ADICCIONES. SERGIO FDEZ. ARTAMENDI Flashcards
enfermedad física y psicoemocional que crea una dependencia o necesidad hacia una sustancia, actividad o relación. Se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas, en los que se involucran factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales. Es adicta aquella persona que, aun sabiendo que el consumo de sustancias o la realización de conductas adictivas están causando problemas en su vida, es incapaz de dejar de consumirlas o de realizarlas
adicción
Patrón de conducta persistente, que se caracteriza por: el deseo o la necesidad de continuar una determinada actividad que se sitúa fuera del control voluntario; una tendencia a incrementar la frecuencia o la cantidad de actividad con el paso del tiempo; la dependencia psicológica de los efectos placenteros de la actividad; y un efecto negativo sobre el individuo y la sociedad.
Adicción psicológica
alcohol, nicotina, cocaína, marihuana, opio, sedantes e hipnóticos, anfetaminas, éxtasis y heroína
Adicciones de ingestión (química)
el juego, el trabajo, el sexo, internet, ciertos deportes, religiones, etc.
Adicciones psicológicas o de conducta
se sustenta habitualmente en dos pilares fundamentales: por un lado, el tratamiento farmacológico, que no siempre es indispensable, y por otro lado el tratamiento psicológico.
El tratamiento de una adicción
El tratamiento de una adicción se divide en cuatro fases
desintoxicación,
deshabituación,
rehabilitación
y reinserción.
Las drogas más comunes fueron el opio y el cannabis, pero por el mediterráneo antiguo circularon cientos de tipos de drogas como las setas venenosas, la belladona, etc. Y muchas maneras de consumirlas: en infusiones, maceradas, aplicadas en aceites, inhalando polvo o a través de gotas en los ojos.
En cada punto del mundo se consume lo que es más accesible (por ejemplo: Europa → alcohol o India → cannabis).
LA DROGA EN LAS ANTIGUAS CIVILIZACIONES
La principal razón por la que se empieza a consumir es
la espiritualidad
La diferencia entre droga y medicina está en
la dosis
Las drogas siempre van a estar relacionadas con tres factores
La medicina
La religión
La recreatividad
Reducir el consumo de alcohol
Llamar la atención de la nación sobre las consecuencias morales y sociales adversas del uso de alcohol Movimiento Temprano (1784-1861)
Tras la publicación de “An Inquiry into the Effects of Ardent Spirits upon the Human Body and Mind” – por parte de Benjamin Rush
Abuso marital, negligencia familiar, desempleo crónico. Causados por el exceso de alcohol
Movimiento por la Templanza (EEUU) 1700s – 1800s Movimiento religioso y social, con el objetivo de:
- Comienza en los EEUU
- Continuación de la política prohibicionista iniciada en los años
20 con el alcohol - 18 de Junio 1971: Conferencia de prensa del Presiente Nixon:
- ”Las drogas son el enemigo público numero 1 de los EEUU
“La Guerra contra las Drogas”
La presentación de determinados Estímulos asociados al consumo de sustancias (En), puede anticipar la aparición de la Respuesta de “placer” provocada por su consumo.
Los Estímulos fuertemente asociados con la conducta de consumo, resultarán reforzantes para el consumidor (asociación aún más fuerte).
Proceso adictivo por condicionamiento clásico
La experimentación de reforzadores o castigos, de forma contingente a una conducta y en presencia de determinadas claves, aumenta o disminuye la probabilidad de repetir dicha conducta.
Ed (antecedentes) — > Ro (conducta) — > E (consecuencias) Ed (Estímulo Discriminativo)
Estímulos presentes durante el condicionamiento.
Permiten anticipar las circunstancias en las que la conducta será reforzada Ro (Conducta Operante)
(aquí) Conducta adictiva E (Consecuencias)
Refuerzo positivo/negativo
Castigo positivo/negativo
Condicionamiento operante
En función del número de veces que se realiza la conducta
Programa de refuerzo de razón
En función del período temporal transcurrido desde la última conducta
Programa de refuerzo de intervalo
En función del período temporal transcurrido desde la última conducta sólo ante un número constante de conductas/tiempo
Programa de refuerzo de intervalo fijo
En función del período temporal transcurrido desde la última conducta sólo ante un número variable de conductas/tiempo
Programa de refuerzo de intervalo variable
Defiende que los sujetos comienzan a consumir fármacos psicoactivos como una estrategia para aliviar estados afectivos negativos generados por distintas situaciones de estrés.
