Akuutti sepelvaltimokohtaus

Question 1

Mikä on sepelvaltimotautikohtaus? Miten se diagnosoidaan?

Answer 1

• Äkillisesti tai muutaman vrk aikana vaikeutuva oireilu joka sopii sv-taudin aiheuttamaksi
• Akuutissa kohtauksessa sepelvaltimon plakki on trombositoitunut ja valtimo on ahtautunut / tukkeutunut kokonaan

-EKG, Troponiini T ja -I varmistavat diagnoosia
- Oireena puristava rintakipu, 20% kuitenkin kivuttomia
- Hengenahdistus, yleistilan lasku, kipu yleensä lisääntyy minuuteissa
- Potilas kylmänhikinen, pahoinvoiva, oksentelee

Question 2

Mitä statuslöydöksiä voi olla sepelvaltimotautikohtaus-potilaalla

Answer 2

• Ei mitään tyyppilöydöksiä
• Verenpaine voi olla koholla
• Lievä takykardia
• Neljäs sydänääni, kolmas sydänääni jos vasemman kammion toiminta häiriintynyt

Question 3

Sepelvaltimotautikohtauksen henkeäuhkaavat erotusdg

Answer 3

• Aortan dissekaatio
• Keuhkoembolia
• Paineilmarinta
• Tamponaatio
• Ulkusperforaatio
• Ruokatorven repeämä

Question 4

Selitä sepelvaltimokohtauksen repeämätie

Answer 4

• Fibroottinen plakki, jossa suuri rasvaydin ja ohut katto altistaa repeämälle
• Plakin katon revetessä syntyy trombi joka usein tukkii koko suonen ja aiheuttaa ST-nousuinfarktin

Question 5

Selitä sepelvaltimokohtauksen eroosiotie

Answer 5

• Plakki jossa paksu katto ja pieni rasvaydin
• Ei altis repeämään mutta endoteeli kuluu pyörrevirtausten myötä
• Lopulta syntyy pieni haavauma joka trombosoituu
• Hyytymästä tulee osa plakkia + haavan parantuessa syntyy fibroosia → plakki paksunee ja suoni ahtautuu entisestään
• Lopulta pienikin tromboosi riittää tukkimaan suonen

Question 6

Mikä on ST-nousu-infarkti

Answer 6

Infarkti, jossa sekä merkkaineet koholla että EKG:ssa näkyy ST-nousu

• Plakki repeää ja muodostuu tromboosi ja sepelvaltimo tukkeutuu

Question 7

Miten sepelvaltimokohtaukset luokitellaan

Answer 7

1. Epävakaa ap
2. ST-nousuton infarkti
3. St-nousuinarkti

Question 8

Mikä on epävakaa angina pectoris

Answer 8

Sepelvaltimotautioireiston pahentuminen ilman merkkiainepäästöä.

• Kolme ilmenemismuotoa
  
  1. Lepoangiina
  2. Uusi ap-oire, yleensä vakavuskuokka CCSIII
  3. Pahentuva AP-oire, aiemmin diagnosoitu mutta nyt useammin, pienemmällä kynnyksellä tai pitkäkestoisempi
• viittaa osittain tukkivaan trombiin ja mahdolliseen tulevaan infarktiin

Question 9

Infarktin EKG-muutokset

Answer 9

1. Ensimmäisenä korkea piikkimäinen T-aalto
2. Seinämän läpi ulottuva iskemia → st-nousu
3. St-lasku ja T-inversio jos sv ei kokonaan tukossa
4. Q-aalto ilmestyy yleensä 2-3vrk kuluessa jos ilmestyy ja viittaa laajempaan kudostuhoon kuin sen puuttuminen

Question 10

Mikä on ST-nousuton infarkti

Answer 10

• Akuutti sepelvaltimokohtaus = infarkti, jossa merkkiaineet nousee mutta EKG:ssä ei näy ST-nousua.
• Yleensä vain osittain tukkiva trombi

Question 11

Jos sydäninfarktiepäilypotilaan ekg on normaali…

Answer 11

Uusi ekg puolen tunnin-tunnin päästä ja aina oireen uusiessa + troponiinit

Question 12

Mikä muu kuin infarkti voi johtaa st-nousuun

Answer 12

Vasemman kammion hypertrofia ja kuormitys V1-V2

• Varhainen repolarisaatio
• Perimyokardiitti
• Kardiomyopatia
• Keuhkoembolia
• Hyperkalemia
• Hyperkalsemia

