Anamnese Flashcards
Quais os tópicos da anamnese?
identificação, queixa principal, história de doença atual (HDA), interrogatório sintomatológico (IS), (caso paciente do sexo feminino considerar história ginecológica, sexual e obstétrica antes dos AP) antecedentes pessoais e familiares, hábitos e estilo de vida, condições socioeconômicas e culturais
Caracterize a identificação
Nome completo, idade, sexo, cor/etnia, estado civil, religião, escolaridade, profissão e local de trabalho, naturalidade, residência, procedência, nome da mãe ou responsável, planos de saúde.
Caracterize a queixa principal
Queixa principal (motivo principal que levou à consulta, que pode ser apenas para exame ginecológico de rotina ou pré-natal, (com as palavras do paciente, em aspas e há quanto tempo está sentindo). Se o paciente falar várias coisas, pergunta o que está incomodando mais. É importante ressaltar a importância de traduzir termos vagos trazidos pelo paciente em termos técnicos. “Fraqueza” pode ser: astenia (moleza ou prostração), diminuição da força muscular ou disfunção erétil. Dispneia (falta de ar) pode ser referida como “cansaço” ou “falta de fôlego”. Fastio (anorexia); Ansiedade (nervoso)
Caracterize a História da Moléstia Atual
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica (QP) e os sintomas associados, desde o seu início até a data atual. Os elementos indispensáveis para uma boa análise dos sintomas incluem:
■ Início
■ Características do sintoma (duração, frequência, intensidade, evolução)
■ Fatores de melhora ou piora
■ Relação com outras queixas/ sintomas associados.
■ Situação atual.
A HMA precisa ser bem esmiuçada e redigida cronologicamente para facilitar o raciocínio clínico.
Dicas para a construção de uma boa HMA:
-> Deixe que o paciente fale sobre sua doença;
-> Não induza respostas;
-> Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação esquecida;
-> Encontre o sintoma-guia: não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia, o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou tomar como sintoma-guia a “queixa principal”;
-> Apesar das dificuldades iniciais, o estudante deve esforçar-se para fazer uma história que tenha o sintoma-guia como espinha dorsal, enquanto os outros sintomas se articulam com ele para formar um conjunto compreensível e lógico.
-> A análise do sintoma-guia e dos outros sintomas (suas características, evolução e inter-relações) termina com a obtenção de informações sobre como eles estão no presente momento. Visto em conjunto esse esquema básico para a confecção da anamnese, verifica-se que a meta almejada é obter uma história que tenha início, meio e fim.
Caracterize o interrogatório sistemático:
O interrogatório sintomatológico documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais.
-> A principal utilidade prática do interrogatório sintomatológico reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Por exemplo: o relato de um paciente conduziu ao diagnóstico de gastrite e, no IS, houve referência a edema dos membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese diagnóstica que vai culminar no encontro de uma cirrose;
-> Em outras ocasiões, é no interrogatório sintomatológico que se origina a suspeita diagnóstica mais importante. Essa possibilidade pode ser ilustrada com o caso de um paciente que procurou o médico concentrando a sua preocupação em uma impotência sexual. Ao ser feita a revisão dos sistemas, vieram à tona os sintomas polidipsia, poliúria e emagrecimento, queixas às quais o paciente não havia dado importância. No entanto, a partir delas o médico levantou a suspeita da enfermidade principal daquele paciente – o diabetes melito.
-> Além disso, é comum o paciente não relatar um ou vários sintomas durante a elaboração da história da doença atual. Simples esquecimento ou medo inconsciente de determinados diagnósticos podem levar o paciente a não se referir a padecimentos de valor crucial para chegar a um diagnóstico.
-> Pensando no paciente como um ser mutável e em desenvolvimento, é necessário que se registre o estado atual de todo o seu organismo, para se ter um parâmetro no caso de futuras queixas e adoecimento. Por exemplo: se, na primeira consulta, o paciente não relatou nenhum sintoma referente ao sistema respiratório e, ao retornar após 2 meses, referese a tosse com escarros amarelados e dispneia, o médico pode ter uma ideia clara do aparecimento súbito de uma nova doença;
-> Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal tem correlação com outro sistema, e há necessidade de tal conhecimento para adequar a proposta terapêutica. Um exemplo clássico é a hipertensão arterial, em que pode existir comprometimento dos sistemas cardiovascular, renal, neurológico, metabólico e endocrinológico.
-> o estudante deve registrar os sintomas presentes e os negados pelo paciente bem como todos os elementos da análise de um sintoma
Quais os tópicos do interrogatório sistemático?
■ Sintomas gerais ■ Pele e fâneros ■ Cabeça e pescoço ■ Tórax (respiratório e cardio) ■ Abdome (digestório) ■ Sistemas urinário e genital ■ Sistema hemolinfopoético ■ Sistema endócrino ■ Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades ■ Músculos ■ Artérias, veias, linfáticos e microcirculação ■ Sistema nervoso ■ Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
O que se pergunta em sintomas gerais?
Febre
Astenia (sensação de fraqueza)
Alterações do peso (especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, outras condições)
Sudorese (eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mãos e pés)
Calafrios
O que se pergunta em pele e fâneros?
Feridas, coceira, manchas, queda de cabelo, unhas
O que se pergunta em cabeça, pescoço e sistema nervoso?
Cefaleia, tontura, síncope, qualidade e horas dormidas, insônia inicial ou terminal, sonolência durante o dia…
O que se pergunta em sistema cardiovascular?
Dor precordial, palpitações
O que se pergunta em sistema respiratório?
- Dispneia;
- Tosse (seca ou produtiva; relação com esforço e decúbito; tipo de expectoração (serosa, serossanguinolenta) (horário da tosse, etc);
- Hemoptise (diferenciar de epistaxe e hematêmese)
O que perguntar no sistema digestório?
Dor, náuseas, vômitos, azia, evacuações (frequência e características - diarreia, obstipação, gases), distensão abdominal, apetite.
O que se perguntar no sistema genito-urinário?
Disúria, polidpsia, poliúria, oligúria, polaciúria, noctúria, corrimentos, feridas…
O que perguntar no sistema hemolinfopoiético?
Hemorragias, gengivorragia, hematúria, petéquias, equimoses, hematomas, eritemas, máculas, pápulas, linfadenomegalias (sinais flogísticos).
Quais são os pontos chaves para o interrogatório sistemático?
Antes de iniciar o interrogatório sintomatológico (IS), explique ao paciente que você irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas corporais (revisão “da cabeça aos pés”), mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurálo. Assim, você terá preparado o paciente para a série de perguntas que compõe o IS.
■ Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas perguntas gerais. Exemplos: “Como estão seus olhos e visão?”, “Como anda sua digestão?” ou “Seu intestino funciona regularmente?”. A resposta permitirá que você, se necessário, passe para perguntas mais específicas, e, assim, detalhe a queixa.
■ Não induza respostas com perguntas que afirmem ou neguem o sintoma, como por exemplo: “O senhor está com falta de ar, não é?” ou “O senhor não está com falta de ar, não é mesmo?” Nesse caso, o correto é apenas questionar: “O senhor sente falta de ar?”.
