ACV Flashcards
Definición de ACV
Déficit neurológico de inicio súbito de origen NO convulsivo.
Tipos de ACV, ¿Cuál es más común?
Hemorrágico
Isquémico –> más común (85%).
Áreas del infarto (ACV isquémico)
- Zona core: flujo <100 ml, no se puede salvar.
- Zona de penumbra: oligohemia, pero se puede salvar.
Principal objetivo terapéutico en el manejo de ACV isquémico
Restablecer el flujo sanguíneo de la zona de penumbra.
Escala TOAST
- Enfermedad aterosclerótica de gran vaso: Dada por el compromiso en arterias extracraneales o intracraneales por una placa ateromatosa que ocasiona aterotrombosis o embolia arterio-arterial.
- Cardioembolismo: Ocasionada por émbolos desarrollados en el nivel cardiaco que migran a la circulación cerebral, los cuales pueden ser producto de algunas patologías como fibrilación auricular, alteraciones en la contractilidad miocárdica, valvulopatías o endocarditis infecciosa.
- Enfermedad oclusiva de pequeño vaso: Se debe a la oclusión segmentaria por disfunción endotelial local, en donde la HTA y la diabetes mellitus han sido implicadas como los principales factores para su desarrollo.
- Otras causas: Esta categoría incluye otras patologías como vasculopatías no ateroscleróticas, estados hipercoagulables o desórdenes hematológicos.
- Origen indeterminado o criptogénico
4 puntos importantes en el abordaje de ACV isquémico
- Anamnesis
- Examen físico
- Interpretación de ayudas dx
- Aplicación del tratamiento
¿Qué es un ACV isquémico?
Desarrollo de un déficit neurológico focal causado por la suspensión del suministro de sangre a un área del cerebro.
¿Qué es importante en la anamnesis?
- Establecer tiempo de evolución - ventana.
¿Cuándo fue la última vez que vieron al paciente normal? - Antecedentes importantes: ACV en los últimos 3 meses, uso de anticoagulantes, TEC, sangrado
intracerebral, neoplasias, cirugías mayores recientes y funcionalidad previa.
¿Cuál es el tiempo de ventana?
o La ventana usual para el uso de medicamentos trombolíticos es 4.5 horas.
Perfusión normal del cerebro
Perfusión de oligohemia y de isquemia
- Perfusión normal: 40-60 mL/100 mg tejido.
o Aumento: Hiperemia/hiperperfusión.
o Disminución: Oligohemia y finalmente isquemia. - Oligohemia 17
- Penumbra 10 - 17
- Isquemia < 10
¿Qué es importante en el examen físico?
2 escalas:
- Cincinati:
- Comisura labial.
- Debilidad en la extremidad superior.
- Alteración del habla - NIHSS
¿Cuándo iniciar tratamiento antihipertensivo?
- Px que NO serán sometidos a manejo trombolítico >220/110.
- Px candidato a trombolisis <185/110
Meta de PA durante terapia trombolítica
<180/105 para prevenir hemorragia en SNC
¿Qué medicamentos se pueden usar para la HTA?
Labetalol:
o Betabloqueador no selectivo.
o Bolo inicial de 10-20mg y repetir a los 10 minutos. Inicio de acción a los 2-5 minutos con pico a los 15 min.
o Doblar dosis: 20-40-80mg. Máximo 300mg/día.
Nitroprusiato de sodio
o 0.3-0.5mcg/kg/min con incrementos de 0.5mcg/Kg/min cada 5 minutos.
o Máximo de 10mcg/kg/min.
Triada de Whirlpool
o Hipoglicemia detectada.
o Signos y síntomas sugestivos de hipoglicemia (déficit neurológico podría atribuirse).
o El paciente cuando se le coloque dextrosa debe recuperarse por completo, no debe quedar con ningún déficit neurológico.
Clasificación de ACV isquémico con NIHSS
o Leve: 1-5.
o Moderado: 6-13.
o Grave: >13.
Rango de puntos de NIHSS
0 - 42 puntos
Limitaciones de NIHSS
o Limitado en infartos del hemisferio no dominante, en este no se altera tanto el lenguaje y el NIHSS lo evalúa.
o No está diseñado para infartos de la circulación posterior.
o Desarrollado en infartos de la circulación anterior.
Objetivo de la neuroimagen
- Confirmar el diagnóstico del ACV isquémico y confirmar ausencia de hemorragia.
Neuroimagen de elección
TAC de cráneo simple
¿En cuánto tiempo se deben hacer las imágenes?
