Anemia e policitemia Flashcards
Primeiro precursor eritróide morfologicamente identificável
Pro-normoblasto
Relembrar: na infecção por parvovírus B19 vamos ter pro-normoblastos gigantes
Sobrevida do eritrócito
100-120dias
Reposição diária de eritrócitos
1%
O que acontece na presença e na ausência de EPO?
EPO presente: manutenção dos progenitores eritróides (maturação+proliferação)
EPO ausente: apoptose dos progrenitores eritróides
Níveis normais de EPO
10-25U/L
Semi-vida EPO
6-9h em circulação
Mnemo: parecida à semi-vida do neutrófilo (“viagem do Porto ao Algarve” cca 6-7h)
EPO consegue aumentar quantas x a produção de eritrócitos no período de 1-2semanas?
5x
Relembrar: para a EPO conseguir exercer a sua função têm que haver os nutrientes adequados à eritropoiese, ++ Fe (razão pela qual é obrigatório avaliar estado do Fe antes do tx com EPO)
Estímulo fundamental para a produção de EPO
Disponibilidade de O2 para as necessidades metabólicas dos tecidos (se houver pouca oxigenação tecidual -> HIF-1a -> ++ EPO)
Relembrar: as necessidades metabólicas dos tecidos também influenciam a secreção de EPO, tanto que nos estados hipometabólicos (ex: hipotiroidismo) há menos produção de EPO.
O HIF-1alfa é um elemento fundamental na regulação do gene da…
EPO (O2 ausente -> hidroxilação do HIF-1alfa não ocorre -> degradação do HIF-1alfa não ocorre -> HIF pode suprarregular gene da EPO)
Locais de síntese de EPO
- Rim: células revestimento dos capilares peritubulares
- (Hepatócitos)
Quando a Hb cai abaixo de 10-12g/dL os níveis plasmáticos de EPO aumentam (…) à gravidade da anemia
Proporcionalmente (cuidado! na figura diz logaritmicamente)
Na inflamação crónica e na (?) os níveis de EPO ficam mais baixos do que o esperado para o grau de anemia
DRC
Ht médio no homem e na mulher
Homem: 47% (+-7)
Mulher: 42% (+-5)
Mnemo: “homem = CR7 com uma cougar (40)”
Valor de Hb que define anemia em homens e em mulheres
H: Hb <13g/dL
M: Hb<12g/dL
Qualquer valor isolado de Ht/Hb está associado a uma probabilidade de anemia?
Sim
Qual é mais útil na avaliação da anemia: Ht ou Hb? Porquê?
Hb é mais útil que Ht porque a Hb é medida directamente, enquanto que o Ht é calculado
Relembrar:
Anemia (H): <13g/dL (M):<12g/dL
A anemia domina o quadro clínico num doente com perda aguda e grave de sangue?
Não. O Hb/Ht não reflete o volume de sangue perdido. A HIPOVOLÉMIA é que domina o quadro.
Perda de volume necessária para causar choque hipovolémico com necessidade de reposição imediata de volume
> 40% do volume (>2L no adulto médio)
Em virtude dos mecanismos compensatórios, uma anemia de inicio gradual pode não dar sintomas até que a Hb < (?). Isto acontece principal em (?).
<7-8g/dL
Jovens
Relembrar: Hb <7-8g/dL é normalmente indicação para transfusão GR, a menos que o doente tenha patologia cardíaca ou pulmonar, em cujo caso pode precisar de transfusão com Hb + alta.
Elevação do 2,3-BPG numa anemia crónica como mecanismo compensatório consegue compensar apenas défices de Hb de quanto?
2-3g/dL
Palidez pele e mucosas e palidez das pregas palmares com a mão em hipertensão aparecem com Hb de que ordem?
Palidez pele e mucosas: <8-10g/dL
Palidez pregas mão: <8g/dL
Índices eritrocitários
- Volume corpuscular médio (VCM): 90fl +-8
- VCM >100fl: macrocitose
- VCM: <80fl: microcitose - Hemoglobina corpuscular média (HCM): 30+-3 picogramas
- Concentração de Hb corpuscular média (CHCM): 33+-2 g/L
(2) +(3) baixas = hipocromia
VCM que define macrocitose
> 100fl
VCM que define microcitose
<80fl
VCM é sensível para pequenas populações de macrocitos ou microcitos?
