Antitromboottiset, trombolyyttiset ja anemialääkeet

Question 1

Mitkä seuraavista enoksapariiniin liittyvistä väittämistä ovat totta?
1) Enoksapariini on pienimolekyylinen hepariini.
2) Enoksapariini toimii K-vitamiiniantagonistina.
3) Enoksapariini läpäisee istukan.
4) Enoksapariinin lääkevastetta tulee seurata tarkoin INR-laboratoriomittausten avulla.
5) Enoksipariini tulee aina annostella sairaalassa.

Answer 1

1

Question 2

Mitkä seuraavista varfariiniin liittyvistä väittämistä ovat totta?
1) Varfariini estää K‐vitamiinia pelkistävän VKOR‐entsyymin toimintaa.
2) Varfariinin antikoagulanttivaikutus ilmenee välittömästi.
3) Varfariinia ei läpäise istukkaa.
4) Korkea INR-arvo varfariinihoidon yhteydessä viittaa lisääntyneeseen aivoverenvuotoriskiin.
5) Varfariinin vaikutukset voidaan tarvittaessa kumota K‐vitamiinilla ja protrombiinikompleksi- konsentraatilla

Answer 2

1, 4, 5

Question 3

Mitkä seuraavista dabigatraaniin liittyvistä väittämistä ovat totta?
1) Dabigatraani on suora trombiinin estäjä.
2) Dabigatraani annostellaan ihonalaisina (s.c.) pistoksina.
3) Dabigatraanilääkitys ei edellytä säännöllistä laboratorioseurantaa.
4) Dabigatraanin vaikutusten kumoamiseen on olemassa antidootti.
5) Itrakonatsoli lisää vuotoriskiä dabigatraanihoidon aikana.

Answer 3

1, 3, 5

Dabigatraani munuaisten kautta.
Dabigatraani (pradexa) on suora factor IIa (trombiinin) estäjä. Per os. EI vaadi monitorointia. Antidootti: Idarusitsumabi. Sienilääkkeet (atsolit) estävät lähes kaikkia CYP ja P-GP eli nostavat siten näiden kautta metaboloituvien lääkkeiden konsentraatioita.

Question 4

Mitkä seuraavista klopidogreeliin liittyvistä väittämistä ovat totta?
1) Klopidogreeli on aihiolääke.
2) Klopidogreeli estää ADP-välitteistä, P2Y12:sta riippuvaista trombosyyttien aktivoitumista ja aggregaatiota.
3) Klopidogreeli on suora trombiinin estäjä.
4) Klopidogreelin vaikutuksen voimakkuus vaihtelee huomattavasti potilaiden välillä.
5) Klopidogreelia käytetään aivoinfarktien sekundaaripreventiossa.

Answer 4

1, 2, 4, 5

Klopidogreelin metaboliitti sitoutuu trombosyyttien pinnan P2Y12-reseptoreihin. Nämä reseptorit sitoutuisivat normaalisti ADP-molekyyliin ja sitoutumista seuraa solujen aktivaatio ja hyytymän muodostuminen. Klopidogreelin sitoutuessa reseptoreihin ADP:n sijasta solujen aktivoituminen estyy ja hyytymää ei muodostu.

Lääkkeen hyötyosuus on pieni; suurin osa aihiolääkkeestä muuttuu esteraasireaktion kautta inaktiiviseksi metaboliitiksi. Vain 15 % muuntuu aktiiviseksi lääkeaineeksi CYP450-entsyymijärjestelmän kautta. Erityisesti isoentsyymien 3A4, 3A5, 2B6 ja 2C19 on mainittu olevan tässä tärkeitä. Tämä aktivaatioreitti on kaksiportainen, mikä lisää herkkyyttä geneettisen polymorfismin vaikutuksell

