Angina Crónica Flashcards
Definición del Síndrome Coronario Crónico (SCC)
Concepto:
Enfermedad de las arterias coronarias (EAC): Formación de placas ateroescleróticas en arterias epicárdicas, puede llevar a estenosis y oclusión.
SCC: Angina no empeora en los últimos dos meses.
Angina de pecho:
Dolor torácico por isquemia miocárdica.
Provocado por esfuerzo físico, estrés, o espontáneamente.
No relacionado con necrosis miocárdica.
Síntomas por suministro insuficiente de oxígeno al miocardio.
Cuadro Clínico del Síndrome Coronario Crónico
Síntomas:
Dolor torácico retroesternal.
Irradiación: cuello, mandíbula, hombro/brazo izquierdo, epigastrio, raramente región interescapular.
Provocado por esfuerzo físico, estrés emocional, cede en reposo o continuando el esfuerzo.
Intesidad mayor por la mañana, aumenta con frío/comidas copiosas.
No cambia con postura o respiración.
Cede con nitroglicerina SL en 1-3 min (si más de 5-10 min, probable otra causa).
Síntomas Equivalentes (Máscaras):
Disnea de esfuerzo (ancianos, diabéticos).
Fatiga, dolor abdominal, náuseas.
50-80% isquemias miocárdicas asintomáticas (isquemia silente).
Clasificación de la Gravedad de la Angina de Pecho
Clase I:
Actividad física normal no provoca dolor.
Dolor aparece con esfuerzo intenso/prolongado.
Clase II:
Pequeña limitación.
Dolor al caminar rápido, subir cuestas, después de comer, frío, viento, estrés emocional, primeras horas después de despertar.
Dolor después de caminar >200 m o subir más de una planta de escaleras.
Clase III:
Limitación importante.
Dolor al caminar 100-200 m o subir una planta de escaleras.
Clase IV:
Cualquier actividad física provoca dolor.
Dolor puede aparecer en reposo.
Signos del Síndrome Coronario Crónico
Signos:
No específicos para angina de pecho.
Aterosclerosis en otras arterias (soplo carotídeo, índice tobillo-brazo <0,9 o >1,15) aumenta probabilidad de enfermedad coronaria.
Durante isquemia miocárdica: III o IV tono cardíaco, signos de insuficiencia mitral.
Pruebas de Laboratorio para Diagnóstico de EAC
Pruebas Iniciales:
Perfil lipídico: colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos.
Glucemia en ayunas y HbA1c.
Hemograma completo.
Creatinina sérica con estimación de TFG.
Pruebas Adicionales según Indicaciones Clínicas:
Troponinas cardíacas (si sospecha de SCA).
Función tiroidea.
Función hepática (antes y 8-12 semanas después del inicio del tratamiento con estatinas).
Creatina-cinasa (antes de asociar estatina y en caso de síntomas de miopatía).
BNP/NT-proBNP (si sospecha de insuficiencia cardíaca).
ECG y Otras Pruebas Diagnósticas
ECG en Reposo:
Realizar en todos los enfermos con sospecha de angina de pecho.
ECG normal en mayoría sin antecedentes de infarto no excluye isquemia.
ECG durante el dolor muestra isquemia en 50% (descenso del segmento ST).
Ergometría:
No recomendada como primera elección para detección de EAC.
Considerar si no hay otras pruebas de imagen disponibles.
Valor para establecer riesgo de eventos cardiovasculares, tolerancia al esfuerzo y gravedad de síntomas anginosos.
Holter ECG:
Raramente aporta información diagnóstica significativa.
No realizar rutinariamente, sólo en caso de arritmia o sospecha de angina de Prinzmetal.
Ecocardiografía en Reposo:
Indicado en todos los enfermos con SCC.
Revela otras enfermedades causantes de dolor anginoso (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica).
En infarto previo, muestra alteraciones segmentarias permanentes en función sistólica del VI o reducción de la FEVI.
Pruebas de Imagen y Otros Métodos Diagnósticos
Pruebas de Imagen con Estrés:
Elección para diagnóstico de EAC estable.
Recomendada en síntomas nuevos o progresivos tras revascularización.
Evaluación funcional de ateroesclerosis.
Angio-TC:
Considerar en enfermos con baja probabilidad de EAC.
No recomendar en calcificaciones coronarias importantes, función cardíaca irregular o gran obesidad.
RMN:
Prueba más precisa para valorar viabilidad del miocardio y extensión de cicatriz posinfarto.
Realizable en reposo y con estrés si ecocardiografía no es viable.
PET:
Técnica sensible para detectar viabilidad del miocardio.
Valora perfusión del miocardio.
Limitaciones: coste elevado y poca disponibilidad.
Técnicas Híbridas (TC + SPECT, TC + PET, PET + RMN):
Valoración simultánea de cambios anatómicos y su significado funcional.