Individuos con problemas psicológicos son más propensos a consumir sustancias adictivas
El consumidor elegirá aquellas sustancias que le permitan afrontar los problemas particulares que experimenta
Puede ser un efecto” real”, o bien una “percepción personal”
¿Fumar reduce el estrés?
¿Beber alcohol mejora el bajo estado de ánimo?
Creas una necesidad en base a un aprendizaje que luego vas a necesitar cubrir.
hipótesis de la automedicación
una CONDUCTA COMPULSIVA de autoadministración de una sustancia psicoactiva, o de realización de una conducta, que produce un importante REFORZAMIENTO, derivado en un proceso de aprendizaje (hábito) sujeto a los principios del aprendizaje clásico y operante.
Este reforzamiento puede provenir de los efectos directos o indirectos de una sustancia consumida, y de su capacidad para generar una conducta compulsiva a través de procesos neuroadaptativos, o bien de agendas de reforzamiento intermitente (juegos de azar).
La conducta adictiva o adicción
El placer, diversión, integración social, autoestima, …
Refuerzo Positivo
Intoxicación, “mal viaje”, malestar tras el consumo, “resaca”, conflictividad social o familiar, multas, accidentes, …
Castigo positivo
Escape de los problemas, evitación de malestar físico o psicológico, afrontamiento de los síntomas de abstinencia, …
Refuerzo Negativo
Deterioro de las relaciones personales, pérdida de salud, desconexión social y comunitaria, imposibilidad de realizar actividades placenteras alternativas
Castigo Negativo
Ej: máquina de cafe
Refuerzo de Razón fijo
Ejemplo salario mensual
Refuerzo de Intervalo fijo
Ejemplo máquina tragaperras
Refuerzo de razón variable
Ejemplo exámenes sorpresa
Refuerzo de intervalo variable
supone la realización de conductas o el consumo de sustancias que permitan cubrir o afrontar necesidades preexistentes: Problemas médicos, psicológicos, emocionales, …
La adicción
Diversas estructuras cerebrales están implicadas en el desarrollo de la adicción
Una vez se consume una droga psicoactiva, el funcionamiento cerebral se ve alterado, creando una condición médica crónica en estos circuitos (enfermedad cerebral)
Modelo de enfermedad cerebral
Los mecanismos explicados por este modelo incluyen: Reforzamiento positivo, craving (saliencia del incentivo), daños en las funciones ejecutivas, daños en la capacidad de auto-regulación
El foco de atención es LA SUSTANCIA, no la CONDUCTA ADICTIVA
Modelo de enfermedad cerebral
La DA (Dopamina) es el neurotransmisor implicado en el funcionamiento del Circuito de Recompensa
Refuerzos: ‘Objetos’ que intentaremos lograr mediante la inversión de tiempo, energía o esfuerzo
Necesarios para la supervivencia (comer, beber, reproducirse)
Estos refuerzos se procesan cerebralmente en: El circuito de recompensa
Modelo biológico
También conocido como “Ruta mesolímbica”.
Supone el sustrato neurobiológico básico del aprendizaje
Está vinculado a la experimentación del refuerzo
La Dopamina es el principal neurotransmisor implicado
Circuito de recompensa del modelo biológico
Las personas con adicción pueden tener problemas preexistentes que supone un cierto grado de malestar.
Este malestar puede ser producto de factores diversos como características genéticas, experiencias tempranas o la interacción entre ambas
La conducta adictiva supone una forma “externa” de alivio de este malestar, mediante:
Anulación o bloqueo del estado afectivo
Reducción del afecto negativo
Distracción o compensación positiva
Hipótesis de automedicación
La DA se produce en el Área Tegmental Ventral (VTA), cuando se presenta un REFORZADOR NATURAL: Comida, sexo, agua, …
Pero también cuando se presenta un REFORZADOR NO NATURAL o APRENDIDO
Drogas (particularmente las estimulantes: cocaína, metanfetamina, …)
Otros …
Desde el VTA se libera DA en las siguientes estructuras:
Amígdala
Nucleus Accumbens
Córtex prefrontal
Hipocampo
Funcionamiento del Circuito de Recompensa
Factores biológicos, psicológicos y sociales contribuyen
de igual manera al consumo de sustancias
Es la interacción de estos factores lo que provoca la adicción
Se puede desarrollar una adicción sin alteraciones bioquímicas o neuropsicológicas
[Efecto placebo]
Diferencias psicológicas y culturales explican los distintos efectos de alteraciones biológicas
Las variables psicológicas y sociales son cruciales para el proceso de recuperación (rapport)
Modelo Biopsicosocial de la adicción (George Engel, 1977)
Modelo proveniente exclusivamente de las ciencias médicas
Trastorno cerebral crónico recidivante
Enfermedad causada por alteraciones bioquímicas y genéticas
La adicción es la manifestación de alteraciones bioquímicas y neuropsicológicas
Los factores psicológicos, conductuales y sociales son secundarios en la etiología de la adicción
Perspectiva reduccionista
La ”corrección” de las alteraciones bioquímicas supondría la curación de la adicción
No hay apoyo empírico que sustente la idea de una única contribución o una contribución primaria de los aspectos biológicos
Modelo de enfermedad cerebral
puede tener consecuencias negativas derivadas directamente de su realización o bien de sus consecuencias directas e indirectas a nivel físico, psicológico y social, tanto a corto como a medio y largo plazo
La conducta adictiva
La conducta adictiva o adicción es una CONDUCTA COMPULSIVA de autoadministración de una sustancia psicoactiva, o de realización de una conducta, que produce un importante REFORZAMIENTO, derivado en un proceso de aprendizaje (hábito) sujeto a los principios del aprendizaje clásico y operante.