Tiempo entre la llegada y la neuroimagen < 20 minutos, debe ser interpretada en menos de 45 minutos.
Signos de isquemia aguda en TAC
o Hipodensidad del parénquima cerebral afectado.
o Perdida en la diferenciación entre la sustancia gris y sustancia blanca.
o Oscurecimiento núcleo lentiforme (de los núcleos de la base).
o Signo de la arteria cerebral media (ACM) hiperdensa.
¿Qué es la escala ASPECTS?
- Divide los cortes cerebrales en varias áreas y se da un puntaje por cada área normal.
- Tendencia al beneficio tPA y menor riesgo de sangrado con ASPECTS >7.
Puntaje escala ASPECTS
o ASPECTS >7 = NNT 5.
o ASPECTS <7 = NJT 8.
Entre la escala ASPECTS más cercana a 10 puntos significa que fue más temprano el ACV y hay mayor probabilidad de obtener beneficios con la repercusión.
Una escala ASPECTS de bajo puntaje (<8) es contraindicación para terapia de reperfusión con trombolíticos porque significa que gran parte del parénquima cerebral está afectado y hay mayor riesgo de sangrado.
Otras neuroimágenes además del TAC
AngioTAC de cabeza y cuello –> - Sensibilidad cercana al 100%.
RMN cerebral –> Gold standard.
¿Qué hacer antes de trombolisis?
•Establecer tiempo de evolución • Calcular NIHSS • Descartar hipoglicemia, HIC • Manejar presión arterial • Hacer un chequeo de la lista de contraindicaciones
¿Cuál es el único examen que retrasa el inicio de la trombolisis?
Glicemia
¿Qué son Stroke mimics?
Enfermedades no vasculares que se manifiestan con un déficit neurológico agudo que simula un ACV. (25% de los ingresos a urgencias por causas neurológicas). - Crisis epilépticas - Migraña - Síncope - Hipoglicemia - Delirium - Trastornos funcionales - Esclerosis múltiple
Paraclínicos en ACV isquémico
- Glicemia
- INR –> define si es candidato o no de terapia de reperfusión en px anticoagulado con Warfarina.
Pedir perfil metabólico, hemograma, función renal, EKG y troponinas.
¿Cuándo AngioTAC?
Si el paciente es candidato a trombectomía mecánica para
identificar si hay trombo en un vaso mayor.
¿Cuándo RMN cerebral?
Útil para descartar hemorragia intracerebral y útil para tomar la decisión de realizar trombolisis. Mayor sensibilidad para identificar eventos isquémicos
agudos. De elección en pacientes en quienes se desconozca el tiempo de evolución de los síntomas y para candidatos de trombectomía mecánica
extendida (hasta 24 h).
Indicaciones de trombolisis
Dx de evento cerebrovascular isquémico en tiempo de ventana terapéutica (<4.5 horas desde que inició el déficit). Beneficio tiempo-dependiente. iniciar lo más rápido posible.
Contraindicaciones de trombolisis
- ACV isquémico previo (últimos 3 meses).
- Uso de anticoagulantes (Warfarina con INR >1,7) **Si el INR es menor 1.7 se puede realizar la terapia.
○ Uso de nuevos anticoagulantes orales (Apixa, Rivaroxa y Dabigatrán) si la última dosis fue en <48 horas.
○ HBPM si se administró a dosis de anticoagulación en las úl timas 24 horas-
- Antiagregación: ASA, clopidogrel NO contrandican la reperfusión - Sangrado intracerebral. Cualquiera en cualquier momento de la vida contraindica la trombolisis intravenosa.
- TEC. Severo en los 3 meses previos.
- Cx SNC: intervenciones qx intracraneal o intraespinal puede tener desenlaces
perjudiciales en los 3 meses previos. - Déficit según NIHSS: En déficit leve pero afecta directamente la funcionalidad o calidad de vida del paciente se puede realizar la intervención.
- Más de 25 puntos (síntomas severos) se puede realizar la terapia. sobre todo
si el déficit lleva menos de 3 horas. - Pacientes con síntomas de endocarditis infecciosa contraindicada la terapia por riesgo de hemorragia intracerebral.
- Coagulopatía: contraindicado en pacientes con plaquetas <100.000/mm3, INR >1.7, tpt >40, TP >15.
- Neoplasia intraaxial contraindicada
- Neoplasia o sangrado GI en los últimos 21 días.