Aumenta precisión diagnóstica.
Coronariografía:
Prueba básica para valorar anatomía coronaria, pronóstico y posibilidades de tratamiento invasivo.
Criterios Diagnósticos
Valorar probabilidad inicial de enfermedad coronaria antes de pruebas (probabilidad pretest, PTP).
Características del dolor torácico (3 criterios: localización retroesternal, esfuerzo físico/estrés emocional, cede en reposo o con nitrato).
Edad y sexo.
Estimar probabilidad clínica de EAC considerando PTP y factores adicionales de riesgo (hiperlipidemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, antecedentes familiares, aterosclerosis).
Realizar pruebas no invasivas para diagnóstico y estratificación de riesgo.
Estratificación del Riesgo
Muy baja probabilidad: no realizar pruebas adicionales, buscar otras causas de síntomas.
Baja probabilidad: preferencia por angio-TC coronaria.
Alta probabilidad: preferencia por pruebas de imagen con estrés.
Alta probabilidad con síntomas graves: coronariografía para revascularización.
Indicaciones de Coronariografía
Síntomas leves/asintomáticos con alto riesgo de eventos cardiovasculares.
Disfunción ventricular izquierda y sospecha de EAC.
Antes de cirugía valvular si cumple criterios específicos.
Imposibilidad de técnicas de imagen con estrés en ciertas profesiones.
Diagnóstico Diferencial y Otros Factores
Diagnóstico Diferencial:
Considerar otras causas de dolor torácico.
Considerar otras causas de cambios en segmento ST y onda T en el ECG.
Principios Generales del Tratamiento
Control de los factores de riesgo de ateroesclerosis (prevención secundaria)
Objetivo: Prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Tratamiento de las enfermedades que empeoran la angina
Ejemplos: anemia, hipertiroidismo, arritmias con respuesta ventricular rápida.
Aumento de la actividad física
Recomendación: 30-60 min/d ≥5 días a la semana sin sobrepasar el umbral de angina.
Vacunación contra la gripe
Frecuencia: Anual.
Tratamiento farmacológico para prevenir eventos cardiovasculares y muerte
Objetivo: Reducir los síntomas de la angina.
Tratamiento invasivo (ICP, derivación coronaria)
Indicación: Síntomas de angina persistentes a pesar de la terapia conservadora óptima y/o para mejorar el pronóstico.
Fármacos que Mejoran el Pronóstico
Antiagregante Plaquetario: AAS
Dosis: 75-100 mg 1 vez al día.
Alternativa: Clopidogrel 75 mg 1 vez al día en caso de contraindicaciones para el AAS (ej., asma inducida por aspirina).
Estatinas
Objetivo: Reducir el C-LDL hasta <1,4 mmol/l (55 mg/dl) y en >50 % del nivel basal.
Alternativas: Ezetimiba, inhibidores de PCSK9 en caso de intolerancia o ineficacia de las estatinas.
IECA o ARA-II
Indicación: Coexistencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
β-bloqueantes
Indicación: Disfunción ventricular izquierda o después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
Tratamiento Antianginoso (Antisquémico)
Nitrato de Acción Corta (Nitroglicerina en Aerosol)
Uso: Tratamiento de rescate en casos sintomáticos y prevención antes del esfuerzo físico.
β-bloqueantes
Uso: Prevención de la angina y mejora de la tolerancia al esfuerzo.
Contraindicaciones: Bradicardia sintomática, hipotensión sintomática, bloqueo AV de 2.º o 3.er grado, enfermedad del nodo sinusal, insuficiencia cardíaca grave no compensada, asma.
Calcioantagonistas
Tipos: Diltiazem, verapamilo (alternativa a β-bloqueantes), dihidropiridinas (ej., amlodipino, felodipino).
Nitratos de Acción Prolongada
Alternativas: Ivabradina, nicorandil, ranolazina, trimetazidina.
Otros Fármacos
Ivabradina: Reduce la frecuencia cardíaca actuando sobre el nodo sinusal.
Molsidomina: Efecto antianginoso débil.
Nicorandil: Vasodilatador.
Ranolazina y Trimetazidina: Inhiben la β-oxidación de los ácidos grasos.
Alopurinol: Inhibidor de la xantina oxidasa con efecto antianginoso.
Tratamiento Invasivo
Revascularización (ICP o Derivación Coronaria)
Indicación: Síntomas anginosos crónicos, isquemia miocárdica asintomática, estenosis hemodinámicamente significativa.
Estenosis de Puente Tras Derivación Coronaria
Procedimiento: ICP, preferiblemente en la arteria coronaria nativa.
Reestenosis Después de ICP
Procedimiento: ICP con implantación de stent o balón recubierto de fármaco.
