaison de l'augmentation de la production et de la diminution de l'utilisation conduit à une **accumulation de ces substances dans le sang, avec des niveaux ded glycémie atteignant 500 mg/dl (27.8 mmol/L) et des cétones plasmatiques atteignant des niveaux de 8 à 15 mmol/L**
L'hyperglycémie provoque une **diurèse osmotique conduisant à une déplétion du volume intravasculaire**
Au fur et à mesure de son évolution, l'altération du débit sanguin rnal réduit la capacité du rein à excréter le glucose et **l'hyperosmolarité s'aggrave**. De la même manière, l'excrétion rénale altérée des ions hydrogènes aggrave l'acidose métabolique résultant de l'accumulation des cétoacides, du beta-hydroxybutyrate et de l'acétoacétate
* L'hyperosmolarité sévère (> 330 mOsm/kg) est étroitement liée à la dépression du SNC et au coma
* L'accumulation de cétones peut provoquer des vomissements, ce qui exacerbe l'épuisement du volume intravasculaire
De plus, une acidose prolongée peut compromettre le débit cardiaque et réduire le tonus vasculaire. Le résultat peut être un collapsus CV sévère avec la production d'acide lactique, qui s'ajoute alors à l'acidose métabolique déjà existante
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Comment le corps réagit-il en réponse à la carence en insuline aigue et au stress métabolique de la cétose?
Les taux d'hormones insulino-antagonistes (corticostéroïdes, catécholamines, glucagon et GH) sont élevés
* Genre de mécanisme de défense
* Ça arrive en cas de choc et ça permet de perfuser nos organes
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Quelle est la cétone prédominente lors d'acidocétose diabétique?
Le beta-hydroxybutyrate
* Son rapport à l'acétoacétate augmente de 1:1 à 5:1
88
Quels sont les s/sx de l'acidocétose diabétique?
* Habituellement précédée d'un ou **plusieurs jours de polyurie et de polydipsie associés à une fatigue marquée, des nausées et vomissements**
* Finalement, la **stupeur mentale** s'ensuit et peut progresser vers le **coma franc**
* À l'E/P, on peut avec des signes de **déshydratation** . et des respirations rapides et profondes (**Kussmaul**) et l'**odeur d'haleine fruitée de l'acétone**
* Si HTO avec tachycardie : ça indique une déshydratation profonde et une déplétion saline
* **Douleur abdominale et même la sensibilité** peuvent être présentes en absence de maladie abdominale et une légère hypothermie est habituellement présente (stase gastrique)
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Typiquement, le patient souffrant d'acidocétose diabétique modérément sévère a quoi comme résultats de laboratoire?
* Taux plasmatique de glucose de 350 à 900 mg/dl (19.4-50 mmol/L)
* Cétones sériques positifs à une dilution de 1:8 ou plus
* Hyperkaliémie de 5 à 8 mEq/L
* Légère hyponatrémie d'environ 130 mEq/L
* Hyperphosphatémie de 6 à 7 mg/dl
* Élévation de l'azote uréique sanguin et de la créatinine
* L'acidose peut être sévre (pH compis entre 6,9 et 7,2 avec une concentration de bicarbonate allant de 5 à 15 mEq/L)
* La PCO2 est faible (15-20 mmHg) secondaire à l'hyperventilation
* Écart anionique augmenté (= Na - (Cl + HCO3)) (N = 10)
* Possibilité d'osmolalité sérique efficace > 320-330 mOsm/L (alors coma ou dépression nerveuse centrale)
* 90% des cas : amylase sérique augmenté
90
Quelles sont 4 raisons pourquoi on peut avoir une hyperkaliémie lors d'acidocétose diabétique?
IR, manque d'insuline fait que le potassium ne rentre pas dans les cellules, acidose métabolique et protéolyse des muscles
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Le déficit moyen total en potassium corporel résultant de la diurèse osmotique, de l'acidose et des pertes gastro-intestinales est d'environ ... mEq/kg de poids corporel
3 à 5 mEq/kg de poids corporel
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Pourquoi y a-t-il une légère hyponatrémie lors d'acidocétose diabétique?
En raison de la perte d'ions sodium par polyurie et vomissements, et parce que l'hyperglycémie sévère déplace l'eau intracellulaire dans le compartiment interstitiel
* (pour 100 mg/dl de glucose plasmatique au-dessus de la normale, le sodium diminue de 1.6 mEq/L)
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Pourquoi l'azote uréique sanguin et la créatinine sont-ils élevés en acidocétose diabétique?
En raison de la déshydratation
La créat peut être faussement élevée en raison de l'interférence de l'acétoacétate avec certains tests automatisés de la créat
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Quelles sont les causes possibles d'acidose métabolique avec écart anionique augmenté?
