Akutmedicin Flashcards
KOL i exca
Systemisk glukokortikoid (iv 40 mg solumedrol? Og så 37.5 mg tabl prednisolon dgl i 5 dage)
Ilt (sat 88-92%, PaO2 >= 8 kPa. Husk A-gas efter 1/2-1 time OBS co2 ophobning)
Bronkodilaterende (combivent, ipramol steri-neb)
Antibiotika (hvis infektionstegn, CRP>50, eller i NIV)
Non-invasiv ventilation
Anafylaktisk shock
Adrenalin 0,3 mg i.m. (0,15 mg im hos børn<25 kg)
Gentag efter 3-5 min hvis utilstrækkeligt
Iv væske (10 ml/kg børn, 500 ml voksne bolus).
Ilt til alle (10 L/min på maske)
Clemastin 2 mg i.m./i.v.
Methylprednisolon 2 mg/kg (Maks 80 mg i.m./i.v.)
Mål serum-tryptase ift fremtidig udredning!
Konjugerede øjenakser
Ved stort hemisfærisk infarkt vil pt kigge væk fra hemiparesen, dvs IMOD læsionen, undtagen ved pontine læsioner, hvor de kigger VÆK fra læsionen.
Ved epileptiske kramper vil pt. kigge VÆK fra læsionen.
Den neurologiske undersøgelse af den bevidstløse patient
1) Bevidsthedsniveau (GCS)
2) Pupilforhold
3) Øjenmotorik og hjernestammereflekser
4) Motorisk funktion
5) Respirationsmønster og RF
6) NRS
Hvor skal hjernen være påvirket for at pt. er bevidsthedspåvirket?
5 muligheder:
1) Bikortikal læsion
2) Bithalamisk læsion
3) Formatio reticularis i hjernestammen
4) Unkal herniering
5) Diffus axonal skade
Indikationer for akut hæmodialyse
Tænk over: hvor er patienten og hvor bevæger det sig hen? Er der diurese?
Hyperkaliæmi >6,5 som ikke reagerer på behandling eller som ikke vil kunne korrigeres tilstrækkeligt inden for de næste par timer (=uden udsigt til bedring)
Diuretikaresistent overhydrering/lungeødem
Acidose (renal, pH<7,20)
Svær uræmi, fx pericardit, encefalopati, karbamidload
Forgiftninger, fx salicylat, NOAK
Fortsæt udredning af årsag til nyreskaden
Svære manifestationer af elektrolytderangeringer?
Hyponatriæmi: kramper, bevidstløshed, hjerneskade, inkarceration, respirationsstop
Hypernatriæmi: tørst, uro, konfusion, bevidsthedssvækkelse, Koma, opkast
Hypokaliæmi: træthed og nedsat kraft
Hyperkaliæmi: kvalme, opkast, muskelsvækkelse, EKG: blok, bradykardi, høje t-takker
Hypocalcæmi: paræstesier, spasmer, rastløshed, uro, depression
Hypercalcæmi: muskelsvaghed, anoreksi, kvalme, opkast, knoglesmerter, konfusion m.v.
Synkope - 3 grupper?
1) refleksmedieret - fx vasovagal, miktionsudløst
2) ortostatisk hypotension, fx udløst når pt har rejst sig
3) kardiel synkope - kan være pga arytmi, stenose m.v.
EKG fund ved kardiel synkope?
WOBBLER (først elimineres åbenlys iskæmi eller dysrytmi. Bruges hos klinisk upåfaldende pt.)
Wolff-Parkinson-White
Obstrueret AV vej
Bifasciculært blok (fx RBBB + noget andet)
Brugada (ST-elevation min. 2 mm, buet form, dernæst negativ T-tak i min. 2 af V1-V3 + hø. grenblok).
Left ventricular hypertrophy
Epsilon wave
Repolarisationsabnormality (lang/kort QT)
De 4 H’er og de 4 T’er
H: Hypovolæmi, hypoxi, hyper/hypokaliæmi, hypotermi
T: Tamponade, trykpneumothorax, trombose (AKS/LE), toksisk
Addisons krise / akut primær binyrebarkinsufficiens
= Mangel på aldosteron, førende til manglende reabsorption af natrium og udskillelse af kalium samt mindre udskillelse af H+ og mindre reabsorption af HCO3. Såvel som mangel på kortisol, førende til lav blodglukose. Desuden evt. mangel på androgener (mindre effekt hos mænd pga testes).
Hyponatriæmi og hyperkaliæmi. Acidose. Kvalme og opkastning førende til dehydratio. Smerter i ryg, abdomen og ben. Lavt blodtryk -> bevidsthedstab. Lavt blodglukose.
Behandling: fx 100 mg hydrokortison nu, + 200 mg over 24 timer. Isoton NaCl iv, monitorér Na. Ofte 3 L på første døgn.
Fremover hydrocortison 2-3 stk/dag (kort T½ tid, ca. 10-24 mg/døgn i ustressede situationer). Kunstig aldosteron efter den akutte fase.
Nødværgeparagraffen lyder…
Straffeloven, Kap. 3, §14
”En handling, der ellers ville være strafbar, straffes ikke når den var nødvendig til afværgelse af truende skade på person eller gods og lovovertrædelsen måtte anses for at være af forholdsvis underordnet betydning.”
Tvangsindlæggelse - lovens ordlyd:
Psykiatriloven kapitel 3:
§ 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:
1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller
2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre
“24-timers reglen” betyder at man kan…
…udskyde beslutningen om udskrivelse til efter 24 timer:
Psykiatriloven kapitel 3 § 10:
Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske
Relevante prøver/us. ved obs lungeemboli og evt. fund?
