8. Introduction aux démences Flashcards
Démences :
- Définition
La démence désigne l’affaiblissement progressif et pathologique de l’ensemble des fonctions intellectuelles, mémoire, attention, jugement, capacité de raisonnement et les perturbations des conduites qui en résultent.
- Impact significatif sur le fonctionnement = critère essentiel
- Démence sénile : terme utilisé à tort, démence lié au vieillissement.
- La démence est une pathologie qui se distingue du viellissement normal
Vieillissement normal vs vieillissement pathologique
Normal :
- Ralentissement
- Mot sur le bout de la langue
- Difficulté pour retrouver les noms propres
- Difficulté doubles-tâches, tâches complexes, etc.
Démence :
- Difficultées cognitives importantes
- Troubles du comportement
- Perte d’autonomie
Quand suspecter une démence ?
Toute altération des fonctions cognitives doit amener à rechercher une maladie neurocognitive.
Il n’existe pas de démence liée à l’âge, le terme de « démence sénile » ne recoupant aucune réalité doit être proscrit.
Une maladie neurocognitive peut être suspectée à partir :
- D’une plainte mnésique du patient ou de son entourage
- De la survenue de troubles des autres focntions cognitives ayant un impact significatif dans les activités de la vie quotidienne
Plus on avance dans la maladie, moins on est conscient de ces difficultées. À partir d’un certain stade : la personne devient moins consciente de ses difficultées. Asognognosie (quand on se rend pas compte qu’on a des troubles de mémoires/cognitifs)
Rupture/changement important au niveau de la mémoire.
DSM4
A. Déficits multiples dont la mémoire (obligatoirement touche la mémoire)
B. Déclin cognitif
C. Début progressif et évolution continue
D. Absence autre trouble neurologique
E. Absence confusion mentale
F. Absence dépression ou psychose
Limites des critères du DSM4
- Centré uniquement sur la mémoire, critère pas assez large
- Pas de critères diganostics pour le trouble cognitif léger (TCL) : stade intermédiaire de passage de transition entre vieillissement normal et démence.
* Troubles légers et demeurent léger avant d’évoluer. - Critères diagnostics du DSM ne permettent pas distinguer entre différents types
DSM5
- Troubles neurocognitifs majeurs (démence)
- Troubles neurocognitifs minuers (TCL ou MCI)
Troubles neurocognitifs majeurs (démence) :
- Atteinte d’au moins 2 fonctions cognitives parmi la mémoire, les fonctions gnosiques, langagières, praxiques et exécutives
- Impact sur les aptitudes à la vie quotidienne
- Trouble objectivé par une évaluation neurocognitive
- Évolution lente et insidieuse avec une rupture à l’état antérieur
- 1 à 2% à 65 ans
- 30% à 85 ans
Troubles neurocognitifs mineurs (TCL ou MCI) :
- Formes transitoires caractérisées par une atteinte légère d’une ou de plusieurs fonctions cognitives
- Transitoire entre vieillissement normal et démence
- Objectivables par des tests neuropsychologiques mais sans retentissement sur les activitées de vie quotidienne
- 2 à 10% qui ont TNC mineurs à 65 ans
- 5 à 20% à 85 ans
Des symptômes associés aux démences
- Les symptômes psycho-comportementaux (SPCD) sont associés aux troubles neurocognitifs
- Certains SPCD apparaissent avant le diagnostic et doivent le faire évoquer
SPCD avant le diagnostic :
- Retrait social
- Idées suicidaires
- Dépression
- Paranoïa
- Rythme diurne
- Anxiété
- Modifications thermiques
SPCD en même temps que diagnostic :
- accusations
SPCD après le diagnostic :
- Irritabilité
- Délire
- Déambulation
- Agitation
- Hallucinations
- Agressivité
Étiologies des démences
- Les pathologies neurodégénératives
- Les pathologies vasculaires
Les pathologies neurodégénératives :
- Maladie d’Alzheimer
- Démences fronto-temporales
- Maladies à corps de Lewis incluant l’atteinte cognitive de la maladie de Parkinson