Este reforzamiento puede provenir de los efectos directos o indirectos de una sustancia consumida, y de su capacidad para generar una conducta compulsiva a
través de procesos neuroadaptativos, o bien de agendas de reforzamiento intermitente (juegos de azar)
La conducta adictiva puede tener consecuencias negativas derivadas directamente de su realización o bien de sus consecuencias directas e indirectas a nivel físico,
psicológico y social, tanto a corto como a medio y largo plazo
El individuo mostrará un importante deseo/motivación o necesidad (CRAVING) para realizar dicha conducta, que se vuelve central (SALIENCIA), y se llega a
anteponer a otras conductas alternativas, manteniéndose incluso a pesar de los posibles riesgos o daños.
Este deseo intenso se contrarresta con fuerzas opuestas de autorregulación/inhibición de dicha conducta, que pueden verse superadas, derivando en la percepción de PÉRDIDA DE CONTROL de la conducta
Tras la administración reiterada o la repetición frecuente de la conducta se produce un proceso de habituación a sus efectos, como consecuencia de una
compensación homeostática y adaptación neurofisiológica, provocando una respuesta de TOLERANCIA, que reduce gradualmente la intensidad del
reforzamiento.
Esto puede llevar al individuo a consumir más cantidad o realizar con más frecuencia la conducta, pudiendo llevar al consumo no normativo o ABUSO de la misma,
derivando en CONFLICTO social (presión externa, percepción de abuso, uso no normativo)
La percepción de pérdida de control y el conflicto social puede derivar en un CONFLICTO individual sobre la idoneidad de la realización de la conducta
Ante la interrupción abrupta de un periodo prolongado de realización repetida de la conducta, se manifiesta una respuesta compensatoria conocida como
“SÍNDROME DE ABSTINENCIA”, consecuencia de procesos neuroadaptativos y homeostáticos del organismo. Estos efectos desagradables pueden
incrementar la motivación para repetir dicha conducta con el objetivo de aplacarlos a través de la autoadministración de la misma u otras sustancias/conductas.
CONDUCTA ADICTIVA / ADICCIÓN
Un concepto concreto y objetivo, fácilmente delimitable
Un concepto ajeno a circunstancias individuales, sociales y culturales
Un trastorno fácilmente delimitable o medible
Un problema moral o un problema de valores, una “mala vida”
Una “decisión equivocada”
Una irresponsabilidad
Una enfermedad cerebral crónica
Cualquier actividad, acción o sustancia que “gusta mucho”
NO ES ADICCIÓN
Término que hace referencia al consumo de una o diferentes sustancias que puede afectar negativamente a una o varias áreas de la vida de un individuo, sin que llegue a existir un diagnóstico de abuso o dependencia
USO PROBLEMATICO
Proceso mediante el cual el consumo de una determinada sustancia adictiva se ingiere por encima del nivel de tolerancia admitido por el organismo, alcanzando un estado de embriaguez.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante el CIE-10 considera que la intoxicación “es un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotrópicas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas”.
INTOXICACIÓN
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
- consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa)
- consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia)
- problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
- consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las
consecuencias de la intoxicación, o violencia física)
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
Abuso (DSM-IV-TR)
Es el proceso mediante el cual una persona aumenta la cantidad de sustancia
consumida con el objetivo de mantener el efecto gratificante que se obtenía en un
principio.
incluye los ámbitos físico y psíquico.
