Altération de l'état de conscience et traumatologie Flashcards
Quelles sont les principales structures responsables de la conscience ?
Formation réticulée
Système de conscience
Quels sont les rôles de la formation réticulée ?
Formation réticulée rostrale (en continuité avec certains noyaux diencéphaliques) + mésencéphale + noyaux diencéphaliques:
- Fonction d’éveil
Formation réticulée caudale (en continuité avec ME) + ME + bulbe rachidien + noyaux nerfs crâniens =
- Fonctions autonomiques: respiration, fréquence cardiaque, tension artérielle, miction
- Fonctions motrices: toux, hoquet, éternuement, baillement, rire, pleurer
- Réflexes: cornéen, mouvement des yeux
- Autres: No/Vo, douleur
Quelles sont les composantes du système de conscience ?
Cortex d’association fronto-pariétal médial et latéral
Circuits d’éveil du tronc cérébral supérieur et du diencéphale
Quelles sont les divisions de la conscience ?
Contenu de la conscience (contrôlé par d’autres systèmes du cerveau)
Niveau de conscience (contrôlé par le système de conscience)
- Alertness
- Attention
- Awareness
Les lésions situées au niveau de la formation réticulée ponto-mésencéphalique (extrémité rostrale), des régions bilatérales du cortex cérébral et des régions bilatérales du thalamus peuvent provoquer un coma. VRAI OU FAUX.
VRAI
Les lésions ailleurs n’affectent pas l’état de conscience.
Qu’est-ce que le « locked-in» syndrome ?
Hémorragie ou AVC de la protubérance à un niveau situé SOUS la formation réticulée (état de conscience préservé) et AU-DESSUS des noyaux cardio-respiratoires du bulbe rachidien (fonctions cardio-pulmonaires préservées) avec atteinte des faisceaux corticospinaux et cortico-bulbaires bilatéraux avec épargne des voies sensitives.
Quadriplégie + Paralysie des nerfs crâniens inférieurs + Absence d’atteinte cognitive
Patient voit tout, entend tout et comprend tout mais est incapable de bouger.
Décrire la pathophysiologie du traumatisme cranio-cérébral léger.
Synonyme de commotion cérébrale.
Altération réversible des fonctions mentales et neurologiques, avec ou sans perte de conscience, débutant immédiatement ou quelques heures après un traumatisme à la tête.
Perte de conscience < 30 minutes
Amnésie post-traumatique < 24 h
Score de Glasgow initial = 13-15
Mécanisme inconnu
Imagerie toujours normale
Complications: Dissection carotidienne ou vertébrale possible
Décrire la pathophysiologie de l’HTIC.
Le crâne est une boîte fermée = Cerveau + LCR + Sang.
Si ajout d’un élément tel qu’une hémorragie ou tumeur = Diminution compensatrice du LCR.
Atteinte du point critique = Quantité de LCR ne peut plus diminuer = Augmentation exponentielle de la pression intracrânienne + Diminution pression de perfusion cérébrale (ischémie).
Ischémie = Oedème cérébral = Augmentation de la pression intracrânienne = Herniation.
Pression intracrânienne dépasse la TAM = Arrêt de la perfusion cérébrale = Herniation dans le foramen magnum.
Définir la mort cérébrale.
Arrêt irréversible de toute activité cérébrale.
Cause doit être connue et les critères d’exclusion suivants doivent être absents:
- Convulsions
- Hypothermie
- Décérébration ou décortication
- Médicaments sédatifs
- Choc
- Bloqueurs neuromusculaires
Score de Glasgow = 3
Absence de réflexes du tronc cérébral
Test d’appoint: EEG (tracé plat) + Angiographie
Deux évaluations indépendantes sont nécessaires.
Définir le coma.
État d’absence d’éveil et de réponse du patient
Durée minimum = 1 h
La lésion peut se situer:
- Régions étendues bilatérales du cortex
- Formation réticulée du tronc cérébral
EEG: Tracé monotone
Pas une condition permanente. Après 2-4 semaines, les patients se détériorent ou émergent dans d’autres états d’éveil.
Quelles sont les différences entre un patient en mort cérébrale et un patient dans le coma ?
Chez le patient dans le coma, les réflexes du tronc cérébral peuvent être présent.
Métabolisme cérébral réduit de 50%.
Réponses psychologiquement significatives et réfléchies par le cortex demeurent absentes.
Définir l’état végétatif.
État survenant à la suite d’une insulte majeure au cerveau qui induit un coma ou qui survient au stade final de certaines démences, troubles congénitaux ou neurodégénératifs.
Inconscient
Cycle éveil-sommeil maintenu
Réponses primitives
Préservation des réflexes du tronc cérébral et diencéphale
Incontinence
Durée > 1 mois
Quelles sont les ressemblances et les différences entre un patient dans un coma et un patient en état végétatif ?
Ressemblances:
- Absence de réponses significative aux stimuli
- Dysfonction corticale diffuse (réduction 50% métabolisme cérébral)
Différences:
- Ouverture des yeux
- Éveil en réponse à la stimulation
- Production de sons inintelligibles et mouvements des membres possibles
Définir un état de conscience minimal.
Trouble primaire ou état de guérison de l’état végétatif
Premier signe du passage à cet état: capacité de suivre des yeux des stimuli visuels.
Degré minimal de réactivité
Capacité de suivre des ordres simples, dire des mots seuls et atteindre un objet et le tenir mais pas de l’utiliser
Pas de communication verbale/non verbale fiable
Plusieurs états de profonde apathie (ex: mutisme akinétique, aboulie et cataconie) peuvent ressembler à un coma ou à un état végétatif. VRAI OU FAUX.
VRAI
Quelle est la présentation clinique d’un TCC ?
