Anemias Flashcards
Cómo calcular la volemia de una persona?
El volumen sanguíneo circulante en litros se calcula multiplicando el peso en kilos por 0,07
Cuanta sangre se debe perder para llegar a causar un shock hipovolémico?
Debe perderse un 30% de la volemia. Si la pérdida llega al 40%, la probabilidad de muerte es del 50%.
Como se define una pérdida masiva de sangre?
La pérdida de un volumen sanguíneo en un periodo de 24 horas, siendo en un adulto el 7% del peso ideal del adulto y del 8-9% en niños.
Pérdida de más de un 30% de la volemia lleva a shock hipovolemico
Definición de anemia
Disminución en la concentración de hemoglobina que conlleva a reducción en la capacidad transportadora de oxígeno a las células y tejidos
Criterios de anemia según OMS
Hombre adulto: Hb <13, VCM <80, HCM <27.
Mujer adulta: Hb <12, VCM <80, HCM <27.
Niños 7-12 años: Hb <11.5, VCM <77, HCM <25.
Niños 2-6 años: Hb <11, VCM <75, HCM <24.
Síntomas habituales de la anemia
Cansancio, palidez cutánea y en mucosas, taquicardia, dificultad respiratoria. Si padece enfermedades cardiovasculares puede desencadenar una angina de pecho.
Anemia central o arregenerativa
Médula ósea insuficiente, por:
-alteración de cel precursoras: aplasia de células rojas (eritroblastopenia) o aplasia medular
-alteración funcional: diseritropoyesis congénitas, síndromes mielodisplasicos
-infiltración medular por linfomas, leucemias, mielomas, tumores
-deficiencia de factores eritropoyeticos: hierro, cobalamina, folato, eritropoyetina
Anemia periférica o regenerativa
Médula ósea responde al descenso en la masa eritrocitaria: post hemorragias, hemoliticas, congénitas, tóxicos
-congénitas: por membranopatias, enzimopatias, hemoglobinopatias.
-adquiridas: tóxicos como el plomo, infecciosos, hemolisis inmune, causas mecánicas, microangiopatias.
Anemias microciticas
VCM <80 fL
-> Medir ferritina: si está disminuida es anemia ferropriva. Si es normal o alta: -> medir hierro: si está bajo y transferrina normal o baja y CTF normal o bajo: anemia x enf crónica. Si el hierro es normal o alto, transferrina normal o alta:
-> electroforesis de Hb: si HbF o HbA2 está elevada: talasemia. Si están normales : anemia sideroblastica.
Función de la ferritina
Proteína intracelular de almacenamiento de hierro en tejidos. También se encuentra una pequeña cantidad soluble en suero, como forma de transporte del hierro.
Al medirla se evalúa la cantidad de hierro disponible en el organismo, ya que su valor es proporcional a los depósitos de hierro.
Puede estar elevada en procesos inflamatorios crónicos, infecciones y en fallo renal crónico.
Función de la hemosiderina
Agregados insolubles de hierro, que se depositan en tejidos cuando hay exceso de hierro.
Valores de hierro y CTF
Hierro: 50 a 170 ug/dL
Capacidad fijación: 250-400 ug/dL
Índice saturación: 20-55%
Transferrina: 200-400 mg/dL
Ferritina: mujer 30-307 ng/mL, hombre 30-275, niños 5-100
Pruebas de laboratorio útiles para evaluar anemia hemolitica
Reticulocitos: altos
Eritroblastos: aumentados
Bilirrubina indirecta: elevada
DHL: elevada
Haptoglobina: disminuida
Función de la haptoglobina
Proteína plasmática que se une a la hemoglobina libre formando complejos que son retirados de circulación por el sistema retículo endotelial. En cuadros de hemolisis, la haptoglobina se consume para eliminar la hemoglobina liberada, disminuyendo sus niveles.
Clasificación de anemias hemoliticas
Corpuscular o intrínseca: por defectos estructurales o metabólicos. Ej: membranopatias (esferocitosis hereditaria), enzimopatias (déficit de gluc 6PDH), hemoglobinopatias (talasemia)
Extracorpuscular o extrínseca: alteraciones en el medio. Ej: AHAI (anticuerpos fríos), transfusional, EHRN, microangiopatias (SHU, PTT), infecciosas (malaria, babesia), mecánicas (hemodiálisis), venenos, medicamentos.
