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Urgencias > ACV > Flashcards

ACV Flashcards

1
Q

Definición de ACV

A

Déficit neurológico de inicio súbito de origen NO convulsivo.

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Q

Tipos de ACV, ¿Cuál es más común?

A

Hemorrágico

Isquémico –> más común (85%).

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3
Q

Áreas del infarto (ACV isquémico)

A
  • Zona core: flujo <100 ml, no se puede salvar.

- Zona de penumbra: oligohemia, pero se puede salvar.

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4
Q

Principal objetivo terapéutico en el manejo de ACV isquémico

A

Restablecer el flujo sanguíneo de la zona de penumbra.

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5
Q

Escala TOAST

A
  1. Enfermedad aterosclerótica de gran vaso: Dada por el compromiso en arterias extracraneales o intracraneales por una placa ateromatosa que ocasiona aterotrombosis o embolia arterio-arterial.
  2. Cardioembolismo: Ocasionada por émbolos desarrollados en el nivel cardiaco que migran a la circulación cerebral, los cuales pueden ser producto de algunas patologías como fibrilación auricular, alteraciones en la contractilidad miocárdica, valvulopatías o endocarditis infecciosa.
  3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso: Se debe a la oclusión segmentaria por disfunción endotelial local, en donde la HTA y la diabetes mellitus han sido implicadas como los principales factores para su desarrollo.
  4. Otras causas: Esta categoría incluye otras patologías como vasculopatías no ateroscleróticas, estados hipercoagulables o desórdenes hematológicos.
  5. Origen indeterminado o criptogénico
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6
Q

4 puntos importantes en el abordaje de ACV isquémico

A
  1. Anamnesis
  2. Examen físico
  3. Interpretación de ayudas dx
  4. Aplicación del tratamiento
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7
Q

¿Qué es un ACV isquémico?

A

Desarrollo de un déficit neurológico focal causado por la suspensión del suministro de sangre a un área del cerebro.

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8
Q

¿Qué es importante en la anamnesis?

A
  • Establecer tiempo de evolución - ventana.
    ¿Cuándo fue la última vez que vieron al paciente normal?
  • Antecedentes importantes: ACV en los últimos 3 meses, uso de anticoagulantes, TEC, sangrado
    intracerebral, neoplasias, cirugías mayores recientes y funcionalidad previa.
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9
Q

¿Cuál es el tiempo de ventana?

A

o La ventana usual para el uso de medicamentos trombolíticos es 4.5 horas.

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10
Q

Perfusión normal del cerebro

Perfusión de oligohemia y de isquemia

A
  • Perfusión normal: 40-60 mL/100 mg tejido.
    o Aumento: Hiperemia/hiperperfusión.
    o Disminución: Oligohemia y finalmente isquemia.
  • Oligohemia 17
  • Penumbra 10 - 17
  • Isquemia < 10
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11
Q

¿Qué es importante en el examen físico?

A

2 escalas:

  1. Cincinati:
    - Comisura labial.
    - Debilidad en la extremidad superior.
    - Alteración del habla
  2. NIHSS
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12
Q

¿Cuándo iniciar tratamiento antihipertensivo?

A
  1. Px que NO serán sometidos a manejo trombolítico >220/110.
  2. Px candidato a trombolisis <185/110
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13
Q

Meta de PA durante terapia trombolítica

A

<180/105 para prevenir hemorragia en SNC

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14
Q

¿Qué medicamentos se pueden usar para la HTA?

A

Labetalol:
o Betabloqueador no selectivo.
o Bolo inicial de 10-20mg y repetir a los 10 minutos. Inicio de acción a los 2-5 minutos con pico a los 15 min.
o Doblar dosis: 20-40-80mg. Máximo 300mg/día.

Nitroprusiato de sodio
o 0.3-0.5mcg/kg/min con incrementos de 0.5mcg/Kg/min cada 5 minutos.
o Máximo de 10mcg/kg/min.

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15
Q

Triada de Whirlpool

A

o Hipoglicemia detectada.
o Signos y síntomas sugestivos de hipoglicemia (déficit neurológico podría atribuirse).
o El paciente cuando se le coloque dextrosa debe recuperarse por completo, no debe quedar con ningún déficit neurológico.

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16
Q

Clasificación de ACV isquémico con NIHSS

A

o Leve: 1-5.
o Moderado: 6-13.
o Grave: >13.

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17
Q

Rango de puntos de NIHSS

A

0 - 42 puntos

18
Q

Limitaciones de NIHSS

A

o Limitado en infartos del hemisferio no dominante, en este no se altera tanto el lenguaje y el NIHSS lo evalúa.
o No está diseñado para infartos de la circulación posterior.
o Desarrollado en infartos de la circulación anterior.