Question 13

Miten ST-nousuinfarkti hoidetaan

Answer 13

1. EKG ja tulkinta viidessä minuutissa (14-15kytkentäinen) + labrat
2. Rekanalisaatio
   
   1. Liuotus
   2. Pallolaajennus 90-120min diagnostisesta EKG:stä ENSISIJAINEN
3. Lääkehoito
   
   1. ASA heti kun epäily, 250-500mg suun kautta pureskellen tai suoneen jos ei voi syödä
   2. Lyhytvaikutteinen nitraatti suihkeena tai kielen alle tarv. 3x viiden minuutin välein, huom sys paine ei saa laskea alle 100
   3. Opiaatti, morfiini, oksikodoni suoneen 4-8mg
   4. Diatsepaami jos ahdistunut, tuskainen 2,5-5mg
   5. Beetasalpaaja voi auttaa jos takykardia ja hyperdynaaminen, muuten ei
   6. Jos tehdään PCI niin joku ADP-salpaaaja esim klopidogreeli tai prasugeeli
   7. IV-nitrolla tavoitteena sys paineen lasku 10%, oikean kammion vauroissa ja hypovolemiassa varo vaaraa :)

Question 14

Rekanalisaatio vaihtoehdot ST-nousuinfarktissa

Answer 14

1. Ensisijainen välitön pallolaajennus
2. Toissijainen liuotushoito kohteessa
   
   1. Samantehoinen jos kivun alusta enintään 2-3h
   2. Jos yli 12h, ei liuotuksesta enää hyötyä

Question 15

Liuotushoidon vasta-aiheet

Answer 15

1. Ehdottomat
   
   • Todettu hyytymishäiriö
   • Merkittävä trauma, suuri leikkaus viim. 3 vk aikana
   • Neurokirurginen leikkaus viim kk aikana
   • Aiempi aivoverenvuoto
   • Aivoinfarkti viim 6kk
   • Hoitamaton aivoverisuonten aneurysma
   • GI-vuoto viim kk aikana
   • Aortan dissekaatioepäily
2. Suhteelliset
   
   1. TIA 6kk
   2. Verenpaine 180/110 lääk. jälkeen
   3. Antikoagulantit
   4. Prasugeeli/tikagrelorihoito
   5. Aktiivinen gi-haava
   6. Pitkälle edennyt maksasairaus
   7. Raskaus/synnytys viim vk aikanan

Question 16

Liuotushoidon lääkkeenä yleensä

Answer 16

• Reteplaasi, plasminogeeninaaktivaattori
  
  • Kaksi bolusta 10U 30 min välein
  • (Plasminogeeni on plasmiinin l. Fibrinolysiinin prekursori. Plasmiini hajottaa fibriiniä ja hyytymistekijöitä)
• Tenekteplaasi kerralla painon mukaan 30-50mg

Ennen liotusta annetaan latausannon klopidogreeliä 300mg + pienimolekyylinen hepariini

Question 17

Non-stemin ja UAP:n EKG

Answer 17

• T-inversio parempi kuin ST-välin lasku
• ST-lasku huonontaa ennustetta

Question 18

Non-stemin ja UAP:n hoito

Answer 18

• Mietitään lyhyen aikavälin kuolemanriskiä
  1. Erittäin suuri (epävakaa hemodynamiikka, akuutti vt, henkeäuhkaava rytmihäiriö…) –> angiografia 2h sisään ja PCI
  2. Suurentunut vaara: toistuva st-tvaihtelu, suuri merkkainepäästö, vajaatoiminta, aiempi PCI, diabetes… –> angiografia 24h-72h ja tarv. PCI

ASA 250mg pureskellen
Tikagrelori 180mg (tai klopidogreeli 600)
Enoksapariini (pienimol hepariini) 30mg iv

Lisäksi beetasalpaaja kun tila vakaa, ACE.estäjä jos vt, etuseinäinfarkti tai diabetes, statiini

Question 19

Sydäninfarktiin viittaa jos troponiini-T on yli…

Answer 19

Viite 14ng/l
-> sydänlihasvaurioon viittaa yli 50ng/l tai kolmessa tunnissa yli 50% suureneminen
–> TnI viite vaihtelee, mutta on yleensä jopa 10xTnT

Question 20

NSTEMIn ja UAP:n vaaran arviointi

Answer 20

Suuri vaara
- Kipu pitkittyy, lääkitys ei auta
- Uusi st-lasku tulo-ekg:ssa tai vaihtelevat st-laskut/nousut
- Merkkiaineet suurentuneet
- Epävakaa hemodynamiikka
- Kammioperäinen rh
Lisäksi vaaraa lisää diabates, aiempi PCI, munuaisten vt
—> tehdään angiografia 3-72h sisään potilaasta riippuen

Pieni vaara: ei mitään ym. Rasitusekg tarv, riskitekijöiden hallint aja sepelvaltimotaudin hoito, mahdollisesti varjoainekuvaus lähipäivinä/viikkoina