Manifestaciones clínicas de la hipovolemia
Sudor frío, bradicardia, náusea, vomito, desvanecimiento, hasta perdida del conocimiento
Algunas moléculas en el cuerpo que contienen hierro
Hemoglobina
Mioglobina
Ferritina
Hemosiderina
Enzimas tisulares
Función de la transferrina
Proteína transportadora de hierro, lleva el hierro desde enterocitos o macrofagos hacia eritroblastos, cel hepaticas y cel placentarias, para la síntesis del hemo.
Su valor aumenta cuando hay deficiencia de hierro, y disminuye en la enfermedad crónica.
El hierro q no se utiliza para sintetizar hemo, es llevado x la transferrina hacia la ferritina para su almacenamiento en hígado, médula ósea, bazo, eritrocitos, suero. También se almacena como hemosiderina (agregados de ferritina), en macrofagos del hígado, bazo y médula ósea.
Que es anemia megaloblastica?
Es anemia macrocitica debida a deficiencia de vitamina B12 o folato. Estas carencias llevan a eritropoyesis ineficaz, con la consecuente formación de células más grandes.
Absorción de vitamina B12
La cobalamina se conjuga con el factor intrínseco en el estómago, el complejo se absorbe en el íleon por receptores específicos. En circulación es transportada x transcobalaminas hacia los tejidos.
Función de la vitamina B12
Como metilcobalamina: cofactor en síntesis de metionina a partir de la metilacion de la homocisteina, que recibe el metilo del metilTHF pasando a THF.
Como adenosilcobalamina: interviene en isomerizacion de metilmalonilCoA para obtener succinilCoA q se incorpora al ciclo de krebs.
Por tanto al haber déficit de B12, hay: disminución de THF intracelular, con alteración en síntesis de ADN, también se acumula metilmalonilCoA y su precursor propionilCoA, llevando a eliminar ac metilmalonico en orina y a sintetizar ac grasos no fisiológicos q llevan a complicaciones neurologicas, y la no metilacion de homocisteina lleva a desmielinizacion.
Absorción del folato
En la naturaleza se encuentran como poliglutamatos, y en intestino se catabolizan a monoglutamatos por enzimas pancreaticas, para ser absorbidos en duodeno y primera porción del íleon. En enterocitos se transforma en metilTHF, pasa a circulación y se almacena en hígado y eritrocitos como poliglutamato.
Función del folato
Su ppal función es transferir grupos metilo y formilo. La B12 es esencial para activar al folato, pasando de metilTHF a THF (su forma activa).
El THF participa en la sintesis de timidina (dUMP en dTMP), y en la conversión de homocisteina a metionina.
Causas de déficit de vit B12
Deben pasar 4 a 5 años con deficiencia para que aparezcan los efectos.
Alteraciones gastricas: anemia perniciosa, gastrectomia, enf autoinmunes
Alteraciones intestinales: malabsorcion, resección ileal, enf autoinmunes.
Vegetarianos/veganos
Pancreatitis
Bloqueo en su absorción: algunos antibióticos, anticonceptivos orales, inhibidores de bomba de protones, metformina
Déficit hereditario de transcobalamina
Déficit de receptor ileal
Hemodiálisis
Que es anemia perniciosa?
Ocurre por la falta de factor intrínseco. Enf autoinmune, ataca las cel parietales de la mucosa gastrica. Inicia como gastritis y evoluciona hasta atrofia gastrica, con la consecuente pérdida de producción de HCl, factor intrínseco y pepsina
Deficiencia de folatos
Dieta inadecuada, sobrecoccion de alimentos, desnutrición, alcoholismo crónico y cirrosis hepatica, malabsorcion, resección intestinal, medicamentos. Medicamentos q bloquean absorción: barbitúricos, anticonceptivos orales. Medicamentos antagonistas: metotrexate, trimetoprim.
Causa de la Esferocitosis hereditaria
Alteración de proteínas de membrana, defecto congénito autosomico dominante en el 80% de los casos. Defecto en proteínas q anclan el citoesqueleto a la membrana: déficit de ankirina la más frecuente, déficit de espectrina, de banda 3, de proteína 4.2 o del complejo Rh.
Manifestaciones clínicas de la Esferocitosis hereditaria
Desde portadores asintomáticos hasta anemia hemolitica grave, depende del grado de déficit.