Question 5

Mitkä seuraavista trombolyyttisiin lääkeaineisiin liittyvistä väittämistä ovat totta?
1) Alteplaasi on rekombinantti ihmisen kudostyypin plasminogeeniaktivaattori, joka muuttaa plasminogeenin suoraan aktiiviseksi plasmiiniksi.
2) Reteplaasia voidaan käyttää sydäninfarktin liuotushoidossa, mikäli viive pallolaajennuksen suorittamiseen on pitkä (yli 2 h).
3) Trombolyyttisten lääkeaineiden vakavin haittavaikutus on verenvuodot.
4) Trombolyyttiset lääkeaineet voivat aiheuttaa sepelvaltimoiden liuotushoidon yhteydessä vakavia rytmihäiriöitä.
5) Aivoinfarktin liuotushoidossa alteplaasi tulisi yleensä antaa ensimmäisen kuuden tunnin kuluessa.

Answer 5

1, 2, 3, 4, 5

4 reperfuusio rytmihäiriö

5: 4.5h

Liuotushoito voidaan nykyään ulottaa 4,5 - 9 tunnin aikaikkunaan (mukaan lukien WUS-potilaat, jos oireet havaitaan yhdeksän tunnin sisällä unijakson oletetusta keskipisteestä

Question 6

Tuore flimmeri, kesto alle 48 h. Annetaan metoprololia 5 mg iv. Tällä flimmeri rauhoittuu ad 110 bpm. CHADS-VASC pisteitä 3 (ikä, sukupuoli, verenpainetauti). Pysyvä antikoagulaatiohoito indisoitu. Miksi tarvitaan antikoagulanttia? Mitä eri vaihtoehtoja on olemassa?

Answer 6

Lyhyesti: Antikoagulanttia tarvitaan, jos potilaalla on veren hyytymistaipumusta lisäävä tilanne esim. sydämen vajaatoiminta (etenkin jos vaikea ja vasemman kammion supistuskyky vahvasti heikentynyt), aiempi tromboembolia tai flimmeri. Antikoagulantteja käytetään myös estämään laskimotrombooseja, kun näille alttiit potilaat joutuvat tilanteisiin, joissa tromboosien esiintyminen on tavallista (esim. suuret leikkaukset, pitkäaikainen vuodelepo, raskaus).

Antikoagulaatiohoito toteutetaan yleensä antamalla potilaalle joko suoria antikoagulantteja (rivaroksabaami, dabigatraani, apiksabaami, edoksabaani) tai varfariinia.

Tarkemmin:
Antikoagulaatiohoito on joko profylaktista tai tukoksen hoitoa, jolloin lääkevalinta ja hoidon kesto perustuvat kliiniseen päätöksentekoon. Antikoagulanteilla pystytään ehkäisemään veritulppien muodostumista, kasvua ja embolisaatiota eli hajoavan veritulpan ajautumista muualle verenkiertoon. Eri elinten tai raajojen laskimotromboosit ja keuhko-mbolia ovat eteisvärinän ja sydämen tekoläppäleikkausten jälkitilan kanssa antikoagulaatiohoidon tärkeimmät aiheet.

Antikoagulantit jaetaan kahteen pääryhmään: suoriin ja epäsuoriin antikoagulantteihin. Suorat antikoagulantit ovat uusia, ilman välittäviä tekijöitä toimivia yksittäiseen hyytymistekijään, joko trombiiniin tai FXa:an, kohdistuvia lääkeaineita. Epäsuorat antikoagulantit vaikuttavat esim. K-vitamiinin estäjänä, kuten varfariini, tai antitrombiinia tehos- tavina, kuten hepariinit ja fondaparinuuksi. Suorat antikoagulantit ovat joko peroraalisia tai suonensisäisesti käytettäviä. K-vitamiinin estäjät ovat suun kautta otettavia ja hepariinit parenteraalisia.