A-gas (hypokapni og hypoxi)
EKG (sinustakykardi, hø. belastningsmønster med neg. T-takker i V1-V4, QR mønster i V1, SI-QIII-TIII mønster (dyb S, neg. t-tak), hø. grenblok)
CT-angio
D-dimer (ved lav/middel risiko mest, kan udelukke)
Ekko (hø. belastning ifa dilateret hø. ventrikel, diastolisk impression af ventrikelseptum mod venstre m.fl.)
Ventilations/perfusionsskintigrafi
UL af ekstremiteter
Behandling af lungeemboli?
Ud fra sPESI score + andre fund.
Høj risiko: trombolyse (alteplase) og UFH el. LFH infusion (inkl bolus) samtidig, ved kontraindikation embolektomi e.l.
Intermediær-høj: LMH eller UFH infusion inkl bolus, tæt monitorering
Intermediær-lav el. lav: NOAK (Non-vitamin k antagonist Orale AntiKoagulantia) eller LMH.
Akut behandling af SVT’er?
AFLI og AFLa, AVRT (fx WPW), AVNRT og EAT
1) Vagusstimulation som fx carotismassage og Vasalva-manøvrer
2) Adenosin (fra 6-9 mg helt op til 18-20 mg) iv bolus til AVRT og AVNRT (disse brydes, hvor AFLI/a demaskeres). Ved EAT fortsætter nogle, mens andre brydes.
3) DC-konvertering (altid ved hæmodynamisk ustabile pt).
For AFLi og AFLa AK-behandling (NOAK el. VKA) og digoxin (iv/po) el. betablokker po el. non-dihydropyridin calciumantagonist. hvis hjertesvigt evt. amiodaron. OBS ekko ved flere af disse for at udelukke trombe. Desuden ablation (på den lange bane).
Akut behandling af bradykardier?
Atropin 0,5-1 mg iv hvert 5 min (højst 3 mg)
Isoprenalin 0,02-0,2 µg/kg/min optitreres til ønsket effekt
Transkutan pacing (Zoll pacemaker) under smertestillende behandling
I sidste ende permanent pacemaker
Behandling af ventrikulære arytmier?
Kan være PVC, VT (monomorf og polymorf herunder TdP) eller VF.
Hæmodynamisk ustabil?
DC konvertering, som også er den endelige behandling generelt.
Indtil da kan man prøve - amiodaron 150-300 mg iv over 20-30 min og så kontinuerligt 900 mg over 24 t.
- metoprolol 2,5-5 mg iv over 5 min
- lidokain ved manglende effekt af de andre hos bestemte pt (AKS, strukturel hjertesygdom, monomorf VT)
Desuden mange andre muligheder.
Hvad kendetegner den hæmodynamiske påvirkede/ustabile patient?
4s:
- shock; herunder systolisk blodtryk <90mmHg, tegn på hypoperfusion og/eller
- synkope: påvirket/tab af bevidsthedsniveau og/eller
- svigt: venstresidig hjertesvigt med dyspnø/lungeødem og/eller
- smerter: angina pectoris
Diabetisk ketoacidose - biokemi og behandling
1) Blodketon/3-hydroxybutyrat ≥ 3 mmol/l eller urinketon ≥ +2
2) Metabolisk acidose (standard HCO3 eller total CO2 < 18 mmol/l og/eller pH < 7.30)
3) Hyperglykæmi (oftest BG > 15 mmol/l, ved kendt diabetes evt. lavere BG)
Natrium vil være lav pga dehydratio.
Kalium vil være høj, fordi insulin normalt vil sende både glukose og kalium ind i cellerne, så derfor er den høj ligesom glukose.
Behandling: korrektion af blodsukkeret langsomt for at undgå ødemdannelse (især i hjernen). Bolus af insulin fx 10 IE iv, så 5-6 IE/time indtil acidosen er overstået. Når blodsukkeret er ca. 10, suppleres med glukose. Giv væske, isoton NaCL typisk ½-1 L, læg KAD for at monitorere at output stiger. Monitorér K med A-gas. (Alt dette er fase 1)
Dernæst GIK-drop. BS måling 1/time. A-gas hver 3. time
Hyperosmolær hyperglykæmi (HH)/HyperOsmolær Nonketotisk Koma (HONK)
Kendetegnene for HH er:
1) Svært forhøjet effektiv plasma osmolaritet > 320 mmol/l (beregnes som: 2 x P-natrium + B-glukose)
2) Dehydrering
3) Svær hyperglykæmi (B-glukose>33 mmol/l)
4) Ofte cerebral påvirkning og i svære tilfælde koma
5) Mild eller ingen ketose (blodketoner < 3 mmol/l i plasma, urinketoner < 2 + i urin)
6) pH > 7.30
7) evt standard HCO3 15-18 mmol/l men sjældent svær acidose
Psykotisk tilstand?
1) Definition: Væsentlige brist i realitetstestningen:
* Vrangforestillinger
* Hallucinationer
* Formelle tankeforstyrrelser
2) Vurderes både ud fra udsagn og adfærd
Delirium tremens?
Delirøs tilstand der optræder ved pludselig abstinens hos personer med langvarigt alkoholmisbrug.
Der ses ofte grov tremor og livlige synshallucinationer
Behandling:
* Diazepam 10-20 mg i timen til søvn