Típicamente hay: hemolisis cronica, anemia, reticulocitosis, ictericia, esplenomegalia, litiasis biliar y esferocitos en sangre periférica, con hipercromia CHCM >35.
Leve: hemolisis compensada, sin anemia, esferocitos aislados, retis <6%, esplenomegalia moderada
Moderada: Hb 8-12, retis >8%, ligera esplenomegalia, ictericia intermitente.
Grave: Hb 6-8, retis >15%, ictericia, esplenomegalia palpable, litiasis biliar. El niño con la forma grave presenta palidez, astenia, ictericia e intolerancia al ejercicio.
Causas de la Eliptocitosis hereditaria
Inestabilidad del citoesqueleto de membrana por defectos en la a-espectrina (65% casos) o b-espectrina (30% casos), el GR pierde capacidad de recuperar su forma después de una deformación longitudinal.
Manifestaciones clínicas de Eliptocitosis hereditaria
Típicos: fatiga, dificultad para respirar, ictericia, bilis elevadas, eliptocitos en sangre periférica, DHL podría estar elevada.
Desde asintomáticos hasta anemia severa.
Que es la piropoiquilocitosis
Mutaciones de la espectrina, causa intensa anemia de inicio neonatal, alteraciones eritrocitarias similares a las observadas en los grandes quemados: microesferocitos, esquistos, dacrios, eliptos y ovalocitos. La membrana es inestable al calor.
Que es Estomatocitosis hereditaria
Anemia hemolitica rara, autonómica dominante, se observan estomatocitos, y hay un aumento de flujo de cationes a través de la membrana: aumenta el sodio y disminuye el potasio intracelular.
Se presenta hemolisis e ictericia crónicas, 10-30% estomatocitos en sangre periférica, VCM alto y CHCM bajo.
Que es Xerocitosis hereditaria
También anemia hemolitica con elevación de fosfatidilcolina. Aumenta el flujo de cationes hacia dentro de la célula y se pierde agua.
Se manifiesta con ascitis fetal y neonatal, edema periférico, en adultos hay anemia y hemolisis compensada. Se observan codocitos, estomatocitos, equinos, retis, VCM nl o bajo, CHCM lig o moderadamente aumentado.
Que es cidrocitosis
Pocos casos descritos. Niveles moderados de Hb, retis 5%. Al paso del tiempo a temp ambiente pierden potasio y ganan sodio, se hiperhidratan y baja el CHCM. En frío el cambio es más marcado. A las 24 horas hay hemólisis fuerte, aumenta el VCM. Hay pseudohipercalemia debido a esto.
Anemias hemoliticas por enzimopatias
Déficit de piruvato kinasa de la glucolisis anaerobia
Déficit de G6PD del metabolismo óxido reductor
Déficit de pirimidina 5’ nucleotidasa del metabolismo de nucleotidos
Déficit de citocromo b5-reductasa
Hay hemólisis, cianosis con metahemoglobinemia o eritrocitosis
Función y tipos de hemoglobina
Proteína que transporta el oxígeno dentro de los eritrocitos, desde los pulmones hacia los tejidos, y recoge el CO2 desde los tejidos hacia los pulmones.
Hb A: la “normal”, 97% de la Hb del adulto promedio. Tiene 2 globinas alfa y 2 beta, se empieza a producir después de las 9 semanas de gestación.
Hb A2: supone un 2.5% de la Hb.
Hb F: menos del 1%.
Hemoglobina S
Formada por 2 cadenas alfa y 2 beta, pero las beta sufren una mutación puntual, un ácido glutámico es sustituido por valina en la posición 6. Esto lleva a interacciones con otros aa, y el polimero resultante deforma el eritrocito
A qué se debe la clínica de la drepanocitosis?
La hemoglobina anormal deforma el eritrocito, haciéndolo menos deformable, bloqueando capilares y causando microinfartos, y haciendo que sean destruidos más rápidamente por el bazo, llevando a hemolisis. La obstrucción de capilares puede ocurrir también por adherencia al endotelio, causando agregación plaquetaria y ataque por parte del complemento.
Síntomas de la drepanocitosis
Heterocigoto: asintomático. Se detecta en la electroforesis de Hb.
