ANTIPLAQUETARIOS Flashcards
Trombosis arterial
-Ricos en plaquetas
-Relacionado con placas de ateroma
-Hay disfunción del endotelio, esto causa la agregación plaquetaria promoviendo la presencia de Ca+ que activa la cascada de coagulación y posterior formación de fibrina
-Característicos de IAM e infarto cerebral
Trombosis venosa
-Ricos en fibrina
-El endotelio está intacto
-Estancamiento venoso se activa el factor XII de la cascada de coagulación que es el dependiente de calicreína la cual se induce en aquellos sitios donde hay turbulencia o estancamiento venoso.
-El agregado plaquetario no es elevado gracias a que el endotelio puede estar intacto
-Tromboembolia venosa y pulmonar
Trombosis arteriales se tratan crónicamente con
Antiplaquetarios
Trombosis venosas se tratan crónicamente con
Anticoagulantes
En situaciones agudas, como cuando tenemos una trombosis venosa por elevada fibrilación auricular que tiende a generar activación de cascada de coagulación formando coágulos ricos en fibrina, ¿cómo es el tratamiento?
Terapia combinada de fibrinolíticos, anticoagulantes y agregantes plaquetarios.
Factores de riesgo de trombosis arterial
HTA, LDL, tratamiento hormonal, diabetes, arteroesclerosis, fumar
Factores de riesgo en trombosis venosa
Edad, obesidad, embarazadas con edad avanzada, quimioterapia y anticonceptivos orales
Fisiopatología de la trombosis arterial
- Daño endotelial por lesión vascular o ruptura patológica
- Desaceleración de las plaquetas circulantes e interacción con estructuras del subendotelio
- El factor von Willebrand interactúa con la GP Ib-V-IX y la GPVI e integrina a2B interactúan con el colágeno subendotelial promoviendo la adhesión.
- Luego, los GP son receptores tirosin kinasa que inducen cascada de señalización donde aumenta el Ca+ intraplaquetaria, se da la contracción y el cambio de forma de las plaquetas hace que se expresen GP IIb y IIIa
- Se liberan sustancias proagregantes como ADP, tromboxano, serotonina, entre otros,
- Las demás plaquetas también se adheriran, activarán y agregarán
Dianas farmacológicas de los antiplaquetarios
Tromboxano A2
ADP
PDE
receptor PAR 1
GP IIb-IIIa
Mex de acción de ácido acetilsalicílico
Inhibe la COX-1, evitando que se produzca Tromboxano A2.
1. El ácido araquidónico es metabolizado por la COX1 para producir tromboxano A2, si yo inhibo la COX1 inhibo el TxA2 por lo que ante la adhesión y activación la plaqueta no se podrá agregar.
El ADP puede actuar sobre receptores
- Acoplados a proteína Gq
- Canales de Ca+
- Acoplados a proteína Gi como los P2Y12
Por eso inhibir estos canales, evitará la agregación plaquetaria
Antagonistas reversibles de P2Y12
Ticagrelor
Cangrelor (único IV)
Inhibidores de la PDE
Dipiridamol: causa vasodilatación excesiva causando hipotensión y taquicardia refleja. USARLO CON WARFARINA, NO UTILIZAR EN PX CON IAM
Cilostazol
Antagonistas de GP IIb-IIIa
Abciximab: único irreversible
Tirofiban
Eptifabatide
Antagonistas de PAR1
Vorapaxar: aprobado por FDA, alta afinidad
Atopaxar
Mx de Revacept
-Inhibe glicoproteína VI, interviniendo en la adhesión
-Antagonista del colágeno
Antagonistas irreversibles de P2Y12
Clopidogrel
Prasugrel
Ticlodipina: deuso por neuropenia
Características de antagonistas de IIbIIIa
-Evitan agregación plaquetaria
-Efecto adverso: hemorragia
-Administración de todos: IV
Características, usos y efectos adversos de Abciximab
-Anticuerpo monoclonal recombinante
-Irreversible
-Permanece unido a las plaquetas de 12-24 horas
-Efecto adverso: trompocitopenia dentro de las 24 h de adm. IV, controlar recuento plaquetario y mayor riesgo en px que usan heparina
-Se utiliza para ICP en px resistentes a clopidogrel
-Actividad antiinflamatoria
Características y usos de Eptifabatide
-Reversible
-Acción rápida de 15 minutos
-Vida media plasmática mayor a 2 horas
-Inhibidor más utilizado en:
1. SCA con ICP
2. Stents y angina inestable/IMEST sometidos a ICP
