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Arzneitherapie ausgewählter Erkrankungen > ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten > Flashcards

ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten Flashcards

1
Q

Tubuloglomeruläres Feedback

A
  • Macula densa: NaCl-Ausscheidung registrierende Zellen
  • Vas afferens: sehr AT-II sensitiv
  • -> Vasomotorik kontrolliert durch z.B. Adenosin, AT-II, Prostaglandine
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2
Q

Wirkung Bradykinin

A

Bradykinin trägt zur Blutdrucksenkung durch ACE-Hemmer bei (ACE-I hemmt den Abbau und Bradykinin wirkt vasodilatierend)

weitere Wirkungen:

  • Bronchokonstriktion
  • Schmerzmediator
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3
Q

Neprilysin

A

baut ANP/BNP und Bradykinin ab, kann durch Sacubitril gehemmt werden

weitere Substrate von Neprilysin:

  • Substanz P
  • Endothelin, Angiotensin II
  • beta-Amyloid
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4
Q

Senkung der Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz

A

CONSENSUS-Studie (1987) –> ACE-Hemmer sind wirksam in allen Schwerestadien der Herzinsuffizienz

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5
Q

Kardiovaskuloprotektive Wirkungen

A

–> HOPE-Stuie

Patienten:
- hohes kardiovaskuläres Risiko: anamnefisch KHK, Schlaganfall, periphere Durchblutungsstörung
oder
- Diabetes + 1 kardiovaskulärer Risikofaktor

festgelegter primärer Endpunkt: Herzinfarkt oder Schlaganfall oder Tod mit kardiovaskulärer Ursache

Nutzen:

  • besonders hoch bei Hochrisikopatienten/ Diabetikern
  • geringer bei Patienten mit niedrigem Risiko und sonst adäquater Therapie
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6
Q

Nephroprotektive Wirkungen

A

chronische Niereninsuffizienz unterschiedlicher Genese
primärer Studienendpunkt: Verdopplung des Serumkreatinin oder Endstage Renal Disease oder Tod –> Benazepril Verringerung Erreichen des Endpunktes

chronische Niereninsuffizienz:

  • strenge Blutdruckkontrolle, Proteinrestriktion
  • v.a. Behandlung diabetischer Nephropathie (auch ARBs)
  • Achtung: für viele Präparate Dosisanüpassung nötig wegen renaler Elimination
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7
Q

Präparate ACE-Inhibitoren

A

Präparat / Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

  • Enalapril / +++
  • Lisinopril / +++
  • Ramipril / ++
  • Fosinopril / (+)
  • Cilazapril / +++, HWZ bis 30h
  • Imidapril / +++, HWZ bis 24h
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8
Q

Indikationen (Substratspezifisch) (ACE-I)

A
  • essentielle Hypertonie
  • Herzinsuffizienz
  • Sekundärprophylaxe nach Myokardinfarkt
  • Nephropathien (diabetisch, auch nicht-diabetisch)
  • Kardiovaskuloprotektion bei Hochrisikopatienten
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9
Q

Pharmakokinetik (ACE-I)

A
  • rasches Anfluten unerwünscht (“first dose Hypotension”)
  • Prodrugs: Wirkstoff ist freie Säure (“-prilat”); Ausnahme: Lisinopril
  • freie Säure Renal eliminiert; HWZ stark von Verweilet an der ACE determiniert
  • Konsequenzen eingeschränkter Nierenfunktion:
    + auf die PK (Einmalgabe: AUC, HWZ, Max; Erhaltungsdosis: Css)
    + starke Kumulation: z.B. Lisinopril, Cilazapril

Fachinformation: Fosinopril –> reduzierte Clearance bei eingeschränkter Nierenfunktion, jedoch keine Abhängigkeit von Kreatinin-Clearance (kompensatorische Ausscheidung über Leber/ Galle)

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10
Q

Altersbedingte Abnahme der realen Clearance

A

Clkr= ((140-Alter) * Gewicht (kg)) / (72 * Kreatinin (mg %))

x0,85 bei Frauen

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11
Q

UAWs –> Kontraindikationen (ACE-I)

A
  • Husten (3-20%): trockener Reizhusten –> (Information des Patienten)
  • Angioödeme; Anaphylaxie (0,1-0,2% –> potenziell lebensbedrohlich); Verstärkung allergisch-anaphylaktischer Reaktionen –> Angioödem auf ACE-Hemmer in Anamnese, Desenibilisierungstherapie, Allergien in der Anamnese
  • Exantheme –> Information des Patienten
  • zu starke Blutdrucksenkung –> Hypotonie, v.a. bei stimuliertem RAS (Patienteninformation)
  • Verschlechterung der Nierenfunktion (beachte aber: auch Anwendung bei chronischer Niereninsuffizienz) –> beidseitige Nierenaortenstenose, Vorsicht bei chronische Niereninsuffizienz
  • Hyperkaliämie –> beachte Interaktionen
  • fetale Missbildungen –> Schwangerschaft

beachte: keine Beeinflussung des Lipidstoffwechsels durch ACE-Hemmer (günstig)

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12
Q

Arzneimittelinteraktionen

A
  • Antihypertensiva –> Wirkungsverstärkung (additive Wirkung)
  • Kalium oder kaliumsparende Diuretika (vor allem bei zusätzlich eingeschränkter Nierenfunktion –> Alter !) –> Hyperkaliämie ( Verstärkung der hyperkaliämischen Wirkung der ACE-I)
  • Aspirin, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) –> Wirkungsabschwächung, Verschlechterung der Nierenfunktion (Hemmung der PG-Synthese)
  • Diuretika (Vorverhandlung) –> Hypotonie Kreislaufreaktion bei Therapiebeginn mit ACE-Hemmern (stimuliertes RAS)

