Anticoagulants Flashcards
1
Q
Quels sont les 3 types d’anticoagulants oraux?
A
Antagonistes de la vitamine K
Inhibiteurs du facteur X
Inhibiteurs du facteur II
2
Q
Quelle classe de Rx? Acenocoumarol (sintrom)
A
Antagoniste vit K
3
Q
Quel est le mécanisme d’action des antagonistes de la vitamine K?
A
Inhibe la vitamine K oxyde réductase, ce qui empêche la formation de la vitamine K réduite.
La vitamine K réduite permet normalement la carboxylation des précurseurs de facteurs de coagulations
DONC: Moins de facteurs de coagulation actifs (facteurs 2-7-9-10)
4
Q
Indications coumadin
A
5
Q
Par quoi est métabolisée le Coumadin?
A
CYP450 2C9
Donc sensibles aux interactions à ce niveau
truc: facteur 2 + coumadin
6
Q
Quel hypolipémiant a beaucoup d’interaction médicamenteuse, faisant en sorte qu’on doit le prendre à un autre moment dans la journée que les autres Rx?
A
Cholestyramine (questran)
lie tout
7
Q
Quel est l’effet du rifampin et carbamazépine sur le coumadin?
A
Augmentent le métabolisme donc diminuent l’effet
Rifampinn et tegretol sont des inducteurs enzymatiques du CYP450
8
Q
Quel est l’effet de la plupart des ATB sur le coumadin?
A
Augmentent l’effet (sauf rifampin qui diminue)
9
Q
Quel est l’effet des anticoagulants et antiplaquettaires sur le coumadin?
A
Augmentent l’effet
10
Q
Quel est l’effte des aliments riches en K sur le coumadin?
A
Diminuent l’effet
PS: Le pamplemousse augmente l’effet
11
Q
Que privilégier au niveau de la diète avec le coumadin
A
Important d’avoir une diète stable. Pas éviter des aliments, juste pas faire le yo-yo
12
Q
L’efficacité antithrombotique du Coumadin prends combien de jours à s’installer?
A
5-6 jours
**ACO à action immédiate svnt nécessaire en début de tx
13
Q
L’effet anticoagulant thérapeutique du coumadin est surtout lié à la réduction de quel facteur?
Comment pallier?
A
II
A une longue demi vie (60-72h), donc c’est pourquoi prend du temps à faire effet
On utilise un anticoagulant à action immédiate en début de traitement
14
Q
À quoi est dû l’augmentation de l’INR dans les 2-4 premiers jours après début du coumadin?
A
Diminution du facteur VII
15
Q
INR visé avec Coumadin
A
FA 2-3
valve mécanique 2.5-3.5
16
Q
Quel effet a ROH sur coumadin?
A
Augmente l’effet
17
Q
ES coumadin
A
18
Q
Vrai ou faux? Le warfarin a un risque de saignement baucoup plus élevé que l’aspirine et le clopidogrel
A
Faux.
Aspirine 3.7% de taux annuel
Warfarine 3.9%
Clopidogrel 5.6
19
Q
HAS BLED
A
20
Q
À partir de quel âge plus de risque de saignement sur coumadin?
A
65 ans
21
Q
Comment le Coumadin peut mener à une thrombose?
A
Effet procoagulant en lien avec la ↓ rapide des prot C et S au début du tx avec les AVK. Nécrose cutanée et gangrène périphérique.
Donc: faire un bridge avec HBPM
C et S inhibent la coagulation
22
Q
Qui suis-je? Nécrose cutanée due à une calcification et thrombose arteriolaire chez des patients qui prennent du warfarin depuis plus de 2 ans.
A
Calciphylaxie
23
Q
Le Coumadin passe-t-il la barrière placentaire?
A
Oui !
Effets tératogènes principalement osseux (Au 1er trimestre entre 6-12 sem de grossesse).
24
Q
Combien de temps avant chx arrêter coumadin?
A
5 jours
25
Le Coumadin se trouve-t-il dans le lait maternel ?
Non
| donc peut être donné en allaitement
26
Si on donne de la vitamine K pour renverser le Coumadin, combien de temps ça prend pour que l'INR redevienne normal ?
