Andrologi

Question 1

Vad ser man i kliniken kring andrologi?

Answer 1

androgenbrist, manlig infertilitet och sexuell dysfunktion. Det inkluderar krytporchidism, testikelcancer, subfertilitet, hypogonadism, erektil dysfunktion och prostatacancer.

Question 2

Hur sker produktion av androgener?

Answer 2

BILD

Question 3

Hur ser hypofys-gonadaxeln ut?

Answer 3

BILD

Question 4

Vad är hypogonadism?

Answer 4

Manlig hypogonadism är ett kliniskt tillstånd som orsakas av att tesiklarna producerar mindre testosteron och spermier.

Question 5

Vilka orsaker finns det till hypogonadism?

Answer 5

Hypergonadotropa och hypogonadotropa

Question 6

Vilka hypergonadotropa orsaker finns?

Answer 6

Hypergonadotrop:
kryptochidism (testikelretention), infektion, systemisk sjukdom (ex njursvikt), malignitet/operation/strålning/trauma, farmaka (antivirala), klinefelters syndrom (47XXY).

o Klinefelters syndrom – en extra X-kromosom. Orsakar ofullbordad pubertet, kroppslig och kognitiv utvecklingsstörning, prepubertal testikelstorlek (<5ml), testosteronbrist, infertilitet och osteoporos.

Question 7

Vilka hypogonadotropa orsaker finns?

Answer 7

• Hypogonadotrop: farmaka/dopningsmedel (opioider, östrogen, steroider osv), hypofystumör (prolaktinom), operation/strålning/skalltrauma, kallmanns syndrom, late-onset hypogonadism

o Kallmanns syndrom – GnRH-producerande nervceller vandrade ej till hypotalamus under fosterutvecklingen, vanligast genetiska orsaken är mutation i genen ANOS1. Orsakar anosmi (nedsatt luktsinne, luktnerven har ej utvecklats), ofullbordad pubertet, kroppslig och kognitiv utvecklingsstörning, prepubertal testikelstorlek (<5ml), testosteronbrist, infertilitet och osteoporos.

Question 8

Vilka symptom är tecken på hypogonadism?

Answer 8

• Sänkt libido, minskad förekomst av spontana erektioner, minskad sekundär behåring, minskat behov av rakning, gynekomasti, erektil dysfunktion, subfertilitet, utebliven pubertetsutveckling, små testiklar.
• Normocytär anemi, blodvallningar, minskad muskelmassa och muskelstyrka, osteoporos.
• Subtila symtom som kan vara relaterade till testosteronbrist: dystymi/depression, koncentrationssvårighet, minskad energi och motivation, ökad aggressivitet, ökad subkutant och intraabdominellt fett, ökad sömnbehov, ökad BMI.

Question 9

Hur utreder man hypogonadism?

Answer 9

BILD

Question 10

När och hur behandlar man hypogonadism?

Answer 10

Patienter med T < 4-8 nmol/L behandlas med testosteronsubstitution. Behandlingsmålet är symtomregress och normalisering av testosteronvärdet (även LH/FSH vis primär hypogonadism).

• Testosteron trandermal gel – 50-60 mg/dag, 30-40 mg/dag för äldre.
• Testosteronundecanoat – 1000 mg i.m. var 3mån (glutealt), 500 mg för äldre. Risk för oljeembolisering.
• hCG/rekombinant FSH – används i regel enbart som fertilitetsbehandling.

Question 11

Vilka kontraindikationer finns det för behandling?

Answer 11

Absoluta kontraindikationer är aktiv prostata- eller bröstcancer, barnönskan och hjärtinfarkt/stroke sista halvåret. Relativa kontraindikationer är polycytemi (hematokritnivå > 54%), hjärtsvikt (NYHA IV), svår LUTS och sömnapné.

Question 12

Vilka biverkningar finns det vid behandling?

Answer 12

Vanliga biverkningar är acne, polyglobuli och PSA-stegring (sluta direkt med testosteronbehandling).

Question 13

Vilka behandlingseffekter finns det?

Answer 13

Behandlingseffekter inkluderar ökad sexuell aktivitet, erektil funktion, förbättrat mående, minska depressiva symtom, höjer Hb och ökar bendensitet.

Question 14

Hur ser uppföljningen ut vid hypogonadism?

Answer 14

Efter behandlingsstart kontrolleras PSA, testosteron, Hb och EVF regelbundet var tredje månad det första året. Därefter årlig kontroll. Prostatapalpation görs årligen (> 50år).

Question 15

Vad är erektil dysfunktion?

Answer 15

Erektil dysfunktion (ED) definieras som oförmåga att upprätthålla erektion för tillfredsställande sexuell aktivitet. ED hos en frisk man kan vara den första manifestationen av allvarlig systemisk/lokal patologi.

Question 16

Vad kan orsaka ED?