==> gleiche Interaktionen bei ARBs

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13
Q

Angiotensin-II-AT1-Rezeptor Antagonisten (ARBs):
Präparate
“-sartane”

A
  • Lorsartan: altiver Säuremetabolit, Dosisanpassung oder Vorsicht bei leicht-mittelgrasiger Einschränkung der Leberfunktion
  • Candesartan-Cilexetil: Prodrug, Dosisanpassung oder Vorsicht bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion
  • Valsartan: Dosisanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion
  • Telmisartan: HWZ 24h, Dosisanpassung bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion
  • Epirosartan: eingeschränkte Leberfunktion (KI), Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion
  • Olmesartan-Medoxomil: Prodrug, Dosisanpassung bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion
  • Irbesartan
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14
Q

Vergleich von ARBs zu ACE-I

A
  • ACE-I: AT-II-Produktion auch durch non-ACE Mechansimen
  • kein Block des Bradykininabbaus
  • nur Blockade der AT1-Rezeptor Wirkungen
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15
Q

Stellenwert ARBs

A
  • besser verträglich als ACE-Hemmer
  • gleiche Wirksamkeit wie ACE-I –> Alternative bei ACE-I Unverträglichkeit
  • keine Kombinationstherapie mit ACE-I zur Hypertoniebehandlung
  • ähnliche nephroprotektive Wirkung
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16
Q

Indikationen ARBs (Präparat spezifisch)

A
  • essentielle Hypertonie
  • frischer Myokardinfarkt (mit linksventrikulärer Dysfunktion)
  • chronische Herzinsuffizienz
  • Nephroprotektion (hauptsächlich bei Typ II Diabetes mellitus)
17
Q

UAWs (sehr selten !)

A
  • Husten (nicht häufiger als unter Placebo)
  • Angioödeme (seltener als mit ACE-I, aber möglich)
  • “first dose hypotension”: nicht relevant (langsame Anflutung)
  • keine Rebrund-Hypertension nach plötzlichem Absetzen, obwohl AT-II Plasmakonzentrationen und Plasmareninaktivität unter Therapie ansteigen
18
Q

Kontraindikationen ARBs

A
  • Kinder, Schwangerschaft, Stillzeit

- ansonsten wie ACE-Inhibitoren

19
Q

Fixe Kombinationspräparate

A

ACE-Hemmer:

  • ACE-I + Thiazid Diuretikum (hauptsächlich Hydrochlorothiazid)
  • Ramipril + Amlodipin
  • Enalapril + Lercandipin

ARBs

  • ARBs + Hydrochlorothiazid
  • Valsartan + Amlodipin
  • Olmesartan * Amlodipin
  • -> auch zusätzlich mit Hydrochlorothiazid (Triplekombination)
20
Q

Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)
“ENTRESTO”
Wirkungsmechanismus

A
  • fixe Kombination: Neprilysin Inhibitor (Sacubitril) + ARBs (Valsartan)
  • Verstärkung der günstigen Wirkungen von natriuretischen Peptiden (Vasodilatiation, Diurese) und Bradykinin zusätzlich zu ARB Wirkung
  • ARB antagonisisert Zunahme der AT-II-Aktivität durch Neprilysin-Inhibitor (Neprilysin baut AT-II ab)
21
Q

Pharmakokinetik ARNI

A

Sacubitril (Prodrug) –> aktiver Neprilysin-Inhibitor mit Eliminations-HWZ sehr ähnlich zu Valsartan: Gabe 2x täglich

22
Q

Indikation ARNI

A

symptomatische, chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfunktion

23
Q

UAWs (selten) ARNI

A
  • Hypotonie
  • Angioödeme
  • wie ARBs
  • unklar: Alzheimer Risiko?
24
Q

Arzneimittelinteraktionen ARNI

A
  • ACE-I

- PDE5-Hemmer (z.B. Sildenafil)

25
Q

Kontraindikationen ARNI

A
  • Schwangerschaft
  • Gabe mit ACE-I
  • Angioödeme unter ACE-I oder ARBs
26
Q

Pharmakodynamik/ Stellenwert Renin-Inhibitoren

A
  • Inhibition der proteolytischen Aktivität von Renin
  • “früher” Angriffspunkt in der Inhibition des RAS - kein therapeutischer Vorteil
  • keine Endpunktstudien, geringere Erfahrung als mit A(B)CD
  • Blutdrucksenkung ähnlich anderen Antihypertensiva
27
Q

Wechselwirkung Apotheker - Arzt (ACE-I/ ARBs)

A
  • fehlende Compliance (UAWs?)
  • Verdacht auf nicht ausreichende therapeutische Wirkung
  • trockener Husten ohne erklärbare Ursache, Verlangen nach “Hustenmittel” (ACE-I)
  • Angioödeme ohne erklärbare Ursache (hauptsächlich ACE-I): Ödeme im Gesichtsbereich (Mund, Zunge, Augenlider) oder Extremitäten
  • Eintritt einer Schwangerschaft unter Therapie (z.B. nach Schwangerschaftstest)
  • Patient mit hohem kardiovaskulärem Risiko ohne ausreichende Blutdruckkontrolle: ACE-I/ ARBs als geeignete Therapie

Arzneitherapie ausgewählter Erkrankungen (7 decks)

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