Homocigoto: va desde formas leves a graves. En las crisis drepanociticas se da hemolisis, dolorosas crisis vasooclusivas, insuf respiratoria, ACV, priapismo e impotencia, retinopatía, daño en tejidos y órganos q a largo plazo lleva a fracaso multiorganico. Empieza después de los 4 años. Cursan con anemia crónica, Hb 7-9 g/dL, retraso del crecimiento, retraso psicomotor, litiasis biliar, destruccion progresiva de huesos y articulaciones por hiperplasia eritroide compensatoria.
Hay sobrecarga ferrica por mal uso del hierro y transfusiones periódicas que llevan a hemosiderosis, con insuf cardiaca, endocrina y gonadal. Mayor susceptibilidad a infecciones por bacterias encapsuladas por la autoesplenectomia (infartos esplénicos repetidos).
Hemoglobinopatia C
Presenta una mutación puntual en el mismo sitio que la hemoglobina S, en la cual se sustituye un ácido glutámico por una lisina. La hemoglobina resultante cristaliza en estados de hipoxia.
Heterocigoto: asintomático
Homocigoto: hemolisis, anemia moderada, retis, litiasis biliar, esplenomegalia. Se obs codos y cel irregulares x los cristales.
Hemoglobinopatia SC
Doble heterocigoto, Hb S y Hb C, ausencia de Hb A. La clínica es como la drepa, menos severa: infartos óseos, complicaciones al final del embarazo, retinopatías, presentan Hb en 8 o más, 3-6% retis, codos, drepas en barco.
Hb inestables
Köln, Hammersmith, Duarte, Bristol
Autosómicas dominantes, homocigotos son incompatibles con la vida. Anemia hemolitica crónica. Se obs cuerpos de Heinz.
Hemoglobinopatia M
Se mantiene el hierro en estado ferrico en 2 de los 4 grupos hemo, x lo q la Hb no se oxigena normalmente. Cursa con cianosis irreversible
Talasemias
Trastorno hereditario, defecto en la síntesis de una o más cadenas de la Hb.
B-talasemia: falta de sintesis en cadenas beta y exceso de cadenas alfa.
Alfa-talasemia: falta de sintesis en cadenas alfa y exceso de cadenas beta.
Gamma-beta-talasemia: falta más de una cadena.
El exceso anormal de las globinas lleva precipitados intracelulares, responsables de la destruccion de eritroblastos en médula ósea (eritropoyesis ineficaz) y en sangre periférica (hemólisis)
Cuadro clínico de las talasemias
Varía según el tipo de mutación, y si es hetero u homocigoto.
Desde asintomáticos hasta incompatibles con la vida.
En general hay anemia microcitica hipocromica, hiperplasia eritroide secundaria compensando la hemolisis, sobrecarga ferrica
Beta-talasemia menor
Heterocigoto para una mutación del gen beta.
Asintomatico. Aumento de eritros, VCM <80, Hb 10-12, y en la electroforesis se observa aumento en HbA2.
Beta-talasemia mayor
Homocigoto para la mutación en ambos genes de cadenas beta.
Síntomas fuertes a partir de los 6 meses: palidez, irritabilidad, alteraciones del sueño, inapetencia, infecciones a repeticion, anemia microcitica intensa (<8), eritroblastos, retis, hepatoesplenomegalia, deformidades en huesos y fracturas. Electroforesis de Hb: predominio de HbF.
Anemias hemoliticas adquiridas
Inmunes: AHAI x Acs calientes o fríos, o por hemolisina bifásica; EHRN; inmunomedicamentosas; post transfusionales; HPN
No inmunes: mecánicas, por agentes naturales, por agentes tóxicos u oxidantes, por m.o, por trastornos metabólicos y endocrinos, x hiperesplenismo
AHAI x acs calientes
Secundaria a: enf autoinmunes, Sind linfoproliferativos, neoplasias no linfoides, infecciones, HIV, mioma uterino, quistes ovaricos, Sind guillain barré, cirrosis biliar primaria, Sind mielodisplasicos, enf injerto contra huésped, o idiopatica. Ocurre con más frec en mujeres adultas.
AutoAc tipo IgG con actividad hemolitica exclusivamente a 37 grados en la mayoría de los casos; también IgG+C3d o solo C3d. El autoAc opsoniza los GR, marcándolos para su eliminación extravascular (bazo, med ósea, hígado). Los IgG son de predominio IgG1 y IgG3, de carácter incompleto y no provocan aglutinación espontánea de GR. Suelen ser anti-Rh.
