ACESSO VENOSO CENTRAL Flashcards
Quais são as indicações?
maior indicação → Cateter venoso central
Falha de acesso em outra via
Medicação com alta osmolaridade para não colabar a veia, necrose → não ter flebite - droga vasoativa, nutrição parenteral venosa
Monitorização - saturação venosa central, pressão venosa central
Propedêutica:
Coleta de material para exame:
Gasometria central (níveis de duas cerebrais).
Gasometria da artéria pulmonar.
Gasometria de bulbo carotídeo.
Medida da PVC (pressão venosa central) cateter localizado no átrio direito para analisar a pressão pulmonar, útil em reposição volêmica de pacientes cardiopatas e pneumopatas, já que o aumento da PVC sugere um quadro de congestão pulmonar.
Terapêutica:
Nutrição parenteral: a alimentação parenteral deve ser por cateter central, pois o acesso periférico, sendo a veia menos calibrosa, em contato com solução hipertônica permite colabamento.
Plasmaférese: trocar o plasma sanguíneo.
Estudos hemodinâmicos. Implantação de marcapassos cardíacos temporários ou definitivos. Implante de cateter de dupla luz, destinado a hemodiálise.
Implante de cateter de longa permanência para tratamento quimioterápico.
Terapia fibrinolítica para tratamento alternativo de trombose venosa profunda e embolia pulmonar por fibrinólise química e mecânica.
Infusão de noradrenalina, adrenalina, milrinone, dobutamina, dopamina, nitroprussiato de sódio. Infusão de antibióticos.
Componente venoso do sistema de oxigenação por membrana extracorpórea.
Implante de filtro de veia cava para parar o êmbolo.
Tratamento por angioplastia de estenoses venosas centrais.
Choque (exigência de amina vasoativa).
Infecção grave.
Falência renal aguda.
Escolha para pacientes que tem veias periféricas ruins. Esgotamento de veias periféricas no paciente. Poupar as veias periféricas frágeis do paciente.
Quais as contraindicações?
Expansão venosa brusca - infusão lenta
Não há nenhuma absoluta
relativas: Coagulopatia (pqt < 50.000 e RNI >1,5)
Evitar em casos de lesões e pele - queimadura, infecções
Quais as veias mais utilizadas e suas características:
Locais de eleição em ordem de preferência
1) Jugular Interna Direita.
2) Subclávia Direita.
3) Jugular Interna Esquerda. → a. Ducto Torácico presente acima da JIE na junção com a subclávia, logo, deve-se tomar maior cuidado para que ele não seja perfurado. A perfuração pode levar a quilotórax, hemotórax ou pneumotórax.
4) Subclávia Esquerda.
5) Femorais.
Veia jugulares internas Fácil acesso (mais utilizada) mais fácil associar Us Compressível Sem desvantagens
Veias subclávias
Melhor cuidado
Menor infecção
Pouca variação anatômica
Não é compressível - artéria abaixo da clavícula - não conter sangramento
Mais complicações pulmonares - pneumotórax, hemotórax, quilotórax
Preferir o lado pior - evitar lesar o pulmão bom
Veias femorais
Mais infecção e riscos de infecção
Compressível
Rápido acesso
Quais são as complicações?
Punção arterial - diferença de cor e jorra sangue
Hematoma - Se fez à direita, tentar do mesmo lado, pois pode prejudicar as vias aereas
Hemotórax, quilotórax (vasos linfáticos - lado esquerdo onde passa o ducto torácico), Hidrotórax
Arritmia - fio toca no átrio
Embolia - coágulo, ar
Qual é a técnica mais utilizada, fale sobre ela:
Tecnica de Seldinger
1º passo:
Avaliação da história clínica para confirmar a real necessidade do procedimento.
Avaliação dos níveis de coagulação (solicitar coagulograma do paciente) e correção dos níveis tensionais do paciente. Avaliação física do paciente para planejar acesso, escolhendo o sítio e material adequado. Na população pediátrica programar jejum e solicitar assistência de anestesia. Comunicar e expor ao paciente e familiares a justificativa e as possíveis complicações do procedimento. Avaliar a necessidade de um duplex scan venoso pré-operatório ou programar seu uso pré-operatório.
2º passo:
Ambiente adequado para realização do procedimento com técnica estéril.
Assegurar a disponibilidade do material solicitado. Posicionamento do paciente (trendelenburg), ou quando não possível apenas colocar um coxim sobre os ombros do paciente, promovendo assim a extensão do pescoço. GABRIELA
3º passo:
Instalação do acesso propriamente dito. Paramentação, antissepsia, colocação de campos estéreis. Técnica convencional. Em pacientes chocados ou hipoxêmicos avaliar a cor e a pressão do sangue. Fixação segura do cateter com sutura de nylon em quantidade generosa de tecido. Curativo em técnica estéril.