Las variaciones producidas en las condiciones y el entorno en que un
drogodependiente consume la sustancia puede hacer disminuir o desaparecer este
fenómeno, con lo cual la dosis de “droga” habitualmente consumida pasa a ser
tóxica, pudiendo provocar fenómenos de sobredosificación (Bobes et al., 2012).
Tolerancia
Disminución del efecto de una determinada droga como consecuencia del consumo
continuado de otra distinta.
Cuando una persona ha desarrollado tolerancia a una droga o fármaco, la hace extensiva también a todas las drogas de su mismo grupo farmacológico o similares.
Tolerancia cruzada
Muy pocas cantidades de una determinada droga producen el mismo efecto que dosis mayores. Ocurre en casos donde se presenta una adicción muy grave (“sensibilización”)
Tolerancia inversa
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:
- tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado - abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia - la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía
- existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia
- se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia
- reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
- se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)
Dependencia (DSM-IV-TR)
Se define como el deseo incoercible de consumir una droga, provocado por ideas, recuerdos, estímulos condicionados, situaciones estresantes, etc., muy difícil de controlar por la persona consumidora y que propicia la búsqueda de dicha sustancia apetecida (Bobes et. al, 12).
Deseo irrefrenable por el consumo o ansia de la droga. Un deseo muy intenso por una experiencia concreta de algún tipo, como comer, bailar o sexo. La realización del deseo se alcanzaría con la consumación, el medio de conseguirlo sería el acto
consumatorio.
El impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del craving, la intención conductual para verse implicado en una conducta consumatoria específica.
El objetivo último del impulso es reducir el estado que lo ha instigado (craving). Los craving y los impulsos por el consumo tienden a ser automáticos y llegan a ser «autónomos », pueden continuar incluso aunque la persona intente suprimirlos, ya que no se suprimen con facilidad.
Dadas estas características, el abordaje resulta fundamental en el tratamiento de las personas con problemas de dependencia a drogas
Craving
Proceso con el que se consigue que el paciente interrumpa el consumo y
pueda permanecer abstinente sin experimentar un síndrome de abstinencia
agudo (Bobes et al., 2012).
suele llevarse a cabo en un período de 7 a 14 días y no acostumbra comportar ningún riesgo para el paciente, si bien pueden presentarse complicaciones cuando el tóxico es alcohol o barbitúricos.
Primer paso para conseguir el éxito terapéutico, no obstante, debe ir siempre
acompañado de un tratamiento especializado de deshabituación del consumo de drogas y prevención de recaídas.
DESINTOXICACIÓN
Se describe como el conjunto de signos y síntomas que aparecen al dejar de
consumir una sustancia de la que un individuo es adicto (Bobes et al., 2012).
Los síntomas dependerán de la sustancia que haya sido utilizada (cada droga provocará unos síntomas característicos de la familia farmacológica a la que pertenezca), del organismo del consumidor y de la duración de la dependencia.
El agudo dura habitualmente de 4 a 12 días y a pesar de ser molesto para las personas que lo sufren, no suele ser peligroso para sus vidas, a excepción del derivado del consumo de alcohol y barbitúricos donde las severas alteraciones orgánicas producidas pueden llevar incluso a la muerte.
Síndrome de Abstinencia
se produce cuando el consumidor en tratamiento que ha decidido dejar de consumir, vuelve a hacerlo, ya sea de forma puntual o volviendo al consumo habitual.
La caída se produce la primera vez que el ex-consumidor vuelve a consumir, y ________ serían las siguientes ocasiones de vuelta al consumo.
es frecuente y es parte del proceso terapéutico normal de un consumidor que está en proceso de abandono del consumo
El análisis (funcional) es esencial para la posterior prevención de recaídas durante el resto del proceso terapéutico
es una excelente oportunidad terapéutica para analizar situaciones de riesgo y funciones del consumo
El modelo de Marlatt y Gordon (1986) es el principal modelo teórico de análisis y prevención de estas.
Recaída
hace referencia al estilo atribucional que se produce de la recaída en los pacientes que están dejando de consumir. Suele implicar:
Respuesta atribucional interna, estable y global
Respuesta afectiva de culpa y vergüenza
Estos aspectos son cruciales a la hora de realizar Prevención de Recaídas, ya que la respuesta del EVA suele incrementar el riesgo de recaídas posteriores y dificultar por tanto el proceso de abstinencia continuada.
“Efecto de Violación de la Abstinencia”
Es un instrumento muy empleado en la evaluación de las adicciones.
EuropASI
Después de la primera acogida, lo primero será pasar siempre
la entrevista motivacional
Extraer información del perfil del paciente en distintas áreas de su vida → describir sus necesidades al inicio del tratamiento → planificar la intervención terapéutica asignar el tratamiento más adecuado → evaluar los resultados de las intervenciones.
