Amenorréias E Ciclo Menstrual Flashcards
AMENORREIA
Ausência de menstruação durante a menacme
O que é Disgenesia Gonadal?
Ausência de células germinativas nas gônadas
Causa mais comum de Disgenesia Gonadal
Sind. de Turner (50% dos casos)
Amenorréia Primária
Ausência de menstruação em > 14 (13) anos sem caracteres secundários OU > 16 (15) anos com caracteres secundários
Amenorréia Secundária
Ausência de menstruação em um período de 6 (3) meses ou 3 ciclos regulares em pacientes que já menstruavam.
Hipomenorreia
Redução do fluxo ou dos dias de duração da menstruação
Oligomenorreia
Redução da frequência das menstruações
Criptomenorréia
Sangramento não se exterioriza por alterações no trajeto de saída ( agenesia de colo, hímen imperfurado)
Cite quais os caracteres sexuais secundários que surgem na puberdade feminina(5)
Citar em ordem:
1- telarca 2-pubarca/adenarca ( crescimento pelos pubianos,axilares...) 3- estirão de crescimento 4- mudança padrão corporal 5- Menarca
Duas principais causas de Hiperprolactinemia
1- Farmacológica
2- Microadenomas hipofisários
Como tratar clinicamente prolactinomas? Cite as duas medicações mais usadas :
Agonistas Dopaminérgicos:
- Carbegolina
- Bromocriptina
Paciente com Amenorreia 2aria quais exames iniciais pedir?
- 1º Beta HCG
- 2º Prolactina e TSH
Amenorreia 2aria com Prolactina e TSH normal, qual o próximo exame?
Teste com Progesterona -> Medroxiprogesterona (Provera) 10mg por 5-10 dias
• Se sangra até 7 dias:
- então estrogênio OK
- anatomia OK
o que faltava mesmo era a progesterona:
- Era amenorreia por anovulação (ex: SOP) - deu progesterona e a paciente menstruou
• Sem sangramento:
- Baixo estrogênio? - Lesão endométrio? - Obstrução ao fluxo?
-> teste do estrogênio (estrogênio estimula LH) e progesterona
Amenorreia 2aria com Prolactina e TSH normal, teste Progesterona negativo, qual o próximo exame?
Teste com estrogênio + Progesterona -> Estrogênio (21 dias) + Progesterona (5 dias) OU ACO por 21 dias.
Avalia endométrio e trato de saída
• Se sangra:
- Então anatomia uterovaginal OK
- Estrógeno não está sendo produzido
-> (a causa é do ovário para cima) (compartimento 2,3 ou 4) - FSH e LH
• Não sangra:
- É porque a causa é anatômica (alteração no trato de saída) - causa: compartimento I.
- Lesão
- Obstrução
- > Fazer exame de imagem (RM, USG)
Se Prolactina elevada: fazer o que ?
- Avaliar se tem gravidez e Hipotireoidismo pois ambos cursam com hiperprolactinemia / Avaliar medicamento
- Se tiverem, tratar e retirar medicamento - RM ou TC para ver se tem prolactinoma
Amenorreia 2aria, Prolactina e TSH normal, teste progesterona e estrogênio negativo onde está o problema ?
Trato de saída: útero ou vagina
- Pedir RM ou TC
Teste estrogênio + progesterona positivo, onde é o problema e qual exame pedir ?
- eixo HHO
- pedir FSH
SE FSH baixo–> problema no hipotálamo ou hipófise , secreção GnRH
SE FSH aumentado: problema no ovário
Amenorreia Primária + caracteres sexuais Ausentes. Quais exames pedir?
- FSH e LH altos = hipogonadismo hipergonadotrófico –> pensar em Disgenesia Gonadal ou Savage -> Pedir cariótipo
- FSH e LH baixos = Hipogonadismo hipogonadotrófico–> pensar em problema HH (ex. Kallman)
Amenorreia Primária + caracteres sexuais Ausentes.
Qual exame pedir se FSH e LH baixos?
Teste de GnRH:
- se positivo problema no hipotálamo.
- Se negativo problema hipófise
Amenorreia Primária + caracteres sexuais Ausentes.
o que pedir se FSH e LH altos ?
- Cariótipo ( maioria dos casos é sind. de turner)
Amenorreia Primária + caracteres sexuais PRESENTES.
