7. Glomerulonefritis Flashcards
¿Qué significa “glomerulonefritis primaria”?
GN que presentan daño glomerular exclusivo sin afectación de otros órganos o sistemas.
Se habla de GN secundaria cuando…
El daño glomerular se encuentra en el contexto de una enfermedad sistémica
GN con depósito inmunológico escaso o nulo
- Cambios mínimos.
- GN esclerosante focal y segmentaria (GEFS).
- GN extracapilar tipo III.
GN con depósito de C3 (glomerulopatías C3):
- GNC3.
- Enfermedad de depósitos densos (antigua GNMC tipo II).
¿GN más prevalente en todo el mundo?
Nefropatía IgA o enfermedad de Berger
En qué sexo y edad es más frecuente la nefropatía IgA
Varones, 2ª-3ª década de la vida
Evento inicial en la patogénesis de la nefropatía IgA
Depósito mesangial de IgA
Factores favorecedores del depósito de IgA a nivel glomerular:
- Alteración en el patrón de glucosilación de la subclase IgA1 a nivel de los puentes de galactosa, de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida por el sistema inmunitario como un autoantígeno.
- Exposición a determinados antígenos relacionados con las mucosas (alimentarios, bacterianos, alérgenos en la vía aérea).
Factores favorecedores del depósito de IgA a nivel glomerular:
- Alteración en el patrón de glucosilación de la subclase IgA1 a nivel de los puentes de galactosa, de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida por el sistema inmunitario como un autoantígeno.
- Exposición a determinados antígenos relacionados con las mucosas (alimentarios, bacterianos, alérgenos en la vía aérea).
Qué forman los depósitos en la nefropatía IgA
Depósito mesangial de IC con IgA, IgG y C3
Relación entre alteraciones graves del sistema reticulo endotelial y nefropatía IgA:
En pacientes con alteraciones graves a nivel del sistema retículo endotelial (p. ej., cirrosis) la disminución del aclaramiento hepático de los ICC de IgA puede provocar nefropatía IgA, incluso cuando la IgA no tiene defecto en la glucosilación
V o F: Existe cierta asociación familiar en la nefropatía IgA en relación con varios HLA
V
Patogenia de la nefropatía IgA
Una vez que los depósitos de IgA alcanzan el mesangio producen activación de las células mesangiales que proliferan y activación del complemento a nivel local favoreciendo el daño renal progresivo y hematuria como clínica principal de esta entidad.
Anatomía patológica de la nefropatía IgA
Proliferación mesangial difusa y expansión de la matriz, es una GN proliferativa. Pueden observarse semilunas en los casos de nefropatía IgA grave.
Inmunofluorescencia de la nefropatía IgA
Depósitos mesangiales de IgA+++, y C3+. En casos graves se puede ver depósito de IgG+ y en otras localizaciones como el subendotelio.
Mircroscopía electrónica de la nefropatía IgA
Depósitos mesangiales electrodensos.
Principales asociaciones de la GN mesangial IgA
1ª (>60%): Defecto en la glicosilación
2ª: Cirrosis, celiaca, linfoma de cs T…
Porcentaje de nefropatía IgA con remisión espontánea
5-15%
Patrón clínico principal de la nefropatía IgA
Lo más característico es ver hematuria macroscópica en relación con amigdalitis bacterianas o infecciones virales del sistema respiratorio superior.
Manifestaciones de la nefropatía IgA con curso lentamente progresivo
Hematuria microscópica persistente, que se acompaña frecuentemente de proteinuria leve-moderada
Manifestaciones de la nefropatía IgA con curso rápidamente progresivo
Síndrome nefrótico (SN) o glomerulonefritis rápidamente progresiva. De forma excepcional pueden debutar como hipertensión maligna.
Principales asociaciones clínicas de la nefropatía IgA
- Cirrosis y otras formas de enfermedad hepática grave: causa más frecuente de nefropatía IgA secundaria.
