adenomiose e endometriose Flashcards
O que seria adenomiose e clinica
infiltração de tecido e glândulas/cistos endometriais no miometrio causando hipertrofia e hiperplasia endometrial (parede posterior principalmente) com aumento uterino difuso ao contrario do mioma, embora haja as formas focais de adenomiose
CLINICA (maioria assintomática)
◾1- sangramento uterino anormal
(pelo aumento da area uterina podendo ser intermenstrual ou prolongado )
◾2- Dor pelvica cronica /Dismenorreia progressiva
◾3- aumento do volume uterino com consistência amolecida e útero doloroso à mobilização.
◾4- Infertilidade sem causa aparente
⏺️ risco aumentado de aborto, rutpura de membranas e parto prematuro
- adenomiose costuma vir associada em 79% das pacientes junto da endometriose enquanto que 86% das pacientes com endometriose tiveram associação com adenomiose)
classificada de acordo com a profundidade do comprometimento miometrial.
Grau 1: acomete 1/3 do miométrio; grau 2: acomete 2/3 do miométrio; grau 3: acomete todo o miométrio.
tratamento da adenomiose
sempre tentar inicialmente
◾ TRATAMETNO CLINICO
⏺️ (1a opção ) DIU LNG
⏺️ ACO ou Dienogeste
⏺️ implante ETONOGESTReL SC
⏺️ AINE
❗️SE DESEJA GESTAR MAS SINTOMATICA (para controle de dismenorreia e do sangramento sem comprimento feritilidade :
⏺️ PROGESTAGENO VO 1x ao dia 10dias antes da menstruação
◾TRATAMENTO CIRURGICO:
⏺️ Histerectomia subtotal (definitivo)
*pacientes com prole definida ou com laqueadura, >40 anos, refratariedade ao tratamento clinico ou ao cirúrgico conservador
⏺️ CONSERVADOR
- adenomiomectomia
- cistectomia
- embolizacao das art uterinas
- ablação endometrial (nao melhora dismenorreia)
diagnostico de adenomiose
O diagnostico É CLINICO
➖excluir causas de sUA: gravidez, mioma, pólipos, malignidade endometrial
➖ diferencial de dismenorreia: mioma, endometriose, DIP
endometriose costuma ocorrer por volta dos 25 anos de idade, entretanto, se ocorrer em pacientes mais jovens, é necessário ao menos 2 anos entre a menarca e o surgimento de endometriose.
⏺️ USG sugestivo
- cistos miometriais
- espessamento assimétrico MIOMETRIO
- MIOMETRIO heterogêneo difusamente
- ilhas hiperecoicas dispersas pelas paredes miometriais.
- utero aumetnado com contornos regulares
⏺️ RM pelve (+acuracia)
- zona funcional ≥ 12mm
- espessamento assimétrico do miometrio na parede posterior
🚨definitivo é dado pela histopatologia por videolaparoscopia
( mas reservado para duvida ou indicacao cirurgica)
SEMPRE PESQUISAR ENDOMETRIOSE CONCOMITANTE POIS COSTUMAM ANDAR ASSOCIADAS
fatores risco adenomiose
- idade > 40a
- cirurgias uterinas previas
- multiparidade
- ciclos menstruais curtos
- uso de ACO
- IMC elevado
- menarca precoce
- historico de abortamento
qual diferenca clinica da adenomiose para endometriose
e para mioma
🔴 endometriose nao tem SUA
🔴 mioma nao e comum dismenorreia, apenas SUA
definicao de endometriose
glandula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina
Esses implantes tem aumento de receptores resistente a progesterona que aumentam genes- antiapoptoticos alem atividade aumentada de aromatase (para garantir seu crescimento a partir do aumento da produção de estrogenio).
Dismenorreia é causada por aumento da produção de PGE nos tecidos adenomioticos em comparação com miométrio normal
locais mais comuns de implantes endometriose e classificação.