19
Q

Objetivo de la neuroimagen

A
  • Confirmar el diagnóstico del ACV isquémico y confirmar ausencia de hemorragia.
20
Q

Neuroimagen de elección

A

TAC de cráneo simple

21
Q

¿En cuánto tiempo se deben hacer las imágenes?

A

Tiempo entre la llegada y la neuroimagen < 20 minutos, debe ser interpretada en menos de 45 minutos.

22
Q

Signos de isquemia aguda en TAC

A

o Hipodensidad del parénquima cerebral afectado.
o Perdida en la diferenciación entre la sustancia gris y sustancia blanca.
o Oscurecimiento núcleo lentiforme (de los núcleos de la base).
o Signo de la arteria cerebral media (ACM) hiperdensa.

23
Q

¿Qué es la escala ASPECTS?

A
  • Divide los cortes cerebrales en varias áreas y se da un puntaje por cada área normal.
  • Tendencia al beneficio tPA y menor riesgo de sangrado con ASPECTS >7.
24
Q

Puntaje escala ASPECTS

A

o ASPECTS >7 = NNT 5.
o ASPECTS <7 = NJT 8.

Entre la escala ASPECTS más cercana a 10 puntos significa que fue más temprano el ACV y hay mayor probabilidad de obtener beneficios con la repercusión.

Una escala ASPECTS de bajo puntaje (<8) es contraindicación para terapia de reperfusión con trombolíticos porque significa que gran parte del parénquima cerebral está afectado y hay mayor riesgo de sangrado.

25
Q

Otras neuroimágenes además del TAC

A

AngioTAC de cabeza y cuello –> - Sensibilidad cercana al 100%.

RMN cerebral –> Gold standard.

26
Q

¿Qué hacer antes de trombolisis?

A 
•Establecer tiempo de evolución
• Calcular NIHSS
• Descartar hipoglicemia, HIC
• Manejar presión arterial
• Hacer un chequeo de la lista de 
contraindicaciones
27
Q

¿Cuál es el único examen que retrasa el inicio de la trombolisis?

A

Glicemia

28
Q

¿Qué son Stroke mimics?

A 
Enfermedades no vasculares que se manifiestan con un déficit
neurológico agudo que simula un ACV. (25% de los ingresos a urgencias por causas neurológicas).
- Crisis epilépticas
- Migraña
- Síncope
- Hipoglicemia
- Delirium
- Trastornos funcionales
- Esclerosis múltiple
29
Q

Paraclínicos en ACV isquémico

A
  • Glicemia
  • INR –> define si es candidato o no de terapia de reperfusión en px anticoagulado con Warfarina.
    Pedir perfil metabólico, hemograma, función renal, EKG y troponinas.
30
Q

¿Cuándo AngioTAC?

A

Si el paciente es candidato a trombectomía mecánica para

identificar si hay trombo en un vaso mayor.

31
Q

¿Cuándo RMN cerebral?

A

Útil para descartar hemorragia intracerebral y útil para tomar la decisión de realizar trombolisis. Mayor sensibilidad para identificar eventos isquémicos
agudos. De elección en pacientes en quienes se desconozca el tiempo de evolución de los síntomas y para candidatos de trombectomía mecánica
extendida (hasta 24 h).

32
Q

Indicaciones de trombolisis

A

Dx de evento cerebrovascular isquémico en tiempo de ventana terapéutica (<4.5 horas desde que inició el déficit). Beneficio tiempo-dependiente. iniciar lo más rápido posible.

33
Q

Contraindicaciones de trombolisis

A
  1. ACV isquémico previo (últimos 3 meses).
  2. Uso de anticoagulantes (Warfarina con INR >1,7) **Si el INR es menor 1.7 se puede realizar la terapia.
    ○ Uso de nuevos anticoagulantes orales (Apixa, Rivaroxa y Dabigatrán) si la última dosis fue en <48 horas.
    ○ HBPM si se administró a dosis de anticoagulación en las úl timas 24 horas-
    - Antiagregación: ASA, clopidogrel NO contrandican la reperfusión
  3. Sangrado intracerebral. Cualquiera en cualquier momento de la vida contraindica la trombolisis intravenosa.
  4. TEC. Severo en los 3 meses previos.
  5. Cx SNC: intervenciones qx intracraneal o intraespinal puede tener desenlaces
    perjudiciales en los 3 meses previos.
  6. Déficit según NIHSS: En déficit leve pero afecta directamente la funcionalidad o calidad de vida del paciente se puede realizar la intervención.
    - Más de 25 puntos (síntomas severos) se puede realizar la terapia. sobre todo
    si el déficit lleva menos de 3 horas.
  7. Pacientes con síntomas de endocarditis infecciosa contraindicada la terapia por riesgo de hemorragia intracerebral.
  8. Coagulopatía: contraindicado en pacientes con plaquetas <100.000/mm3, INR >1.7, tpt >40, TP >15.
  9. Neoplasia intraaxial contraindicada
  10. Neoplasia o sangrado GI en los últimos 21 días.
  11. Disección aórtica contraindicada.
  12. Cambios isquémicos en TC. contraindicada solo si existe una hipodensidad extensa.
34
Q

¿Cómo se realiza la trombolisis?