- Enfermedad celíaca: formación de ac antigliadina de tipo IgA.
- Otras: dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carcinoma de células pequeñas, linfomas de células T (micosis fungoide), tuberculosis diseminada, bronquiolitis obliterante, enfermedad inflamatoria intestinal y VIH.
V o F: La nefropatía IgA se asocia a hipocomplementemia
Falso
No suele existir hipocomplementemia, probablemente porque la activación es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
Técnica diagnóstica de certeza de la Nefropatía IgA
Biopsia renal
Tto de la presión arterial y proteinuria en Nefropatia IgA
Bloqueadores del SRAA
Uso de corticoides en nefropatía IgA
Los corticoides en monoterapia (prednisona o budesonida) están indicados en pacientes con proteinuria > 1 g/día, asociados al uso de BSRAA.
V o F: El tratamiento con aceite de pescado ha demostrado reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con Nefropatía IgA.
V
Factores de mal pronóstico de la nefropatía IgA
Desarrollo de insuficiencia renal, la apari-
ción de hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de proteinuria persistente (> 1 g/ día) y la obesidad
Qué utilidad tiene la clasificación de Oxford en la nefropatía IgA
La clasificación de Oxford identifica en la biopsia renal las principales variables que se correlacionan con el pronóstico renal independientemente de la clínica, de los niveles de proteinuria y del control de la presión arterial.
Items a tener en cuenta en la clasificación de Oxford en biopsia renal de la nefropatía IgA
- Hipercelularidad mesangial.
- Glomeruloesclerosis segmentaria.
- Hipercelularidad endocapilar.
- Atrofia tubular/fibrosis intersticial.
Causa más frecuente de síndrome nefrótico fuera de la edad infantil
Nefropatía membranosa
Dónde se forman los IC en la nefropatía membranosa
En la vertiente subepitelial del podocito
La NM primaria se producen anticuerpos contra
El receptor de la fosfolipasa A2, situado en la vertiente subepitelial del podocito.
V o F: La NM primaria es una enfermad autoinmune
V, se forman Ac contra receptor de la fosfolipasa A2 en la vertiente subepitelial del podocito.
Lesión principal de la nefropatía membranosa
Engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular que afecta a todos los glomérulos de forma global, en ausencia de hipercelularidad significativa.
V o F: La nefropatía membranosa afecta a todos los glomerulos
V
Qué son los spikes y de qué GN son típicos
Los spikes son pequeñas prolongaciones de membrana basal extendiéndose entre los depósitos inmunes.
Son propios de la nefropatía membranosa
Qué tinción sirve para observar mejor los spikes en la nefropatía membranosa
La tinción de plata, ya que tiñe especialmente la membrana basal
Inmunofluorescencia de la nefropatía membranosa
Depósitos granular de IgG+++ y C3+ en la vertiente subepitelial de la membrana bas
Microscopía electrónica de la nefropatía membranosa
Depósitos electrodensos en la vertiente subepitelial de la membrana basal y expansión de la membrana basal glomerular por depósito de nueva matriz extracelular entre los depósitos (spikes).
Estadio I de la nefropatía membranosa
Los glomérulos pueden ser de apariencia normal, aunque con ME pueden observase los depósitos subepiteliales.
Estadio II de la nefropatia membranosa
Engrosamiento de la membrana basal y aparición de los típicos spikes.
Estadio III de la nefropatia membranosa
El nuevo material de membrana basal prácticamente engloba los depósitos.
Estadio IV en la nefropatia membranosa
Notable engrosamiento de la membrana basal que cubre prácticamente por completo los depósitos.
Clínica más común de nefropatía membranosa
Sd nefrótico con función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden asociar microhematuria.
Dx de nefropatía membranosa
Biopsia renal + anticuerpos anti-PLA2R (si son + NM primaria) + complemento en rango normal
Pruebas a realizar tras dx histológico de nefropatía membranosa
Se solicitará una TC toracoabdominal y una serología viral, pues deben descartarse las neoplasias o las infecciones asociadas
Porcentaje de pacientes con nefropatía membranosa que sufren remisión espontánea
30%
Tto de la N Membranosa
Tto del sd nefrótico:
- IECA/ARAII (antiprotenúricos).
