Análise de QRS Flashcards
Critérios para diagnóstico de SVE no ECG
Existem mais de 40 critérios… logo, nenhum é tão maravilhoso! O mais clássico é o de SOKOLOW-LYON → RV5 ou RV6 + SV1 > 35mm.
Outras estratégias:
- Onda R em aVL ≥ 11mm;
- CORNELL → RaVL + SV3 > 28mm (H) ou > 20mm (M);
- Peguero Lo Presti → maior S em qualquer derivação + SV4 ≥ 28mm (H) ou ≥ 23mm (M).
📌 Em pacientes jovens é mais comum vermos maior voltagem ao ECG. Logo, perdemos em especificidade utilizando esses critérios, pois podemos ter muitos falso-positivos. Para vermos se é um verdadeiro-positivo, ajuda pesquisar outros sinais indiretos de SVE associados, como SAE e SVD.
Como diagnosticar SVD no ECG?
📌 Como o VD tem uma massa muito menor que o VE, a SVD tem que ser muito significativa para aparecer no ECG.
O principal achado é a ONDA R DE GRANDE AMPLITUDE EM V1 → principalmente se RV1 > SV1 (ou seja, QRS positivo).
Outros achados:
- Desvio do eixo para D;
- Desvio do eixo para frente (QRS positivo em V1);
- S V5-V6 ≥ 7mm;
- Strain de VD (T negativas de V1 a V4);
- Sinal de Sodi-Pallares → onda q inicial em V1.
📌 Sinal de SODI-PALLARES → normalmente, a despolarização dos ventrículos inicia-se pela região septal. O vetor gerado direciona-se para a direita, ao encontro de V1, gerando uma pequena deflexão positiva inicial (onda r) nesta derivação. Mas quando há SVD, o VD hipertrofiado pode assumir uma posição mais anterior ao VE → com isso, o vetor de despolarização do septo se direciona agora para a esquerda, para longe de V1 → assim, ocorrerá não mais uma deflexão positiva, mas sim uma onda inicial negativa (onda q) em V1.
📌 Os sinais de SVD são grande indicativos de SAD, pois frequentemente o AD é sobrecarregado “por tabela”. Inclusive, o sinal de Sodi-Pallares tem especificidade > 95% para SAD.
Quais são os critérios de baixa voltagem do QRS?
QRS < 5mm no plano frontal (DI, DII, aVF, etc);
ou
QRS < 10mm no plano horizontal (V1 a V6).
📌 Pode ser causado por causas que afastem o coração dos eletrodos → mama, obesidade, enfisema, pneumotórax, derrame pericárdico, etc… mas também pode ser causado por fibrose miocárdica (ex: amiloidose).
📌 Se houver alternância elétrica → pensar em derrame pericárdico de grande monta.
Um ECG normal é suficiente para descartar sobrecarga de câmaras?
NÃO, pois o ECG é MUITO ESPECÍFICO porém POUCO SENSÍVEL para detectar tais alterações.
Qual é a duração normal do QRS? E como diferenciar BRD e de BRE?
O normal é < 120ms (3 quadradinhos)… ou seja, se atingir ≥ 120ms (3 QUADRADINHOS) = ALARGADO → BLOQUEIO DE RAMO.
Para diferenciar BRD e BRE, resumidamente olhamos V1:
- QRS negativo = BRE;
- QRS positivo = BRD.
📌 Antes, falava-se que apenas o bloqueio de ramo completo tinha QRS alargado (os incompletos eram diagnosticados pela alteração na morfologia do QRS apenas). Porém, hoje não se usa mais essa terminologia → os antigos “completos” são chamados simplesmente de “bloqueio de ramo” e os “incompletos” de “distúrbio de condução” (ex: distúrbio de condução pelo ramo esquerdo).
Quais são os critérios de BRE no ECG?
📌 Aqui, falarei apenas do antigo “BRE completo”, atualmente chamado apenas de BRE.
Resumidamente, QRS ≥ 120ms + QRS NEGATIVO EM V1. Porém, os critérios são mais completos:
- QRS ALARGADO ≥ 120ms (obrigatório);
- Ausência de Q em derivações esquerdas (DI, aVL, V5 e V6) → isso ocorre devido à perda do primeiro vetor de despolarização septal (que habitualmente vai para direita e para cima), que é dependente do ramo esquerdo;
- R alargada ou com entalhes e/ou empastamentos em derivações esquerdas (DI, aVL, V5 e V6) → GUARDE PRINCIPALMENTE ESSA MORFOLOGIA (“SINAL DA TORRE”);
- Onda “r” com crescimento lento de V1 a V3 (derivações direitas), podendo ocorrer morfologia QS;
- S alargada com espessamentos e/ou entalhes em precordiais direitas (V1 e V2);
- Tempo de ativação ventricular lentificado (≥ 0,05s ou > 1 quadradinho) em precordiais esquerdas (V5 e V6) → isso é medido do início do QRS até o pico da R;
- Depressão de ST e INVERSÃO DE T.
📌 Curiosidade: o eixo do QRS no BRE costuma ser fisiológico (entre -30 e +60º). Ou seja, BRE isoladamente não deve justificar um desvio para a esquerda.
📌 O antigo “BRE incompleto” se assemelha nos pontos morfológicos, mas não tem QRS alargado. Hoje, é chamado apenas de “distúrbio de condução do ramo esquerdo”.
