Anamnesis y ficha clínica

Question 1

¿Cuáles datos del paciente se deben constatar inicialmente?

Answer 1

Nombre, edad, género, escolaridad, ocupación, previsión de salud, cesfam, nacionalidad, estado civil, lugar de residencia, otros pertinentes.

Question 2

¿Qué se debe constatar en la anamnesis próxima?

Answer 2

Motivo de consulta
Síntoma principal y sus características
Síntomas secundarios y sus características
Síntomas del o los sistemas comprometidos, ya sean negativos o positivos
Síntomas generales, ya sean negativos o positivos

Question 3

¿Cuáles son los síntomas generales?

Answer 3

Sensación febril, astenia, adinamia, diaforesis, anorexia, cambios de peso

Question 4

¿Qué se debe constatar en el estado basal?

Answer 4

El grado de autovalencia y síntomas previos al inicio del cuadro

Question 5

¿Qué debe contener la anamnesis remota?

Answer 5

Antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecoobstétricos. Traumatismos, fármacos, hábitos, vacunas, alergias, transfusiones. Antecedentes familiares y socioeconómicos

Question 6

Antecedentes médicos

Answer 6

Contempla enfermedades y hospitalizaciones previas, su fecha y estado actual

Question 7

Preguntas dirigidas a enfermedades previas

Answer 7

Tiene alguna enfermedad previa?
¿Cuándo se la encontraron?
¿Se está tratando? ¿Cómo se trata? ¿Está siguiendo el tratamiento que le indican? (Anotar tratamiento dps en farma)

Question 8

Preguntas para hospitalizaciones previas

Answer 8

¿Ha estado hospitalizado previamente? Si es así ¿cuando y por qué?

Question 9

Antecedentes quirúrgicos

Answer 9

Registrar cirugías previas y su fecha (cesárea)

Question 10

Antecedentes ginecoobstétricos

Answer 10

Engloba a la fórmula obstétrica, edad de menarquia, FUR/menopausia, características del ciclo menstrual, anticoncepción, PAP y mamografía

Question 11

Preguntas para obtener la fórmula obstétrica

Answer 11

¿Cuántos embarazos ha tenido?
¿Cuántos partos ha tenido/cuántos hijos han nacido de sus embarazos?
¿Cuántas pérdidas ha tenido? ¿A los cuántos meses?

• pérdidas en el 3º trimestre se consideran parto prematuro

Question 12

Preguntas para el ciclo menstrual

Answer 12

¿A qué edad comenzó a llegarle la regla?
¿A usted le llega la regla?
¿Cuándo fue su última regla?/ ¿cuándo fue su menopausia?
¿Sus ciclos son regulares? ¿Cada cuánto le llega la regla? (Si son irregulares tratar de estimar una cierta frecuencia?
Cuando le llega la regla, ¿cuántos días le dura el sangrado?
¿Qué ocupa para contener el sangrado el sangrado: toallitas, tampones…?
¿Cada cuánto tiene que cambiarse? (Ideal en terminos de x al día o x cada y días)
¿Cómo es el color del sangrado? ¿La sangre es líquida o tiene grumos?
¿Tiene alguna complicación durante los días de menstruación? P.ej dolor, mareos

Question 13

Preguntas para MAC

Answer 13

¿Emplea algún MAC?
¿Utiliza terapia de reemplazo hormonal?
¿Desde cuándo que lo ocupa? ¿Antes usaba otro?
¿Cada cuánto se administra? (P.ej si son pastillas, todos los días o día por medio)
¿Usa métodos de barrera?

Question 14

Preguntas PAP y mamografía

Answer 14

¿Se ha realizado un papanicolau? ¿Cuándo se lo hizo por última vez? ¿Se lo ha realizado previamente?
si es antes de los 25 ¿por qué razón se lo ha hecho?
¿Cómo resultó su último PAP?
-
¿Se ha tomado una mamografía?
Si es antes de la edad, preguntar por qué
¿Cuándo lo realizó por última vez? ¿Se la ha realizado previamente?
¿Cuál fue el último resultado?

Question 15

Traumatismos

Answer 15

Tipo, causas, fecha, secuelas (*) y tratamiento

¿Ha sufrido algún accidente?
¿Por ejemplo, fracturas/esguinces/luxaciones?
¿Cuándo fue?
¿Cómo lo trataron? (Con cirugía, inmovilización, kinesiología, medicamentos…)
(*)¿Considera que le ha traído repercusiones/secuelas en su vida cotidiana?

