APE 5 Flashcards
Par quoi sont caractérisées les fractures de la scapula ou 1ère et 2e côtes?
- Vient d’une force significative et devraent éveiller des soupçons de trauma interne (y compris blessure intra-thoracique, fractures de la colonne vertébrale et lacérations de foie et rate)
- Risque de blessure intra-thoracique > 50%
Par quoi sont caractérisées les fracures sternales?
- Parmi celles-ci, 40% auront une fracture des côtes associées et 25% auront une fracture associée des os longs
- Associées à un risque accru de blessure interne pouvant inclure fracture des côtes, contusion myocardique, hémopéricarde, fractures de la colonne vertébrale, hématome rétrosternal, hémothorax, pneumothorax et trauma aux vaisseaux principaux
Par quoi sont caractérisées les fractures des côtes 3 à 8?
Douleur et restriction de ventilation
Rechercher des contusions pulmonaires et contusions myocardiques
Par quoi sont caractérisées les fractures des côtes 9 à 12?
Risque de 10% d’une blessure au foie (côté droit) et un risque de 20% d’avoir une rupture de la rate (côté gauche)
Risque de blessures aux reins
L’hémothorax massif est commun dans quel type de trauma? Quelles structures sont le plus souvent touchés?
- Dans les traumas pénétrants avec disruption des vaisseaux hilaires ou systémiques
- Vaisseaux intercostaux et mammaires internes : plus touchés
Nommer des blessures entraînant un hémothorax massif.
Rupture aortique, rupture myocardique, lésions des structures hilaires
Autres : lésions du parenchyme pulmonaire et des vaisseaux sanguins intercostaux ou mammaires
Chaque hémothorax est capable de contenir jusqu’à … de sang.
3L
Comment sont les veines jugulaires lors d’hémothorax massif?
Peuvent être affaissées secondairement à l’hypovolémie ou distendues à cause des effets mécaniques du sang dans le thorax
L’atteinte des vaisseaux hilaires (ou autres importants vaisseaux) se présente habituellement par quoi?
Un choc sévère
Quels sont les éléments permettant de soupçonner un hémothorax massif?
- Choc hypovolémique
- Absence unilatérale de murmure vésiculaire
- Matité unilatérale à la percussion
- Veines du cou affaissées
- Opacification unilatérale du poumon (zone blanche) à la radio pulmonaire
Quels sont les traitements lors d’hémothorax massif?
ABC
- Intuber le patient en choc (ou ayant difficultés respiratoires)
- Soutien volémique via transfusion + soluté
- Thoracotomie
- Considérer la thoracoscopie assistée par vidéo (VATS) pour hémothorax incomplètement drainé ou avec caillots
Quelles sont les indications d’une thoracotomie lors d’un hémothorax
- Patient décompense ou est vraiment instable
- 1,5L et plus initialement évacué
- Pas capable de drainer complètement, même avec 2 tubes
Vrai ou faux?
Dès qu’un hémothorax est visible à la radiographie, cela justifie l’installation d’un drain thoracique.
Vrai
Comment se fait-il que les hémothorax ne sont pas toujours évident sur la radiographie thoracique AP en décubitus dorsal?
Car on ne verra pas une asymétrie de la transparence de la plage pulmonaire par rapport à l’autre, étant donné que le sang se répand plutôt au niveau postérieur de l’espace pleural dans cette position
Qu’est-ce que le pneumothorax?
- Air dans l’espace pleurale
- Complication fréquente d’un trauma thoracique contondant, souvent causé par une fracture de la côte
- Peut aussi être causé par une lésion de l’arbre trachéo-bronchique
Comment peut se manifester un pneumothorax?
- Tachypnée
- DLR thoracique
- hypoxie
- murmure vésiculaire diminué ou absent unilatéralement
- hyperrésonance unilatérale à la percussion
Comment est causé un emphysème sous-cutané?
Lors de pneumothorax, l’air provenant de celui-ci peut pénétrer les tissus mous du thorax et/ou du cou, ce qui cause un emphysème sous-cutané
Qu’est-ce qu’une contusion?
Plaie généralement produite par un traumatisme contondant et se caractérise par des dommages aux vaisseaux et l’extravasation du sang dans les tissus
Qu’est-ce que la contusion pulmonaire?
Lésion pulmonaire parenchymateuse avec oedème et hémorragie, en l’absence de lacération pulmonaire associée
À quel moment est-ce que les opacités radiologiques secondaire à une contusion pulmonaire peuvent-ils apparaître?
Dans les 24h suivant le trauma, ce qui les aide à distinguer des opacités attribuables au SDRA, pneumonie ou encore à une embolie graisseuse
Comment se produit la contusion pulmonaire?