Não
Anisocitose
- Variações no tamanho
- RDW +++
Aumento do RDW indica…
Anisocitose (variações no tamanho)
Poiquilocitose
Variações na forma
Sugere: defeito de maturação ou fragmentação dos GR
Policromasia: o que é e o que indica?
- Eritrócitos um pouco maiores que o normal que coram azul-acinzentado (Wright-Giemsa)
- São reticulócitos libertados prematuramente da MO em resposta à estimulação da EPO ou lesão estrutural da MO
Corpúsculos Howell-Jolly
Remanescentes nucleares que não são removidos (= ausência baço funcional)
Achados no esfregaço numa anemia ferropenica grave
GR micro/hipo + anisocitose + poiquilocitose
Esfregaço: mielofibrose
GR em forma de lágrima (dacriócitos)
GR nucleados
Esfregaço: céls em alvo
Talassemia
Doença hepática
Esfregaço: acantócitos vs equinócitos
Acantócitos: células espiculadas com projecções IRREGULARMENTE distribuídas.
Equinócitos: células espiculadas com projecções REGULARMENTE distribuidas. Podem aparecer na uremia.
Mnemo: “o meu cavalo (equi) tem uma passada REGULAR, mas tem insuficiência renal (uremia)”
Reticulócitos
Eritrócitos recentemente libertados da MO que têm rRNA residual (cora com azul de metileno), sendo este rRNA metabolizado nas 1ªs 24h em circulação.
Contagem reticulócitos: %?
1-2% (reposição diária de 1% da população circulante de eritrócitos)
Numa anemia moderada em que a EPO e MO estejam a funcionar bem, quanto deve aumentar a taxa de produção de eritrócitos (em 10d)?
2-3x (lembrar: 2.5)
Se <2-3x (2.5) = resposta inadequada da MO à anemia.
Para usar a contagem de reticulócitos como estimativa da resposta da MO (IPR) implica 2 correções…
1ª: Contagem de reticulócitos corrigida para a anemia
2ª: Ajuste com base na libertação prematura de alguns reticulócitos da MO. Só é feita se existir policromasia e usa-se um fator de correção de 2 normalmente.
A 2ª correção deve ser sempre aplicada em pacientes com anemia e contagem muito alta de reticulócitos.
Cinética do Ferro e valores de referência
- Fe sérico: 50-150ug/dL
- CTFF: 300-360ug/dL
- Saturação da transferrina: 25-50%
- Ferritina sérica: 100ug/L (homens); 30ug/L (mulheres)
Relembrar: CTFF é uma medida indirecta da transferrina; Ferritina sérica é usada para avaliar as reservas de ferro; Ferritina é também um reagente de fase aguda que está aumentada em estados inflamatórios agudos ou crónicos.
Ferritina abaixo da qual as reservas de Fe estão depletadas
<15ug/L
Exame da MO está indicado em doentes com anemia hipoproliferativa e (?)
Cinética do Ferro normal (porque a causa nº1 de anemia hipoproliferativa é anemia ferropénica)
Faz sentido pedir um exame da MO num doente com índice de produção de reticulócitos apropriado?
Não (se o IPR estiver apropriado significa que a MO está bem e a produzir eritrócitos para compensar a anemia)
Relembrar: anemia hipoproliferativa se IPR <2.5
Composição da MO normal
50-60%: gordura
40%-50%: células nucleadas (rácio M:E normal 3:1)
Sideroblastos
Eritroblastos em desenvolvimento com grânulos de ferritina. Constituem 40% dos eritroblastos em desenvolvimento.
Causas de IPR <2.5
- Anemia hipoproliferativa: defeito na produção medular
- Eritropoiese ineficaz: defeito na maturação (citoplasmática ou nuclear)
Pelo menos (?) % dos casos de anemia são de natureza hipoproliferativa
75% (insuficiência medular absoluta ou relativa)
Maioria dos casos de anemia hipoproliferativa são devido a (?) ou (?)