Environ 24h
Voie PO à favoriser (Car vit K IV peut causer anaphylaxie)
## Footnote
Retenir que:
PO ça fonctionne aussi bien que SC et presqu'aussi bien que IV
SC semble moins bon un peu que IV
CRAINDRE LA VOIE INTRAVEINEUSE ET L'UTILISER SOUS SUPERVISION, PEUT CRÉER DES RX ANAPHYLACTOÏDE (hypoTension, angio-oedeme)
DONC PO utilisé 95% du temps
27
Outre la vitamine K, avec quoi peut-on renverser le Coumadin?
- Plasma frais congelés (contient tous les facteurs de coagulation, pas d'héparine)
- Concentrés de complexe prothrombinique (Beriplex: produit sanguin qui contient facteurs II VII, IX et X et héparine)
BÉRIPLEX = AGENT DE CHOIX (moins de complications, risque de complication thromboembolique possible)
28
Quel tx pour renverser l'effet du coumadin ne peut pas être donné si pt a déjà eu un HIT sous héparine?
Bériplex (présence d'héparine)
| concentré de complexe prothrombotique
29
Vrai ou faux? On doit donner Vit K avec Bériplex pour renverser effet du coumadin
Vrai, demi-vie du facteur VII est courte
30
Quelle classe de Rx? Dabigatran
NACO anti II
31
Quelle classe de Rx? Rivaroxaban
NACO
AntiXa
32
Quelle classe de Rx? Apixaban
NACO
AntiXa
33
Quelle classe de Rx? Edoxaban
NACO
AntiXa
34
Quel NACO doit être pris en mangeant?
Rivaroxaban
| ABSORBÉ PAR ESTOMAC en majorité. Autres NACO plus par intestin
35
Quel NACO n'a pas de métabolisme hépatique et n'est donc pas affecté par cyt p450?
Dabigatran
| PLUS À RISQUE D'IR
36
Les AOD sont généralement contre indiqués ou à surveiller si IR avec une Cl Créat < ____ cc/min
Si clairance < 30 mL/min
37
La biodisponibilité de quels NACO est modifiée par la modulation de la glycoprotéine P
Tous
38
Quels AOD peuvent être utilisés chez les patients ayant une clairance de créatine jusqu'à 15?
Apixaban et Rivaroxaban
39
Quels NACOS sont relativement ou formellement contre-indiqués si insuffisance hépatique avec coagulopathie ou avec classification Child B ou C?
1. Rivaroxaban
2. Apixaban
Edoxaban??
40
Vrai ou faux? Les NACOS peuvent prévenir les événements emboliques chez les patients avec une fibrillation auriculaire valculaires et non valvulaire
Faux, seulement non valvulaires
| Ex sténose mitrale avec FA = Ne PAS donner AOD, ex. coumadin
41
Quels NACOS? Traitement des événements thromboemboliques veineux
Anti Xa
2. Rivaroxaban
2. Apixaban
3. Edoxaban
42
Quels NACOs? Traitement préventif des événements thromboemboliques veineux chez les patients ayant subi une arthroplastie élective de la hanche ou du genou
1. Rivaroxaban
2. Apixaban
Pas edoxaban
43
Quel NACO permet de prévenir la maladie cardiovasculaire?
Rivaroxaban
44
Vrai ou faux? Les NACOs peuvent être donnés aux femmes enceinte et qui allaitent
Faux
45
Peut-on donner du xarelto si patient a un pontage gastrique?
Non, CI
| absorption estomac
46
Comment mesurer l'effet des NACOS?
Dabigatran : TEmps de thrombine N exclut activité anticoagulante significative
Roviraxaban: INR élevé aux concentrations thérapeutiques et Activité antiXa standardisée
Apixaban : Activité anti Xa standardisée
## Footnote
RETENIR QU'IL N'Y A PAS DE MESURES À PRENDRE NI DE MESURES QUI PERMETTENT DE DÉFINIR SI LE PT EST BIEN ANTICOAGULÉ (pour NACO). Doser l'effet peut être utile pour idée globale. Ex. chirurgie requise et pt se rappelle pas si a pris rx
47
Comment mesurer l'effet de l'HBPM et fondaparinus?
Activité anti Xa
48
Vrai ou faux? le risque de saignement du Coumadin et des NACOs est similaire
Vrai
49
Quel cytochrome pour anti-Xa?
