Análise de T, ST e QT Flashcards
Como medimos um desnivelamento de ST?
Precisamos traçar duas linhas:
- A LINHA DE BASE, aquela imaginária que passa pelo PONTO FINAL SEGMENTO PR;
- E a uma linha que passa pelo PONTO J (“vértice” que demarca a transição do QRS para o segmento ST).
Depois, comparamos o distanciamento entre elas, sendo que o normal é estarem niveladas.
Qual é a importância do formato do supra de ST?
Normalmente, causas BENIGNAS de supra de ST costumam ter a CONCAVIDADE PARA CIMA → “carinha feliz”;
e causas MALIGNAS para BAIXO → “carinha triste”.
📌 Obviamente isso não é 100% preciso e temos uma exceção clássica: a fase hiperaguda do IAM com SST pode ter a característica de “supra feliz”.
Quais são as 4 fases evolutivas de um IAM com SST?
📌 Obviamente, se houver intervenção terapêutica, elas não ocorrem da maneira “natural”.
1) Fase HIPERAGUDA:
- Segundos a minutos após a oclusão;
- ONDA T HIPERAGUDA (apiculada);
- Supra ST discreto com CONCAVIDADE PARA CIMA (ou seja, é uma exceção do “supra feliz”).
2) Fase AGUDA:
- Primeiras horas;
- SUPRA ST com concavidade para baixo (“supra triste”);
- Surgimento de onda Q;
- Redução progressiva da onda R;
- Onda T começa a inverter.
📌 Quanto maior a onda Q e menor a onda R, menos músculo temos para salvar.
📌 Apenas as fases hiperaguda e aguda se beneficiam de terapia de reperfusão. Porém, podemos fazer ainda depois de 12h se tivermos indicativos de músculo vivo → presença de onda R ou paciente persiste com dor.
3) Fase SUBAGUDA:
- > 12h de oclusão;
- Supra ST com concavidade para baixo;
- ONDA Q ganha destaque (frequentemente formando a morfologia QS, aquela que é só um triângulo para baixo);
- ONDA T INVERTIDA.
4) Fase CRÔNICA (cicatricial):
- Semanas após a oclusão;
- Segmento ST retorna à linha de base;
- ONDA Q (frequentemente com QRS em morfologia de QS);
- Onda T pode ficar invertida ou normalizar.
📌 Se o segmento ST não voltar à linha de base, ou seja, permanecer suprado por mais 4-6 semanas após o IAM, devemos pensar em aneurisma de parede.
Como ocorre a evolução da lesão isquêmica na SCA com supra de ST?
O IAMCSST evolui como: isquemia → corrente de lesão → necrose (é a única irreverssível).
1) ISQUEMIA: altera a onda T.
- SUBENDOCÁRDICA = T POSITIVA, apiculada e simétrica.
- —> Por que isso ocorre? Pois a onda de repolarização vai fisiologicamente do epicárdio para o endocárdio. Logo, seguirá seu vetor normal mas de maneira mais lenta.
- SUBEPICÁRDICA OU TRANSMURAL = T NEGATIVA, apiculada e simétrica.
- —> Pois a onda de repolarização vai se inverter (irá do endocárdio para o epicárdio).
📌 O vetor de repolarização é no sentido oposto do de despolarização, mas ocorre com carga oposta. Logo, ambos ficam positivos no ECG normal.
2) CORRENTE DE LESÃO: altera o segmento ST → o vetor vai em direção à área lesada.
- SUBENDOCÁRDICA = INFRA de ST (vetor vai “fugir” do eletrodo).
- SUBEPICÁRDICA OU TRANSMURAL = SUPRA de ST (vetor irá em direção ao eletrodo).
📌 Isso ocorre pois uma célula lesada tem menor capacidade de realizar o influxo de cargas positivas durante a despolarização e, consequentemente, tem seu meio extracelular menos negativo. Isso gera uma diferença de potencial em relação às áreas sadias (que ficam comparativamente mais negativas). Como a corrente vai de uma área negativa para uma positiva, veremos um SUPRA nas derivações que vêem de frente a área lesada (no caso da lesão transmural) ou infra (no caso da subendocárdica).
3) NECROSE: altera QRS, gerando onda Q patológica ou desaparecimento da onda R.
📌 As lesões subendocárdicas são por oclusão parcial, enquanto as epicárdicas e transmurais são completas. A oclusão parcial gera isquemia subendocárdica pois essa região é tem pior vascularização (lembre-se que a irrigação coronariana é de “fora para dentro”) e está mais sujeita à pressão do sangue dentro das câmaras.
Quais são os critérios eletrocardiográficos para considerarmos o IAM como sendo de supraST?
Quadro clínico compatível + supraST ≥ 1mm em duas derivações contíguas ou BRE novo (ou presumivelmente novo). Porém, há algumas exceções:
Em V2 e V3, consideramos supra se:
- Mulheres → ≥ 1,5mm.