Utilidad clínica del EuropASI
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
Reducción del craving
Manejo de los disparadores (situaciones de alto riesgo)
Prevención de recaídas
Manejo de las emociones
Mejora del apoyo social y comunitario
Establecimiento de un estilo de vida” libre de drogas”
Manejo de contingencias
Algunas técnicas eficaces en el tratamiento de las adicciones
la ansiedad o incomodidad que experimenta la persona cuando sus actitudes o creencias chocan o entran en conflicto con sus actos. En
consecuencia, la persona puede intentar modificar su conducta para evitar esa sensación displacentera y reducir la tensión.
Se entiende por disonancia cognitiva
Por tanto, tenemos una tendencia interna a mantener nuestras actitudes y creencias en harmonía,
evitando la disonancia
las personas que sufren disonancia cognitiva intentan aliviar dicho malestar explicando forzadamente cosas o rechazando aquella información nueva que contradiga sus creencias anteriores.
El impulso con el que se trata de resolver esta disonancia es lo que se conoce con el nombre de este principio.
❖ No implica que seamos siempre consistentes, si no que tenemos la tendencia a “intentarlo”
Principio de Consistencia Cognitiva
a) Modificamos una creencia o conducta para que sea coherente con el sistema
b) Evitamos pensar sobre el conflicto
c) Añadimos una nueva creencia que resuelva el conflicto La disonancia cognitiva genera “Negación” y reduce responsabilidad
La existencia de dos (o más) creencias conflictivas resulta aversivo. ¿Qué podemos hacer ante la existencia de una disonancia cognitiva?
Un cambio actitudinal será más profundo y estable si se identifica de forma coherente con el conjunto de creencias del individuo
Elaboration Likelihood Theory
Prochasta & DiClemente en su modelo de los estadios de cambio identificaron 6 etapas que simbolizan 6 realidades por las que cualquier persona pasa en un proceso de cambio. Este modelo, que inicialmente se planteó en el contexto del tabaquismo, ha demostrado ser constante en cualquier tipo de proceso de cambio de un problema, tanto un cambio realizado por uno mismo como un cambio realizado con la ayuda de un terapeuta.
▪ Precontemplación: la persona todavía no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. En consecuencia, no suelen acudir por cuenta propia a terapia.
▪ Contemplación: la persona considera y rechaza el cambio a la vez, se siente ambivalente. Aunque es consciente del problema, la balanza que recoge los motivos para cambiar y los motivos para continuar igual está muy equilibrada.
▪ Preparación o determinación: la persona está motivada hacia el cambio.
▪ Acción: la persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio, por lo que el objetivo es cambiar el problema que se desea resolver.
▪ Mantenimiento: se intenta mantener en el tiempo el cambio conseguido en la etapa anterior y prevenir recaídas.
MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO
la persona todavía no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. En consecuencia, no suelen acudir por cuenta propia a terapia.
Precontemplación
la persona considera y rechaza el cambio a la vez, se siente
ambivalente. Aunque es consciente del problema, la balanza que recoge los motivos para cambiar y los motivos para continuar igual está muy equilibrada.
Contemplación
la persona está motivada hacia el cambio.
Preparación o determinación
la persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio, por lo que el objetivo es cambiar el problema que se desea resolver.
Acción
se intenta mantener en el tiempo el cambio conseguido en la
etapa anterior y prevenir recaídas.
Mantenimiento
Intervención particularmente eficaz para …
▪ Intervenciones tras casos de urgencia (intoxicaciones, accidentes, …)
▪ Intervenciones breves
▪ Atención inicial pre-tratamiento
▪ Intervención preventiva en casos de riesgo
Entrevista motivacional
- Etiquetaje: Limita el espacio de intervención
- Confrontación: Genera desafío
- Agresividad: Genera resistencia fuerte y negación directa
- A mayor uso: menor cambio a medio y largo plazo
- “Juicio” clínico: Destrucción para reconstruir
- Focalización en los déficits y debilidades
Confrontación agresiva
Concepto: Método clásico de afrontamiento con el consumidor.
- “Demoler para reconstruir”
- “Inculcar la realidad”
- “Enseñar a ver”
- Agresivo, argumentativo
- “Romper la negación”
Hipótesis en el origen
❖ Personalidad adictiva
o Negación, rigidez, manipulación, …
❖ Resistencia del consumidor
Lo que es la confrontación
➢ En los inicios de las intervenciones con consumidores
➢ Abandonada en los 80 en EEUU
➢ Alternativas:
✓ ¿Confrontación … amable?