3A4
| Truc: 3/4 ACO
50
Quel est l'effet secondaire spécifique au dabigatran?
**D**yspepsie chez environ 10% des patients qui prennent du **d**abigatran.
51
Pt ss dabigatran doit se faire opérer. Combien de temps suivant l'arrêt on peut faire rachianesthésoe, rachianalgésie ou neuroanalgésie?
3 jours
Sinon on peut donner idarucizumab si chx urgente
52
Que faire si un patient tente de s'intoxiquer avec ses AOD ?
* Charbon de bois activé peut diminuer l’absorption si donné dans les 2 heures suivant la prise du NACO.
* Soutien de la fonction rénale pour faciliter l’élimination du NACO.
53
Quel antidote pour le dabigatran?
Idarucizumab
| liaison irréversible
54
Quel suivi pour un patient avec NACO?
Suivis au moins 2 x/an avec mesure de fonction rénale et hémoglobine.
55
Quelles sont les indications de l'héparine non-fractionnée?
* Prophylaxie antithrombotique
* Lorsqu’une ACO rapide est requise (e.g. maladie thromboembolique, FA CHADS élevé, SCA, post chx cardiaque, valve mécanique ...) et:
– Risque de saignement élevé
– Insuffisance rénale
– Besoin d’un maximum de flexibilité avec une rx pouvant être titrée, cessée et reprise à guise.
| Héparine IV a un temps de demi-vie court. Pu d'effets après 4h d'arrêt
56
Quelle est la contre-indication de l'héparine non-fractionnée ?
ATCD de thrombocytopénie due à l’héparine
57
Quel est le mécanisme d'action de l'héparine?
L’héparine augmente l’activité d’un cofacteur, l’antithrombine III
| 2, 9, 10, 11, 12
58
Vrai ou faux? On peut mesurer l'activité anti Xa pour l'héparine non fractionnée
Vrai
59
Quel est l'impact de l'héparine sur les os?
Inhibition des ostéoblastes et activation des ostéoclastes ce qui cause une perte de masse osseuse (si utilisé sur de longues périodes).
Sur plusieurs mois
60
Vrai ou faux? L'héparine non-fractionnée interagit avec l’activité plaquettaire
Vrai
| penser HIT
61
Par quoi est éliminée l'héparine?
Principalement éliminé par l’endothélium et les macrophages du foie (mécanisme saturable).
62
Comment renverser l'héparine ?
La **protamine**, une protéine dérivée du sperme de saumon, peut en se liant à l’héparine, rapidement renverser l’activité anticoagulante de l’héparine (1 mg renverse 100 UI d’héparine).
63
Lorsqu'on cesse l'héparine IV, combien de temps ça prend avant que l'effet diminue?
Courte demi-vie = ↓ rapide de son effet à l’arrêt. Moins de la moitié de l’effet persiste à 60 minutes et presque rien après 4 h
Donc on la cesse 4h avant chx
64
Quelle classe de Rx? Lovenox
HBPM
65
Quelle classe de Rx? Fragmin (dalteparine)
HBPM
66
Quelle classe de Rx? Tinaparine (innohep)
HBPM
67
Quelle classe de Rx? Nadroparine (Fraxiparine)
HBPM
68
Quoi donner comme anticoagulant aux femmes enceintes?
HBPM
69
Vrai ou faux? HBPM a pas d'interaction avec cytochrome, donc peut être utilisé même dans le contexte de bcp d'interactions médicamenteuses
Vrai
70
Quel anticoagulant pour maladie thromboembolique du pt avec néo?
HBPM
71
Quelles sont les contre-indications de l'HBPM?
* IR Avec ClCr < 30 cc/min (parfois possible d’utiliser la moitié de la dose usuelle).
* ATCD de thrombocytopénie due à l’héparine
72
Qui entre HBPM et héparine non-fractionnée a un effet anticoagulant plus prédictible ?
HBPM
73
Par quoi est éliminée l'HBPM?
Élimination rénale
74
Comment renverser l'HBPM ?
* La demi-vie plus longue des HBPM peut devenir un désavantage si un renversement rapide est nécessaire.
* Protamine ne renversera que partiellement l’effet anticoagulant mais devrait être tentée en cas de nécessité.