AHAI x anticuerpos fríos
Producida x Acs tipo IgM que actúan mediante un C3b. Son inactivos a temp corporal, se fijan a los GR a temp bajas (4-20 grados) —> zonas frías del cuerpo como nariz orejas, manos, pies. Son Acs completos y autoaglutinan los GR.
Ocurre secundaria a: Sind linfoproliferativo crónico, infección x EBV o CMV, neumonía x Mycoplasma pneumoniae, listeriosis, varicela, linfoma, mieloma múltiple, LES, macroglobulinemia Waldstrom. El autoAc suele ir contra los Ags del sistema Ii.
EHRN
Mujer Rh neg con feto Rh pos, los GR del feto estimulan la producción de acá maternos contra Rh. Si ocurre hemorragia fetomaterna, o sensibilización de la madre durante el primer embarazo, para el segundo embarazo ya tendrá Acs q cruzarán placenta y causarán hemolisis al feto —> anemia, hipoalbuminemia, insuf cardiaca, eritroblastosis, bilis indirecta elevada en neonato, encefalopatía hiperbilirrubinemica.
HPN
Se debe a mutación en el gen PIGA q codifica para una proteína implicada en la biosíntesis de glicosilfosfatidilinositol (GPI), un grupo de anclaje para el DAF (decay accelerating factor) y MIRL (membrane inhibitor of reactive lysis) o CD55 y CD59. Si estos no se fijan a la supf celular, los GR son susceptibles al ataque del C’.
Anemias hemoliticas No inmunes
Mecánicas, por agentes naturales, por agentes tóxicos y oxidantes, por acción de microorganismos, por trastornos metabólicos o endocrinos, por hiperesplenismo.
Mecánicas: prótesis valvulares, reparaciones qxcon Teflon, hemangioendoteliomas, circulación extracorpórea. Esquizocitos.
Que es Púrpura trombotica trombocitopenica
Congénita o idiopatica.
Oclusion de arteriolas y capilares de órganos vitales por agregación de plaquetas debido a que hay exceso de multimeros de alto peso molecular de factor von Willebrand. Estos agregados causan q los GR se fragmenten al pasar x ahí, lo cual lleva a hemolisis intravascular con esquizocitos. La agregación pk ocurre x ausencia de una metaloproteasa ADAMTS 13, q pasa los multimeros a moléculas de bajo peso molecular y menor actividad agregante (para la forma congénita).
La forma idiopatica podría deberse a anticuerpos inhibidores IgG o IgM contra la metaloproteasa.
Clínica de la PTT
Anemia hemolitica, trombopenia, fiebre, síntomas neurologicos fluctuantes e insuficiencia renal; esquizocitos, CD negativo, aumento de dimero D, tiempos de coagulación normales.
Síndrome urético hemolitico
Afecta las frecuentemente a menores de 5 años y raza blanca.
Anemia hemolitica microangiopatica, trombopenia e insuf renal aguda. 75% de casos aparece post infección con E. coli O157:H7, o post infección con S. pneumoniae.
Entero toxinas y polisacaridos bacterianos causan lesión en endotelio capilar glomerular, estas lesiones causan anemia hemolitica microangiopatica; se agregan pk por presencia de factor vW en multimeros de alto peso molecular, el endotelio lesionado libera prostaciclinas y las pk liberan tromboxano A2 q es agregante pk, y también se activa el complemento.
Que es metahemoglobinemia?
La molec de Fe2+ del grupo heme se oxida a Fe3+, comprometiendo la unión del O2. La metaHb se mantiene baja gracias al citocromo b5 y la citocromo-b5 reductasa. Al ocurrir mutaciones congénitas en estas enzimas se acumula la metaHb, causando eritrocitosis.
Anemia sideroblastica
La m.o. produce sideroblastos en vez de GR normales, por mutación genética o por SMD. Se acumulan gránulos de hierro en anillo alrededor del núcleo del normoblasto, lo que lleva a eritropoyesis ineficaz. El defecto consiste en síntesis inadecuada de protoporfirina o incapacidad del hierro para unirse a esta y formar el grupo hemo, y x ende la Hb.