4º passo:
Exame radiológico de controle. Tratamento das complicações: hematomas, pneumotórax e mal posicionamento da ponta proximal do cateter. Punções ecoguiadas O US identifica o tamanho, sua real localização, anomalias e patência da veia
Fale sobre a CVC POR PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA:
A veia jugular interna é uma continuação do seio sigmoide da dura máter. Após atravessar o forame jugular na base do crânio, ela mantém íntima relação com a artéria carótida comum e o nervo vago. Veia jugular interna localiza-se lateralmente, enquanto carótida comum ocupa posição medial, entre as duas estruturas situa-se o nervo vago, ocupando sua posição posterior. A bainha carotídea envolve ambos os vasos e também o nervo, e está recoberta pelo músculo esternocleidomastoideo. A jugular interna tem calibre variável, entre 1 a 2cm no adulto. Punção possui baixa incidência de complicações e óbito. A Punção depende de treinamento, mas é recomendada para profissionais que não possuem experiência suficiente com CV central. Permanência por até 3 a 4 semanas. Limitação dos movimentos do pescoço. Bom fluxo. Raramente sofre compressão. Índice de trombose igual ao da subclávia.
Complicações: hematoma com compressão de estruturas (desvio da traqueia), falha de canulação, trombose da veia ou cateter e infecção do cateter.
Quais passos da CVC pela Jugular interna?
1) Paciente em decúbito dorsal e posição de Trendelenburg, com ângulo de 15 a 30 graus, com os membros superiores juntos ao tronco, cabeça estendida e virada para o lado oposto à punção, com um coxim colocado sob os ombros podendo facilitar o procedimento, pois o mesmo promove a hiperextensão do pescoço.
→ Trendelenburg: A posição de Trendelenburg é uma variação da posição de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés são elevados.
2) Médico posiciona-se junto à cabeça do paciente ao lado do local a ser puncionado.
3) Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico esterilizados.
4) Tomar como referência anatômica (trígono de Sedillot): a. Limite inferior: borda superior da clavícula. b. Limite medial: feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo. c. Limite lateral: feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo.
5) Botão anestésico no local da punção. Anestésico do tipo Lidocaína a 1%.
6) Localização da veia jugular interna (aproximadamente 1 cm lateral à carótida) e introdução de agulha (25 x 7 conectada à seringa contendo solução salina 0,9%) introduzida a um ângulo de 45º com o plano frontal no ápice do triângulo em direção ao mamilo ipsilateral.
→ a. A presença de refluxo de sangue para dentro da seringa é indicativo que o vaso foi puncionado, devendo-se certificar que o sangue seja realmente venoso, pela observação de sua coloração característica e da ausência de refluxo pulsátil.
7) Punção com agulha 18G longa, conectada a uma seringa também contendo solução salina a 0,9%, seguindo a mesma trajetória da agulha 25 x 7 que localizou a veia.
8) Remoção cuidadosa da seringa, deixando-se a agulha em sua posição, no interior da veia, e oclusão do orifício da agulha com o polegar, para evitar embolia gasosa.
9) Coloca-se o fio-guia flexível através da luz da agulha, com o mesmo deslizando facilmente para o interior da veia, quando a punção é feita de forma correta. Havendo resistência a progressão do guia, retirar todo o conjunto e realizar nova punção. 10) Tração e retirada da agulha para fora, mas mantendo o guia flexível no interior da veia.
11) Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém o fio-guia.
12) Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia e remove-se o fio-guia.
13) Fixação externa do cateter venoso conforme fabricante.
14) Curativo.
15) Radiografia do tórax para verificar o posicionamento do cateter e evitar possíveis complicações como o pneumotórax e o hemotórax. Relação anatômica com estruturas adjacentes bastante constantes. Trajeto retilíneo à direita em direção a veia cava superior torna acesso de eleição para implantes de marcapasso temporário, cateteres de Swan-Ganz e biópsias cardíacas. Risco baixo de pneumotórax.
Quais as complicações da CVC da jugular?
Complicação: punção iatrogênica da artéria carótida externa (principalmente a via posterior). Evitar no paciente com traumatismo craniano ou cervical.
Fale sobre a CVC POR PUNÇÃO DA VEIA SUBLCLAVIA:
Pode ser realizado de 3 maneiras diferentes, ou seja por intermédio da punção convencional, por meio da punção infraclavicular pela técnica de Seldinger e pela punção supraclavicular também pela técnica de Seldinger. A veia subclávia se inicia na borda esternal da 1ª costela e é uma continuação da veia axilar. Ela se estende medialmente localizando-se posteriormente à clavícula. Está ligeiramente anterior e abaixo da artéria subclávia e ocupa espaço entre a clavícula e a 1ª costela. Próximo à articulação esternoclavicular a veia subclávia se une à veia jugular interna formando a veia braquiocefálica, seus ramos direito e esquerdo se unem e formam a veia cava superior terminando no átrio direito. Na junção da subclávia com a jugular interna, encontra-se a direita o ducto linfático direito e a esquerda o ducto torácico. A veia subclávia pode ser puncionada dos dois lados, porém prefere-se à direita para evitar lesão no ducto torácico. o Se tiver que mudar a direção da agulha durante a punção sempre anteriorizar a direção da agulha, fugindo da cúpula pleural. o Em caso de trauma, sempre puncionar do lado lesado para preservar o hemitórax sadio. A punção da veia subclávia é menos desconfortável, porém tem maiores riscos de complicações. Punção dependente de experiência. Complicações podem ser fatais. Permanência até 3-4 semanas. Bom fluxo. Alto índice de trombose e estenose de veia subclávia.