3. Estabilización de angina inestable/IMEST
Características de tirofibán
-Reversible
-Vida media plasmática de menos de 2 horas
-Menos eficaz
-Recupera función plaquetaria a las 4 h
Qué son las prostaciclinas y cuáles son sus análogos
Las prostaciclinas se producen junto a NO y causan vasodilatación vascular e inhibición de la agregación plaquetaria por su receptor IP acoplado a Gs
-Epoprostanol
-Iloprost
Los análogos de prostaciclina (epoprostanol, iloprost) son utilizados para
Txo intraoperatoria de trombocitopenia por heparina
Epoprostanol:
-Enfermedad de Raynaud
-Hipertensión pulmonar
Iloprost:
-Circulación extracorpórea
Características de los análogos de prostaciclinas
-Administración IV 72 h
-Al ser agonistas, causan desensibilización perdiendo eficacia
-VD intensa, hipotensión y taquicardia refleja
-Receptor reducido en px con IAM
Antagonistas de los receptores de tromboxano y uso
Ridogrel
Picotamida
-Ligeramente superior al ASS como antitrombótico en diabetes porque en cualquier otro caso el TXA2 puede desplazarlos.
Características del AAS
-Inhibe la COX, de manera irreversible, dosis dependiente y selectivamente.
Es dosis dependiente porque a dosis baja inhibe la COX1 y a altas inhibe la COX 2 (no requerimos inhibir COX2 porque esta produce PIG2 que inhibe la agregación plaqueteria)
Farmacocinética del ASS
-Administrar antes de los AINES porque la inhiben irreversiblemente
-Administrar de noche para promover la disminución de la PA por activación de NO sintasa
-Absorción rápida en el TGI
-Inhición plaquetaria medible ocurre en 60 min
-Vida media en plasma es de 15 minutos
-Su concentración máxima sucede de 30-40 min luego de la ingestión
-Su duración es de días
Indicaciones de AAS
-monoterapia o terapia combinada con estreptocinasa(fibrinolítico) en IAM con elevación de ST
-Terapia dual con antagonistas de P2Y12 para prevenir trombosis luego de ICP
-Antiagregante de elección en angina estable
Paciente con riesgo bajo, moderado y alto de hemorragia perioperatoria con riesgo CV bajo a moderado
Discontinuar aspirina 5 días antes de la cirugía a 7 días después de la cirugía
Dosis diaria de AAS para lograr un máximo efecto beneficioso
75-100 mg
Paciente con riesgo de sangrado perioperatorio leve a moderado con alto riesgo cardiovascular
Continuar aspirina, suprimir el inhibidor de P2Y12
Paciente con riesgo alto de sangrado perioperatorio y riesgo alto CV
Discontinuar aspirina 5 días antes y 1-2 días después de la cirugía y discontinuar el inhibidor de P2Y12
Paciente con leve, moderado y alto riesgo de sangrado perioperatorio y muy alto riesgo CV
Extender la cirugía hasta que el riesgo CV sea bajo
Continuar con aspirina, descontinuir el inhibidor de P2Y12 o descontinuar ambos fármacos y empezar terapia con tirofiban o cangrelor
Características de vorapaxar
-Elevada afinidad y selectividad
-Virtualmente irreversible
-Inhibe al receptor de trombina inhibiendo la agregación
Indicaciones de vorapaxar
- Después de IMC con riesgo de eventos aterotrombóticos secundarios
- Enfermedad arterial periférica
-NO iniciar por 1era vez en px que presentan SCA
-Adm con AAS o clopidogrel en la prevención secundaria de eventos CV en px estables con enfermedad arterial periférica
o con antecedentes de IM dos semanas después
-NO posee indicaciones como monoterapia
Indicación de FDA para vorapaxar
En combinación con AAS o clopidogrel
Indicación de EMA para vorapaxar
AAS o clopidogrel para reducir eventos aterotrombóticos en px adultos con historial de IM
El vorapaxar está contradindicado en
-Antecedentes de ACV
-Ataques isquémicos transitorios
-Hemorragia intracraneal
-Hemorragia patológica activa
Características de clopidogrel
-Profármaco que requiere de transformación hepática y entérica por CYP2C19
-Interacción con omeprazol lo que disminuye su efectividad
Indicaciones de clopidogrel
- Px con enfermedad coronaria estable sometidos a ICP
- Px con IAMEST tratados con agentes trombolíticos.