1- Ovario
2- Fundo de saco douglas
3- Ligamento utero sacro
4- Ligamento largo posterior
5- serosa utero
6- Trompa
CLASSIFICACAO
🔵 Ovariana:
🔵 Peritoneal : superficial peritônio
🔵 Profunda : se estende para orgaos extragenitais e focos com profundidade ≥ 5 mm
Estadiamento e sintomas de endometriose
NAO TEM CORRELACAO
fatores de risco para endometrisoe
menstrucao retrograda
⏺️ menarca precoce e menopausa tardia
⏺️ nuliparidade
⏺️ malformaceos uterinas
⏺️ historia familiar
⏺️ fluxo menstrual aumentado
clínica clássica de Endometriose e achados ao exame
4 D
▪️ Dismenorreia
🚨 SINTOMA CARDINAL )
CRONICA progressiva cíclica em pontada, facada,queimacao acontece COM A MENSTRUAÇÃO (e pode anteceder alguns dias)
▪️ Dispaurenia profunda durante relacao sexual
▪️ Dificuldade para engravidar
▪️Dor pelvica cronica
outros:
— fadiga e dor lombar cíclica
— Alt urinarias/TGI relacionadas a menstruação (enterorragia/ Hematoquezia, Urgência e dor micional/defecatória. hematuria, constipação ou diarreia, flatulência, dor flanco) acompanhadas de culturas negativas
EXAME
preferencialmente realizado durante época da menstruação quando a sensibilidade é maior especial no fórnice posterior ao toque:
➖ útero retrovertido pela fixação aderências
➖ inspeção visual do fórnice vaginal posterior e biópsia de nodulos/lesões retovaginais azuladas sangrantes ao contato
➖ diminuição mobilidade utero com dor a mobilização.
➖ lateralizacao do colo uterino
exames para diagnostico de endometriose
podem ser uteis mostrando
🔸Cistos ovarianos/ endometriomas
🔸Nódulos endometriais na bexiga e septo retovaginal. A endometriose da parede abdominal aparece como uma massa hipoecóica, vascular e / ou sólida, margens irregulares, espiculadas e podem parece infiltrar tecidos adjacentes.
🔴 (1) USG TV com mapeamento para endometriose (com preparo intestinal/de cólon) -
ótimo método de detecção para ver endometriomas (sinal do vidro moído) no ovário ou implantes entre útero e reto
🔴 (2) RM pelve – visualiza focos de sangramento e extensão da lesão especificamente EM OVARIOS e ENDOMETRIOMA mas perde acurácia na avaliação retrocervical e intestinal para a ultrassonografia; nao permite ver lesoes peritoneais como laraproscopia
🟠 (3) Videolaparoscopia c/ biopsia (padrão-ouro🔸) permite estadiar doença e abordar para tratamento terapêutico para casos de dor refrataria ou infertilidade. A visualização de tecidos endometriais pode ser diagnostico mas depende da experiencia do medico e na ausência de lesões visíveis é confiável para afastar endometriose . As biopsias algumas vezes podem ser negativas devido ao conteúdo fibrótico de algumas lesões ou porque coleta pode ter sido inadequada
.
CA -125 e endometriose
● quantifica o grau da doença em moderada e severa e a resposta ao tratamento com sua diminuição e pesquisa de recorrência após cirurgia se ainda sintomatica mas vem perdendo espaço para observação sintomas e exames de imagem no seguimento do que propriamente sua dosagem
● não é usado para diagnostico
● colher entre 1-3d menstruação
pode estar alterado na adenomiose
🔸a) DIP
🔸B) mioma
🔸c) adenomiose
🔸d) gravidez
🔸e) tumores benignos ovario e cistos ovarianos
defincao de endometrioma e objetivos do tratamento ?
Foco de endometriose dentro do ovário que sangra e cujo conteúdo fica encapsulado por tecido endometrial cujo interior preenchido com sangue menstrual pode adquirir cor de chocolate formando CISTOS OVARIANOS ( ao USG aspecto de vidro fosco ou moído). Esses endometriomas promovem esgotamento de folículos pelo processo inflamatório continuo e pela alteracao estrutural do cortex ovariano
Os objetivos do tratamento do endometrioma são
🔸Aliviar os sintomas por dor
🔸Prevenir complicações relacionadas (ruptura ou torção)
🔸 Evitar perda de reserva ovariana para que desejarem gestar se for optada retirada do endometrioma (pode ser dosado hormônio Antimulleriano previamente a cirurgia evitando cirurgia se reserva for baixa)
🔸 Excluir malignidade
❗️ única forma de tratamento do endometrioma de ovário é a exérese cirúrgica. As opções de tratamento medicamentoso não levam a diminuição do volume
🛑 CISTECTOMIA (CI DESEJA GESTAR)/ooforoplastia
* pode ser precedida pelo uso de análogos GnRh
▪️ endometriomas sintomáticos ou em expansão,
▪️aparência maligna, mudaram de padrao
▪️ endometrioma > 5cm
🛑 OOFORECTOMIA ( “O” não DESEJA GESTAR)
🛑 OBSERVAÇÃO 6/6m por 1-2 anos
Junto com uso de progesterona ou ACO combinado para dor cíclico
▪️ endometriomas < 5cm (menor risco romper e perda de reserva ovariano)
▪️ assintomáticos e com aparência benigna ao USG
▪️ sem crescimento ou mudança do padrão no acompanhamento
Dois exames consecutivos mostrando aumento devem ser encaminhados para ressecção. Exame anual se permaneceu inalterada em tamanho.
como se caracteriza a dispaurenia na endometriose quanto ao inicio e sintomas associados
inicio recente (APÓS ANOS DE RELAÇÃO SEXUAL INDOLOR) e maior intensidade com penetração profunda e quando antecede a menstruação pelo envolvimento com fundo de saco e septo retovaginal
Qual o tratamento clinico para dor na Endometriose?