75
Comment confirmer un HIT?
| thrombocytopénie induite par héparine
1. Recherche d'anticorps anti hépatine
2. Au besoin, test de relâche de sérotonine
76
HIT
77
Comment faire le suivi de la posologie d'HBPM?
Pas de suivi par PTT ou activité anti Xa sauf en cas de situation particulière ( e.g.obésité ou insuffisance rénale), auquel cas on le ferait avec anti Xa pcq pas d'effet sur PTT
78
Vrai ou faux? Plus la dose d'héparine est élevée, plus on est à risque de HIT
Faux, aucun lien avec la dose
79
Avec quoi anticoaguler en présence d'un HIT?
1. Argatroban
2. Danaparoid
3. Lepirudine
4. Fondaparinux
Ne pas utiliser Warfarine, Attendre que PLQ soient >150
80
Combien de temps on anticoagule après un HIT?
1 mois sans thrombose
3 mois avec thrombose
81
Vrai ou faux? Pas d'antidote pour analogue synthétique de l'héparine et fondaparinux
Vrai
82
Qu'est-ce que le fondaparinux en gros?
C'est comme une héparine de bas poids moléculaire, mais comme de très bas poids moléculaire
Donne pas de HIT
Utilisé contexte thrombocytopénie HIT
83
Les plaquettes survivent combien de temps une fois libérées dans la circulation?
10 jours
84
Indications aspirine
85
Vrai ou faux ? L'aspirine diminue les événements cardiovasculaires de 50%
Faux
15-30%
86
ASA agit sur COX-1 ou COX-2?
COX 1 très sensible à ASA
COX 2 sensible à haute dose
87
Quel est l'effet de l'inihibtion de COX -1 et COX-2 par ASA?
Diminue production de thromboxane donc:
Diminue aggrégation PLQ
Vasodilatation
88
ES GI de l'ASA
89
Quel effet a ASA sur pression artérielle et fct rénale?
Aucune
| juste les autres AINS
90
Quel effet a ASA a/n auditif?
Tinnitus avec hautes doses
91
Par quoi est métabolisé l'aspirine ?
Métabolisme hépatique (saturable) puis excrétion urinaire.
92
Vrai ou faux ? L’ibuprofène et les autres AINS non sélectifs augmentent les effets anti plaquettaires de l’aspirine.
Faux
Bloquent les effets antiplaquettaires
93
Quelle classe de Rx? Ticlopidine
Antiplaquettaire thiopyridine inihibteur de P2Y12
94
Quelle classe de Rx? Clopidogrel
Antiplaquettaire thiopyridine inihibteur de P2Y12
95
Quelle classe de Rx? Prasugrel (effient)
Antiplaquettaire thiopyridine inihibteur de P2Y12
96
Nomme 2 indications du clopidogrel
## Footnote
MCAS: donner avec aspirine x 2 mois
97
pharmacocinétique et dynamique de clopidogrel
98
Cb de temps avant chx on arrête clopidogrel?
5-7 jours
99
Quoi donner en prévention secondaire lorsqu'ASA inefficace ou non toléré?
Clopidogrel
100
Vrai ou faux? Le prasugrel est mieux que le clopidogrel
Faux, ça dépend pour quoi.
Bénéfices cardiovasculaires au-delà du clopidogrel surtout chez les patients avec infarctus du myocarde aigu. Augmentation des risques de saignement cependant.
101
Quelle classe de Rx? Ticagrelor
Inhibiteur du récepteur de l’ADP P2Y12 mais à un site différent des thiopyridines
102
Effet secondaire de ticagrelor
**1. Dyspnée**
2. Saignement
103
ES persantin
Céphalée (vasodilatateur)
104
Quand donne-t-on inhibiteur GIIIP3A?
| pas donnés
SCA par angioplastie
105
Quels sont les objectifs du traitement hypolipémiant?
* LDL < 2,0 ou
* ↓ de 50% des LDL ou
* Apo B < 0,8 ou
* Chol non HDL < 2,6
106
Quel est le mécanisme d'action des inhibiteurs de HMG Coa Réductase (statines) ?
* Inhibiteurs compétitifs de l’HMG CoA réductase.
* ↓ synthèse endogène hépatique intracellulaire du cholestérol.
* ↑ des récepteurs de LDL hépatiques qui ↑ la capture et la dégradation des LDL.