- Dégénérescence cortico-basale
- Paralysie supra-nucléaire progressive
- …
Les pathologies vasculaires :
- Altérations secondaires à des accidents vasculaires cérébraux
- Lésions de la substance blanche, responsables de formes pouvant atteindre les fonctions de façon diffuse avec une prédominance pour les formes dysexécutives
Classification des démences dégénératives :
- Cortical vs Sous-cortical
Démences dégénératives :
Corticales :
- MA : maladie d’Alzheimer
- DFT : démence fronto-temporale
- Atrophies focales : aphasies primaires progressives, atrophie corticale postérieure
Sous-corticales :
- MP : maladie de Parkinson
- Maladie de Huntington
- PSP : paralysie supranucléaire progressive
Cortico-sous-corticales :
- DCL : démence à corps de Lewy
- DCB : dégénérescence cortico-basale
- Pathologies du motoneurone (ex : SLA)
Quelques démences atypiques :
Démence pugilistique :
- démence du boxeur
Démence traumatique :
- coups répétés à la tête ou choc très important
- changements humeur, comportement, cognitifs, moteurs
- trouble mémoire, aphasie, apraxie…
Démence infectieuse :
- démence neurosyphilitique
- Encéphalite herpétique
- SIDA
- Maladie de Lyme
- Maladie du prion
Quelle évaluation de dépistage ?
- Les tests de dépistage doivent couvrir les différents champs des fonctions cognitives :
- Ex : le Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), évaluation des fonctions frontales (BREF)
- MMSE porté sur les problèmes de mémoire : limité pour autres démences que l’Alzheimer
- MoCA mieux pour autres démences qui se manifestent pas par problème de mémoire
- Ex : le Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), évaluation des fonctions frontales (BREF)
- La recherche d’un syndrome dépressif doit être menée en parallèle :
- Utilisation de la Geriatric Depression Scale (GDS)
- En cas d’anomalie de ces tests de repérages, le patient doit être adressé en consultation spécialisée
- Qui permet exploration approfondie
Quelle évaluation clinique ?
Sur le plan neurologique
- La recherche d’un syndrome pyramidal (signe potentiel d’AVC)
- La recherche d’un syndrome extra-pyramidal (signe potentiel d’une atteinte vasculaire ou dégénérative des noyaux gris centraux, contre-indiquant les neuroleptiques)
- L’évaluation de l’occulomotricité
- L’évaluation des réflexes frontaux
Sur le plan général :
- Un examen de la marche (Vitesse de marche, TUG, test du lever de chaise)
- Une évaluation du poids et/ou d’une perte de poids
- Une évaluation de l’état d’hygiène
Sur le plan neurologique :
- Un examen approfondi des fonctions cognitives et du retentissement de difficultées dans la vie quotidienne
Motoric Cognitive Risk Syndrome :
- Risque de troubles neurocognitifs sévères majorés si :
- Altération de la vitesse de marche
- Plainte cognitive objectivée
- AVQ préservés
- Pas de critères de troubles neurocognitifs majeurs
Quelle évalutation en imagerie/biologie médiale ?
Imagerie : un bilan en imagerie, idéalement une IRM cérébrale, permet de faciliter l’orientation étiologique et d’écarter une partie des diagnostics différentiels.
Biologie : Afin d’écarter un syndrome confusionnel, un bilan médical relativement large doit être réalisé incluant un dosage
- de la TSH
- des vitamines B9 et B12
- selon les situations, une sérologie syphilitique
Exmple de question à l’examen
Définitions :
- Fréquence
- Indices
- Fréquence :
- phénomènes de santé dans populations
- Indices :
- Prévalence :
- Nombre total ou taux dans une population donnée
- Incidence
- Nombre ou taux de nouveaux cas d’une maladie particulière qui survienne dans une population donnée pour une période donnée
- Donne une idée de la vitesse de progression/propagation d’une maladie
- Prévalence :
Au niveau mondial
- 36 millions de personnes
- 7,7 millions de nouveaux cas/an
- Double tous les 20 ans
- 115 millions en 2050!