📌 O QRS deve ser medido na derivação em que tem a maior duração → normalmente V1 a V3.
Quais são os critérios de BRD no ECG?
📌 Aqui, falarei apenas do antigo “BRD completo”, atualmente chamado apenas de BRD.
Resumidamente, QRS ≥ 120ms + QRS POSITIVO EM V1. Porém, os critérios são mais completos:
- QRS ALARGADO ≥ 120ms;
- ”s” empastada em derivações esquerdas (DI e V6);
- “r” empastada em aVR;
- rSR’ em V1 (tipo Grishman) ou R puro (tipo Cabrera) → GUARDE PRINCIPALMENTE ESSA MORFOLOGIA (“sinal da ORELHA DE COELHO”).
📌 O antigo “BRD incompleto” se assemelha nos pontos morfológicos, mas não tem QRS alargado. Hoje, é chamado apenas de “distúrbio de condução do ramo direito”.
O que são os hemibloqueios?
O ramo esquerdo se divide em algumas vias principais → a divisão anterossuperior, a póstero-inferior e a anteromedial. O BDASE (bloqueio divisional anterossuperior esquerdo) é de longe o mais comum pois esse ramo anterossuperior é mais fino, longo e submetido a maior estresse mecânico. Por isso, daremos mais atenção apenas a esse hemibloqueio:
Devemos pensar em BDASE sempre que o eixo estiver DESVIADO PARA A ESQUERDA
📌 Lembre-se de que um BRE isoladamente não costuma desviar o eixo. Portanto, o BDASE é umas das principais causas de desvio para a esquerda.
Porém, esse desvio não é patognomônico (ex: IAM de parede inferior também pode causar). Por isso, devemos ficar atentos principalmente à seguinte condição:
- BDASE → QRS de DII e DIII negativos + S DIII > S DII.
📌 Dica importante → diante de BRD + BDASE = pensar em CHAGAS!
Sobre os demais hemibloqueios, que são bem mais raros, saiba apenas que o BDPI causa desvio para a direita e que o BDAM é até questionável se existe.
Quando consideramos uma onda Q como patológica?
Duração ≥ 1 quadradinho (40ms).
📌 Onda Q patológica e onda R reduzida apontam para ÁREA ELETRICAMENTE INATIVA → cuidado, pois isso não é sinônimo de IAM prévio! Sem dúvidas IAM é a principal causa, mas existem outras, como fibrose (ex: amiloidose) e miocardiopatia hipertrófica.
Quais são as possíveis causas de onda R ampla em V1 e V2?
Mnemônico CARDIO PAPERS:
CARDIO = cardiomiopatia septal hipertrófica; P = Parede dorsal infartada; A = Anormalidade de condução do ramo D (ex: BRD); P = Pré-excitação ventricular (ex: VPW); E = Erro de posicionamento de eletrodo; R = Repuxamento do coração (ex: derrame pleural ou pneumotórax empurrando o coração para a D); S = SVD.
📌 Sobre o primeiro “P” → em um IAM de parede dorsal, há imagem em espelho da onda Q em V1 (como a onda Q é negativa nas derivações dorsais, em V1 será vista como positiva).
Como facilmente saber que há SVE e SVD simultaneamente?
Através do sinal de KATZ WACHTEL → analisa V2, V3 e V4 → dentre essas, se em uma mesma derivação a soma de R + S for ≥ 50mm = SVD + SVE simultaneamente.
Como podemos inferir, através de um ECG, que há dilatação de VE?
Normalmente não usamos o ECG para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda (HVE), pois isso é algo feito apenas por métodos de imagem. Podemos apenas falar que há uma SVE. Porém, há 3 pistas que nos fazem inferir, através do ECG, que há HVE:
- RV6 > RV5 (o normal é o contrário);
- Transição brusca de polaridade do QRS em precordiais (ex: um QRS muito negativo em V4 do nada fica muito positivo em V5);
- Efeito Brody → voltagem pequena em derivações periféricas e grande em precordiais.
Quais achados sugerem a concomitância de SVD em um ECG com BRD?
📌 O principal fator que usamos habitualmente para o diagnóstico de SVD é a RV1 > SV1… mas, se pararmos para pensar, isso também é comum ao BRD.
Diante de um ECG com BRD, pensamos também em associação conjunta de SVD se:
1) A morfologia de QRS em “orelha de coelho” (rsR’) ultrapassar V1-V2 (que é a localização que fica no BRD) e chegar até V3-V4;
2) Ao invés da rsR’ em V1, termos R pura;
3) Sinal de Sodi-Pallares →onda Q inicial em V1 e não onda R (lembrando que o normal seria começar com onda R pois V1 vê de frente a despolarização septal);
📌 Sodi-Pallares tem uma unica exceção → paciente com histórico de IAM de parede septal → nesse caso teria uma onda Q patológica que não tem relação necessariamente com SVD → desconfiaremos que é por conta de um IAM se a onda Q inicial continuar nas precordiais seguintes (V2, V3… etc), demonstrando uma área inativa.
4) Desvio do QRS para direita;
5) Onda R’ muito grande do complexo QRS de morfologia rsR’ (ou seja, segunda onda positiva do complexo “orelha de coelho”).