Transmission de l’énergie cinétique au parenchyme pulmonaire. Les poumons sont endommagés des manières suivantes :
- L’hémorragie se produit lorsque la décélération à des vitesses différentes, comme lors d’un accident de véhicule à moteur, provoque un cisaillement du tissu alvéolaire plus léger à partir de structures bronchiques plus lourdes
- L’énergie transmise à l’interface liquide-gaz de la membrane alvéolire et de l’air intralvéolaire perturbe la bicouche lipidique, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire et une extravasation du liquide
- Le rebond ou la surexpansion de l’air intrapulmonaire, après le passage d’une onde de pression, déborde et endommage le parenchyme pulmonaire
Dans les pires cas, les dommages au parenchyme, comprenant l’extravasation du liquide dans l’interstice et l’inactivation du surfactant, entraînent quoi?
- Collapsus alvéolaire
- déséquilibre V/Q
- hypoxémie
Quel est le traitement des contusions pulmonaires?
- Oxygénothérapie adéquate et administration de liquides de façon rigoureuse et non excessive
- Soulagement de la douleur
- Physiothérapie respiratoire au besoin
- Vérification fréquente des gaz artériels pour voir si nécessiter de ventilation mécanique
Comment peut-on diagnostiquer une contusion myocardique?
- Anomalies à l’ECG (arythmies et signes d’ischémie)
- Dosage des troponines et CK-MB
- Échocardiogramme transthoracique ou transoesophagien si signes de contusion myocardique instable
Que faire dans le cas de suspicion de contusion myocardique même si stable (ex si anomalies à ECG ou hausse des troponines ou CK-MB)?
Monitoring cardiaque pour 24-48h à cause de la possibilités d’arythmies sévères
Vrai ou faux?
Une contusion myocardique est irréversible.
Faux, c’est réversible : il n’y a pas de nécrose et les coronaires sont théoriquement normales
Qu’est-ce que l’hémopéricarde? Quelles sont les causes les plus fréquentes? Quelle est la complication qu’on craint le plus?
- Épanchement sanguin dans le péricarde
- Causes: dissection de l’Ao, rupture de la paroi libre du VG, trauma thoracique
- Complication qu’on craint : tamponnade cardiaque
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hémopéricarde?
- Distension veineuse jugulaire
- Hypotension
- Bruits cardiaques lointins
- Pouls paradoxal
- Signe de Kussmaul (augmentation de la distension veineuse jugulaire à l’inspiration)
Quel est le mécanisme de la rupture de l’aorte?
Une décélération rapide, comme une chute d’une hauteur significative, des accidents d’auto à haute vélocité et personnes éjectées de leurs siège
…% des victimes mourront sur la scène de l’accident par rupture complète de l’aorte. Les autres sont à risque d’une rupture retardée dans le … ou …
La lacération est généralement localisée près du … (85%).
Si l’insulte de l’aorte n’est pas diagnostiquée, ces patients subissent généralement une rupture aortique dans les … heures.
- 80%
- médiastin
- espace plueral
- ligament artériel
- 24
On soupçonnera une rupture de l’aorte chez un blessé ayant subi un trauma thoracique important, surtout s’il présente quoi?
- Douleurs thoraciques
- Hypotension inexpliquée
- Asymétrie des pouls ou de la tension artérielle
- Des signes radiologiques évoquant une rupture de l’aorte
Que peuvent signifier des signes d’hématome médiastinal sur un cliché des poumons en décubitus dorsal? Quels sont ces signes?
On craint une rupture de l’aorte
- Contour aortique flou ou anormal
- Déviation de la trachée ou de la saonde nasogastrique à droite des 3e et 4e vertèbres dorsales
- Élargissement du médiastin > 8 cm au niveau de l’origine de la sous-clavière gauche
- Remplissage de la fenêtre aorto-pulmonaire
En l’absence de signes radiologiques d’hématome médiastinal, une … justifierait une angiographie de l’artère sous clavière et de la crosse de l’aorte.
Fracture isolée de la première côte déplacée postérieurement ou située au niveau de la sous-clavière
Décrire la rupture de la rate
Rupture de la rate majoritairement de cause traumatique
Quelles sont les manifestations cliniques de la rupture de la rate?
Blessures légères avec peu de saignement : douleur abdominale majoriée en hypocondre gauche, sensibilité dans l’épigastre
Blessures plus importantes avec fort saignement : signes d’hypovolémie (tachycardie, pression sanguine faible, tachypnée, pâleur, anxiété) et choc hémorragique en dernier lieu
Comment diagnostiqué une rupture de la rate?
Échographie de l’abdomen : peut détecter des fluides intra-péritonéaux dus à un saignement et plus difficilement peut montrer les dommages de la rate elle-même
Scanner de l’abdomen permet de voir les blessures spléniques, en plus de voir fracture, lacérations ou hématomes
Quoi faire en cas de rupture de la rate?