- Hipolipidemiantes
- Control TA
- Inmunosupresores a veces
Indicaciones de tto inmunosupresor en la nefropatía membranosa
- Proteinuria nefrótica persistente tras 6 meses de tratamiento antiproteinúrico.
- Complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico que supongan riesgo vital para el paciente.
- Presencia de insuficiencia renal a los 6-12 meses desde el diagnóstico.
¿Qué tto inmunosupresor se recomienda en la nefropatía membranosa cuando está indicado?
Se recomienda el uso de doble terapia inmunosupresora basada en citotóxicos (ciclofosfamida) o inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), combinados con corticoides.
No se recomienda el uso de corticoides en monoterapia.
Rituxi cobrando importancia, a veces 1ª línea.
V o F: Se recomienda la monitorización de los títulos de anti-PLA2R durante el seguimiento, ya que indican el grado de respuesta al tratamiento y pueden alertar de recidivas.
V
Causa más frecuente de GN aguda en niños (5-12 años)
Glomerulonefritis postestreptocócica
¿Quién media el daño en la GN postestreptocócica?
El daño glomerular está mediado por IC inducidos por varias cepas potencialmente nefritógenas del estreptococo β-hemolítico del grupo A de Lancefield.
Nombra los dos antígenos nefritógenos más estudiados en el GNPE
- Receptor de la plasmina asociado a nefritis (NAPlr).
- Exotoxina B pirogénica del estreptococo (SpeB)
¿La activación de qué vía del complemento es característica la GNPE?
Vía alterna
Hallazgos anatomopato de la GNPE
Glomerulonefritis proliferativa difusa con proli-
feración endocapilar prominente y numerosos neutrófilos (GN exudativa). Semilunas poco comunes.
IF de la GNPE
Depósitos de IgG y C3 distribuidos en un patrón difuso granular. Es característico el patrón en “cielo estrellado” cuando los depósitos se distribuyen en el mesangio, subendotelio y subepitelio (sobre todo en las fases tempranas)
Hallazgo característico de la microscopía electrónica en la GNPE
Depósitos electrodensos subepiteliales denominados humps o jorobas, constituidos por C3.
Forma de presentación característica de la GNPE
Síndrome nefrítico de inicio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyogenes, con un periodo de latencia:
- Entre ambas de 1-3 semanas en infecciones faríngeas.
- 3-6 semanas en infecciones cutáneas.
¿Qué diferencia la nefropatía IgA y la GNPE, si ambas producen sd nefrítico con un antecedente de infección respiratoria?
El periodo de latencia.
La latencia es clave para diferenciarla de la nefropatía IgA, en la que la hematuria coincide con la infección.
V o F: En la mayoría de los pacientes se necesita la biopsia renal para el dx de GNPE
F.
Indicaciones de biopsia renal en la GNPE
- Sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica
- Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas).
- Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA.
- Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina sérica.
La GMNPE cursa con niveles de complemento…
Bajos para C3, normales para los demás (vía alterna).
Tto de la GMNPE
Tratamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que causa las complicaciones clínica:
- Restricción de líquidos y sal
- Diuréticos
Tto atb si cultivo + para SPyogenes
¿Qué indica la existencia de proliferación extracapilar?
La proliferación extracapilar se entiende como la expresión de daño glomerular grave con rotura de la MBG y formación de semilunas.
Tipos de GN Extracapilar
- Tipo I. Mediada por IC in situ (enfermedad de Goodpasture).
- Tipo II. Mediada por ICC (LES, crioglobulinemia, GN primarias con proliferación extracapilar…).
- Tipo III. No mediada por IC (ANCA vasculitis, MAT…).