Dor acontecer pela inflamação ou infiltração dos nervos pélvicos e aderências pélvicas. São medicamentos apenas sintomáticos e não erradicam a doença.
🔴 1ª LINHA
🔻 AINEs + ACO continuo
🔻 Progestageno continuo*
🔹Dienogest 2mg VO
🔹 Desogestrel VO
🔹noretistesterona 5mg VO
🔻 DIU-LNG
- no momento que desejar engravidar, ela suspende o método
Os tecidos ectópicos expressão níveis maiores COX2 e mais PGE dai os AINES porem eles por si so não sao superiores ao placebo no tratamento da dismenorreia por isso devem ser associados. Reavalia-se os sintomas após 3-6 meses. mantem-se até que refira desejo de gestar. Se não resolver..
🔻 Análogo GnRh
🔻 inibidores da aromatase
Se falha ao tratamento clinico:
🔻 Laparoscopia
cirurgia na endometriose
VIDEOLAPAROSCOPIA
🛑1-Sintomas graves e incapacitantes refractarios ao tratamento clinico apos 6-12m
🛑 2-Contraindicao ao tratamento clinico com ACO ou P como neoplasia mama
🛑 3-. Endometrioma > 6cm
🛑 4- tratamento de infertilidade
🛑 5- obstrucao urinaria ou intestinal
Embora a videolaparoscopia seja o exame padrão ouro para o diagnóstico da endometriose fica reservada para os casos em que há dúvida diagnóstica após a realização dos exames de imagem como RM ou USG (ja que estes exames nao veem lesoes epritoneiais) ou quando há indicação de tratamento cirúrgico apos diagnóstico com exames de imagem para tratar conforme indicacaoes acima .
Após a cauterização dos focos de endometriose na laparoscopia está indicado a administração de DESOGESTREL com o objetivo de bloquear o eixo e impedir o crescimento de novos focos, POIS age induzindo a atrofia endometrial.
localização extragenital mais comum de implantes e sintomas manifestos
TGI (retosSIGMOIDE)
RELACIONADAS AO PERIODO MENSTRUAL
🔹 Dor ao defecar (implante no retossigmoide)
Outros sintomas incluem:
🔹 constipação, diarreia ou hematoquezia cíclicas
🔹 urgência para defecar
uma complicação possível é a obstrução intestinal
implantes endometriais no TGU se manifestam a partir de qual suspeita clinica
Implantes endometriais se instalam no músculo detrusor da bexiga ou quando se desenvolve dentro da parede do ureter e resulta em fibrose e proliferação do músculo ureteral mas podem se instalar:
●Bexiga - 85-90%
●Ureter - 10%
●Rim - 4%
●Uretra - 2% (raro)
Os sintomas bexiga se apresentam com disuria (MAIS COMUM), infecções e sensação de urgência urinaria que pioram com menstruação. Hematúria é incomum, mas coincide também com menstruação. Na endometriose ureteral, pode acontecer hematuria e dor em flanco
O diagnostico torna-se mais evidente quando a paciente tem diagnostico de endometriose mas para aquelas que não tem diagnostico prévio, sintomas do trato urinário inferior
O EAS é util para identificar infecção ou hematuria. A historia para avaliação de endometriose e USG pode ser util para avaliar nodulações na bexiga, adesão anormal de estruturas adjacentes na bolsa vesicouterina (excluir litíase e Câncer bexiga) e avaliar CULTURA NEGATIVA. Hidronefrose pode ser avaliada e TC é mais util para avaliar sitios e planejar cirurgia
o que explica a infertilidade na endometriose
distorção da anatomia pélvica, com aderências e bloqueio tubo-ovariano.
- alteração do fluído peritoneal com aumento de prostaglandinas e citocinas devido ao processo inflamatório
- resistência do tecido endometrial à ação da progesterona
Tudo isto leva dificuldade para liberar os óvulos, da captação destes pelas trompas, diminuição da mobilidade dos espermatozoides e prejuízo da fecundação e implantação do embrião.
endometrioma de parede abdominal
cirúrgico, através de ressecção.