- Prise en charge rapide des hémorragies potentiellement mortelles –> Splénectomie émergente et urgente
- La préservation du tissu splénique fonctionnel est secondaire
- Toute tentative de sauvetage de la rate est abandonnée face à une hémorragie ou autres blessures potentiellement mortelles
Quels sont les 2 mécanismes de blessure médullaire?
- Primaire : lésions nerveuses résultant soit du trauma, du mouvement des os et de l’ischémie par lésion vasculaire
- Secondaire : lésions nerveuses plusieurs heures après le trauma, conséquence d’une ischémique progressive
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire au-dessus de C3?
Paralysie totale des muscles respiratoires
* Nerf phrénique émergie de C3 à C5
* Muscles accessoires (intercostaux et abdominaux) sont dénervés aussi
Si atteinte a/n du bulbe rachidien : désactivation des centres respiratoires
Les gens succombent généralement à ce type de lésion en raison d’une insuffisance respiratorie
Remember kids : 3, 4, 5 keeps the diaphragm alive!!
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire entre C3 et C5?
Affection variable des muscles respiratoires : possibilité de faiblesse, voire une paralysie
Ventilation mécanique est donc de mise dans les premières semaines suivant la lésion
Incapacité de produire une toux efficace = disposition accrue aux infections
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire entre C6 et C8?
Le diaphragme et muscles accessoires respiratoires du cou sont épargnés
Cependant, l’expiration se veut exclusivement passive puisque les muscles intercostaux internes et abdominaux sont dénervés
Quelles sont les manifestations cliniques d’une blessure médullaire à la moelle épinière thoracique?
- Fonction respiratoire conservée, mais certaines pertes fonctionnelles relatives à la paralysie de certains muscles intercostaux
- Toux plus difficile
Quelle est la prise en charge d’une atteinte médullaire thoracique?
Immobilisation de la colonne
Rayon-X ou CT scan + IRM pour structures non osseuses
Chirurgie : en aigu pour soulager la compression et tardivement pour stabiliser les os et réduire les déplacements
À quoi fait référence le terme plèvre?
À la mince couche de revêtement sur la surface externe du poumon (plèvre viscérale), la doublure correspondante sur la surface interne de la paroi thoracique (plèvre pariétale) et l’espace entre eux (espace pleural)
Que retrouve-t-on entre les 2 surfaces pleurales?
L’espace pleural: les 2 surfaces se touchent et il n’y a qu’une fine couche de liquide séreux recouvrant les surfaces. C’est un Espace virtuel.
Que recouvre la plèvre?
- Surfaces des poumon en contact direct avec la paroi thoracique
- Bords diaphragmatiques et médiastinaux des poumons
- La plèvre viscérale sépare aussi les lobes du poumon les uns des autres, donc les grandes et petites scissures sont définies par 2 surfaces pleurales viscérales adjacentes
De quoi sont formées les surfaces pleurales?
- Membrane mince constituée de cellules mésothéliales (cellules de revêtement spécifiques)
- Sous cette couche de cellule se trouve une fine couche de tissu conjonctif
- Les vx sanguins et lymphatiques traversent ce tissu conjonctif et jouent un rôle important dans la dynamique de la formation de liquide et de résorption dans l’espace pleural
La surface pariétale contient quelles types d’ouvertures à sa surface
- Stomates entre les cellules mésothéliales qui permettent un passage pour le liquide de l’espace pleural vers le système lymphatique
Quelles terminaisons nerveuses sont responsables de la DLR thoracique pleurétique?
Les terminaisons sensorielles de la plèvre pariétale et diaphragmatique
Qu’est-ce qui se passerait s’il n’y avait pas de force pour garder le poumon gonflé?
Le poumon s’effonderai comme un ballon et expulse tout son air à travers la trachée
Qu’est-ce qui fait en sorte que les poumons sont maintenus à la paroi thoracique, alors que pourtant il n’y a pas d’attaches?
- Le poumon “flotte” dans la cavité thoracique, entouré par une fine couche de liquide pleural.
- De plus, l’aspiration continue de l’excès de liquide dans les canaux lymphatiques maintient une légère succion entre la surface viscérale de la plèvre pulmonaire et la surface pleurale pariétale de la cavité thoracique
- Donc les pms sont maintenus à la paroi thoracique mais peuvent glisser librement lorsque la poitrine se dilate et contracte
Pour gonfler les poumons, une pression … devrait être exercée sur les espces d’air (…).
Alternativement, au lieu de cette pression exercée par les voies respiratoires, une pression … pourrait être appliquée à l’… des poumons pour provoquer leur …
positive
alvéole
négative
extérieur
expansion
Comment varie la pression pleurale avec la respiration?