✓ Confrontación como META, no como estilo o técnica
✓ Adquirir nueva perspectiva
➢ Confrontación agresiva es la estrategia opuesta
✓ Cara a cara con terapeuta VS. Cara a cara con la realidad
Confrontación como estrategia
➢ Concentrarse en las competencias y fortalezas
o Autoeficacia, optimismo
➢ Necesidades personales
o Metas personales
➢ Evitar etiquetas
o Responsabilidad personal
➢ Motivos para el consumo vs Consecuencias
o Toma de decisiones
➢ Colaboración vs “Confrontación”
➢ Evocación vs Educación
o Motivación intrínseca vs. Presunción de falta de conocimientos
➢ Empatía vs. Autoridad/Poder
o Confianza en el proceso
o Capacidad para ponerse en el punto en el que está el
consumidor
➢ Autonomía vs Autoridad
o Derechos y capacidad del adolescente vs. Instrucciones
➢ Intervención temprana
o Vs. “tocar fondo”
➢ Visión “dimensional” del problema
o Intervención no depende de la gravedad sino de la
PREPARACIÓN PARA EL CAMBIO
➢ Objetivo
o Salud, educación, ocio, familia, … abstinencia Pasos puntuales
hacia la meta – OBJETIVOS PARCIALES
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
o Evitar la confrontación directa
o Confrontar y evaluar la realidad de sus comportamientos
o Confrontación como META
o Identificar y reconectar metas personales
o Reconocer comportamiento actual VS ideales deseados
Confrontación terapéutica
▪ Evitar la imposición de puntos de vista
▪ Enfatizar la libre elección *
▪ El adolescente es el responsable de las decisiones
▪ Conocer mejor que nadie sus necesidades
Responsabilizar sobre el cambio
- Ordenar, dirigir
- Advertir o amenazar
- Dar soluciones no pedidas
- Moralizar o sermonear (“deberías”, “convendría”)
- Juzgar, criticar, culpar
- Interpretar (… “Yo sé cuál es tu problema)
Empatía ¿Qué NO hacer?
El consumidor no está considerando el cambio No es consciente aún, parcial o completamente de que:
* Un problema existe
* Tienen que realizar cambios
* Pueden necesitar ayuda para dicho cambio
Pueden estar poco dispuestos o reacios a tal cambio. Habitualmente no han experimentado aún importantes consecuencias negativas. No es consciente de que su patrón de consumo puede ser de riesgo.
Como detecto la PRECONTEMPLACIÓN
- Demostrar curiosidad por el cliente
- Establecer afinidad, pedir permiso, establecer confianza
- Explorar los valores del adolescente
- Plantear dudas o preocupaciones sobre el uso de sustancias
o Pedir que explique lo que ha sucedido para llegar hasta el
problema
o Sugerir que describa hábitos de consumo
o Ofrecer información objetiva sobre los riesgos
o Explorar ventajas y desventajas del uso de sustancias (!)
o Examinar discrepancias entre adolescente y los demás sobre el
consumo - Expresar INTERÉS. Dejar PUERTAS ABIERTAS
- Tantear la ayuda de otras personas conocidas
- Tantear disposición al cambio
Como puedo ayudar en la PRECONTEMPLACIÓN
- La persona reconoce que existe un problema
- Comienzan a percibir que pueden existir razones para la
preocupación o el cambio
Ambivalencia
* Existen razones para un cambio… Pero también para no cambiar
* Aún consume, pero puede considerar la posibilidad de reducir o
terminar el consumo
* En este punto, pueden:
o Solicitar información adicional
o Reevaluar su propio consumo
o Buscar ayuda para apoyar el cambio
* Algunos usuarios pueden permanecer mucho tiempo en esta fase
Como detecto la CONTEMPLACIÓN
¡No presionar hacia la toma de decisiones!
- Reenmarcar el planteamiento negativo sobre la “coerción”, como
propósito positivo - Normalizar la ambivalencia
- Examinar las opciones
- Balance decisional
o Ventajas y desventajas
o Interiorizar motivación
o Valores personales del adolescente, revisar metas vitales
o Énfasis en libre elección (responsabilidad, autoeficacia) * -
Consumo como reafirmación - Buscar automotivación
- Explorar autopercepción
- Enfatizar su control sobre lo que “le conviene”: AUTOEFICACIA:
o Puede haber dificultades, las resoluciones de cambio a veces
fallan.