Answer 16

Orsaker till ED: vaskulär (40%, metabolt syndrom/rökning), diabetes mellitus (30%), farmaka (15%, tiazid/statin/kortison/opioider mm), trauma/kirurgi/strålning (6%), neurogen (5%), endokrin (3%), psykogen.

Question 17

Vad ska ingå i anamnestagning vid ED-misstanke?

Answer 17

sjukdomsanamnes, riskfaktorer (rökning/alkohol), nytt läkemedel, libido, spontana erektioner, relation.

Question 18

Vad ska undersökas vid misstanke om ED?

Answer 18

Undersökning: blodtryck, hjärta, androgena karakteristiska (gynekomasti, testikelstorlek), diabeteskontroll.

Question 19

Hur behandlas ED?

Answer 19

PDE5-hämmare – förstahandsval. Minskar nedbrytningen av cGMP i corpus cavernosum, förstärker relaxationen av glatt muskulatur och på så sätt bibehåller vasodilatation. Lindrig-medelsvår ED:
• Sildenafil 50-100mg vb 1-2h innan samlag. Tas ej i samband med alkohol eller mat.
• Tadalafil 10-20mg vb 1-2h innan samlag, eller 2,5-5mg x1. Oberoende av alkohol/mat.

Question 20

Vilka kontraindikationer finns det vid behandling av ED?

Answer 20

Kontraindikationer är behandling med långverkande nitrater, hjärtinfarkt (sista 3mån), instabil angina, hjärtsvikt (NYHA III/IV), okontrollerad arytmi, okontrollerad hypertoni eller hypotoni.

Question 21

Vilka är vanliga biverkningar vid ED behandling?

Answer 21

Vanliga biverkningar är HV, yrsel, flush, dyspepsi och synstörning. Priapism är sällsynt.

Question 22

Hur behandlas svår ED?

Answer 22

ED-mottagning, urologen US:
• Alprostadil (i.c./i.u.) 2,5-20 mikrog. Dosberoende halveringstid för i.u., 5-15min. inducerar erektion genom att åstadkomma relaxation av trabekulär glatt muskulatur, samt genom dilatation av kavernösa artärer.
• Aviptadil/fentolamin (i.c.) 25 mg/2mikrogram. Ger en direkt relaxerande effekt på glatt muskulatur och vasodilatation, som en följd av blockaden av både post-junction vaskulär alfa-1 och-2 adrenoreceptorer. Biverkningar är smärta, hematom och muskelspasm.
• Proteser eller kirurgisk kärlrekonstruktion används sällan.

Question 23

Vad innebär manlig infertilitet?

Answer 23

Ofrivillig barnlöshet i 12 månader.

Question 24

Hur sker utredningen av manlig infertilitet?

Answer 24

Utredningen startas tidigast efter ett år. För att starta utredningen krävs det att paret har ett stabilt varaktigt förhållande i minst 2 år och är sammanboende, bosatta och folkbokförda i regionen.
Utredning kan startas tidigare om kvinnan fyllt 36år eller partnern fyllt 54år eller om det anamnetiskt föreligger en sannolik infertilitetsorsak. Utredning på kvinna mellan 23-40år och på man 23-55år.

Question 25

Vad kan orsaka manlig inferfertilitet?

Answer 25

Orsaker till manlig infertilitet är tex idiopatisk subfertilitet (30%), varikocele (15%), hypogonadism (10%), kryptorchidism (8%), infektion (9%), störnignar i sädesuttömning (3%), immunologiska faktorer (4%), systemisk sjukdom (3%), testikeltumörer (1,2%).

Question 26

Hur utreds manlig infertilitet?

Answer 26

• Hormonprover: LH, FSH, testosteron, prolaktin, TSH/T4.
• Undersökning av testiklar: storlek, konsistens och ev. ultraljud.
• Spermaprov: spermieantal, -koncentration och -rörlighet. Avvikande prov  testas om efter 2 månader.
• Blodkromosomanalys vid ofullbordad pubertet och prepubertal testikelstorlek.

Question 27

Hur behandlas manlig infertilitet?

Answer 27

• hCG (sc/iv): pregnyl 1000-2000 IE 2-3ggr/vecka.
• Rekombinant FSH (sc): gonal-F 75-150 IE 3ggr/vecka. Komplementerar hCG.
Kan krävas 18 månaders behandling för att uppnå spermatogenes

Question 28

Vad är vanliga biverkningar vid behandling av manlig infertilitet?

Answer 28

Vanliga biverkningar är reaktioner på injektionsstället och acne.

Question 29

Vad är endokrinstörande ämnen?

Answer 29

Ämnen med likheter till endogena hormoner, som kan påverka cellreceptorerna agonistiskt eller antagonistiskt. Detta kan leda till rubbning på den hormonella balansen och även förändring av den normala genregleringen under celltillväxt och -differentiering. I djur studier har man sett att ED (tex BPA i plast) kan leda till inadekvat testikulär utveckling, dålig spermakvalitet och tumörer.
ED kan leda till ”testicular dysgenesis syndrome”.