CHA2DS2-VASc-riski-indeksillä arvioidaan aivoinfarktin vaaran suuruutta. Tätä indeksiä käyttäen tunnistetaan luotettavasti myös pienen riskin potilaat, jotka eivät hyödy antikoagulaatiosta

Question 7

Mikä on varfariinin vaikutusmekanismi?

Answer 7

Varfariinihoidon vaikutus perustuu sen kykyyn estää K-vitamiinin vaikutus hyytymistekijöiden synteesiin maksassa.

Tarkemmin:
Wisconsin Alumni Research Foundation —> WARFarin estää K-vitamiinia pelkistävää VKOR (vitamin K oxidoreductase) -entsyymiä, joka muuttaa K-vitamiini-epoksidin takaisin K-vitamiiniksi eli “K-vitamiini -> K-vitamiini-epoksidiksi -> K-vitamiini” -sykli keskeytyy.

K-vitamiinia tarvitaan factor II/VII/IX/X (2,7,9,10) aktiivisten muotojen synteesin (K-vitamiini aktivoi nämä gamma-karboksylaatiolla). K-vitamiinista tulee tällöin K-vitamiini-epoksidi, mikä pitää muuttaa takaisin K-vitamiiniksi (reduced K-vitamiini) VKOR entsyymillä.

Varfariini estää myös hyytymistä estävien proteiinien C ja S aktivaatiota.
Activated protein C (APC) together with its cofactor protein S inhibits coagulation by degrading FVIIIa and FVa on the surface of negatively charged phospholipid membranes / Proteiini C aktivoituu proteiini S:n läsnä ollessa endoteelipinnalla (aktivoitunut proteiini C, APC), jolloin APC pystyy pilkkomaan hyytymistekijöitä Va ja VIIIa toimien tärkeänä hyy- tymisen säätelijänä

Question 8

Miksi joskus annetaan enoksapariinia varfariinin kanssa ja mikä on sen vaikutusmekanismi?

Answer 8

Varfariinin vaikutuksen alussa viive, joten alkuun enoksapariinia joka nopea

LMWH:t (enoksapariini, daltepariini) ja hepariini sitoutuvat antitrombiini III:een, jonka tehtävä on inaktivoida tekijä 10a:ta ja trombiinia. Näistä LMWH+antitrombiini III inaktivoivat 10a:ta, kun taas hepariini inaktivoi 10a:ta ja trombiinia.

Yksinkertaistus intrinsic reitistä:
12->12a, 11->11a, 9->9a, 10->10a
10a muuttaa protrombiinin (eli 2:en) trombiiniksi ja trombiini muuttaa fibrinogeenin fibriiniksi

Yksinkertaistus extrinsic reitistä:
7->7a, 10->10a ja loppu jatkuu kuten intrinsicissä

Question 9

Mihin muihin indikaatioihin varfariinia ja enoksapariinia käytetään paitsi eteisvärinään?

Answer 9

Eri elinten tai raajojen laskimotromboosit ja keuhko- embolia ovat eteisvärinän ja sydämen tekoläppäleikkausten jälkitilan kanssa antikoagulaatiohoidon tärkeimmät aiheet. Antikoa- gulantteja käytetään myös estämään laskimotrombooseja, kun näille alttiit potilaat joutuvat tilanteisiin, joissa tromboosien esiintyminen on tavallista (esim. suuret leikkaukset, pitkäaikainen vuodelepo, raskaus). Uusista suorista antikoagulanteista on näyttöä ainoastaan lonkan tai polven elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeisessä profylaksiassa. Betriksabaani on uusin vaihtoehto sisätautipotilaan yhden kuukauden kestoiseen laskimotukosten estoon.

Question 10

Mitä haittoja varfariini ja enoksapariini saattavat aiheuttaa ja mitä vasta-aiheita on niiden käytölle?

