Amyloses Flashcards
Quels sont les principaux types d’amylose ?
- Amylose AL = amylose immunoglobulinique (70%) : synthèse de chaînes légères d’Ig lambda ou kappa, primitive ou associée à une gammapathie monoclonale (myélome notamment)
- Amylose AA = amylose réactionnelle ou inflammatoire (~ 10-20%) : augmentation du taux de la protéine sérique amyloïde A (SAA, marqueur de l’inflammation), dans un contexte d’inflammation chronique (infections chroniques, PR et autres rhumatismes inflammatoires, MICI, maladie périodique ou FMF, cancer du rein, DDB)
- Amylose ATTR = amylose portugaise : transthyrétine mutée, héréditaire ou non
- Amylose A bêta-2M = amylose de dialyse : bêta-2 microglobuline, dans un contexte d’IRC
Quels sont les principaux organes impliqués dans le développement d’une amylose AL ?
- Cœur
- Rein
- SNP
- Foie
- Autres : tissus mous, système digestif
NB : Tous les organes peuvent être impliqués sauf le corps vitré et le SNC
Quelle est la principale cause de décès chez les patients atteints d’amylose AL ?
Atteinte myocardique (médiane de survie < 6 mois en l’absence de TTT) : cardiopathie hypertrophique restrictive avec atteinte de la fonction diastolique puis de la fonction systolique
Quels sont les éléments du diagnostic clinique et paraclinique de l’atteinte myocardique dans l’amylose AL ?
- Clinique : fatigue ++, syncopes, FA, troubles de conduction, cas de mort subite
- ECG : microvoltage, aspect de pseudo-infarctus avec complexes QS de V1 à V3 (épaississement du myocarde par dépôts amyloïdes)
- Pas de cardiomégalie à la RP
- ETT : aspect hyperbrillant et granité du myocarde, épaississement de la paroi du VD et du septum IV (> 12 mm), réduction de la taille de la chambre VG +/- épanchement péricardique et dilatation de l’OG
- IRM cardiaque : raccourcissement du T1 (séquestration du gadolinium dans les dépôts amyloïdes), épaississement du septum, hypertrophie de la paroi ventriculaire
Quels sont les biomarqueurs utilisés à visée pronostique au cours de l’amylose cardiaque AL ?
- NT-proBNP :
- réduction de 30% de la valeur initiale ou valeur < 300 ng/L = bonne réponse au TTT
- bonne corrélation des valeurs avec la survie
- Troponine I et T : augmentation de 33% = réduction significative de la survie
Quel est le principal type d’atteinte rénale dans l’amylose AL ?
Néphropathie glomérulaire avec protéinurie pouvant être très importante, IR progressive jusqu’à l’IRT, taille des reins normale ou augmentée
Quel est le principal type d’atteinte neurologique dans l’amylose AL ?
Polyneuropathie axonale sensitivo-motrice avec neuropathie végétative et syndrome du canal carpien souvent associés
Quelle est la principale manifestation biologique d’une hépatopathie amyloïde AL ?
Cholestase anictérique avec élévation des PAL > GGT
-> Devant une cholestase anictérique, suspecter la nature amyloïde si PTU glomérulaire concomitante, gammapathie monoclonale sérique et/ou urinaire, corps de Jolly circulants (hyposplénisme par infiltration de la rate par les dépôts), HMG disproportionnée par rapport aux faibles modifications enzymatiques + déficit en facteur X (plus rarement V ou IX)
Quelle manifestation musculaire est quasi-pathognomonique de l’amylose AL ?
Macroglossie (10% des cas) = épaississement de la langue par infiltration par les dépôts amyloïdes
Quelle est l’infiltration articulaire la plus classique dans l’amylose AL ?
Structures ligamentaires de l’épaule -> déformation en épaulette ou pad-shoulder
A quoi correspond le signe de l’endoscopiste dans l’amylose AL ?
Purpura péri-orbitaire, lié à la fragilité des vaisseaux infiltrés par la substance amyloïde
Quels sont les éléments du diagnostic de confirmation d’une amylose ?
- Identification histologique d’un dépôt d’amylose tissulaire :
- biopsie de sous-muqueuse rectale, aspiration de graisse sous-cutanée ou BGSA, plus rarement biopsie d’un autre organe atteint (PBR, PBH, cœur)
- dépôts protéiques détectés en coloration HES (substance amorphe extracellulaire), positifs en coloration Rouge Congo, biréfringence vert-jaune en lumière polarisée
- confirmation en IHC par Ac anti-composant P
- Identification de la nature du dépôt par IHC-IF sur prélèvement congelé (AL : Ac anti-chaînes légères d’Ig kappa et lambda ; AA : Ac anti-SAA ; ATTR : Ac anti-TTR) ou par spectrométrie de masse (non utilisée en routine)
- Pour l’amylose AL : identification d’une gammapathie monoclonale :
- sérique : dépistage par EPPS (pic dans la zone des gammaglobulines), identification de la nature du pic par immunofixation des protéines sériques, quantification par dosage des chaînes légères libres sériques par néphélométrie avec établissement d’un ratio kappa-lambda (utilisé ensuite pour le suivi)
- urinaire = PTU de Bence-Jones (chaînes légères d’Ig dans les urines) : à rechercher spécifiquement (BU négative), souvent absence de pic et hypogammaglobulinémie profonde à l’EPPS
- bilan d’une éventuelle prolifération plasmocytaire (myélogramme, radiographies) ou lymphomateuse (biopsie ganglionnaire et/ou médullaire, imagerie)
Quels sont les principaux organes impliqués dans le développement d’une amylose AA ?
- Rein +++ : PTU glomérulaire
- Foie (HMG et cholestase anictérique, peu symptomatiques)
- Rate
- Tube digestif
- Surrénales
- Thyroïde (goitre)
- Cœur (très rare, après longue évolution)
Quels sont les différents traitements pouvant être utilisés à visée cardiaque dans les amyloses ?
- TTT utiles : diurétiques de l’anse (+/- thiazidiques) souvent à forte dose avec adaptation quotidienne en fonction du poids
- Digitaliques (avec prudence) en cas d’arythmie rapide
- Amiodarone si troubles du rythme ventriculaire (détectés par Holter rythmique)
- Anticoagulation en cas de FA ++
- Implantation pacemaker si bradycardie ou troubles de conduction symptomatiques
+/- DAI (indication discutée) - Transplantation cardiaque chez les patients jeunes avec cardiopathie très avancée sans autre atteinte d’organe sévère
/!\ TTT peu utiles ou dangereux : IC, bêtabloquants, IEC