Balance decisional:
Objetivo: Que el adolescente VERBALICE los inconvenientes del consumo
Nosotros: Postura bidireccional
* Acentuar, desde la perspectiva del adolescente, los aspectos
negativos
* Disminuir, cuando podamos, las recompensas del consumo
* Subrayar los beneficios del cambio
Resumir sus preocupaciones
Ventajas y desventajas ESPECÍFICAS
Autoeficacia:
Lo más común es que el consumo ocurra como respuesta a:
* Estados emocionales negativos
* Presiones sociales (indirectas)
* Preocupaciones, físicas y psicológicas
* Deseos de reafirmar su identidad, personalidad, o voluntad
¿Cómo la fomentamos?
* Facilitar la decisión personal del adolescente
* Creer en la habilidad del adolescente para cambiar a
OPORTUNIDADES DE REFORZAR
Que podemos hacer en la CONTEMPLACIÓN
El adolescente no ofrece resistencia.
Balance decisional
* El usuario hace balance del consumo
* Encuentra el consumo adverso, al menos parcialmente
Planteamientos auto-motivacionales: “Tengo que hacer algo” Visualización: “es que si lo dejara…” Menos preguntas por el problema.
Ya tiene la información Decidido, pacífico, calmado.
Aún consume, pero:
* Experimentación: Ha probado a no fumar un período determinado
* Establece objetivos personales
Autoevaluación de la autoeficacia.
Como detecto la fase de PREPARACIÓN
- Aclarar los objetivos y metas
- Discutir alternativas de tratamiento
- Ofrecer alternativas
o Tener pensadas alternativas de ocio, ¿flexibilidad? - Ofrecer consejo y experiencia
- Dividir en pequeños pasos
- Considerar posibles barreras
o Situaciones de riesgo, ansiedad, sueño, … (ANÁLISIS FUNCIONAL) - Negociar proceso
- Establecer periodos de tiempo
- ¿Cuál es el apoyo social?
Que puedo hacer en la fase de PREPARACIÓN
- El adolescente selecciona una estrategia de cambio
- Realiza cambios activamente en sus hábitos y en su entorno
- Cambios de estilo de vida importantes
- Se producen situaciones complejas asociadas a la abstinencia
- Comienza una reevaluación de la autoimagen
- Este periodo puede durar entre 3 y 6 meses
- Periodo “luna de miel”
o Antes de que aparezcan nuevos retos
Como detecto la fase de ACCIÓN
- Lograr el compromiso del adolescente y comprometerse con él
- Pasos pequeños, visión realista
- Reconocer dificultades en etapas tempranas
- Detectar SITUACIONES DE ALTO RIESGO
- Buscar NUEVOS REFUERZOS POSITIVOS para el cambio
- Evaluar y confirmar apoyos sociales
Que puedo hacer en la fase de ACCIÓN
- Esfuerzos claros para mantener los cambios y los beneficios
asociados - El adolescente trabaja y se interesa por la prevención de recaídas
- Aprende a detectar situaciones de riesgo
- A menudo consumen en alguna ocasión, y vuelven al estadio
previo - Se requiere monitorización continua durante un tiempo
Como detecto la fase de MANTENIMIENTO
- Búsqueda de nuevas formas de entrenamiento saludable
- Apoyo a los cambios
- REFUERZO de la autoeficacia del adolescente
- Afirmar autoeficacia
- Plan de escape por si vuelve a aparecer el riesgo a consumir
sustancias - Repasar metas a largo plazo
Como puedo ayudar en la fase de MANTENIMIENTO
¿Cómo puedo ayudarte con todas estas complicaciones?
¿Qué es lo PEOR/MEJOR qué puede suceder si cambias/no cambias?
¿Cómo te gustaría que fueran las cosas dentro de … Un par de años?
Si dejas de consumir, ¿qué cambiaría respecto a hoy?
Ejemplos. Evocando la conversación sobre el cambio
Conocimiento sobre la conducta adictiva y entrenamiento en habilidades:
* Psicoeducación
* Habilidades de afrontamiento
* Asistencia para la gestión de problemas psicosociales
* Entrenamiento en prevención de recaídas
Duración aproximada:
* Entre 12-16 sesiones (1h aprox.)