Acidose lactique
Acidocétose
Acidose par intoxication
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Vrai ou faux?
L'élévation de l'amylase sérique accompagnée de douleur et vomissements ne justifie pas un diagnostic de pancréatite aigue chez les patients atteints d'acidocétose diabétique
Vrai
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Vrai ou faux?
Les diabétiques de type 1 ont fréquemment un état hyperosmolaire symptomatique.
Faux. Souvent l'acidocétose se présente cliniquement en premier donc on en a pas.
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Qu'est-ce que l'état hyperosmolaire?
Forme de coma hyperglycémique **caractérisé par une hyperglycémie sévère, hyperosmolarité et déshydratation en l'absence de cétose significative**
Survient chez les patients ayant un diabète léger ou non diagnostiqué et chez les patients d'âge moyen ou plus âgés
Une IR ou une IC sous-jacents sont fréquentes, et la présence de l'une d'entre elles empire le pronostic
Un évènement précipitant comme une pneumonie, un AVC, un infarctus du myocarde, des brûlures ou une opération récente peut souvent être identifiée. Certains médicaments (ex : phénytoïne, diazoxide, glucocorticoïdes et diurétiques thiazidiques) ont été impliqués dans son développement, tout comme certaines procédures (ex : dialyse péritonéale)
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Nommer 4 distinctions de l'état hyperosmolaire avec l'acidocétose.
1. La glycémie est plus élevée
2. Le développement de l'état se fiat sur 1 semaine ou plus
3. Il n'y a pratiquement jamais de cétose
4. Survient chez les plus vieux
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Qu'est-ce qui explique l'état hyperosmolaire (physiopatho)?
Une **déficience en insuline partielle ou relative** peut initier le syndrome en réduisant l'utilisation de glucose par les muscles, tissus adipeux et foie, tout en favorisant l'hyperglucagonémie et en augmentant la sortie de glucose en provenance du foie. Le résultat est l'**hyperglycémie qui mène à la glycosurie et la diurèse osmotique avec la perte d'eau importante**
La présence de petites **quantités stables d'insuline** préviendrait le développement de la cétose en **inhibant la lipoyse dans les tissus adipeux**
Si un patient **n'est pas capable de maintenir un apport de liquides suffisant** (maladie aigue ou chronique associé ou si perte excessive de fluides), une déshydratation survient
**Au fur et à mesure que le volume plasmatique se contracte, l'IR se développe, ce qui limite alors l'excrétion rénale du glucose et contribue de façon importante à l'élévation du glucose sérique et de l'osmolarité**
100
Comment se présente l'état hyperosmolaire?
* Développement peut être insidieux, précédé pendant des jours ou semaines par des symptômes de faiblesse, polyurie et polydipsie
* Histoire de réduction de l'apport liquidien est commune
* Absence de signes toxiques d'acidocétose peut retarder l'identification du syndrome, retardant ainsi le traitement jusqu'à ce que la déshydratation soit profonde
* À cause du délai dans le diagnostic, l'hyperglycémie, l'hyperosmolarité et la déshydratation dans l'état hyperosmolaire sans cétose sont souvent plus sévère que dans l'acidocétose diabétique
101
Pourquoi l'état hyperosmolaire se présente plus chez les plus vieux?
1. Les PA ressentent moins bien la soif
2. Moins bonne fonction rénale
3. Ils peuvent dépendre de quelqu'un pour boire
102
Quels sont des s/sx indiquant la présence d'une profonde déshydratation et d'un état hyperosmolaire?
* HTO ou même un choc
* Muqueuses sèches
* Diminution de la turgescence de la peau
* Léthargie, confusion, coma
* Respiration de Kussmaul : absente sauf si l'évènement précipitant l'état hyperosmolaire a aussi permis le développement d'une acidose métabolique
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Que révèlent les résultats de labo chez un patient en état hyperosmolaire?
* Hyperglycémie sévère à 44,4-133,2 mmol/L
* Sodium sérique peut excédere 140 mEq/L
* Osmolarité sérique : 330-440 mOsm/kg
* Cétose généralement absente ou légère
* Cétonurie légère peut survenir si le patient n'a pas mangé à cause de son état de santé
* Acidose : présent que si le patient a une autre condition grave en même temps
* Urée souvent > 100 mg/dl
* Le MD doit faire la recherche d'une cause ayant précipité l'état hyperosmolaire : hémocuture, radiographie, troponines, etc.
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Quel est le traitement de l'état hyperosmolaire?
Remplacement liquidien
Remplacement des électrolytes
Insulinothérapie
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Comment devraient être séparés les apports caloriques d'un diabétique?