Quais exames pedir?
- SE tiver vagina normal–> pedir exames hormonais, testes.
- SE não tiver vagina ou tiver vagina curta–> pedir imagem pelve + cariótipo.
Amenorreia Primária + caracteres sexuais PRESENTES,mas sem vagina ou vagina curta.
O que pensar de causa?
- Disfunção na formação dos ductos de Muller ou pseudohermafroditismo masculino.
Sind. de MORRIS
- Cariótipo Masculino 46XY
- Tem caracteres sexuais femininos pois a testosterona se converte em hormônios femininos
tem vagina curta
TEM TESTOSTERONA ≠ SWYER QUE NÃO TEM
Gônada: testículo -> produz antimulleriano impedindo o surgimento da genitalia interna
- Insensibilidade total androgênica (produz testosterona mas não responde), gerando pseudo-hermafroditismo masc:
- tem gonada externa feminina ( vagina 1/3 inferiores), mas não tem gônada interna feminina ( ovários, útero..) –> logo não produz estrogênio para pilificação pubiana.
- testículo no canal inguinal
- vagina curta
- Fenótipo feminino
- Tratamento com neovagina e gonadodectomia + reposição estrogênica
Sind. De KallmAN
NA
Não é Disgenesia gonadal
presente em 50% dos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico sem causa aparente e que cursam com amenorréia primária.
falha da migração das células neuro olfatórias e produtoras de GnRH
- Tríade: anosmia/hiposmia (agenesia bulboolfatório) + hipogonadismo hipogonadotrófico + cegueira para cores !!
- Infantilismo sexual, , biotipo eunucoide e algum grau de desenv. mamário.
- ovários pequenos com folículos pouco desenvolvidos
- cariótipo é normal e FSH e LH baixos
- TTO: responde bem a adm pulsátil de GnRH
Sind. de Swyer
- cariótipo 46XY
- Hipogonadismo hipergonadotrofico
- Disgenesia gonadal na mulher que tem cariótipo XY
- Não produz testosterona nem fator antimülleriano–> genitália interna e externa FEMININAS!!!
- Adrenal é normal , e pode ocorrer sangramentos vaginais por estimulação de E1 ( convertido por aromatases do tecido adiposo) ,
- Androgênios feitos na adrenal seriam responsáveis por uma pilificação pubiana também.
Gônada: testículo Genitália interna: feminina Externa: feminina Fenótipo feminino FSH e LH altos Tratar: Reposição estrogênica + gonadectomia
Sind. Rokitansky
- Cariótipo 46 XX (agenesia da genitália interna)
- DEFEITO FORMAÇÃO DUCTOS DE MULLER: não forma útero (ou útero rudimentar) e trompas e 2/3 sup da vagina.
Gônada: ovários (promove pilificação normal), tem caracteres secundário (clitores, grandes e pequenos lábios e ⅓ inferior da vagina - vagina curta) e só não menstrua porque não tem útero
Fenótipo e genitália externa: feminino(a)
Tratamento com neovagina
Sind. de Simmonds
igual a sind. de sheehan, mas sem relação com o parto, pode ser por causa de trauma, lesÕes vasculares, ou TU com quadro de pan hipopituitarismo.
perda da função tireoidiana e dos ovários = envelhecimento prematuro, redução do metabolismo e sintomas psiquicos.
Sind. de Savage
Resistência ou ausência de receptores ovarianos à ação das gonadotrofinas
- Pode ser primária ou adquirida
- SE primária, não desenvolve caracteres secundários
- foliculos presentes (diferente da falência ovariano) ,mas não amadurecem.
Se FSH/LH altas na síndrome
Atraso menstrual
é a ausência de menstruação por um período inferior ao da amenorreia secundária
Qual o compartimento mais acometido nas amenorreia?
Compartimento II - Redução da função ovariano: hipogonadismo hipogonodotrofiou ou hipergonadotrofico
Principais Digenesias Gonadais
Disgenesias gonadais: ausência de células germinativas nas gônadas
Swyer
Turner
Sind. Turner:
TURNER (45 X0) 50% (disgenesias gonadais)
Infantilismo, gônadas em fita e estigmas (retardo do crescimento, implantação baixa das orelhas, tórax em escudo e anormalidades cardiovasculares)
Puberdade tardia (atraso)
Hipogonadismo hipergonadotrofico
Disgenesia gonadal do tipo gonadosomáticas
FSH e LH altos
Tratar: Terapia de reposição hormonal
Onde está o problema em uma amenorreia primaria com caracteres sexuais?