Answer 10

Antikoagulaatiohoito on yleensä vasta-aiheista tiloissa, joissa esiin- tyy vuototaipumusta joko puutteellisen hemostaasin tai paikallisten verenvuotoa aiheuttavien prosessien vuoksi, kuten ruoansulatuskana- van ja virtsateiden haavaumat, kasvaimet, metastaasit, paineiset laski- molaajentumat, verisuonimalformaatiot ja amyloidoosi. Vaikea-astei- nen verenpainetauti on myös antikoagulanttihoidon vasta-aihe, sillä se lisää aivoverenvuodon vaaraa. Anemia (hemoglobiini alle 100 g/l
9
ja trombosytopenia (trombosyytit alle 100 x 10 /l) ovat vasta-aiheita
tai ainakin vakavia varoaiheita. Hoidon toteuttaminen voi olla mah- dotonta ja vasta-aiheista myös, jos potilas ei ymmärrä hoito-ohjeita tai ei pysty niitä noudattamaan muista syistä johtuen. Suun kautta annettavien antikoagulanttien käyttö raskauden aikana on kielletty, koska ne läpäisevät istukan ja voivat aiheuttaa sikiövaurioita tai sikiön kuoleman joko istukan tai sikiön verenvuodon seurauksena. Raskaana olevan tekoläppäpotilaan antikoagulaatiohoito tulee suunnitella ja toteuttaa huolellisesti pienimolekyylisen hepariinin yksilöidyllä annok- sella; raskauden keskivaiheilla varfariinihoito on mahdollinen. Kirur- gisten toimenpiteiden yhteydessä antikoagulaatiohoidon toteuttaminen vaatii suunnitelman ja seurannan verenvuoto- ja tukosriskin tasapainot- tamiseksi.

Verenvuodot ovat kaiken antikoagulaatiohoidon haasteellinen haittavaikutus. Lievät vuo- dot, kuten hematuria, nenäverenvuoto tai ienvuodot, ovat useimmiten vaarattomia; niiden ilmaantuessa hoito keskeytetään vuorokaudeksi (pa- riksi), kunnes vuoto on lakannut. Paikallinen syy hoidetaan, verenkuva ja INR tarkistetaan (varfariinin käytön yhteydessä), ja antikoagulaatiohoi- toa voidaan jatkaa, jos sen aihe on selvä ja vasta-aihe poissuljettu. Jos ve- renvuoto tapahtuu varfariinivaikutuksen ollessa tavanomaisella INR-ta- solla, vuodon syynä yleensä on jokin paikallinen prosessi, joka selvitetään. Vakavan verenvuodon (esim. aivoverenvuoto tai ruoansulatuskanavan vuoto) yhteydessä antikoagulaatiohoito on tauotettava, kunnes vuoto on saatu hallintaan.

1. Verenvuotoriski, protamiinisulfaatti auttaa (sitoutuu hepariiniin ja LMWH:iin muodostaen inaktiivisen kompleksin)
2. Heparin-indused-trombosytopenia: immuunijärjestelmä tekee vasta-aineita hepariinia kohtaan kun hepariini on sitoutunut platelet factor 4:ään. Vasta-aineet kiinnittyvät sitten hepariini-platetet tekijä 4-kompleksiin aiheuttaen verihiutaleiden liittymistä toisiinsa muodostaen hyytymiä ja verihiutaleiden määrän laskua

Question 11

Mikä on INR-seuranta ja miksi sitä tarvitaan?

Answer 11

INR- eli international normalized ratio -seurantaa tarvitaan, koska varfariinila on kapea terapeuttinen leveys (ja varfariinilla on useita lääkeinteraktioita). Liian suuri määrä varfariinia aiheuttaa verenvuotoja kun taas liian pieni määrä voi aiheuttaa hyytymisiä (koska varfariini on alunperin määrätty vain sellaisille joilla on suuri hyytymisen riski).

Question 12

Kuinka kauan enoksapariinia ja varfariinia käytetään?