Inspiration :
* Au début : -5 cm d’eau (qui est la quantité d’aspiration requise pour maintenir les poumons ouverts à leur niveau de repos)
* Puis, pendant une inspiration normale, l’expansion de la cage thoracique tire vers l’extérieur sur les poumons avec une force plus grande et crée une pression plus négative, à une moyenne d’environ -7.5 cm d’eau
Expiration :
* Les évènements sont essentiellements inversés (retour à une pression de -5 cm d’eau)
Comment varie la pression alvéolaire durant la respiration?
- Pour provoquer un flux d’air entrant dans les alvéoles à l’inspiration, la pression alvéolaire doit tomber à une valeur légèrement inférieure à la pression atmosphérique, jusqu’à environ -1 cm d’eau.
- Cela est suffisant pour tirer 0,5 litre d’air dans les poumons dans les 2 secondes nécessaires pour une inspiration calme normale
À l’expiration, des pressions opposées se produisent : la pression alvéolaire s’élève à environ +1 cm d’eau, ce qui force le 0,5 litre d’air inspiré hors des poumons
Quelle structure est responsable de la résorption du liquide pleural
Stomates dans les canaux lymphatiques de la plèvre pariétale
Quels sont les 2 types de pneumothorax traumatique?
Pneumothorax ouvert : l’air extérieur entre par la blessure (via plèvre pariétale)
* Trauma
* Introduction d’air via une aiguille, cathéter ou incision
Pneumothorax fermé : l’air des poumons entre dans l’espace pleural (via plèvre viscérale)
* Bronche rupturée
* Fracture de côte qui perce la plèvre et le parenchyme pulmonaire
Décrire le pneumothorax spontané primaire?
- Se produit sans évènement déclenchant chez une personne qui n’a pas de maladie pulmonaire connue, souvent chez grands garçons minces
- Mêne dans ces cas, il y a fréquemment des petites poches d’air sous-pleurales, surtout aux apex, qui n’ont pas été diagnostiquées. Le pneumothorax est alors causé par la rupture d’une de ses bulles
Décrire le pneumothorax spontané secondaire?
- Se présente comme une complication d’une maladie pulmonaire sous-jacente
- Rupture d’une poche d’air sous-pleurale (emphysèe, maladie pulmonaire interstitielle avec honeycombing et kystes sous-pleuraux, fibrose kystique, etc.)
- Nécrose du parenchyme adjacent à la plèvre par une pneumonie ou néoplasme destructif
Quelles sont les causes d’un pneumothorax sous tension?
- Peut arriver avec un pneumothorax spontanée ET traumatique. Mais plus souvent traumatique.
- Trauma peut être une perforation du pms OU avec la ventilation mécanique
- Caractérisé par une entrée d’air lors de l’inspiration mais aucune sortie –> augmentation de la pression pleural
Le SDRA est définit par les critères de Berlin. Quels sont-ils?
- Timing : se produit en dedans d’une semaine suivant une insulte clinique connue ou sx respiratoires nouveaux ou aggravés
- Imagerie : opacités bilatérales qui ne sont pas complètement expliqués par une effusion pleurale, atélectasie ou nodules
- Origine de l’œdème : pas complètement expliquée par une insuffisance cardiaque ou surcharge volémique
- Oxygénation : léger, modéré ou sévère
Décrire la phase exsudative du SDRA
- Dommage aux cellules endothéliales des capillaires pulmonaires
- Production de cellules inflammatoires ( cytokines) et expression de molécules d’adhésion
- Entré des cellules immunitaires (e.g Neutrophiles et macroPh) dans la lumière alvéolaire –> libération de protéase et de ROS
- Dommage aux pneumocytes I et II –> oedeme pulmonaire + infiltrat alvéolaire
- Diminution de l’échange gazeux + diminution de la production du surfactant –>augmente le risque d’hypoxie et collapse alvéolaire
- Les cellules mortes et le fluide riche en protéines (qui tapisse l’alvéole) forme une membrane hyaline
Qu’est-ce qui se produit dans la phase fibrotique du SDRA?
Dans les cas de SDRA prolongés ou sévères, lorsqu’il y a accumulation de fibroblastes dans le parenchyme pulmonaire, ce dernier n’est pas réparé mais plutôt il y a développement de tissu cicatriciel (fibrose)
Quel est le mismatch V/Q lors de SDRA?
Il peut y avoir des régions d’effet shunt, mais aussi des régions de mismatch V/Q, qui résulte d’une distribution non uniforme du processus pathologique à l’intérieur des poumons.
De plus, les changements dans la perfusion ne suivent pas nécessairement la même distribution que les changements de ventilation, ce qui entraîne aussi le mismatch V/Q. Ça entraîne aussi de l’hypoxémie
Décrire l’effet du decubitus ventral lors du SDRA
- Diminution de la pression gravitationnelle du coeur et du médiastin sur les pms
- Diminuton de la compression des pms (par les organes abdo)
- Compliance plus homogène d/t restriction des mvts par la paroi thoracique ant.