- Disección aórtica contraindicada.
- Cambios isquémicos en TC. contraindicada solo si existe una hipodensidad extensa.
¿Cómo se realiza la trombolisis?
- Alteplase. IV 0.9 mg/Kg (dosis máxima 90 mg).
- Administrar el 10% de la dosis en bolo durante 1 minuto y el resto en infusión
continua por 1 hora.
¿Cómo se hace el seguimiento del paciente?
Toma de PA y evaluación de estado neurológico por NIHSS cada 15 minutos por dos horas desde el inicio de la trombolisis, luego cada 30 minutos por 6 horas y luego cada hora por las 16 horas posteriores.
¿Cuándo sospechar sangrado después del inicio de alteplasa?
Si el paciente presenta cefalea severa, náuseas, vómito, HTA aguda o
empeoramiento del estado neurológico por el NIHSS (aumento de 4 puntos en el NIHSS), suspender infusión de alteplase y realizar TC de cráneo para descartar sangrado
Principales complicaciones del Alteplasa.
- Hemorragia intracerebral:
Suspender infusión de alteplase.
TAC de cráneo simple emergente.
Tomar TP TPT fibrinógeno y pruebas cruzadas.
Crioprecipitado 10 U en infusión 10-30 minutos
Ácido tranexámico 1 g IV en 10 minutos.
Medidas de soporte general y valorar por otras especialidades (hemato y neurocx). - Angioedema orolingual
Evaluar necesidad de intubación orotraqueal
Suspender alteplase
Metilprednisolona 125 mg IV, Ranitidina 50 mg IV o Difenhidramina 50 mg IV.
Considerar necesidad de adrenalina según gravedad de síntomas al 0,1% 0,3 mL subcutáneo o 0,5 ml nebulizado.
Indicaciones de terapia endovascular
- Escala modificada de Rankin previo al ACV entre 0 - 1.
- Edad mayor o igual a 18 años.
- NIHSS mayor o igual a 6
- APSECTS mayor o igual a 6
- Oclusión de la arteria carótida interna o arteria cerebral media proximal (M1).
- Tiempo desde el inicio de los síntomas dentro de 6 h.
Medidas generales
- Aspirina en todo paciente con ACV isquémico.
- 24 horas posterior a la trombolisis IV si se recibió. Si no se hizo trombolisis IV, inmediatamente, idealmente en las primeras 48 horas de inicio de los síntomas.
- Pacientes con NIHSS inferior a 3 puntos, no cardioembólico y que no recibieron alteplase, se recomienda antiagregación dual (aspirina +
clopidogrel) por 21 días. - *Pacientes con ateromatosis intracraneal demostrada, mismo tratamiento x 90 días.
- PA si no fue trombolizado IV menor de 220/120 mmHg. Mantener meta durante 24 horas luego del inicio de los síntomas.
- *Si se eleva por encima de ese valor, tratamiento antiHTA
- **Luego de 48-72 horas conciliar antiHTA
- Si no son candidatos a terapia de reperfusión iniciar de inmediato tromboprofilaxis, si son llevados a trombolisis IV iniciar luego de 24 horas. Si hay contraindicación se recomienda compresión neumática intermitente.
- O2 suplementario si Sato2 <94%.
- Estatinas. Iniciar en las primeras 24 h siempre y cuando se haya garantizado una vía de alimentación segura para el paciente y que no haya contraindicación. Atorvastatina 80 mg/día.
- Glicemia: <60 mg/dL tratar. Mantener glucemia entre 140 - 180 mg/dL
Definición de accidente isquémico transitorio
Episodio de déficit neurológico focal por isquemia cerebral, de menos de 60 minutos de duración, completa
resolución posterior, y sin cambios en las neuroimágenes
Rankin modificada
0 - Sin síntomas.
1 - No hay discapacidad significativa pese a los síntomas.
- Es capaz de llevar a cabo las actividades que realizaba anteriormente.
2 - Ligera discapacidad.
- Incapaz de llevar a cabo todas las tareas que realizaba previamente, pero puede llevar sus asuntos sin asistencia.
3 - Discapacidad moderada.
- Requiere alguna ayuda, pero puede caminar sin asistencia.
4 - Discapacidad moderadamente severa.
- Incapaz de andar sin asistencia e incapaz de atender sus necesidades corporales sin ayuda.
5 - Discapacidad severa.
- Incapaz de levantarse de la cama, incontinente y requiriendo constante atención y asistencia sanitaria.
6 - Muerte.