Answer 12

Eteisvärinään liittyy suuri tromboembolian riski, ainakin jos se kestää yli 2 vrk. Tämän jälkeen ennen sähköistä rytminsiirtoa eteisvärinäpoti- laita hoidetaan vähintään 3 viikkoa (INR 2,0–3,0) varfariinilla tai 4 viik- koa vaihtoehtoisilla antikoagulanteilla emboliariskin vähentämiseksi. Pysyvän eteisvärinän yhteydessä antikoagulaatiohoito on aiheellinen, jos potilaalla on tromboembolialle altistava sairaus, kuten sydämen vajaa- toiminta ja pysyvä sydänsairaus, aiempi tromboembolia, diabetes tai ve- renpainetauti. Pitkäaikainen antikoagulanttihoito voidaan aloittaa, jos potilaalla on etenevä TIA-oireisto tai tuore aivovaltimoiden tromboo- si, johon ei liity verenvuotoa. Käytännössä alkuun potilasta hoidetaan pienimolekyylisellä hepariinilla ja fibrinolyyttisen hoidon jälkeen uusiin antikoagulantteihin siirtymiseen liittyy varoaikasuosituksia.

enoksapariini ja varfariini: enoksapariinia niin kauan kunnes varfariini hoitotasolla

Question 13

Mitkä lääkeaineet voivat aiheuttaa ongelmia varfariinilääkityksen kanssa?

Answer 13

Interaktiot:
○ Farmakokineettiset:

§ CYP 2C9: estäjät (atsolit, amiodaroni, metronidatsoli) ja induktorit.
- “Aina kun puhutaan CYP-metaboliasta”, sienilääkkeet atsolit haitta sillä nostavat lääkkeen pitoisuuksia veressä.

§ Proteiiniin sitoutuminen: Furosemidi, NSAID?

○ Farmakodynaamiset:
§ ASA, SSRI ja muut hyytymiseen vaikuttavat.
§ Ulkusriski: kortikosteroidit ja NSAID.
- NSAID+, AK+ 12,7x vuotoriski!
- NSAID ja AK erikseenkin noin 4x vuotoriski.
§ Suoliston bakteeriflooran muutokset antibioottihoidon aikana.

○ ASA voidaan lopettaa siirryttäessä varfariiniin.

Question 14

Potilas on kuullut uusista lääkkeistä, joiden käyttö ei vaadi INR-seurantaa. Mitä nämä ovat ja millä mekanismeilla ne toimivat? Mitä haittoja ne saattavat aiheuttaa? Voidaanko niitä käyttää muihin indikaatioihin? Millaisia lääkeaineinteraktioita niillä on?

Answer 14

Suorat trombiiniestäjät:
- factor II: dabigatraani
- factor Xa (10a): rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani

apiksabaanin kauppanimi on eliquis

Question 15

Mitä etuja on uusilla oraalisilla antikoagulanteilla varfariiniin nähden ja päinvastoin?

Answer 15

Varfariini tunnetaan hyvin ja sille on antidootti hätätilanteessa (K-vitamiini tai protrombiinikompleksikonsentraatti). Lisäksi se on halpa.

Suorat antikoagulantit eivät vaadi monitorointi!!! Helppo potilaalle + lisäksi kustannussäästöjä. Tehon ja hoitomyöntyvyyden monitorointi hankalampaa. Dabigatraanille on antidootti, mutta muille ei ehkä?
Vähemmän interaktioita. Teho samaa luokkaa tai parempi (apiksabaani eli eliquis) ja vähemmän kallonsisäisiä vuotoja. Nopea vaikutuksen alku (hyvä homma) ja haitta (laskee ehkä hoitomyöntyvyyttä?).

Question 16

Onko antikoagulanteille olemassa antidootteja?