Glucides : 45-60% énergie totale, 4 kcal/g, 225-300 g/2000 kcal die
Protéines : 15-20% énergie totale, 4 kcal/g, 75-100 g/2000 kcal die
Lipides : 20-35% énergie totale, 9 kcal/g, 44-78 g/2000 kcal die
106
Quel est le traitement du diabète de type 1?
Ils ont **besoin d'un traitement substitutif par de l'insuline exogène**. Ceci devrait être établi dans des **conditions d'un régime diabétique individualisé avec des repas multiples et des activités quotidiennes normales** de sorte qu'un régime de dosage approprié puisse être développé
Un **patient correctement éduqué** devrait apprendre à ajuster la dose d'insuline en observant le profil des glycémies auto-contrôlées enregistrées et en les corrélant avec la durée approximative de l'action et le délai d'effet maximal après l'injection des différentes préparations d'insuline
Une **combinaison d'insulines à action rapide et à action prolongée** permet un remplacement plus physiologique de l'insuline
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Comment varie le besoin en insuline au début du diabète T1 et avec sa progression?
Au début : de nombreux patients récupèrent une partie de la fonction des cellules pancréatiques beta et peuvent temporairement **ne nécessiter que de faibles doses d'insuline exogène pour compléter leur propre sécrétion d'insuline endogène. Ceci est connu comme la période de lune de miel**
Dans les 8 sem à 2 ans : la plupart de ces patients présentent une **fonction beta pancréatique absente ou négligeable**. À ce stade, les patients doivent passer à un régime d'insuline plus flexible avec une **combinaison d'insulines à action rapide ou d'insuline régulière avec de l'insuline à action intermédiaire ou à action prolongée**
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Quels sont les principes de traitement du diabète T2?
Au moment du diagnostic, il faut amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutitionelle et activité physique) +/- metformine
* Si le taux d'HbA1c au dx est < 8.5% et que la cible est non atteinte après 2-3 mois, on va commencer ou augmenter la metformine
* Si le taux d'HbA1c au dx est >= 8.5%, on amorce tout de suite la metformine et envisager un traitement d'association initial avec un autre anti-hyperglycémiant
* S'il y a hyperglycémie symptomatique avec décompensation mtétabolique, il faut amorcer le traitement avec insuline +/- metformine
Si après cela la cible glycémique est atteinte, on va ajouter le médicament qui convient le mieux en tenant compte de ce qui suit :
* Caractéristique du patient : degré d'hyperglycémie, risque d'hypoglycémie, excès de poids/obésité, maladies CV ou multiples FDR, affections concomitantes, préférences et accès au traitement
* Choix du médicament
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Quel est le mode d'action des sécrétagogues (sulfonylurée)?
| ù
Stimule la sécrétion d'insuline par les cellules beta
110
Quel est le mode d'action de la metformine?
Ce médicament fonctionne en activant la cascade MAPK au niveau du foie surtout
* Il s'en suit alors une diminution de la gluconéogenèse et de la lipogenèse
* Augmentation de l'efficacité de l'action insulinique au niveau musculaire
111
Quel est le mode d'action des thiazolidinedione
Réduction de la résistance d'insuline a/n du foie, muscle et tissu adipeux.
112
Quel est le mode d'action des inhibiteurs de l'alpha-glucosidase?
Ces médicaments vont nuire à l'absorption du glucose au niveau intestinal
* Ils agissent tels des inhibiteurs compétitifs des enzymes permettant la digestion des sucres, dont la sucrase et amylase
113
Quel est le mode d'action des agonistes des récepteurs de GLP-1?
* Ralentissement du transit GI
* inhibition de la (S) glucagon
* Stimule la (S) d'insuline en hyperG
* Dcr l'appétit
114
Quel est le mode d'action des inhibiteurs de DPP-4?
Inhibent l'enzyme DPP-4 (qui dégrade GLP-1) afin de permettre une action plus importante des GLP-1 endogènes
115
Quel est le mode d'action des inhibiteurs du SGLT2?
Entraîne une glycosurie via l'inhibition de la réabsorption du glucose a/n des reins
116
Quels sont les Rx qui augmentent le risque d'hypoG?
* Insuline
* Sécrétagogues
* Agoniste GLP-1
* Inhibiteur de DPP-4
## Footnote
Ils augmentent la (S) d'insuline
117
Quels sont les s/sx de l'hypoglycémie?
