ABP 2 Flashcards
SÍNDROME CORONARIO AGUDO (DEFINICIÓN Y TIPOS)
Isquemia por rotura o erosión con trombosis de una placa inestable (por aumento del contenido lipídico) de ateroma, añadiendo fenómenos de espasmo coronario y embolismo distal por los fragmentos.
Tipos: SCASEST (oclusión subtotal, isquemia subepicárdica o intermitente por embolismo de fragmentos del trombo) y SCACEST (oclusión total transmural)
DIAGNÓSTICO SCA (ECG Y ANALÍTICA)
SCASEST: ECG sin elevación del ST, onda T negativa o picuda. Troponinas positivas o negativas y eco para evaluar FEVI. Exploración física puede ser normal.
SCACEST: ECG con elevación del ST, ondas T negativas o picudas y ondas Q patológicas indicativas de necrosis. Eco con imagen de segmentarismo, hipocontractilidad. AP necrosis coagulativa. dolor anginoso típico que no responde a NTG, sudor frío, vómitos…
MANEJO SCASEST
Estratificación del riesgo: escala GRACE (edad, FC, PAS, ST, creatinina…) y CRUSADE (riesgo hemorrágico)
Tratamiento:
1. Monitorización ECG
2. Doble antiagregación (AAS + clopi/prasu/tica)
3. Anticoagulación (se cesa tras procedimientos)
4. IECAS/ARA II + estatinas + betabloqueantes + antianginosos (nitratos)
5. Según estratificación del riesgo: ACTP o pruebas de detección de isquemia
CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO SCACEST
Tenemos tipo 1 (espontáneo), tipo 2 (desequilibrio isquémico: anemia, espasmo…), tipo 3 (muerte cardíaca), tipo 4 (ICP) y tipo 5 (Bypass)
Pronóstico: Killip (1 - no IC, 2 - IC, 3 - EAP y 4 - Shock cardiogénico) y Forrester según presión pulmonar (normal < 15-18) e índice cardíaco (normal > 2,2) (I - betabloqueantes, II - diuréticos, III - líquidos y IV - aminas, diuréticos…)
MANEJO SCACEST
Fase aguda:
1. Medidas iniciales: oxígeno, morfina, betabloqueantes, monitor ECG, AAS + 2º antiagregante y atropina si bradicardia
2. Reperfusión: ACTP en menos de 90 min (angioplastia con acceso radial, anticoagulante y 2x antiagregante) o fibrinolisis (2ª opción, cuidado en pacientes mayores, embarazo, HTA…, estreptoquinasa / tenecteplasa / ateplasa + 2x antiagregación + heparina)
3. Otros fármacos: betabloqueantes, IECA/ARA II, anticoagulación, antagonistas aldosterona, 2x antiagregación, estatinas, nitratos…
Fase posterior:
1. Evaluación función ventricular
2. Prueba de detección de isquemia
3. Evaluación del riesgo arrítmico (DAI > 40 días)
4. Mantener prevención secundaria (LDL, HDL, glucosa, FRCV…)
CAUSAS DE DAÑO MIOCÁRDICO (6) HOJA SUELTA OTRAS CAUSAS
Aterosclerosis coronaria (placas de ateroma reducen > 80% diámetro)
Complicación trombótica aguda (rotura o erosión de una placa)
Isquemia miocárdica (desequilíbrio entre el aporte y la demanda del miocardio)
Espasmo coronario y estenosis dinámicas (angina de Pinzmetal o variante por vasoconstricción espontánea e hiperreactividad de las células musculares lisas vasculares de las arterias coronarias)
Disfunción microvascular (Síndrome X por obstrucción de microvasculatura coronaria por tabaco, alcohol o DM)
Otras: miocardiopatías, anemia, hipertiroidismo… (alteración de las necesidades)
COMPLICACIONES ELÉCTRICAS IAM (8)
- Bloqueo AV completo: síncope (IAM inferior o anterior), el inferior responde a atropina, ECG BAV, colocamos MCP.
- Bloqueo de Rama: IAM anterior (DA), QRS > 120 ms. MCP 2 ramas.
- Flutter y FA: más frecuente, estimulación caótica auricular, riesgo de ictus (trombos orejuela). Antiarrítmicos + betabloqueantes +/- CVE/F.
- Taquicardia Sinusal: aumento de la frecuencia cardíaca del nodo SA (EAP, fiebre, dolor, hipoxia, IC…). Reperfusión miocárdica.
- Taquicardia ventricular: sostenida o no sotenida. QRS ancho. Amiodarona o CVE.
- Torsada de Puntas: taquicardia polimórfica ventrcular. Predispone alargamiento del QT. Desequilibrio iónico. Sulfato de magnesio, CVE y corrección electrolítica.
- RIVA: taquicardia por reperfusión post IAM, es signo de buen pronóstico.
- Fibrilación ventricular: ritmo caótico generado en los ventrículos. CVE. Reperfusión ineficaz. Síncope y muerte.