Question 16

Hábitos

Answer 16

Involucra: tabaquismo, ingesta alcohólica, consumo de otras drogas, hábito alimenticio, actividad física, hábito miccional, defecatorio y de sueño

Question 17

Preguntas para tabaquismo

Answer 17

¿Fuma o ha fumado? ¿Cuántos cigarrillos fuma al día (cajetillas)?
¿Cuándo empezó a fumar?
¿Ha pensado en dejar de fumar?
¿Fumar ha afectado sus relaciones interpersonales?
¿Convive con otras personas fumadoras?, ¿cada cuánto aprox fuman esas personas en el lugar donde convive?

Question 18

Preguntas para ingesta alcohólica

Answer 18

¿Consume alcohol? ¿Cada cuánto o en qué ocasiones?
¿Cuando consume alcohol, cuantos vasos son?
¿Consume siempre acompañado de otras personas?
¿Le ha traído problemas?
¿Recuerda lo que sucede después de tomar alcohol?

Question 19

Preguntas para consumo de otras drogas

Answer 19

¿Ha consumido otras drogas?
¿Qué tipo?
¿Con qué frecuencia?
¿Cuánto desembolsa aprox?

Question 20

Preguntas para hábito de sueño

Answer 20

¿Cómo diría que es su sueño?
¿Cuántas horas duerme al día, duerme de noche o de día?
¿Se despierta durante la noche? ¿Cada cuánto? ¿Cuántas veces o a qué hora se despierta?
¿Con qué postura duerme?
¿Sus familiares dicen que ronca? ¿Y dicen que deja de respirar mientras duerme?
¿Toma siesta?
¿Se queda dormido de la nada durante el día?
¿Con su situación actual de salud, como ha variado el sueño?

Question 21

Preguntas para vacunas

Answer 21

¿Se acuerda de tener las vacunas de la infancia? ¿Recuerda que las tiene todas o le falta alguna?
¿Se ha vacunado contra influenza? ¿Cuándo fue la última vez? ¿Recuerda cuántas dosis fueron? ¿Recuerda el nombre?
¿Se ha vacunado contra covid? ¿Cuándo fue la última vez? ¿Recuerda cuántas dosis fueron? ¿Recuerda el nombre?

Question 22

Preguntas para alergias

Answer 22

¿Tiene alguna alergia?
¿Qué le provoca la alergia?
¿Tiene alergia a algún elemento ambiental, como polen o mascotas?
¿Tiene alergia a algún medicamento?
¿Tiene alergia a algún alimento?
¿Cuándo le da alergia, qué le sucede? Por ejemplo ¿le da picazón? ¿Enrojecimiento?

Question 23

Preguntas para transfusiones

Answer 23

¿Ha recibido transfusiones de sangre?
¿Cuándo y por qué le realizaron una transfusión?
¿Cuántas bolsas recibió?

Question 24

Preguntas para antecedentes familiares

Answer 24

¿Hay antecedentes de enfermedades crónicas en su familia? Si es así, ¿cuáles?
Si niega: ¿hay casos de diabetes, de cáncer, de hipertiroidismo, asma?
¿En sus abuelos? ¿En sus padres? ¿En sus hermanos? ¿En sus hijos?

• Enfermedades previas o causas de fallecimiento de familiares de primer o segundo grado (padres, abuelos, hijos), edad al diagnóstico o al fallecimiento. Es importante no solo por enfermedades potencialmente heredables, sino por problemas familiares que puedan surgir a partir de esto

Question 25

Preguntas para hábitos alimenticios

Answer 25

¿Número de comidas al día?¿Come entre comidas?
¿Quién cocina en su casa? ¿Cuánta sal se le añade a las comidas? ¿Cuando se sienta en la mesa, le añade sal al plato?¿Come frutas, verduras, lácteos cuántos?
¿Evita algún alimento?

Question 26

Preguntas para hábito miccional

Answer 26

¿Cada cuánto va al baño?
¿En la noche se levanta varias
veces a orinar?
¿Ha notado últimamente cambios en el color?
¿Ha notado cambios en la frecuencia?
¿Mal olor, espuma?
¿Siente ganas pero no orina?

Question 27

Preguntas para hábito defectorio

Answer 27

¿Cada cuánto va al baño en el día?
¿Color?
¿Consistencia?
¿Presencia de elementos mucus, pus o sangre?

Question 28

Antecedentes socioeconómicos

Answer 28

Incluye familia y habitación, sociolaboral y económico

Question 29

Preguntas para antecedentes familiares y habitacionales

Answer 29

¿Cuántas personas viven bajo el mismo techo?¿Calidad de convivencia con su familia?¿Redes de apoyo?