ABP 3 Flashcards
TIPOS DE VALVULOPATÍAS (CAUSA, CUADRO Y MECANISMO)
Según instauración del cuadro: agudas y crónicas
Según causa: orgánicas y funcionales
Según mecanismo: estenosis (apertura) e insuficiencia (cierre)
DIAGNÓSTICO VALVULOPATÍAS
ECO transesofágica y ergometría en asintomáticos (desenmascara síntomas)
SOPLOS VALVULARES (4 TIPOS)
Estenosis aórtica: Soplo sistólico en foco aórtico que irradia hacia carótidas y borra R2 o puede aparecer retardado/desdoblado.
Insuficiencia aórtica: Soplo diastólico en foco aórtico o Erb, mesosistólico por hiperaflujo y protosistólico por regurgitación mitral (Austin Flint) que acaba fallando también, disminuye R2.
Estenosis mitral: diastólico con chasquido de apertura previo, disminuye R1 y aumenta R2 (pulmonar)
Insuficiencia mitral: disminuye R1, aumenta R2 y soplo sistólico decreciente (ondas V gigantes en insuficiencia severa)
POSICIÓN DEL PACIENTE EN ETT
Decúbito lateral izquierdo con el brazo levantado
VISUALIZACIÓN POR IMAGEN DE LA OREJUELA
Ecocardiografía transesofágica (sedación con midazolam) en sagital
INDICACIONES ETE
Endocarditis (vegetaciones), disección aórtica, trombos aurícula, disfunción protésica, cardiopatías congénitas o intraoperatorio
STRAIN ECOCARDIOGRÁFICO
Valora la torsión miocárdica, varía su valor, pero lo más adecuado es cuanto más alejado de 0, es decir, menor de -15, aunque puede aumentar en esfuerzo (en ecocardiografía de estrés, si el STRAIN está cerca de 0 y además tenemos segmentarismo o hipocontractilidad es sugestivo de isquemia)
Permite evaluar alteraciones del tejido como en amiloidosis
ECO DOPPLER VALVULOPATÍAS
Jet diastólico de aorta a ventrículo: insuficiencia aórtica
Jet sistólico de ventrículo a aurícula izquierda: insuficiencia mitral
Jet diastólico de pulmonar a ventrículo: insuficiencia pulmonar
Jet sistólico de ventrículo a aurícula derecha: insuficiencia tricúspide
También podemos ver comunicación interauricular o interventricular.
FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR
Porcentaje de sangre que sale del ventrículo en sístole respecto al total que había en su interior al final de la diástole. Se puede calcular mediante ecocardiografía.
Método de Simpson: VTDVI - VTSVI / VTDVI x 100
Los valores normales son superiores a 54% en mujeres y 55% en hombres
Si los valores descienden, hablamos de disfunción ventricular izquierda (valor pronóstico en miocardiopatías, isquemia, HTA y valvulopatías.
ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD EN ECOCARDIO
Si tenemos acinesia o discinesia, puede haber segmentarismo (infartos según la parte a la que afecta o Tako Tsubo si es apical) y a nivel de ventrículo derecho podemos hablar de Hipertensión Pulmonar o insuficiencia tricúspide
DERRAME PERICÁRDICO
Líquido entre las dos hojas del pericardio, es fisiológico observar un poco, pero cuando este aumenta hablamos de un derrame, el corazón se mueve libremente y cuesta ver el VD (ECG con alternancia eléctrica)
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (ECO)
Obstructiva: podemos ver engrosamiento del VI y el septo, cavidad ventricular reducida y soplo sistólico que aumenta en valsalva
Doppler espectral: yet sistólico negativo y post valsalva aumenta
PRÓTESIS VALVULARES ECO
Fuga periprotésica: sombre de eco, jet sistólico (leak)
Trombosis protésica mitral: uno de los discos no se mueve correctamente
PROCEDIMIENTOS GUIADOS POR ECO
Colocación de TAVI (vía femoral hasta valvula aórtica) o Valvuloplastia Percutánea con Balón (catéter femoral hasta aurícula derecha y atravesar tabique interauricular hasta la válvula mitral)
INDICACIONES DE CIRUGÍA VALVULAR AÓRTICA
Insuficiencia: severa sintomática, severa asintomática FEVI reducida o dilatación del ventrículo izquierdo y dilatación de la raíz aórtica (aorta ascendente)
