6. Introducción a la patología glomerular Flashcards
Principal mecanismo de daño glomerular
Depósito de IC circulantes (ICC) (que vienen del torrente sanguíneo).
Los IC de mayor tamaño se depositan en
El mesangio
Los IC de mediano tamaño se depositan en
Subendotelio
Los IC de pequeño tamaño se depositan en..
Subepitelio
La activación del complemento en presencia de ICC de IgM o IgG suele ser a través de la vía…
Clásica
La activación de la vía clásica consume…
Todas las fracciones del complemento, observando descenso de todas ellas en sangre y depósitos de C3, C4 y C1q en la biopsia renal.
Cuando los antígenos son componentes poliméricos de la superficie de membrana de agentes patógenos la activación del complemento suele tener lugar a través de la vía…
Alternativa
La activación de la vía alternativa del complemento consume…
La fracción C3, con hipocomplementemia para C3, pero manteniéndose los valores de C4 y C1q en rango normal. En estos casos, en la biopsia renal habrá depósitos de C3.
En qué patología se ven clásicamente depósitos de inmunoglobulinas (no IC) en el glomérulo
Mieloma múltiple
Tipo de depósito en la enfermedad por cadenas ligeras
Kappa
Tipo de depósito en la amiloidosis AL
Lambda
¿Qué ocurre en las glomerulopatías C3?
Ocurre que la vía alterna del complemento se activa permanentemente de forma aberrante, depositándose grandes cantidades de C3 en el glomérulo con nulo o mínimo depósito de Ig. Puede ocurrir por mutación de alguno de los factores reguladores de la vía alterna o por aparición de autoanticuerpos dirigidos contra ellos.
Entidad más importante de daño glomerular con depósitos no inmun
Nefropatía diabética
¿Qué tipo de depósito se produce en la nefropatía diabética?
Depósitos no inmunes compuestos por productos finales de glicación avanzada.
Causas de daño glomerular en ausencia de depósitos
- Daño directo sobre la célula epitelial (GN de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria)
- Daño directo sobre la célula endotelial (ANCA vasculitis y microangiopatías trombóticas)
- Saño estructural de la MBG (enfermedades del colágeno tipo IV).
Contraindicaciones para realizar una biopsia renal
Riñones pequeños o atróficos sugestivos de ERCT
Rechazo a la firma del consentimiento informado
Múltiples quistes bilaterales
Riesgo elevado de hemorragia
HTA severa mal controlada
Hidronefrosis
Absceso-infección
Paciente no cooperador durante el proceso
Las lesiones irreversibles son aquellas que se caracterizan por la presencia de zonas de…
Esclerosis o fibrosis
El patrón mesangial se caracteriza por…
Depósito en mesangio, que se acompaña de proliferación de células mesangiales.
El patrón mesangiocapilar se caracteriza por…
Depósitos en mesangio acompañado de proliferación mesangial importante y depósitos en espacio subendotelial.
Cuando los depósitos en el espacio subendotelial son masivos se producen rigidez capilar y se denominan depósitos en…
Asa de alambre
En el patrón mesangiocapilar con depósitos subendoteliales masivos, el citoplasma de la célula mesangial puede llegar a rodear el capilar (extensión circunferencial del mesangio) y junto al depósito en subendotelio produce una imagen característica de…
Doble contorno
El patrón endocapilar se caracteriza por…
Proliferación de células endoteliales, mesangiales y habitualmente otras células reclutadas por media-
dores inflamatorios, como leucocitos
El patrón endocapilar se acompaña de depósitos…
A todos los niveles: mesangial, subendotelial y subepitelial.
¿Qué son las humps (jorobas)?
En el patrón endocapilar, acúmulos de C3 en puntos concretos de la membrana basal donde hay microrroturas que son contenidas por estos humps. Es típico de daño glomerular agudo.
¿Cuándo aparece el patrón extracapilar?
Cuando se produce un daño tan grave a nivel de la barrera de filtración que se rompe la MBG con salida de proteínas de elevado peso molecular al espacio de Bowman.
¿Qué son las semilunas?
Proliferación extracapilar de células epiteliales (podocitos y células de la cápsula de Bowman), con mayor proliferación en la zona de rotura y menor a medida que se aleja de la misma, de tal forma que se rellena el espacio de Bowman en forma típica de semiluna.
Tipos de glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas:
tipo I (IC in situ), tipo II (ICC), o tipo III (sin depósito)
¿Cómo se define la esclerosis focal y segmentaria?
Fibrosis parcheada (segmentaria) en menos del 50% de los glomérulos (focal)
Causas de esclerosis focal y segmentaria
Aparece sobre todo en relación con la proteinuria mantenida (fundamentalmente en relación con hiperfiltración como, por ejemplo, en casos de obesidad mórbida), pero también es posible verla en relación a tóxicos directos sobre la célula epitelial como el VIH o la heroína.
¿En qué glomerulopatía es típico encontrar sinequias?
En la esclerosis focal y segmentaria. Zonas de contacto entre la membrana basal y la cápsula de Bowman (desapareciendo el espacio de Bowman) debido a esta fibrosis. Si se deja evolucionar la proteinuria, las lesiones terminarán siendo globales (todo el glomérulo afectado) y difusas (> 50% de glomérulos lesionado
¿Qué correlación clínica tiene el daño mesangial?
Hematuria
¿Qué daño glomerular tiene como correlación clínica hematuria?
Daño mesangial
¿Qué % de casos de hematuria se deben a daño mesangial?
20%.
En el 80% de las ocasiones, la existencia de hematuria no se debe a una lesión glomerular sino de la vía urinaria, resultando importante distinguirlas.