Nombra las GMN que se producen por podocitopatías
- Enfermedad por cambios mínimos (ECM)
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)
Causa más frecuente de Sd nefrótico en niños
Enfermedad por cambios mínimos
Fisiopatogenia de la enfermedad por cambios mínimos
Linf T disfuncionantes -> producen factor de permeabilidad glomerular -> inflamación local del slit podocitario -> proteinuria y fusión de los podocitos
La enfermedad por cambios mínimos es más frecuente en personas con otras enfermedades como…
Atopia
Linfoma de Hodgkin
Se ha observado una remisión de la enfermedad por cambios mínimos en pacientes con…
Sarampión.
El sarampión produce una modificación de la inmunidad mediada por células T.
V o F: Hay descritos casos familiares de enfermedad por cambios mínimos.
Hay casos familiares descritos (10%) por mutación de genes que codifican para:
- Proteínas del slit podocitario (NPHS1 codifica para nefrina y NPHS2 codifica para podocina).
Hallazgos AP de la enfermedad por cambios mínimos
Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mesangial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tubulares (antiguamente se denominaba a esta entidad “nefrosis lipoidea” en relación a estos hallazgos).
IF de la enfermedad por cambios mínimos
Ausencia de depósitos
Hallazgos al m.e. en la enfermedad por cambios mínimos
Borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en los podocitos. Es característica pero no exclusiva.
Clínica característica de la enfermedad por cambios mínimos
Sd nefrótico puro y selectivo con albuminuria severa (hasta 15-20 gr/día) y dislipemia marcada. Puede asociarse a infecciones. El complemento es normal. Ocasionalmente se acompaña de microhematuria (10-20%) y suele cursar con función renal conservada.
Dx de enfermedad por cambios mínimos
Niños: ante sd nefrótico, se asume dx de ECM y se inicia tto. Si no mejora -> biopsia.
Adultos: sd nefrótico de etiología incierta -> biopsia renal de entrada.
Tto de la Enf por cambios mínimos
Tto empírico con corticoides, consiguiendo remisión completa de la proteinuria en el 90%.
Lesión característica de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Esclerosis de parte del ovillo glomerular (segmentaria), con afectación de menos del 50% de los glomérulos (focal)
Donde se inicia habitualmente la esclerosis del ovillo glomerular en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Zona yuxtamedular
Lesión histológica más común en adultos con sd nefrótico en USA
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Hallazgos de la GEFS primaria
Lesión grave del epitelio visceral o podocito produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis de la zona dañada.
Se han estudiado factores circulantes que podrían estar relacionados con la etiopatogenia de la enfermedad: uPAR (soluble urokinase plasminogen activating receptor) y el CLCF1 (cardiotrophin-like cytokine factor 1). También factores genéticos similares a los de la ECM. (Las mediadas geneticamente comienzan como ECM y evolucionan a GEFS).
¿Qué GEFS es más frecuente, primaria o secundaria?
Secundaria
Cual es el ppal mecanismo de lesión en la GEFS
La esclerosis se produce como resultado a una respuesta adaptativa a la hiperfiltración.
La hiperfiltración conduce a la hipertrofia glomerular con aparición de proteinuria. La albuminuria mantenida se comporta como un tóxico contra el podocito y acaba provocando lesiones de esclerosis.
¿Qué diferencia la GEFS típica de la obesidad de las lesiones típicas de la diabetes e HTA?
En ambas hay esclerosis por pérdida de albúmina, a, pero en estos casos (DM, HTA) las lesiones suelen ser globales y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabética y nefroangioesclerosis).
Ppales causas de GEFS secundaria a tóxicos
Heroína, VIH son tóxicos sobre el podocito.
Hallazgos AP de la GEFS
Esclerosis segmentaria en < 50% de los glomérulos con fusión cicatricial entre el epitelio parietal y visceral (sinequia). Los glomérulos yuxtamedulares son los más comprometidos por la lesión segmentaria. Es frecuente encontrar focos de atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio.