Estenosis: severa sintomática, severa asintomática FEVI reducida o FEVI normal con positividad para prueba de esfuerzo y riesgo quirúrgico bajo (no aorta de porcelana ni irradiación relativa o fibrosis perivalvular)
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA INSUFICIENCIA AÓRTICA
Sustitución valvular, Cirugía de Bentall-Bono, Cirugía reparadora: David (reimplantación de la raíz) o Yacoub (remodelado de la raíz), Injertos: homoinjertos (endocarditis, abscesos o fístulas) y xenoinjertos (vaca/cerdo) y Cirugía de Ross (pulmonar)
SELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EN INSUFICIENCIA AÓRTICA
Posibilidad de reparación: David o Yacoub
Población pediátrica: Ross
Válvula irreparable: Bentall (raíz afectada) o sustitución (raíz conservada)
Injertos en endocarditis severas, orificios pequeños…
INDICACIONES DE CIRUGÍA MITRAL
Insuficiencia mitral: sintomática, asintomática con FEVI < 30%, signos de alarma (dilatación, PAP, FA…) o sin signos pero alta probabilidad de reparación o riesgo quirúrgico bajo. Será urgente en insuficiencia aguda grave post IAM.
Estenosis mitral: síntomas, asintomática con riesgo alto embolia o descompensación o síntomas en esfuerzo. Siempre estará indicado primero comisurotomía percutánea.
CLASIFICACIÓN DE CARPENTIER (MOVIMIENTO VALVULAR)
Tipo 1: movimiento normal de los velos, perforación o dilatación del anillo
Tipo 2: aumento del movimiento de los velos por elongación o ruptura de las cuerdas tendinosas o músculos papilares
Tipo 3: A (enfermedad reumática) o B (remodelación ventricular izquierda)
PROLAPSO MITRAL (SÍNDROME DE BARLOW)
Protrusión o abombamiento de una o ambas valvas mitrales hacia la aurícula generando un chasquido mesosistólico y un soplo regurgitante telesistólico. Puede haber miocardiopatía con una pared “identada” e hipertrofia.
Es una enfermedad congénita asociada a otras como Sd Marfan, Ehlers-Dablos, Ebstein, distrofia muscular, escoliosis…
SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO PROLAPSO MITRAL
Suelen ser asintomáticos, pero pueden aparecer arritmias, mareos, disnea… y complicaciones como insuficiencia mitral o endocarditis.
Se someten a cirugía cuando son sintomáticas o suponen una disfunción ventricular (ecografía). Se intentará la reparación de la válvula para restaurar la captación de los velos. Es útil evaluar la disfunción por la clasificación de Carpentier.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS INSUFICIENCIA MITRAL
Auriculotomia y reparación (resección cuadrangular o Alfieri (borde-borde) / sustitución valvular
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESTENOSIS MITRAL
Comisurotomia abierta o sustitución valvular
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE VÁLVULA TRICÚSPIDE
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
Anuloplastia con anillo incompleta o anuloplastia completa Kay o DeVega
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA: se hace sustitución valvular con prótesis biológica (sutura continua), cable de marcapasos definitivo
PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS
BIOLÓGICAS: 3 meses de AAS y recambio a los 15 años (con tratamiento anticalcificación duran más). Pueden ser convencionales (soporte recubierto Dacron), stentless (apoyo mínimo y mejor hemodinámica) o sutureless (stent que se ancla con tensión radial y no requiere suturas). En mayores de 60-65, con expectativas de vida bajas o contraindicación de anticoagulantes.
MECÁNICAS: 2 discos que pivotan sobre un anillo que les da soporte, requieren anticoagulación de por vida, en menores de 65 sin contraindicaciones ni otras patologías de gravedad.