- L’espérance de vie est moins élevé dans les pays plus pauvres donc moins de personnes touchées mais prévision d’augmentation plus importante dans les pays pauvres avec augmentation espérance de vie
Prévalence de la démence
- dans le monde (/âge)
- au Canada
- au Canada (2010-2012)
Prévalence et indice démence au Canada
Importance démences / décès
dans le monde (/âge)
- Augmentation de la prévalence après un certain âge. Plus on vieillit, plus on a de risque de développer une démence
au Canada
- Surreprésentation des femmes touchées par MA que d’hommes
- Tjrs plus de femmes que d’hommes
au Canada (2010-2012)
- 80 ans et plus : on voit que surreprésentation des femmes touchées par la démence que les hommes dans établissements. On ne pt pas expliquer.
Prévalence et indice démence au Canada
- Légère diminution de l’incidence autant chez les hommes que les femmes. Augmentation prévalence et diminution de l’incidence.
- Facteur très important : effet de cohorte : Éducation = les gens sont plus éduquées
- Plus de prévention au niveau facteurs de protection : activité physique par ex. Depuis 20-30 ans on insiste bcp la dessus.
- Diminution de l’incidance et chiifre moins catastrophiques qu’on pensait à cause de effet combiné de éducation et facteurs de protections
Prévention de la démence
Le facteur early life identifé : éducation (8%) . En améliorant éducation on diminue de 8% le risque de démence
Perte auditive non appariée (pas d’appareil) : risque important de développer une démence
D’où l’importance de porter un appareil : si on les porte facteur de prévention très important
2% Hyperenstion
1% Obésité
Tous ces facteurs combinés représentent 35% :
65% de risque non modifiable
La prévention a un effet qui reste limité
Prévention de la démence :
- Les programmes de santé publique visent à réduire les facteurs modifiables :
- Contrôle de l’IMC et lutte contre l’obésité
- Maintien d’une activité physique
- Lutte contre les déficits hormonaux
- Lutte contre le stress oxydatif
- Limitation de la glycation des protéines
Délirium :
Définition médicale
- C’est une : altération brutale, transitoire (aigue voire persistante) et fluctuante de l’état de conscience et de vigilance
- secondaire à une affection médicale ou toxique
- responsable d’une diminution des capacités attentionnelles, mnésiques, cognitives et d’une altération du cours de la pensée.
Quelle durée ?
- Il est dit aigu, évoluant depuis quelques heures ou quelques jours
- Il peut être persistant s’il évolue depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois (environ 20% des cas, selon les études, y compris 6 mois et au-delà)
Délirium
Sur le plan clinique
- L’apparition brutale (caractérisée, notamment en cas de troubles neurocognitifs sous-jacents, par une acutisation des symptômes)
- Une fluctuation des symptômes sur une période de 24 heures avec des moments de lucidité
- Des troubles attentionnels
- Une pensée désorganisée (discours incohérent, coq-à-l’âge, fuite des idées)
- Une altération du niveau de conscience avec phases hypovigilantes
- L’exacerbation de troubles cognitifs
- Des troubles des perceptions avec hallucinations ou interprétations
- Des troubles psychomoteurs, soit hyperréactifs (agitation) soit hypoactifs (léthargie, réduction de l’activité motrice), soit mixtes avec une alternance de l’un et l’autre
- Une perturbation du cycle veille-sommeil
- Une labilité émotionnelle
Le diagnostic
- La complexité diagnostique repose sur la pluralité de des signes, mais aussi leur fluctuation et l’alternance
- D’où l’importance de l’anamnèse pour rechercher une rupture dans l’état cognitif et psycho-comportemental
- Un dépistage systématique peut être réalisé,
- Par une évaluation du risque confusionnel par la Confusion Assessment Method (CAM)
- et par un test de dépistage tel que le Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE) qui, sans être le reflet du statut du patient, permet d’objectiver les troubles cognitifs.