Compartimento I - uterovaginais
Examinar a permeabilidade vaginal
Vagina curta/ausente, pensa-se em? (2)
Morris (insensibilidade androgênica) e Rokitansky (anomalia mulleriana)-> fazer cariótipos e exames de imagem pélvicos
Amenorreia secundaria com BHCG negativo, TSH aumentado e Prolactina aumentada.
Se tiver hipotireoidismo e Hiperprolactinemia é so tratar a tireoide pois o TRH eh um potente estimulador da prolactina
- TRH é estimulante da prolactina, justificando a dosagem do TSH
- Amenorreia por Hipotireoidismo e/ou hiperprolactinemia
Medicamentos que podem cursar com hiperprolactinemia
Metoclopramida, neuroleptico, triciclicos, ranitidida, ACO
Amenorreia secundária com teste do estrogênio e progesterona positivo, qual o próximo exame?
DOSAGEM DE FSH
Diferencia causa gonadal de causa central.
• FSH acima de 20 (5 - 20 normal)
- Parte central OK
- Causa gonadal (hipogonadismo hipergonadotrófico) - compartimento II
•FSH normal ou baixo:
- Então é problema na hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV) - Hipogonadismo hipogonadotrófico - Fazer teste do GnRH + neuroimagem
FSH normal ou baixo em paciente com amenorreia secundaria, o que fazer?
TESTE DO GnRH
(Não dosamos, pois ele é pulsátil) -> então o teste é fazer um pulso do GnRH (vamos administrar o GnRH)
Se sangra -> Hipófise respondeu com aumento de FSH e/ou LH -> Causa hipotalâmica
Se não sangra -> Hipófise não respondeu (não houve aumento no FSH nem LH) -> Causa hipofisária
Procurar causas hipofisárias
Síndrome de Asherman
Relacionado ao compartimento I
Resultado pós curetagem uterina -> formação de aderências por sinéquias -> endométrio não desenvolve da forma de antes + INFERTILIDADE + amenorréia
TTO: Histeroscopia
Principais causas hipotalamicas
Tumores (craniofaringiomas)
Sd. De Kallman (amenorreia 1ª + infantilismo sexual + anosmia (e alguns com cegueira para cores)
Estresse, Anorexia, Exercícios extenuantes (atleta, maratonista)
Principais causas hipofisarias
Tumores (prolactinoma)
Sd. De Sheehan !! – paciente que sangrou muito no parto, fez instabilidade hemodinâmica e necrosou a hipófise. Observa-se nessas pacientes dificuldade para amamentar (agalactia)
Hipotireoidismo
Sd. De Sheehan
paciente que sangrou muito no parto, fez instabilidade hemodinâmica e necrosou a hipófise. Observa-se nessas pacientes dificuldade para amamentar (agalactia)
Principais causas ovarias
Disgenesia gonadal
Falencia ovarían precoce
SOP
Sd Savage
Principais Causas Uterovaginais
Malformações mullerianas (rokitansky)
Sd Asherman
Hiperplasia Adrenal Congênita
Hiperplasia Adrenal Congênita
Maior causa de genitália ambígua na mulher (pseudohemafroditismo).
Principal enzima envolvida 🡪 Déficit da 21-hidroxilase (!!!) 🡪
Como não dosamos essa enzima, a elevação da 17 OH progesterona e androgênios definem.
masculinizacao da genitalia externa
DD SOP
Duração normal de um ciclo
21 - 35 dias
media 28 dias
FSH e LH são produzidos na ___
Adeno -hipofise
O estradiol é o produto mais importante ovariano.
Estimula a ___/ ___ de __ na hipófise mas inibe a ___ de FSH
O estradiol é o produto mais importante ovariano.