COMPLICACIONES MECÁNICAS IAM (6)
- Rotura de la pared libre: infarto anterolateral (ventrículo izquierdo), mal pronóstico, disociación electromecánica. Ecodoppler transtorácico (hemopericardio y colapso). Cirugía urgente, pericardiocentesis.
- Rotura septo interventricular: comunicación sangre arterial y venosa. Desequilibrio hemodinámico y shock. Balón contrapulsación (disminuye postcarga). IC, shock, dolor, soplo continuo en sístole…
- Infarto de ventrículo derecho: inferoposterior, hepatomegalia. HipoTA, Kussmaul y auscultación pulmonar limpia. ETT y RMN. ECG V3R y V4R. Reperfusión y dobutamina. No diuréticos ni vasodilatadores.
- Rotura músculo papilar posterior: infarto inferoposterior, poco irrigado. Insuficiencia mitral y respiratoria. Ondas V gigantes. Cirugía y balón contrapulsación.
- Pseudoaneurisma ventricular: no en zona cicatriz, discinesia/acinesia, trombo contiene la salida de la sangre (rotura capas). Evitar desprendimiento.
- Aneurisma ventricular: zona cicatriz, discinesia, adelgazamiento pero conservación de las capas. Cirugía diferida, solo en IC o arritmias ventriculares.
COMPLICACIONES ISQUÉMICAS IAM (2)
Reinfarto: dolor torácico anginoso, elevación de troponinas.
Angina postinfarto: tejido viable residual sometido a isquemia, es necesaria reperfusión urgente (detección isquemia), infarto sin ondas Q.
OTRAS COMPLICACIONES IAM
- Insuficiencia cardíaca aguda: valoración según Killip y Forrester. Ecocardio para valorar FEVI. Crepitantes, congestión pulmonar…
- Shock cardiogénico: Killip IV, muy grave, elevada mortalidad e inestabilidad HMD. Monitor de Shwann Ganz, contrapulsación, asistencia ventricular…
- Trombo intraventricular: genera embolias por desprendimiento (FA). Anticoagular.
- Pericarditis: epistenocárdica (aguda) o Sd Dressler (subaguda) hemos de hacer pericardiocentesis, AAS y anticoagulantes / Colchicina previene recidivas.
- Insuficiencia mitral aguda: por rotura del músculo papilar posterior, soplo sistólico en foco mitral. Con repercusión del músculo o reparación se recupera la función.
SLOW FLOW / NO REFLOW
TIMI: valora velocidad de flujo en arteria coronaria (epicárdico)
BLUSH: visualiza capilares distales, flujo miocardio (microcirculación)
CÓDIGO IAM
Bloqueos rama izquierda y SCACEST
ECG < 10 min (DT)
ACTP < 90 min - 120 min (si no fibrinolisis)
Cataluña año 2009
Girona 2º hospital IAM Cataluña 12h/7d
Importante llamar al SEM (112), no ir a urgencias
Futuro: aplicaciones tipo ODISEA para comunicarse y que los pacientes puedan registrar su electro e ir lo más rápido posible
DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS (DXD)
- Disección aórtica (dolor lascinante retroesternal, focalizad neurológica, asimetría de pulsos, hTA, signos de taponamiento, engrosamiento mediastínico Rx)
- TEP (dolor pleurítico focal que varía con la respiración, ECG S1T3Q3, signo de Westermark (ausencia vascular en pulmon por embolo) o Hamptonn Hump (consolidación periférica como infarto de pulmón), HTP, P pulmonale)
- Neumotórax a tensión. (dolor pleurítico irradiado, hipofonesia, pulmón sin aire)
- Volet costal (fractura de las costillas en la zona vertebral)
- SCA (elevación o no del ST, dolor anginoso, irradiado. auscultación normal o insuficiencia cardíaca, troponinas elevadas por daño miocardio, reperfusión urgente)
- Taponamiento cardíaco (líquido pericárdico que tapona el corazón, disnea, taquipnea, inestabilidad HMD…)
- Perforación u otras patologías esofágicas
- Pericarditis (fiebre o infección recientes, dolor retroesternal que varía con respiración, tos, postura o tragar, pulso paradójico, elevación difusa del ST con forma cóncava y puede haber elevación de troponinas)
TIPOS DE DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS
Hemos de tener en cuenta que las troponinas pueden elevarse por insuficiencia renal, valvulopatías, miocardiopatías, rabdomiolisis, arrtimias…
DT Coronario: IAMSEST o IAMCEST (reperfusión urgente, análisis de troponinas, antiagregación, valora IC…)
DT a estudio: monitor ECG, anamnesis, analgesia, NTG, troponinas (+ IAMSEST, - no coronario y duda prueba provocación isquemia: + angina esfuerzo y - no coronario)
DT no coronario: TEP, neumotórax, disección, pericarditis, bronquitis, HTA, Tako-Tsubo, arritmias…