Efecto adverso de clopidogrel
Episodios trombóticos recurrentes
Características de prasugrel
-Profármaco cuyo metabolito se activa en un solo paso de oxidación por varias isoenzimas CYP
-Rápido, potente y consistente más que clopidogrel
-No se ve afectado por poliformismos ni inhibidores de NaKATPASA
Indicaciones de prasugrel
- Px con IAMEST tratados con agentes trombolíticos
- Px diabético con riesgo de IAM
Efectos adversos de prasugrel
Complicaciones hemorrágicas y trombólisis en hemorragias graves por IAM
Contraindicaciones de prasugrel
Px con alto riesgo de hemorragia e historial de ataque cerebral o isquémico transitorio
Características de ticagrelol
-Antagonista activo y no competitivo
-Fármaco activo que no requiere bioactivación hepática
-Genera un metabolito activo pero no es necesario
-Inicio de acción rápido
-Inhibición plaquetaria más pronunciada que clopidogrel
Indicaciones de ticagrelol
Txo y prevención de episodios arterotrombóticos secundarios en todo el espectro de pacientes con SCA
Contraindicaciones de ticagrelol
-Alto riesgo de hemorragia
-Historial de apoplejía hemorrágica o hemorragia intracraneal
-Disfunsión hepática grave
-Síndrome de seno enfermo o bloqueo AV de 2so y 3er grado sin protección de marcapasos
Efectos secundarios no hemorrágicos
-Aumento de la incidencia de disnea y pausas ventriculares
-Aumento de los niveles séricos de creatinina y ácido úrico
Qué hace el ticagrelol a la adenosina
Inhibe la adenosina indepentiende de P2Y12 e intensifica sus efectos cronotrópicos negativos, VD, actividad pulmonar vagal y filtración glomerular
Limitaciones de los antagonistas de clopidogrel, prasugrel y ticagrelol
-Variabilildad de la respuestas farmacodinámica
-Lenta compensación de acción
-Dependencia total de administración oral
-Usos limitados en sujetos hemodinámicamente inestables, sedados, en shock, intubados, bajo hipertermia terapéutica, o con náusea y vómito
Características de cangrelol
-Único administrado IV
-Inhibición plaquetaria hasta de 80%
Indicación de cangrelol
Terapia puente en pacientes con riesgo CV y de hemorragia elevados en cirugía
Generan mayor reactividad plaquetaria
Prasugrel y ticagrelol
Indicación de Cilostazol
Monoterapia de primera línea para tratar síntomas de la claudicación intermitente en pacientes con EAP
Cilostazol coadministrado con clopidogrel y ASS generan
Eficacia y seguridad hemorrágica en pacientes con SCA sometidos a ICP
Dipiridamol en terapia combinada con dosis bajas AAS indicación
Reducción de ACV en px con enfermedad cerebrovascular isquémica
Indicación de dipiridamol con anticoagulantes cumarínicos
Prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con válvulas cardiacas prostésicas