- Deficiência ligeira-moderada de Fe
- Inflamação (IL-1 suprime produção de EPO)
Causas de anemia hipoproliferativa
1ª) Défice Fe* (ligeiro-moderado)
2º) Estimulação inadequada EPO: Inflamação*, estado hipometabólico e doença renal.
3º) Lesão MO
Com DM e MM a deficiência de EPO pode ser (+/-) acentuada do que seria de esperar o grau de insuficiência renal
+
Índices eritrocitários nas anemias hipoproliferativas
+++ Normo/Normo (pode ser micro/hipo na deficiência de ferro ou doença inflamatória crónica)
Cinética do Fe na deficiência ligeira-moderada de Ferro
Fe sérico: -
CTFF: +
Sat Transferrina: -
Ferritina: -
Cinética do Fe na inflamação aguda ou crónica
Fe sérico: -
CTFF: -
Sat Transf: -
Ferritina: = ou +
Hepcidina aumenta ou diminui na inflamação?
Aumenta
Valores de Hb que definem policitemia em homens e em mulheres
Homens: Hb>17g/dL
Mulheres: Hb>15g/dL
Policitemia espúria (Snd Gaisbock)
Aumento aparente por diminuição do volume plasmático
Ht> ? em homens ou Ht> ? em mulheres estão quase sempre associados a aumento da massa eritrocitária
Homens: Ht>60%
Mulheres: Ht>55%
Policitemia pode ser primária ou secundária. Características de ambas.
Policitemia primária: EPO está normal, mas há hiper-responsividade dos seus receptores. Raro.
Policitemia secundária (aumento EPO):
- Fisiológico por hipóxia tecidual
- Superprodução de EPO (ex: quistos renais, estenose a. renal, tumores)
Doentes com policitemia sintomáticos demonstram…
- Sintomas de hiperviscosidade
- Trombose
Viscosidade sanguínea aumenta de modo logaritmico com Ht > (?)
55%
Equimoses, sangramento e úlcera péptica podem ocorrer na policitemia?
Sim
HTA é frequente em doentes com policitemia?
Sim
Qual o receptor mais abundante na superfície plaquetária?
GPIIb/IIIa (principal mediador da agregação plaquetária)
Fator XI tem papel na amplificação ou na iniciação da cascata coagulação?
Amplificação (ativado por feedback positivo pela trombina)
Fator V Leiden
Mutação que causa resistência do fator V à acção da proteína C -> estado hipercoagulável
Relembrar: proteína C cliva fatores V e VIII ativados
Principal protease do sistema fibrinolítico
Plasmina
Ativadores do plasminogénio
- Tipo tecidual: tPA
- Tipo uroquinase: uPA
- Geram plasmina ativa a partir de plasminogénio
Os locais de clivagem da Plasmina na Fibrina são iguais/diferentes aos locais de clivagem do Fibrinogénio
Iguais
Relembrar: ação da plasmina sobre a fibrina gera D-dímeros
D-dímeros são um teste específico da degradação de (?), mas não de (?)
Fibrina
Fibrinogénio
D-dímeros são marcadores sensíveis de formação de coágulo?
Sim (usados para EXCLUIR TVP e TEP)
Relembrar: específicos para degradação de fibrina, mas não de fibrinogénio.
D-dímeros podem estar aumentados em (?) na ausência de TEV
Idosos (logo são pouco úteis nesta população porque vão estar muitas vezes aumentados)
Quando medidos 1 mês após a descontinuação da anticoagulação por um evento idiopático, os D-dímeros podem ser usados para (?), particularmente em mulheres
Estratificar o risco de TEV RECORRENTE
Principal inibidor da plasmina livre no plasma
a2-antiplasmina (forma complexo com plasmina livre)
Hx hemorragia é o preditor mais importante do risco de hemorragia?
Sim
Hemartroses espontâneas são características de que doenças?
Hemofilias A e B moderada-grave
Relembrar: Hemofilia grave <1% atividade do fator; hemofilia moderada 1-5% atividade do fator, hemofilia ligeira 6-30% atividade do fator
Hemorragia mucosas é característico de distúrbios da…
Hemostase primária (tampão plaquetário):
- Distúrbios das plaquetas
- Doença de von Willebrand
Síndrome de Scott
Defeito da atividade coagulante das plaquetas
Relembrar: o sítio principal onde ocorre ativação da cascata da coagulação é na spf das plaquetas
Sintoma mais comum na telangiectasia hemorrágica hereditária e meninos com DVW
Epistáxis (++ sem variação sazonal ou que requer observação médica)
Relembrar: na THH a epistáxis aparece por vola dos 12A
Quais os dois tipos de hemorragia que devem sempre ser investigadas mesmo em doentes com distúrbio hemorrágico conhecido?