107
Quelles sont les contre-indications des statines?
– Elevation persistante non expliquée des transaminases (> 3 x la normale).
– Grossesse et allaitement.
108
Quelles statines dépendent moins du métabolsime hépatique?
1. Pravastatine
2. Rosuvastatine
109
Quelles statines n’ont pas besoin d’être administrées le soir en raison en raison de leur plus longue demi-vie?
Crestor (rosuvastatin)
Liptor (atorvastatin)
110
Quand doit-on cesser statines en raison des enzymes hépatiques?
Quand plus de 3x limite supérieure de la N
| encore réversible
111
Vrai ouf aux? Les statines peuvent entraîner rhabdomyolyse et myalgies
Vrai
112
Quel suivi lorsqu'on débute une Statine?
Commencer avec des doses faibles et ↑ PRN.
Suivi des EI et mesurer **CK et ALT** q 6-12 mois PRN.
Bilan lipidique qq mois (6) après le début de tx ou le changement de dose.
113
Quelles sont les indications des fibrates?
Traitement des DLP avec ↑ des TG
| le seul TG
114
Quelle classe de Rx?
* Gemfibrozil (Lopid)
* Fenofibrate (Lipidil Micro)
* Bezafibrate (Bezalip)
Fibrates (hypolipémiant)
115
Quelles contre-indications des fibrates?
1. Hépatopathie active
2. IRC ClCr<20
3. Grossesse et accouchement
116
Quelle classe de Rx? Ezetimibe
Hypolipémiant
Inhibiteur sélectif de l’absorption intestinale du cholesterol par l'inhibition du transporteur membranaire NPC1L1.
117
Indications de l'ezetimibe. ?
Traitement des dyslipidémies avec LDL augmenté.
118
Contre-indications ezetimibe ?
– Allaitement et femme enceinte.
– Maladie hépatique active.
119
Quoi rechercher lorsqu'on suspecte un HIT?
Recherche de maladie thrombotique
| Faire doppler veineux même si pas OMI
120
PCSK9 brièvement
| ex. repatha
à utiliser en addition aux statines chez pt qui n'atteignent pas leur cible
## Footnote
En gros, savoir qu'il existe d'autres agents qui ont des mécanismes d'actions vrm nouveaux et particuliers. Non remboursés. Population très de niche. Probablement qu'on utilisera JAMAIS
121
Vrai ou Faux?
Les chélateurs (questran) peuvent adsorber plusieurs médicaments.
Vrai
122
Quel hypolipémiant joue sur l'absorption intestinale du cholestérol?
Ezetimibe
123
Mécanisme d'action fibrates
124
# par rapport aux statines
quand traiter pharmacologiquement?
* Prévention secondaire cardiovasculaire
* Risque CV ≥ 20%, IRC et plus de 50 ans, DB et plus de 40 ans, DB et maladie microvasculaire, AAA
* Risque CV entre 10-20%
o LDL ≥ 3,5
o Chol non HDL ≥ 4,2
o ApoB ≥ 1,05
* Risque CV < 10% et LDL > 5,0
125
Nomme des interactions des statines
Médicaments : interaction a/n des transporteurs hépatiques menant aux voies d’excrétion et au niveau du CYP450
* Favorisent myopathies : amiodarone, clarithromycine, diltiazem, fluconazole, gemfibrozil
126
quels sont les effets secondaires des fibrates?
* Rhabdomyolyse très rare : peut survenir lors fibrates + statines
* Digestifs
* Éruptions cutanées et prurit
* Myalgies et arthralgies
* Légère augmentation des CK
* augmentation créatinine possible
* Lithiases biliaires (mais overall bien tolérés)
127
Quel hypolipémiant n'est plus prescrit car 100% des pts avaient comme effets secondaires rougeur/chaleur et prurit?
Acide nicotinique
128
Quel est le mécanisme action chélateurs acides bilaires ?
* Non absorbé et éliminé dans les selles
* Interruption du cycle entérohépatique des acides biliaires
* ↓ cholestérol intra-cellulaire et ↑ recapture de LDL
129
Nomme les effets secondaires chélateurs acides biliaires
| 4
* Constipation ad occlusion
* Douleurs abdominales
* Ballonements
* No/Vo