Answer 16

Varfariini: K-vitamiini ja …

Suorien antikoagulanttien kumoamiseen on kaksi spesifistä antidoottia. Dabigatraanin antidootti idarusitsumabi on ollut markkinoilla vuodesta 2015. Andeksaneetti alfa sai keväällä 2019 Euroopan komissiolta myyntiluvan, joka on ehdollinen niukan kliinisen tutkimusnäytön ja vakavien tromboembolisten haittavaikutusten vuoksi (7). Vaikka teoreettisesti andeksaneetti alfa kumoaa minkä tahansa FXa-estäjän (myös pienimolekyyliset hepariinit, fondaparinuuksi) vaikutuksen, käyttö on toistaiseksi rajattu vain rivaroksabaanin ja apiksabaanin kumoamiseen hengenvaarallisen tai hallitsemattoman vuodon hoidossa

Question 17

Potilaalla akuutti sydäninfarkti. Saanut ASA (asetyylisalisyylihappo) 250 mg pureskellen. Miksi ASA ja miksi pureskellen?

Answer 17

ASA-tabletti pureskellaan tuossa tilanteessa juuri siksi, että se imeytyisi nopeasti suun limakalvojen läpi.

- Estää irreversiibelisti COX-entsyymejä.
	○ Irreversiibeli COX-asetylaatio vaikuttaa erityisesti tumattomiin trombosyytteihin, sillä ne eivät pysty syntetisoimaan uutta COX:a inhiboidun tilalle jolloin TXA2 ei muodostu.
- Pienillä annoksilla TXA2/PGI2-suhde siirtyy PGI2-painotteiseksi, jolloin veren aggregaatiotaipumus vähenee ja hyytyminen hidastuu.
	○ Pienillä annoksilla ASA COX1-selektiivinen.
	○ TXA2 vaikutus aggregaatio ja vasokonstriktio.
	○ PGI2 vaikutus aggregaation esto ja vasodilataatio.  
- Metaboloituu nopeasti salisylaatiksi, jollai ei ole toivottua antitromboottista vaikutusta.
	○ Salisylaatti on COX2-selektiivisempi ja ylittää BBB. 
- Sydäinfarktin hoito ja sekundaaripreventio:
	○ Kohtauksen jälkeen klopidogreelin kanssa 3-12kk. 
	○ TIA ja aivoinfarktin sekundaaripreventio dipyridamolin kanssa.
		§ TIA=transient ischemic attack 
- Haitat ja interaktiot:
	○ Mahalaukun seinämää suojaavan liman eritys laskee, joten altistaa mm. ulcukselle. 
	○ Muut NSAID voivat estää ASA:n irreversiibeliä COX1-asetylaatiota, jolloin antitromboottinen vaikutus heikkenee.

Question 18

Mikä on tikagrelorin vaikutusmekanisimi? Miksi tikagrelori eikä klopidogreeli?

Answer 18

Tikagrelori on suun kautta otettava ei-tienopyridiiniryhmän P2Y12-reseptorin reversiibeli salpaaja, jonka puoliintumisaika on 7 - 8 tuntia. Se on sellaisenaan aktiivinen lääkeaine eikä vaadi metaboloitumista vaikutuksen aikaansaamiseksi.

- Tikagrelori sairaalakäytössä kun tarvitaan nopea vaikutus, ei vaadi erillistä aktivaatiota elimistössä.

Question 19

Mikä on enoksapariinin vaikutusmekanismi? Mihin muihin indikaatioihin sitä käytetään?

Answer 19

• Pienimolekyyliset hepariinit ja muut epäsuorat factor Xa-estäjät.
  ○ LMWH, käyttö runsasta erityisesti laskimotrombeihin.
  § Pilkkoutuu Xa > II, vaikutus spesifisempi ja haitat pienempiä.
  § Vaikutus minimaalinen kakkostekijään.
  § Tehostaa myös antitrombiinin AT toimintaa.
  ○ Enoksapariini ja daltepariini.
  ○ Hepariinia paremmat hyötyosuudet, joten pitoisuudet saa helpommin pysymään terapeuttisella alueella.
  ○ S.c. Annostelu mahdollistaa kotihoidon! Käyttö esim. kerran päivässä viikon ajan.
  ○ Imeytyvät luotettavasti.
  ○ T1/2 hepariinia pidempi, erittyvät munuaisten kautta.
  Ei tarvita jatkuvaa labraseurantaa.