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO VÁLVULA AÓRTICA
Valvuloplastia aórtica con balón o TAVI (protesis percutanea)
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO VÁLVULA MITRAL
Valvuloplastia con balón, reparación del anillo (anuloplastia), reparación de los velos (Mitraclip) o sustitución valvular (hay peor anclaje, cuidado con relaciones anatómicas)
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO VÁLVULA TRICÚSPIDE
Es más habitual el quirúrgico, pero puede realizarse anuloplastia, triclips, sustitución valvular o válvulas en VCS o VCI (paliativo).
FIEBRE REUMÁTICA
Streptococco pyogenes o del grupo A (amigdalitis, faringitis o escarlatina)
Corea de Sydenham (trastorno del sistema nervioso)
Diagnóstico: antiestreptolisina
Tratamiento: penicilina profiláctica
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS FIEBRE REUMÁTICA
Mayores: poliartritis, eritema nodoso, nódulos subcutáneos, carditis (inflamación cardíaca) y corea minor o Sydenham
Menores: fiebre, artralgias, FR previa, carditis reumática previa, elevación VSG o PCR e intervalo PR alargado
SÍNDROME CARCINOIDE
Síntomas asociados a tumores carcinoides (intestino delgado, apéndice o bronquios) que segregan serotonina y generan vasodilatación.
Rubor + telangectasias + disnea + sibilancias + diarrea + cardiopatías (válvulas, bradicardia e hTA). Soplos cardíacos o pelagra.
Diagnóstico: niveles A5HIA en orina
ENDOCARDITIS
Invasión del endocardio por microorganismos cuando haya presente una lesión valvular o mural de base (trombo fibrinoplaquetario), donde puedan asentarse microorganismos y generar vegetaciones sépticas (cúmulos de fibrina, plaquetas, microorganismos y células inflamatorias)
TIPOS DE ENDOCARDITIS (INFECCIOSA O TROMBÓTICA)
EI: bacteriana, vírica o fúngica
ETNB: cáncer, LAS, SAF, autoinmune o hipercoagulabilidad
CLASIFICACIÓN ENDOCARDITIS (LOCALIZACIÓN, TIEMPO Y ADQUISICIÓN)
Según localización: izquierda (nativa o protésica), derecha (drogas parenterales o catéteres) y dispositivos electrónicos cardíacos
Según tiempo: aguda, subaguda o crónica
Según forma de adquisición: entorno sanitario (nosocomial o relación con el entorno), comunitarias o drogas por vía parenteral
CLÍNICA ENDOCARDITIS (SIGNOS)
Fenómenos tromboembólicos sépticos (nódulos de osler, lesiones de Janeway, hemorragias en astilla…), manchas de Roth en la retina, miocarditis, soplos cambiantes, insuficiencia cardíaca, arritmias, derrame pericardico, artralgias, insuficiencia renal, émbolos sépticos…
DIAGNÓSTICO ENDOCARDITIS (CRITERIOS DE DUKE)
Mayores: 2 hemocultivos (>12h), 3/4 (>1h), 1 para coxiella e imagen (ECO, PET, SPECT, radiografía o TC…)
Menores: enfermedad cardíaca, drogas, fiebre, fenómenos embólicos, inmunitarios, hemocultivos positivos sin criterio mayor…
Tenemos diagnóstico definitivo (2 mayores o 5 menores), posible (1 mayor y 1 menor o 3 menores) o descartado
Si es dudosa, repetiremos cultivos, eco y valoraremos complicaciones embólicas
Laboratorio: VSG, PCR, anemia, plaquetopenia, fenómenos inmunes, hematuria…
Microorganismos: s. aureus, s. viridians (srubaguda), s. epidermis (prótesis), s. bovis (digestivo) y viridans + bovis (nativa comunitaria)
TRATAMIENTO ENDOCARDITIS
Empírico: 3-6 semanas nativa y 6 semanas o más en prótesis (i.v. bactericidas)
- Nativa/protésica > 12 meses (streptococcus, enterococcus o staohylococcus): ampi + cloxa + genta / vanco + genta
- Protésica < 12 meses / MCP (staphylococcus aureus o epidermis): vanco + genta + rifampi
- UDVP (staphylococcus aureus): cloxacilina
Cirugía: insuficiencia cardíaca, infección no controlada o prevención de embolias
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ENDOCARDITIS
Amoxicilina + clindamicina 4 horas antes de una intervención en pacientes de riesgo (prótesis, valvuloplastia, TAVI, malformaciones congénitas…) o intervenciones de riesgo (manipulación dental con encías, raíz o mucosa, implantes, piercings…)
Además higiene bucal 2 veces al año, desinfección de la herida, no automedicación, cuidado de los catéteres…
EMBRIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA FETAL
Vena umbilical»_space; Aurícula Derecha»_space; Foramen Oval»_space; Aurícula izquierda»_space; Ventrículo izquierdo»_space; Arteria Aorta
Vena umbilical»_space; Aurícula Derecha»_space; Ventrículo Derecho»_space; Arteria Pulmomar»_space; Ductus Arterioso»_space; Arteria Aorta
CLASIFICACIÓN DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
CIANOSANTES: el flujo sanguíneo anormal va desde la circulación pulmonar (D) a la sistémica (I), pasando sangre no oxigenada a los tejidos, provocando cianosis (color amoratado de labios y lecho ungueal). Son la tetralogía de Fallot, la hipoplasia del corazón izquierdo y la transposición de grandes vasos.