IF de la GEFS
Los glomérulos no muestran depósitos de inmunoglobulinas o fracciones del complemento. En los segmentos de lesión se pueden ver depósitos leves e inespecíficos de IgM+, IgG+ o C3 +.
M.E. de la GEFS
Borramiento difuso o parcheado de los procesos podocitarios, similar a la lesión observada en la nefropatía por cambios mínimos.
Clínica de la GEFS
Proteinuria nefrótica no selectiva (60-75%), HTA (45-65%), hematuria microscópica (30-50%) y deterioro de FG (25-50%). En muchas ocasiones no presentan síndrome nefrótico completo (albúmina sérica normal, ausencia de edemas).
Dx de certeza de la GEFS
Biopsia renal
Tto de la GEFS
Tto para proteinuria: BSRAA, especialmente si es secundaria a hiperfiltración.
Tto con corticoides u otro inmunosupresor si función renal afecta y proteinuria > 3.5%.
¿Qué importancia tiene la variante de GEFS colapsante?
Relacionada principalmente con la infección por VIH, tiene un curso más agresivo, con proteinuria más grave y más rápida evolución a ERCT.
¿Qué GN recidiva con más frecuencia tras trasplante renal?
Enfermedad de depósitos densos (glomerulopatía C3)
¿Qué GN recidiva con más velocidad tras trasplante renal?
GEFS idiopática (primaria debida a factores circulantes). Lesionan a los podocitos del injerto en menos de 24-48h, con sd nefrótico.
La glomerulinefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar se clasifica fundamentalmente en función de su…
Etiología: mediada por IC o mediada por complemento
Dónde se produce el depósito en la glomerulonefritis membranoproliferativa?
En el mesangio y paredes capilares (también se conoce GMN mesangiocapilar).
Causa más frecuente de GMN mesangiocapilar mediada por IC
Infecciones, especialmente las infecciones crónicas como la hepatitis C (causa + frec) y B.
Las infecciones crónicas bacterianas se relacionan con GNMC particularmente en países desarrollados.
¿Cual es la patogenia de las GNMC mediada por complemento?
En condiciones normales la vía alterna está continuamente activa a bajos niveles en la circulación -> trastornos conducen a una disregulación de la vía alterna del complemento -> hiperactivación de C3 -> se depositan en el glomérulo.
IF en GNMC mediada por complemento
POSITIVA PARA C3, negativa para C4, C1q o Ig.
Activación via alterna.
Fases de la GNMC
- Fase inicial: inflamatoria por deposito en mesangio y subendotelio con proliferación mesangial y endocapilar.
- Fase de reparación: expansión mesangial y generación de nueva membrana basal alrededor de los depósitos (rail de tren o doble contorno de MBG).
- Depósitos subendoteliales masivos en asa de alambre, semilunas (prolif extracapilar) e IR rapidamente progresiva.
Patrón característico de la GNMC
Patrón lobulado
IF + para IgM e IgG policlonales en GNMC orienta a etiología…
VHC
GNMC con patrón full house (IgG,M,A,c3,c1q…) orienta a…
LES
Clínica clásica de la GNMC
Síndrome nefrótico “impuro” con insuficiencia renal, hematuria e hipocomplementemia por la vía clásica.
Cómo está el complemento sérico en la GNMC
- Hipocomplementemia de C3 y C4 en la GNMP mediada por IC
- En los trastornos de la vía alterna suele existir hipocomplementemia de C3 con C4 normal.
En qué GMN pueden usarse los corticoides en monoterapia
Nefropatía IgA
En qué nefropatía NO se recomiendan los corticoides en monoterapia
Nefropatía membranosa
En qué GMN podemos encontrar depósitos a todos los niveles del glomérulo
GMN PE
En qué GMN podemos encontrar IC formados tanto en la circulación como in situ
GMN PE
Qué GMN se caracteriza por ser exudativa (gran cantidad de neutrófilos)
GMN PE