Sur le plan épidémiologique,
Délirium
- Un diagnostic très fréquent :
- 10 à 20% des aînés à l’admission a l’hôpital
- 25-60% en cours d’hospitalisation
- en CHSLD : prévalence de 16 à 57% et incidence 4-40% par semaine
- Un diagnostic sous-évalué, ex : dans sa forme hypoactive
- Le taux de survenu est directement corrélé à l’âge
- Les conséquences des syndromes confusionnels sont:
- une augmentation de la mortalité, des durées de séjours et une institutionnalisation plus fréquente à 12 mois
- sur le augmentation importante des dépenses de santé, impact en terme de santé publique
Délirium : sur le plan physiopathologique
- Les mécanismes restent incertains à ce jour
- Mais consensus quant à :
- La responsabilité de l’altération des capacités de réserve
- La responsabilité de la perte de plasticité
- D’autres phénomènes semblent contribuer :
- Le déficit cholinergique, l’excès dopaminergique
- L’altération de la neurotransmission par modification de la perméabilité de la barrière hémato-méningée sous l’effet des facteurs de l’inflammation
Délirium : quelques facteurs prédisposants ?
- l’âge supérieur à 65 ans
- les troubles cognitifs préexistants
- la perte d’indépendance fonctionnelle
- un historique de chutes récentes
- une désafférentation sensitive (visuelle, auditive)
- une dénutrition et une déshydratation
- la polymédication, notamment incluant des substances psychoactives, et la poly-pathologie
=> Ces éléments permettent d’identifier des patients à risque de confusion
Délirium : quelques facteurs précipitants ?
- Tout élément somatique peut être à l’origine d’un syndrom confusionnel
- Les principales étiologies sont :
- infections (pulmonaires et urinaires)
- troubles hydro-electrolytiques (deshydratation et hypoNa+)
- thérapeutiques psychoactives (benzodiazépines ++)
- défaillances neurologiques aigues
- rétentions d’urines, la douleur, etc.
- conditions environnementales (contentions +++)
- L’étiologie n’est pas toujours retrouvée
Délirium : quel devenir ?
- Majoration des complications en cours d’hospitalisation (post-opératoire +++)
- Majoration des durées de séjour
- Majoration du risque d’institutionnalisation
- Majoration de la mortalité
La Confusion Assessment Method
Critère 1 : Début soudain et fluctuation de symptômes
Critère 2 : Inattention
Critère 3 : Désorganisation de la pensée
Délirium
La prise en charge
- Elle repose d’abord sur l’éviction du facteur étiologique (importance de déterminer l’étiologie)
- La prise en charge symptomatique repose :
- en 1er lieu sur les mesures non-médicamenteuses
- en 2e lieu, en cas de nécessité seulement, sur des mesures médicamenteuses symptomatiques
Délirium :
les mesures non médicamenteuses
- Un travail environnemental et ergonomique
- Une attitude bienveillante
- Un maintien des appareillages sensoriels
- Le non-recours aux contentions physiques
- L’évaluation de la balance bénéfices / risques de chaque thérapeutique
Les mesures médicamenteuses
- Intervention médicamenteuse symptomatique par le médecin qu’en complément de ces mesures
- Aucun médicament pour « Confusion Aigue de la personne âgée »
- Mais au niveau symptomatique :
- les benzodiazépines en cas de troubles anxieux prédominants
- ou les neuroleptiques en cas de troubles productifs
Délirium :
En conclusion :
- Ne pas méconnaitre le syndrome confusionnel
- Une formation nécessaire des aidants et des professionnels
- Une prise en charge médicale étiologique adaptée et rigoureuse
- Une approche non médicamenteuse à privilégier