- Homens < 40 anos → ≥ 2,5mm.
- Homens ≥ 40 anos → ≥ 2mm.
Já nas “derivações alternativas” (V7, V8, V9, V3R e V4R) → ≥ 0,5mm já é supra.
Cada parede é visto melhor por quais derivações no ECG?
- Anterior extensa = ADA → V1 a V6, DI e aVL;
- Anterior = ADA → V1 a V4;
- Ântero-septal (septal médio) = ADA → V1 e V2;
- Septal baixa = ADA → V3 e V4;
- Apical (ou lateral baixa) = ADA ou ACD → V5 e V6;
📌 Acometimento de V4 a V6 também pode ser chamado de ântero-lateral.
- Lateral alta = ACx → DI e aVL;
- Inferior = ACD ou ACE → DII, DIII e aVF;
- VD = ACD → V3R e V4R (pode também V1 e V2);
- Posterior = ACD ou ACx → V7 e V8 (pode também V1 e V2).
📌 Não se esquecer da imagem em espelho nas derivações opostas! DICA → se estiver em dúvida se um supra ST é isquêmico ou não, procure sempre a imagem em espelho → se houver, aumenta a chance de ser isquêmico.
Como podemos comparar o prognóstico de dois IAM com SST que estejam na mesma fase evolutiva?
Quanto maior for o supra ST e quanto mais derivações estiverem acometidas→ pior o prognóstico.
Diante de um IAM de parede inferior é fundamental excluirmos IAM de VD (por isso, devemos solicitar V3R e V4R). Mas, através de um ECG sem essas derivações, como já podemos desconfiar de IAM de VD?
A parede inferior é irrigada em 70% das pessoas pela CD e em 30% pela Cx (que é ramo da CE).
Desconfiamos que a irrigação inferior é feita pela CD se:
- Supra ST DIII > supra DII (DIII mostra mais o VD do que DII);
- Infra ST em DI e aVL (imagem em espelho);
- SupraST presente em V1 e ausente em V2 → é o mais característico.
Por outro lado, desconfiamos que a irrigação é feita pela Cx no contexto oposto:
- Supra ST DII > DIII;
- Supra ST em DI e aVL.
📌 O funcionamento de VD depende muito de volume sanguíneo. Por isso, diante de uma IAM de VD, não podemos utilizar drogas que reduzem a pré-carga (diuréticos, nitratos e morfina) e é importante realizar reposição volêmica.
Lembre-se → sempre faça V3R e V4R diante de IAM de parede inferior!
📌 Atenção! Desnivelamento de 0,5mm já caracteriza supra de ST em V3R e V4R!
OBS: não se assuste se V5 ou V6 também suprarem em um IAM inferior! A CD pode ser longa a ponto de contemplar a parede lateral baixa do VE… mais raramente, pode ser tão longa que supra até V3 e V4.
Como e quando usamos as derivações dorsais no ECG?
Devemos usá-las quando estivermos diante de um quadro provável de IAM e com infra de ST em espelho nas derivações anteriores (V1 a V3). Pode se tratar de um IAM DE PAREDE POSTERIOR!
📌 A concomitância de um IAM de parede INFERIOR com os INFRAS DE ST EM ESPELHO EM V1-V3 também chamam atenção! Lembre-se de que a parede posterior e a inferior podem ser irrigadas pela CD!
Fazemos no 5º EIC:
- V7 → linha axilar posterior E;
- V8 → abaixo do ângulo da escápula E;
- V9 → paravertebral E.
📌 Atenção! Desnivelamento de 0,5mm já caracteriza supra de ST nessas derivações!
OBS: o IAM de parede posterior não traz tantas implicâncias terapêuticas quanto o de VD. Porém, é bom saber se há principalmente por estimativa prognóstica.
Diagnóstico diferencial de IAM com SST no ECG… quais são dicas para pensar nas seguintes entidades?
- Repolarização precoce;
- Pericardite aguda;
- Aneurisma de VE.
1) REPOLARIZAÇÃO PRECOCE → supra ST ≥ 1mm + slurring (empastamento) ou notching (ENTALHE) no FINAL DO QRS (é como se fosse, respectivamente, uma “rampa” ou uma “espícula” no final do QRS).
2) PERICARDITE AGUDA:
- Supras difusos poupando aVR e V1 com concavidade para cima (“supra feliz”);
- Infra de PR (quando comparamos com o segmento TP);
- Em V1 e aVR é o oposto → infra de ST + supra de PR;
- Ausência de Q (afinal, não tem necrose);
- Não costuma ter imagem em espelho;
- T costuma inverter apenas após o supra normalizar;
- Relação “supra ST / amplitude da T” > 0,25 em V6 (se for abaixo disso, pensamos apenas em repolarização precoce).