Hematúria
Sangramento GI
(geralmente causados por patologia subjacente)
Que tipos de DVW foram associados a angiodisplasia do intestino e hemorragia GI?
Tipos 2 e 3
Hemartroses espontâneas ocorrem raramente em outros distúrbios hemorrágicos além das hemofilias, excepto…
DVW com níveis FVIII <5%
Relembrar: FVIII 1-5% -> doença moderada
SSx de hemartrose
- Dor
- Edema grave
- Perda função
- Raramente se associa a alterações da cor
Principal causa de morte relacionada com hemorragias em doentes com deficiências congénitas graves de fator
Hemorragia SNC
Relembrar: hemorragias potencialmente fatais incluem SNC, orofaringe e peritoneu
Efeito dos AINEs na coagulação
- Inibem a COX-1, prejudicando a hemostase primária.
- Duração do efeito da AAS pode persistir até 7 dias após interrupção, mas normalmente normaliza ao fim de 3 dias.
- AINEs: normaliza mais rapidamente
TODOS os AINEs podem precipitar hemorragia GI, que (pode ser/não costuma ser) mais grave em doentes com distúrbios hemorrágicos
Pode ser
Principal FR para trombose arterial
Aterosclerose
Um evento trombótico frequentemente tem >1 contribuinte?
Sim (genética+ambiente)
Nos doentes sem neoplasia, o surgimento de um evento trombótico (?) é o mais forte preditor de recorrência de TEV
Idiopático (logo, importa saber se foi idiopático ou precipitado)
Idade é FR importante para trombose venosa?
Sim, risco de TVP aumenta a cada década.
Causa adquirida + comum de trombofilia
Snd anticorpo antifosfolipídico (tromboses arteriais + venosas)
Tempo de sangramento prevê risco hemorragico cirurgico?
Não
PFA-100 consegue excluir disturbios hemorragicos leves?
Não, não é suficientemente sensível
Porque é que o TP é bom para avaliar disfx hepática aguda?
Porque o TP avalia o FVII que é produzido no fígado e é o que tem a semi-vida mais curta
Ht>55% pode resultar num falso valor do estudo da coagulação?
Sim, porque há uma razão reduzida entre plasma e anticoagulante
PT tem tendência. a subestimar ou sobrestimar o risco hemorrágico quando INR apenas ligeiramente elevado?
Sobrestimar (mede apenas um dos aspectos alterados da hemostase)
aPTT aumenta quando deficiência isolada de fator é de (?)%
30-50%
Estudos de mistura são feitos para avaliar um aPTT/TP prolongado
aPTT (porque a maioria dos fatores que podem estar deficientes estão na via intrinseca)
Resultado estudo de mistura numa deficiência isolada de fator
Imediatamente com mistura: aPTT corrige
Após incubação: aPTT corrigido
Resultado estudo de mistura no anticoagulante lúpico
Imediatamente com a mistura: aPTT prolongado
Após incubação: aPTT prolongado
Resultado estudo de mistura: inibidores adquiridos de fator
Imediatamente com a mistura: aPTT corrige ou continua prolongado
Após incubação: aPTT prolongado
O que avaliam o tempo de trombina e de reptilase? Quais as diferenças entre ambos?
- Avaliam: tempo de conversão do fibrinogénio em fibrina.
- TT: prolongado na presença de heparina e dabigatran (inibidor direto da trombina).
- TReptilase: não prolongado pelos fármacos acima
Mensuração da atividade inibitória plasmática do antifator Xa: monitorizar que fármacos?
- HBPM
- HNF
- Inibidores diretos do Xa (Rivaroxabano, Apixabano)
Proteínas C e S: (aumentadas/diminuídas) na trombose aguda
Aumentadas (ND)
Nível de antitrombina: heparina, trombose aguda
Diminuída