Características de la hematuria de origen glomerular
Sin coágulos
Hematíes dismórficos
Cilindros hemáticos
Otras características de enfermedad glomerular: proteinuria, cilindruria
Indolora
Características de la hematuria de origen urológico
Con coágulos
Hematíes normales
Otras características de la enfermedad de la vía urinaria: bacteriuria, cristaluria
Dolor, síndrome miccional…
¿Qué daño glomerular tiene como correlación clínica proteinuria?
Daño de la barrera de permeabilidad
¿Qué correlación clínica tiene el daño en la barrera de permeabilidad?
Proteinuria
¿Cuál es la pérdida fisiológica de proteínas en orina?
Menor de 150 mg al día y está compuesta fundamentalmente por proteinuria tubular (Tamm-Horsfall) y cantidades de albúmina menores de 30 mg/día.
¿Qué significa proteinuria selectiva?
Proteinuria es a expensas de proteínas de bajo peso molecular, fundamentalmente albúmina.
¿Qué significa proteinuria no selectiva?
Que se pierden por orina proteínas de todo tipo
Principal factor de progresión a enfermedad renal crónica terminal
Proteinuria
Definición de sd nefrótico
Daño en la barrera de filtración con proteinuria superior a 3,5 g/día (proteinuria en rango nefrótico).
Características del sd nefrótico COMPLETO
Proteinuria > 3,5 gr/día
Hipoproteinemia
Edemas
Presión arterial normal o baja
Cómo se encuentras los lípidos en el sd nefrótico
Aumentados.
El hígado reacciona a la hipoproteinemia aumentando de forma indiscriminada la síntesis de proteínas y lipoproteínas, lo que provoca hiperlipidemia y, en ocasiones, lipiduria con presencia de lípidos en orina (cuerpos de cruz de malta) y presencia de grasa en las células tubulares renales (nefrosis lipoidea).
Consecuencias hematológicas del sd nefrótico
La pérdida de factores de coagulación por orina (más grave cuanto menos selectiva es la proteinuria) puede asociar complicaciones trombóticas como la trombosis de vena renal o hemorrágicas con aumento del tiempo de coagulación. La pérdida de inmunoglobulinas por orina se ve sólo en síndromes nefróticos graves con proteinuria no selectiva y conlleva mayor riesgo de infecciones.
En el sd nefrótico el FG siempre se afecta
FALSO
El FG no tiene por qué verse afectado. Al menos de inicio, muchos síndromes nefróticos tienen el FG normal.
Causas más frecuentes de sd nefrótico
GN cambios mínimos (causa más frecuente en el niño)
Nefropatía membranosa (causa más frecuente en el adulto y anciano)
Amiloidosis Glomeruloesclerosis focal y segmentaria GN mesangiocapilar
Nefropatía diabética
Sd nefrótico debe biopsiarse. Excepciones:
- Nefropatía diabética típica en paciente diabético de larga evolución, con complemento normal, aparición progresiva y afectación a nivel de otros órganos diana (retinopatía diabética).
- Amiloidosis con presencia de tejido amiloide en grasa subcutánea o mucosa rectal.
- Síndrome nefrótico en el niño, en el que el diagnóstico más probable es la nefropatía de cambios mínimos. En ese caso se realizará trata-
miento empírico con corticoides y sólo en el caso de mala respuesta a corticoides se realizará la biopsia renal.
Tto de la proteinuria en el sd nefrótico
Bloqueadores del SRAA: IECA o ARA2
Disminuyen la presión intraglomerular y, por tanto, disminuyen la protenuria de cualquier etiología. La única excepción es el niño con cambios mínimos, en el que la buena respuesta a corticoides suele evitar el uso de BSRAA.
Recomendaciones dietéticas en el sd nefrótico
Se recomienda una dieta con restricción leve de proteínas (0,8-1 g por kg de peso al día). Además, se debe restringir el consumo de sal y el aporte líquido para no contribuir a la retención hidrosalina.
Tto sd nefrótico
BSRAA + Dieta + Diuréticos + Hipolipemiantes +/- profilaxis tromboembólica.
Definición de sd nefrítico
Daño glomerular severo con proliferación de células epiteliales o endoteliales del glomérulo, lo que ocasiona insuficiencia renal acompañada de otros datos de daño glomerular.
Sd nefrítico completo se define por la presencia de:
- Fracaso renal agudo (< 3 semanas) o subagudo (entre 3 semanas y 3 meses).
- Oliguria (< 400 ml/día).
- HTA volumen-dependiente.
- Edemas por aumento de la presión hidrostática.
- Hematuria frecuentemente macroscópica, aunque puede ser microscópica.
- Proteinuria por alteración de la barrera de filtración, que habitualmente será en rango no nefrótico (< 3,5 g/día), debido a la oliguria acompañante.
¿En qué GN aparecen sd nefrítico?
En aquellas GN que tienen patrón de daño endocapilar (proliferación de células endoteliales + proliferación de células mesangiales + depósitos a todos los niveles; p. ej., GN postestreptocócica), o extracapilar (proliferación de células epiteliales con forma de semiluna; p. ej., brote grave de LES, enfermedad de Goodpasture…).
Causas más frecuentes de sd nefrítico
GN postestreptocócica (causa más frecuente en el niño)
Otras GN asociadas a la infección
GN con proliferación extracapilar: asociada a múltiples enfermedades glomerulares o sistémicas (enfermedad de Goodpasture, nefritis lúpica, crioglobulinemia, vasculitis ANCA, GN mesangiocapilar con proliferación extracapilar…)
Microangiopatía trombótica