NO CIANOSANTES: producen cortocircuitos izquierda-derecha (paso de sangre de la circulación sistémica a la pulmonar). Son las comunicaciones interventriculares e interauriculares, el ductus arterioso persistente y el foramen oval permeable.
OBSTRUCTIVAS: producen obstrucción al flujo sanguíneo, entre las que destaca la coartación aórtica, estenosis pulmonar, estenosis aórtica…
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO
Generan arritmias graves, insuficiencia cardiaca, hipoplasia, alteraciones hematológicas, endocarditis o valvulopatías.
Destaca el Sd de Eisenmerger: hipertensión pulmonar (hipertrofia, proliferación de la íntima, fibrosis, necrosis o lesiones pulmonares)
CARDIOPATÍA CONGÉNITA MÁS FRECUENTE
Comunicación interventricular
CARDIOPATÍA CONGÉNITA NO CIANOSANTE QUE GENERA UN SOPLO CONTINUO (SÍSTOLE Y DIÁSTOLE)
Ductus arterioso persistente
TETRALOGÍA DE FALLOT
Comunicación interventricular + Encabalgamiento de la Aorta + Hipertrofia del ventrículo derecho (dilatación) + Estenosis pulmonar (válvula yugular de vaca)
Puede generar Fibrilación Ventricular y muerte súbita (vigilar 20-25 años)
TRATAMIENTO TRANSPOSICIÓN DE GRANDES ARTERIAS
Se ha de mantener un ductus arterioso permeable mediante prostaglandinas y también puede abrirse el foramen oval (atrioseptostomía)
De forma definitiva puede hacerse un switch arterial
COARTACIÓN DE LA AORTA (SIGNO)
Anillo fibroso que genera obstrucción en el trayecto de la arteria aorta descendente
En el adulto puede aparecer el signo de Roesler (mordeduras de las costillas)
HIPOPLASIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO
Ventrículo pequeño, válvula mitral, válvula aórtica y porción ascendente de aorta no formadas o pequeñas. Habitualmente comunicación interauricular (cianosis).
El tratamiento pasa por 3 fases para evitar la circulación por el corazón izquierdo:
1 - Norwood: conexión entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar y fístula entre la carótida y la arteria pulmonar (mantiene el flujo sanguíneo del cuerpo hacia la pulmonar y permite la salida de la aorta del ventrículo derecho)
2- Glenn: vena cava superior hacia la arteria pulmonar
3- Fontan: vena cava inferior hacia arteria pulmonar
2 + 3 hacen que el flujo desoxigenado del cuerpo no pasa por el corazón, va directo hacia los pulmones, aquí pasa a oxigenarse y desde las venas pulmonares irá hacia la aurícula izquierda, luego a la derecha por apertura del foramen oval y finalmente hacia la aorta que sale desde el ventrículo derecho (único ventrículo funcional).
Finalmente, como conclusión, tenemos un solo ventrículo del que sale la aorta, y dos aurículas unidas a donde solo llegan las pulmonares. Las venas cavas y la arterias pulmonares estarán unidas entre sí para oxigenar toda la sangre del cuerpo.