📌 IAM atrial também pode causar infraPR nas derivações acometidas.
3) ANEURISMA DE VE → persistência do supra ST por ≥ 4-6 semanas após o IAM.
📌 Presença de infra em espelho também é sugestivo de isquemia!
Diagnóstico diferencial de IAM com SST no ECG… quais são dicas para pensar nas seguintes entidades?
- Síndrome de Brugada;
- BRE.
1) SÍNDROME DE BRUGADA → aspecto típico de “CORCOVA DE GOLFINHO” em V1-V3 (parece o formato de um número “4” ao virado para o outro lado).
2) BRE → o desnivelamento de ST costuma ser ao inverso da predominância do QRS (derivações com QRS positivo costumam ter infraST e, as com QRS negativo, supraST).
📌 Como um paciente com BRE também pode estar infartando, podemos utilizar os critérios de Sgarbossa para predizer a chance de IAM vigente. Não descreverei os critérios, mas guarde o seguinte → suspeite de IAM com SST em um paciente com BRE quando os desnivelamentos de ST passarem a ser concordantes com a predominância do QRS (ou seja, o oposto do que falamos agora há pouco → onde tem QRS positivo passaremos a ter supraST, e, onde tem negativo, infra).
📌 Além disso, segundo os critérios de Sgarbossa modificados por Smith, para um supraST ser relevante em um paciente com BRE, ele tem que ser ≥ 25% do tamanho da onda S da mesma derivação.
OBS: SVE também pode dar supra de ST!
Quais são os indícios eletrocardiográficos de reperfusão em um IAM?
Obviamente, o desaparecimento da dor é um ótimo indício. Mas, ao ECG buscamos:
- Redução ≥ 50% do maior supra ST após 60-90 mins → PRINCIPAL!
- Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) → parece uma TV mas sem taquicardia (QRS alargado, ausência de P…);
- Outras arritmias de reperfusão (ex: TV, BAV, bradicardia sinusal) → mais comuns em infarto de CD;
- Inversão da T nas primeiras 4h → mas isso ainda na presença de onda R (senão pode ser só uma evolução de um IAM com mais tempo de evolução do que o esperado).
📌 O surgimento de uma arritmia grave (ex: FV, BAVT…) após a perfusão pode até ser um sinal de bom prognóstico (afinal, o mais importante foi a reperfusão)! Porém, devemos ficar atento ao paciente para revertê-las antes que elas causem dano.
📌 Condutas após o uso de trombolítico:
- Houve reperfusão → CATE em 2-24h;
- Não reperfundiu → CATE de resgate o mais rápido possível.
Do que se trata a alteração dinâmica do segmento ST e da onda T?
Suponhamos que um paciente com infra de ST e dor torácica recebeu nitrato. Em um novo ECG minutos depois, tais alterações sumiram. Estamos diante dessa tal “alteração dinâmica”.
Ela nos aponta que provavelmente a causa da dor e do infra de ST realmente era isquêmica. Se fosse uma HVE, por exemplo, o infra não sumiria e a dor também não.
Logo, devemos ficar de olho nesse paciente, que é de ALTO RISCO! Provavelmente ele estava evoluindo com uma SCA sem SST (ou seja, era uma oclusão parcial coronariana que foi temporariamente amenizada).
📌 Dei o exemplo com o segmento ST, mas também pode ser relativo à onda T.
São causas de infraST → SCA, HVE, uso de digital, taquicardia, pré-excitação ventricular, bloqueios de ramo e hipocalemia.
📌 Taquicardia pode induzir um infra ST… basta lembrar que ele pode ser visto no teste ergométrico. Usualmente, tem aspecto ascendente.
Com qual conformação de onda T devemos nos preocupar mais em relação à possibilidade de SCA?
Principalmente ondas T INVERTIDAS SIMÉTRICAS!
📌 Não se precipite! Onda T pode ser invertida fisiologicamente em V1, DIII, aVR e aVL. Logo, veja se é simétrica ou assimétrica, e também verifique as outras derivações.
Em quais derivações a onda T pode ser negativa?
A onda T habitualmente é negativa em aVR, mas também pode ser em DIII, aVL e V1.
Se houver onda T negativa ou achatada em qualquer outra derivação, provavelmente é patológico.
📌 Causas de alterações de onda T:
- Causas primárias (ou seja, o problema está na própria repolarização) → ex: isquemia, miocardite, uso de digital, DHE (ex: potássio);
- Causas secundárias (o problema principal está na despolarização) → ex: BRE, SVE, pré-excitação ventricular, ritmo de marca passo.
📌 Lembre-se que a onda T invertida da SCA é normalmente simétrica!
📌 Classicamente, em eventos cerebrais agudos, podemos ver ondas T negativas gigantes (> 10mm).