A
  • Alteplase. IV 0.9 mg/Kg (dosis máxima 90 mg).
  • Administrar el 10% de la dosis en bolo durante 1 minuto y el resto en infusión
    continua por 1 hora.
35
Q

¿Cómo se hace el seguimiento del paciente?

A

Toma de PA y evaluación de estado neurológico por NIHSS cada 15 minutos por dos horas desde el inicio de la trombolisis, luego cada 30 minutos por 6 horas y luego cada hora por las 16 horas posteriores.

36
Q

¿Cuándo sospechar sangrado después del inicio de alteplasa?

A

Si el paciente presenta cefalea severa, náuseas, vómito, HTA aguda o
empeoramiento del estado neurológico por el NIHSS (aumento de 4 puntos en el NIHSS), suspender infusión de alteplase y realizar TC de cráneo para descartar sangrado

37
Q

Principales complicaciones del Alteplasa.

A
  • Hemorragia intracerebral:
    Suspender infusión de alteplase.
    TAC de cráneo simple emergente.
    Tomar TP TPT fibrinógeno y pruebas cruzadas.
    Crioprecipitado 10 U en infusión 10-30 minutos
    Ácido tranexámico 1 g IV en 10 minutos.
    Medidas de soporte general y valorar por otras especialidades (hemato y neurocx).
  • Angioedema orolingual
    Evaluar necesidad de intubación orotraqueal
    Suspender alteplase
    Metilprednisolona 125 mg IV, Ranitidina 50 mg IV o Difenhidramina 50 mg IV.
    Considerar necesidad de adrenalina según gravedad de síntomas al 0,1% 0,3 mL subcutáneo o 0,5 ml nebulizado.
38
Q

Indicaciones de terapia endovascular

A
  • Escala modificada de Rankin previo al ACV entre 0 - 1.
  • Edad mayor o igual a 18 años.
  • NIHSS mayor o igual a 6
  • APSECTS mayor o igual a 6
  • Oclusión de la arteria carótida interna o arteria cerebral media proximal (M1).
  • Tiempo desde el inicio de los síntomas dentro de 6 h.
39
Q

Medidas generales

A
  • Aspirina en todo paciente con ACV isquémico.
  • 24 horas posterior a la trombolisis IV si se recibió. Si no se hizo trombolisis IV, inmediatamente, idealmente en las primeras 48 horas de inicio de los síntomas.
  • Pacientes con NIHSS inferior a 3 puntos, no cardioembólico y que no recibieron alteplase, se recomienda antiagregación dual (aspirina +
    clopidogrel) por 21 días.
  • *Pacientes con ateromatosis intracraneal demostrada, mismo tratamiento x 90 días.
  • PA si no fue trombolizado IV menor de 220/120 mmHg. Mantener meta durante 24 horas luego del inicio de los síntomas.
  • *Si se eleva por encima de ese valor, tratamiento antiHTA
  • **Luego de 48-72 horas conciliar antiHTA
  • Si no son candidatos a terapia de reperfusión iniciar de inmediato tromboprofilaxis, si son llevados a trombolisis IV iniciar luego de 24 horas. Si hay contraindicación se recomienda compresión neumática intermitente.
  • O2 suplementario si Sato2 <94%.
  • Estatinas. Iniciar en las primeras 24 h siempre y cuando se haya garantizado una vía de alimentación segura para el paciente y que no haya contraindicación. Atorvastatina 80 mg/día.
  • Glicemia: <60 mg/dL tratar. Mantener glucemia entre 140 - 180 mg/dL
40
Q

Definición de accidente isquémico transitorio

A

Episodio de déficit neurológico focal por isquemia cerebral, de menos de 60 minutos de duración, completa
resolución posterior, y sin cambios en las neuroimágenes

41
Q

Rankin modificada

A

0 - Sin síntomas.
1 - No hay discapacidad significativa pese a los síntomas.
- Es capaz de llevar a cabo las actividades que realizaba anteriormente.
2 - Ligera discapacidad.
- Incapaz de llevar a cabo todas las tareas que realizaba previamente, pero puede llevar sus asuntos sin asistencia.
3 - Discapacidad moderada.
- Requiere alguna ayuda, pero puede caminar sin asistencia.
4 - Discapacidad moderadamente severa.
- Incapaz de andar sin asistencia e incapaz de atender sus necesidades corporales sin ayuda.
5 - Discapacidad severa.
- Incapaz de levantarse de la cama, incontinente y requiriendo constante atención y asistencia sanitaria.
6 - Muerte.

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