* Unos 10-12 en adolescentes
Habitualmente en combinación con EM
Tratamiento cognitivo- conductual (CRA)
▪ Proporcionar información objetiva sobre la conducta de consumo
▪ Riesgos del consumo general
▪ Desmontar mitos
▪ Conocimiento sobre la “adicción”
Psicoeducación
- Estrategia integrada en la EM
- Proporcionar información objetiva sobre la conducta de consumo
del usuario frente al patrón normativo
Psicoeducación individualizada (Feedback)
- Identificación de estímulos desencadenantes
o Internos y externos - Definición operativa y específica de la conducta
- Evaluación de consecuentes
o Negativos (L/P) y Positivos (C/P)
Análisis Funcional
Conducta:
* Consumo de alcohol, cannabis, cocaína, Tabaco
* Antecedentes que lo elicitan
* Contextos sociales, activación, estrés, ganas de pasarlo bien, de desconectar, lugares, amigos, discusiones…
* Consecuentes
* Relajación, integración, diversión, desconexión, …
FUNCIÓN DEL CONSUMO …
o Sustituir la función
o Prevenir la conducta (¡Situaciones de alerta!)
Prevención de recaídas
1. Conocer antecedentes
2. Entrenamiento en habilidades de rechazo
3. Aumento de la autoeficacia
4. Reestructuración cognitiva
ANÁLISIS DE LA CONDUCTA DE CONSUMO
- Modelado
- Solución de problemas
- Ensayo de conducta
- Feedback
- Obstáculos
- Tareas
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
➢ Di “No gracias”, de forma asertiva
* Role-playing
* Utilizar el Análisis Funcional para situar al adolescente
* Situaciones de alto riesgo: Visualización
* “Bombardear” con presiones… Incrementar percepción riesgo
➢ Cuidar el lenguaje corporal
➢ Sugiere alternativas
➢ Cambia de tema
➢ Confronta con un agresor
o ¿Carácter?
o ¿Humor?
o ¿Ignorar?
Entrenamiento en rechazo (adolescentes)
- Conductas incompatibles con el consumo
- Rol comunitario
- Programación de actividades y organización del tiempo
- Experimentación de nuevas actividades
- Reducción de la exposición a sustancias
Realización de actividades alternativas
Adolescentes (ACRA)
1. Reconocer que estar en una situación en la que solían estar en el pasado los pone en riesgo de recaída.
- Identificar actividades prosociales para probar.
- Entender cómo hacer contactos iniciales para las nuevas actividades.
- Identificar y reclutar personas de apoyo que puedan estar con ellos o acompañarlos a realizar la nueva actividad.
- Comprometerse a probar nuevas actividades prosociales.
- Elegir una actividad nueva para probar como parte de las tareas asignadas para casa.
Incremento de actividades prosociales
- Identificar problemas
- Proponer soluciones (brainstorming)
- Elegir la más factible/Anticipar posibles obstáculos
- Poner a prueba la solución
Resolución de problemas
Trastorno por juego de azar
- Programa de razón variable/aleatoria
- Impredecibilidad (nunca sabes cuándo tocará el refuerzo)
- Patrón de reforzamiento no natural (no estamos acostumbrados a
razón variable) - Surge la perseverancia y la búsqueda de control (conducta
compulsiva de juego)
Sesgos cognitivos
* Ilusión de control, creencias ilusorias, …
Sensibilización al incentivo
Pérdida de control
Craving
Esperanza matemática negativa (“la casa siempre gana”)
* El jugador juega para recuperar las pérdidas (chasing losses)
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN JUEGO
➢ Análisis funcional de la conducta de juego
o Disparadores
o Situaciones de riesgo
➢ Superación del malestar
➢ Descondicionamiento y autocontrol
➢ Sesgos cognitivos
➢ Modificación de conducta
➢ Control estimular
➢ Manejo del dinero
➢ Prevención de recaídas
o Identificación de situaciones de alto riesgo, estrategias de
anticipación
➢ Intervención de feedback personalizado
➢ Habilidades de afrontamiento
o Conflictos, estado de ánimo, dificultades escolares, problemas
familiares, comunicación asertiva, habilidades intepersonales.
El juego es una conducta condicionada
➢ Condicionamiento Clásico
➢ Condicionamiento Operante
Mediadores cognitivos
➢ Esquemas y sesgos cognitivos
❖ El juego como estrategia de regulación emocional
❖ El juego como consecuencia de la ausencia de habilidades de
afrontamiento
El coterapeuta ¿Quién es?
❖ Acompañante en el proceso terapéutico
o ¿Familiar?
o ¿Perjudicado directo?
❖ Compromiso de participación (parcial)
o Sobre todo, a sesiones de control estimular y exposición
❖ Psicoeducación sobre juego
❖ Apoyo terapéutico
o Problemas de pareja
o Culpabilidad
o Estrategias de control y apoyo al jugador
El contrato conductual
* Compromiso del usuario para no jugar
* Otros compromisos terapéuticos
* Condiciones de funcionamiento de la terapia
* Colaboración del coterapeuta
* Objetivos del proceso terapéutico
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