Quais passos da CVC pela SUBCLAVIA?
Acesso Infraclavicular a Seldinger
1) Paciente em decúbito dorsal, membros superiores paralelos ao tronco, cabeça estendida e voltada para o lado oposto da punção. Quando possível posição de trendelenburg, com ângulo de 15 a 30 graus, além de colocação de um coxim sob a coluna torácica para promover a hiperextensão dos ombros e assim aumentar o espaço entre a clavícula e a 1ª costela.
2) Médico posiciona-se lateralmente ao paciente, próximo ao seu ombro no lado a ser puncionado.
3) Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico esterilizados.
4) Tomar como referência anatômica: manúbrio esternal e junção esternoclavicular, palpar a fúrcula esternal. Dividir a clavícula em 3 partes iguais e elegendo-se como ponto de punção o local situado entre 1 a 2cm abaixo da junção do 1/3 medial com 2/3 lateral da clavícula (selecionar o ponto de punção entre o 1º e o 2º espaço).
5) Fazer botão anestésico (lidocaína 1%).
6) Punção com agulha calibrosa (18G) conectada à seringa contendo solução salina 0,9% com bisel voltado para cima. a. Após introdução o bisel tem que ser direcionado para baixo para que o fio-guia desça e não suba.
7) Introduzir a agulha em direção a face posterior da junção esternoclavicular, avançando com a mesma junto a borda inferior da clavícula. O dedo indicador da mão oposta é mantido junto ao manúbrio esternal para orientar a direção da agulha.
→ a. A presença de refluxo de sangue para dentro da seringa é indicativo que o vaso foi puncionado, devendo-se certificar que o sangue seja realmente venoso, pela observação de sua coloração característica e da ausência de refluxo pulsátil.
8) Remoção cuidadosa da seringa, deixando-se a agulha em sua posição, no interior da veia, e oclusão do orifício da agulha com o polegar, para evitar embolia gasosa.
9) Coloca-se o fio-guia flexível através da luz da agulha, com o mesmo deslizando facilmente para o interior da veia, quando a punção é feita de forma correta. Havendo resistência a progressão do guia, retirar todo o conjunto e realizar nova punção. 10) Tração e retirada da agulha para fora, mas mantendo o guia flexível no interior da veia.
11) Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém o fio-guia.
12) Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia arrow back e remove-se o fioguia.
13) Fixação externa do cateter venoso conforme indicação para cada tipo de conjunto.
14) Curativo oclusivo (adesivo).
15) Radiografia do tórax obrigatória para verificar o posicionamento do cateter e evitar possíveis complicações como o pneumotórax e o hemotórax, lesão do plexo braquial, lesão do ducto torácico; embolia aérea; hematoma com compressão de estruturas. Deve ser evitado em pacientes obeso ou encurvado. Obs: Quando é preciso puncionar alguém que está sob ventilação mecânica, deve-se desconectar o tubo, e fazer o procedimento rapidamente (1 min mais ou menos) sem que haja prejuízo para o paciente.
Fale sobre a CVC na veia femoral e suas complicações:
CVC POR PUNÇÃO DA FEMORAL Via de acesso usada em situações de emergências, em razão da facilidade de execução dos procedimentos e baixos riscos de complicações imediatas. Caso ocorra punção inadvertida da artéria femoral, ela pode ser controlada pela retirada da agulha e compressão digital no local, o que evita hemorragias e hematoma.
Complicações: infecções e fenômenos tromboembólicos (trombose venosa e embolia pulmonar) e flebite. A veia femoral acima do ligamento inguinal continua com o nome de veia ilíaca externa, próximo deste ligamento, ela está envolvida pela bainha femoral, com a artéria e o nervo femoral. A memorização topográfica constitui o NAV: nervo femoral, artéria femoral e veia femoral, assim a veia femoral está próxima ao ligamento inguinal e consiste na estrutura mais medial do NAV. Portanto, ao palpar a artéria femoral sabe-se que a veia está medial a ela. Faz-se a punção 3cm abaixo do ligamento inguinal e 1cm medial ao pulso femoral. Remoção em 48 horas. Dispneia não interfere com o implante: não necessita Trendelenburg. Fluxo dependente da posição na veia cava. Não é a veia de escolha devido ao risco de trombose. Boa via de acesso para pacientes politraumatizados. Membro inferior posicionado em rotação externa e abdução em 30 graus.