Hepariini- hoitoa käytetään, kun halutaan saada aikaan nopea antikoagulaatiovai- kutus. Tärkeimmät aiheet ovat sepelvaltimoihin kohdistuvat perkutaa- niset toimenpiteet, joskin käytännössä enoksapariini tai bivalirudiini ovat osittain korvanneet fraktioimattoman hepariinin. Aivovaltimoi- den tai -laskimoiden tromboosin hoidossa käytetään myös hepariinia, jolloin hoito yleensä jatkuu varfariinilla. Fraktioimattoman hepariinin tärkeimmät antikoagulaation aiheet ovat plasmanvaihdon, sydän-keuh- kokoneen ja muun verisuonikirurgian yhteydessä.

Question 20

LAD-haarassa 90 %:n tukos. Tähän pallolaajennus sekä lääkestentti. Osastolla toimenpiteen jälkeen potilaan vointi hyvä, kivuton. Aloitettu ACE-estäjä, beta-salpaaja ja statiini. Miksi aloitetiin nämä lääkkeet?

Answer 20

x

Question 21

TT:ssä nähdään vasemman MCA:n tukos. Aivokudoksessa todetaan selvä perfuusiovaje ja pelastettavissa olevaa aivoparenkyymiä olevan jäljellä. 125 minuutin kuluttua kohtauksen alusta potilaalle annettiin alteplaasiliuotushoito, ensin bolus ja sitten tunnin infuusio. Mikä on alteplaasin vaikutusmekanismi? Mihin indikaatioihin sitä käytetään? Mitä vasta-aiheita on sen käytölle? Olisiko ollut muita vaihtoehtoja liuotuslääkkeeksi tässä tapauksessa tai muissa indikaatioissa?

Answer 21

Trombolyytit aktivoivat veressä kiertäviä plasminogeenejä, joista tulee plasmiinia. Plasmiini on entsyymi, joka pilkkoo cross-linkkejä fibriini molekyylien välillä, liuottaen siten hyytymän.

Alteplaasin lisäksi on reteplaasi ja tenekteplaasi. Myös urokinaasi ja streptokinaasi ovat trombolyyttejä, mutta nämä eivät ole niin spesifisiä hyytymien trombiineille, joten ne saattavat aiheuttaa sisäisiä verenvuotoja mihin tahansa elimistössä. Tätä riskiä voi kuitenkin pienentää antamalla aminokaproic happoa tai tranexamic happoa

Question 22

Vasemmassa karotiksessa todettiin angiografiassa 89 % ahtauma ja potilaalle tehtiin kolmantena hoitopäivänä karotisvaltimon endarterektomia. Liuotus oli onnistunut hyvin ja potilas kotiutettiin 3 vk kuluttua hyvässä kunnossa. Lääkityksenä jatkossa ASA 25 mg + dipyridamoli 200 mg, losartaani ja atorvastatiini. Mikä on dipyridamolin vaikutusmekanismi? Miksi se kombinoidaan ASA:aan? Jos potilaalla olisi ASA-yliherkkyys, mikä olisi lääkitys? Miksi potilaalle aloitettiin atorvastatiini?

Answer 22

• Estää fosfodiesteraasin toimintaa, mikä lisää cAMP määrää ==> TXA2 määrä laskee, jolloin verihiutaleiden aggregaatio estyy.
  