Perte de conscience Céphalées Étourdissements Somnolence No/Vo Vision floue Impulsivité/Irritabilité Amnésie antérograde et rétrograde
Si sévère: convulsions, bradycardie, hypotension, pupilles dilatées et peu réactives
Comment classifier un TCC?
1) CLINIQUE: Échelle de Glasgow
(13-15 = léger, 9-12 = modéré, 3-8 = sévère)
Pour déterminer sévérité, algorithmes de traitement et pronostic
2) ANATOMIQUE: Scalp, os du crâne, méninges, tissu veineux
3) PATHOPHYSIOLOGIQUE:
- Blessure primaire (se produit au moment du traumatisme): Fractures-lacérations, hématomes, contusion, commotion et dommage axonal diffus
- Blessure secondaire (évènements physiologiques et biochimiques se produisant après la lésion primaire et pouvant mener à des lésions supplémentaires du tissu nerveux): Oedème cérébral, HTIC, ischémie
Quelles sont les étapes de l’évaluation d’un TCC ?
Évaluation de l’état de conscience (Glasgow)
Évaluation des fonctions mentales supérieures
Examen neurologique à la recherche de déficits neurologiques focaux
Examen de la colonne vertébrale
Hospitalisation:
- Glasgow < 15
- Convulsions
- Histoire antérieure de saignements ou prises de antiplaquettaires/anticoagulants
- TDM anormal
L’investigation est-elle habituellement nécessaire avec les TCC légers ?
Non.
Sauf si:
- Glasgow < 15 2h post TCC
- Suspicion de fracture du crâne
- Signe de fracture de la base du crâne
- 2 épisode et plus de vomissements
- Âge 65 ans et plus
- Prise d’antiplaquettaires/anticoagulants
Quelle modalité d’imagerie est utilisée dans les TCC ?
TDM cérébral
- Phénomènes pathologiques intra ou extraparenchymateux
- Signes d’HTIC
Le pronostic d’un TCC est bon ou mauvais ?
Bon si on évite hypotension systémique et hypoxie
La guérison d’un TCC est habituellement complète mais un syndrome post-commotion est possible. VRAI OU FAUX.
VRAI
Même si TCC léger
Quel est le traitement d’un TCC ?
Repos et observation Réveiller le patient à toutes les heures Éviter stimulation inutile Utilisation judicieuse des anlagésiques Sensibiliser le patient au second impact syndrome (si il subit un 2e TCC rapproché = complications graves)
Décrire l’hématome épidural.
Saignement artériel (artère méningée moyenne) ou veineux situé entre la voûte crânienne et la dure-mère
Toujours accompagnée d’une fracture du crâne (os temporal)
« Talk and deteriorate »:
1) Trauma primaire +/- perte de conscience
2) Reprise de conscience (ad normale)
3) Diminution progressive de l’état de conscience ad coma (4-12 H)
Hématome comprime le cerveau. Herniation transtentorielle de l’uncus du lobe temporal avec hémiparésie et paralysie du NC III (mydriase). Si compression du tronc cérébral = arrêt cardiorespiratoire.
Traitement chirurgical: crânotomie
Bon pronostic si chirurgie rapide.
Décrire l’hématome sous-dural aigu.
Saignement situé entre dure mère et arachnoïde par rupture des veines ponts (situées entre les méninges et le cortex)
Souvent accompagné par contusions et oedème cérébral
Absence de période lucide
Hémiparésie
Irrégularité pupillaire
Apparence radiologique: hyperdense (aigu)
Traitement chirurgical: craniotomie
Pronostic: moins bon que les autres types d’hématomes
Quelle est la différence entre l’apparence radiologique d’un hématome épidural et un hématome sous-dural ?
Dans l’hématome épidural, le saignement a une forme de lentille (vs croissant) et ne s’étend pas au-delà des sutures crâniennes (endroit où dure-mère est accolée au crâne).
Décrire l’hématome sous-dural subaigu.
Hématome d’apparition modérément rapide (2-3 semaines)
Apparence radiologique: isodense ou hypodense
Décrire l’hématome sous-dural chronique.
Pathologie gériatrique qui s’étend sur des jours, semaines et mois
Même compartiment au niveau du saignement que hématome sous-dural aigu
Saignement lent-progressif sur cerveau mou (atrophie cérébrale) suite à une déchirure veine-pont entre dure-mère et cerveau
Facteurs de risques:
- Alcoolisme chronique
- Âge avancé
- Traumatisme ou chutes multiples
- Anticoagulation
Céphalées Confusion Démarche instable Troubles du langage Déficits neurologiques focaux Convulsions focales occasionnelles
Apparence radiologique: hypodense
Bon pronostic avec traitement médical ou chirurgical
Décrire une contusion cérébrale.
Ecchymose cérébrale
Coup direct (du côté de l’impact) ou contrecoup (du côté opposé de l’impact)
Localisation: parenchyme cérébral (pôles temporal et frontal)
Traitement rarement chirurgical
Décrire un dommage axonal diffus.
TCC sévère
Cisaillement des axones qui connecte le cortex supérieur avec le cerveau profond. Ces connections ne se referont jamais.
Coma clinique
Imagerie peu éloquente
Séquelles importantes (état végétatif)
Décrire ce qu’est une embolie graisseuse.
Origine de la moelle osseuse
Gouttelettes graisseuses se retrouvent dans le sang suite à une fracture osseuse ou une chirurgie orthopédique.
Quelles sont les signes cliniques d’une embolie graisseuse ?
Atteinte pulmonaire:
- Dyspnée
- Désaturation
- Insuffisance respiratoire
Atteinte cérébrale:
- Oedème cérébral qui entraîne un effet de masse (compression, HTIC, ischémie)