Estimula a produção / (ESTOQUES) de FSH na hipófise mas inibe a secreção de FSH
Progesterona não estimula o ____ de gonadotrofinas
Ela quer uma ____ de gonadotrofinas
Progesterona não estimula o estoque de gonadotrofinas
Ela quer uma descarga de gonadotrofinas
O GnRh é liberado de forma ___. Maior frequência e menos amplitude =___, menor frequência e maior amplitude -> ___
O GnRh é liberado de forma pulsátil. Maior frequência e menos amplitude -> FSH, menor frequência e maior amplitude -> LH
O aumento da progesterona ocorre quantas horas antes da ovulação?
aumento na produção de progesterona 12 a 24 horas antes da ovulação
A ovulação depende do
Pico de LH decorrente do estimulo de estrogeno
Quais hormônios predominam na primeira fase? (3)
- FSH
- Inibina B
- Estrogenio
Quais hormônios predominam na segunda fase? (3)
- LH
- Inibina A
- Progesterona
(a elevação do estrógeno e inibina INIBEM __
FSH
A duração do ciclo menstrual é determinada por qual fase?
Variação da fase Folicular
Qual fase tem duração fixa?
Lútea
Antes da ovulação o oócito está em qual fase?
prófase I meiótica
Marcador de reserva funcional ovariana
HAM.
O Hormônio Antimülleriano (AMH ou HAM) é secretado principalmente pelas células da granulosa de folículos primários e secundários. Quando os folículos adquirem certa diferenciação e sensibilidade às gonadotrofinas (no estágio de folículo antral), o AMH não é mais secretado.
Este hormônio é considerado regulador contrário ao desenvolvimento folicular inicial. Assim, sua presença inibe tanto o crescimento folicular inicial como a ação do FSH.
O que acontece com ovário quando há níveis altos de androgínicos?
Os androgênios em níveis muito elevados, pela limitada capacidade de aromatização dos folículos, tornam o microambiente folicular muito androgênico e causam atresia.
Como funciona a teoria das 2 células 2 gonodotrofinas?
Nos folículos pré-antrais e antrais, os receptores para LH estão presentes apenas nas células da teca e os receptores para o FSH apenas nas células da granulosa.
Em resposta ao LH, as células da teca são estimuladas a produzir androgênios. Estes, portanto, são produzidos na teca a partir do colesterol, cuja entrada na célula é mediada pelo LH. Como a granulosa não produz androgênios, estes são transportados às células da granulosa e utilizados como substratos na produção de estrona e estradiol, através da aromatização induzida pelo FSH. A conversão de um microambiente androgênico em estrogênico, imprescindível ao desenvolvimento folicular, depende de alguns fatores, a saber: sensibilidade crescente do folículo ao FSH (mediada pelo próprio FSH) e pela crescente influência do estrogênio.
Folículo dominante
Tem mais receptores de FSH e LH
Tem mais aromatase
O processo de seleção folicular é resultado de duas ações estrogênicas:
- Uma interação local com o FSH, dentro do folículo; - Um efeito a nível hipotalâmico-hipofisário na produção de FSH.
A ovulação ocorre quantas hora depois do aumento e pico do LH?
OCORRE 24-36 horas após o AUMENTO DO LH e 10-12 HORAS APOS O SEU PICO
A ovulação é precedida em 24 pelo pico de lh
Após a ovulação o oócito completa a meiose.
Errado. A meiose só se completa após a penetração do espermatozoide e a liberação do segundo corpúsculo polar.
O endometro é dividido em quais camadas?
- Funcional (superficial e esponjosa)
2. Basal
Características da fase proliferava
Corresponde a fase folicular
Controlada pelo estrógeno
Proliferação das células epiteliais
Repitealialização e Renovação da Camada funcional
No 14º dia a camada funcional já foi restaurada
glandulas pequenas
Inicial: glandulas modestas, curtas e pequenas
Tardia: Trilaminar, glandulas + alongardas
Características da fase secretora
Corresponde a fase lútea
A progesterona causa desenvolvimento secretório.
Decídua.
Glândulas aumentam de tamanho e assumem aspecto serrilhado/ totuosas, + glicogênio
Tudo com objetivo de suprir as necessidades de um futuro embrião.
muco cervical na fase folicular
Fino e filante (entre os dedos) e cristalizado(efeito samambaia)
muco cervical na fase lútea
espesso e não cristalizado
Qual o tratamento clinico da Sd de Rockitanski?
Nenhum! Apenas tratamento cirúrgico com neovagian.
Não precisa de reposição hormonal pois os hormônios estão normais.
Paciente com Sd de Rockitanski quer ter filho, o que você diria para ela?
Que não pode pois não tem útero. A solução é FIV com barriga de aluguel