Symptômes qui résultent de la stimulation du SNA : glucose < 3 mmol/L
* Sympathique : tachycardie, palpitaions, diaphorèse, tremblements
* Parasympathique : nausée, faim
Symptômes qu résultent de la neuroglycopénie (quantité insuffisante de glucose pour le fonctionnement normal du SNC)
* Glucose < 2.8 mmol/L : irritabilité, confusion, fatigue, céphalée, difficulté à parler
* Glucose < 1.7 mmol/L : perte de consicence, "seizure"
118
Qu'est-ce que la condition d'insensibilité à l'hypoglycémie?
Ça **résulte d'une incapacité du SNS à répondre à l'hypoglycémie**
* Avec les épisodes répétés d'hypoglycémie, il y a une adaptation et les sx du SNA ne surviennent plus avant des niveaux très bas de glucose, ce qui fait que les premiers symptômes sont souvent ceux de la neuroglycopénie
* Cette adaptation est due à des **changements dans le transport ou le métabolisme du glucose**
119
Mis à part la diaphorèse, les symptômes sympathiques de l'hypoglycémie sont masqués chez les patients qui prennent des ...
beta-bloqueurs
120
L'hypoglycémie chez les patients traités à l'insuline peut être causée par quoi?
* Des problèmes de comportements face au diabète (ex : injecter trop d'insuline)
* Des problèmes de contre-régulation (ex : mauvaise réponse du glucagon, réponses adrénergiques inadéquates)
* Complications du diabète lui-même (ex : insuffisance rénale)
121
Qu'est-ce que le glucagon?
Hormone de contre-régulation importante qui augmente les niveaux sériques de glucose en :
* Stimulant la sortie du glucose en provenance du foie
* Inhibant la synthèse d'acides gras libres hépatiques à partir du glucose
* Stimulant la cétogenèse
122
Qu'est-ce que les catécholamines dans leur rôle de contre-régulation?
Épinéphrine et norépinéphrine
* Sécrétés par la médulla de la surrénale
* Actions médiées principalement par les récepteurs b2 et b3-adrénergiques localisés par le muscle, tissu adipeux et foie
* L'épinéphrine favorise aussi la glyconéolyse et la gluconéogenèse par un récepteur a1-adrénergique
* Stimule aussi la relâche de glucagon
En résumé, les catécholamines sont à l'origine d'une augmentation du glucose par la glycogénolyse hépatique et induisent des sx sympathiques qui vont avertir le patient diabétique qu'il fait une crise d'hypoglycémie
123
En réponse à quoi les catécholamines sont-ils relâchés?
En réponse à une concentration en glucose réduite, le stress et l'exercice
* L'hypoglycémie est principalement identifiée par les neurones hypothalamiques, qui initient une réponse sympathique pour relâcher les catécholamines
124
Quels sont les problèmes de contre-régulation des catécholamines dans le diabète?
Ils incluent une réponse inadéquate du glucagon et des réponses sympathico-adrénergiques déficientes
* Les patients avec un diabète de plus de 5 ans perdent leur réponse du glucagon face à l'hypoglycémie, et donc ils deviennent beaucoup plus vulnérables à une potentielle chute du glucose et lorsque la réponse du glucose est perdue, la réponse sympathique devient encore plus importante
125
Quel es le rôle du cortisol en tant que contre-régulation?
L'ACTH est libérée en association avec la stimulation du SNS par la neuroglycopénie
* Il en résulte une élévation des niveaux de cortisol plasmatique qui à son tour, facilite la lipolyse et active activement le catabolisme des protéines et la conversion des acides aminés en glucose par le foie et les reins
126
Quel es le rôle de l'hormone de croissance en tant que contre-régulation?
Elle est libérée en réponse à la baisse des niveaux de glucose dans le plasma
* Son rôle est moins bien défini, mais il est connu d'antagoniser l'action de l'insuline sur l'utilisation du glucose dans les cellules musculaires et d'activer directement la lipolyse par les adipocytes
* Cette lipolyse accrue fournit un substrat d'acide gras au foie et au cortex rénal, ce qui facilite la néoglucogenèse
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Quel es le rôle de l'insuline en tant que contre-régulation?
La sécrétion d'insuline endogène est diminuée à la fois par une stimulation réduite du glucose dans la cellule beta du pancréas et par l'inhibition du SNS par une combinaison d'effets neuraux alpha-adrénergiques et l'augmentation des taux de catécholamines circulantes
Cette insulinopénie réactive semble être essentielle à la récupération du glucose, car elle :
* Facilite la mobilisation de l'énergie à partir des réserves d'énergie existantes
* Augmente les enzymes hépatiques impliquées dans la gluconéogenèse et la cétogenèse
* Augmente les enzymes du cortex rénal, favorisant la gluconéogenèse
* Empêche le tissu musculaire de consommer le glucose sanguin libéré par le foie