  • Estää adenosiinin ottoa punasoluihin, jolloin adenosiinin konsentraatio veressä nousee ==> vasodilaatio.
    ○ Laajentaa pieniä vastussuonia.
  • ASA:n kanssa TIA ja aivoinfarktipotilaille.
    ○ Kombinaatio lisää tehoa lisäämättä vuotoja.
  • Haitat:
    ○ Päänsärky vasodilaatioon liittyen.
    ○ Ripuli PDE estosta johtuen.
    ○ Saattaa aiheuttaa sepelvaltimoissa verenkierron epätarkoituksenmukaista jakautumista, varovaisuutta!

Jos ASA-yliherkkyys->klopidogreeli

Question 23

Hyytymän muodostuminen

Answer 23

Hyytymän muodostuminen tapahtuu solukalvoilla, ja erityisesti valtimoverenkierrossa trombosyytit tarjoavat paikallisen adheesion ja aktivoitumisen myötä hyytymisen lähtökohdan. Vauriokohdan paljastuneet kollageenisäikeet tartuttavat ja aktivoivat verenkierrosta lepotilassa kiertäneet trombosyytit. Ne kiinnittyvät vauriokohtaan, aggregoituvat ja erittävät trombosyyttien aggregaatiota ja vasokonstriktiota lisääviä aineita, kuten adenosiinidifosfaattia (ADP) ja tromboksaani A2:ta.

Kudosvaurion yhteydessä aktivoituu samaan aikaan myös veren hyyty- misjärjestelmä, joka koostuu monista hyytymistekijöistä. Hyytymiskaska- din tehtävänä on tuottaa seriiniproteaasi trombiinia (hyytymistekijä IIa). Trombiini aktivoi trombosyyttejä ja hyytymistekijöitä muuttaen trombo- syytteihin kiinnittyneen fibrinogeenin fibriiniksi, joka polymerisoituu ja muodostaa säikeisen verkoston. Tämä tekee hyytymästä tiiviin ja pitää sen paikoillaan. Nopean verenvirtauksen alueilla, kuten valtimoissa, trombi muodostuu pääasiassa trombosyyteistä (valkoinen trombi). Hitaamman virtauksen alueella, kuten laskimoissa, fibriiniä muodostuu runsaasti ja siihen tarttuu paljon punasoluja (punainen trombi). Tästä johtuu se, että trombosyyttien estäjät ehkäisevät parhaiten valtimoiden trombeja ja an- tikoagulantit ovat tehokkaampia laskimotromboosien estäjiä.

Question 24

antitromboottisten lääkeaineiden jako (3 kpl)

Answer 24

antitromboottiset lääkeaineet jaetaan vaikutuskohtansa mukaisesti
1. antikoagulantteihin, jotka estävät veren hyytymisjärjestelmän normaalia toimintaa,
2. trombosyyttien toimintaa estäviin lääkkeisiin sekä
3. trombolyyttisiin lääkeaineisiin, jotka liuottavat fibriinitrombeja fibrinolyysin avulla.

Aktivoituneiden hyytymistekijöiden toimintaa estävät antikoagulantit
– Hepariini
– Pienimolekyylisethepariinit (Daltepariini, Enoksapariini, Tintsapariini)
– Antitrombiini
– Rivaroksabaani
– Apiksabaani
– Edoksabaani
– Dabigatraani
– Argatrobaani
– Bivalirudiini
– Fondaparinuuksi
– ProteiiniC

Hyytymistekijöiden synteesiä estävät antikoagulantit
– Varfariini

Trombosyyttien toimintaa estävät lääkkeet
– Asetyylisalisyylihappo(ASA)
– Dipyridamoli
– Klopidogreeli
– Prasugreeli
– Tikagrelori
– Kangrelori(i.v.valmiste)
– Absiksimabi
– Tirofibaani
– Eptifibatidi
– Iloprosti

Trombolyyttiset lääkkeet (plasminogeenin aktivaattorit)
– Alteplaasi
– Reteplaasi
– Tenekteplaasi

Antifibrinolyyttiset lääkkeet
– Traneksaamihappo
– Aprotiniini