7. Febre reumática

Question 1

O que é febre reumática?

Answer 1

É uma complicação não supurativa da faringoamigdalite

É uma infecção causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes)

Question 2

Como e quando geralmente ela ocorre?

Answer 2

Ocorre por uma resposta imune tardia, de 2 a 3 semanas após a infecção

Question 3

No contexto da febre reumática, geralmente há lesões na faringe?

Answer 3

É comum não encontrar mais lesões na faringe

Question 4

Tem alguma relação genética?

Answer 4

Acomete populações geneticamente predispostas

Question 5

Qual a média de idade da população mais acometida?

Answer 5

5 a 18 anos

Question 6

Como ocorre a resposta imune da doença reumática?

Answer 6

Ac e linfócitos T dirigidos contra Ag estreptocócicos reconhecem estruturas do hospedeiro > mimetismo molecular entre o tecido cardíaco e o estreptococo leva à ativação de linfócitos T CD4 com agressão do tecido cardíaco

Question 7

Quais os métodos diagnósticos?

Answer 7

Clínico
Critérios de Jones
Evidência da infecção estreptocócica

Question 8

Quais são os critérios de JONES?

Answer 8

CRITÉRIOS MAIORES:
-cardite
-poliartrite
-coréia de sydenham
-eritema marginado
-nódulos subcutâneos

CRITÉRIOS MENORES
-febre
-artralgia
-elevação dos reagente de fase aguda: PCR e/ou VHS
-intervalo PR prolongado no ECG

Question 9

Quais as evidências da infecção estreptocócica anterior?

Answer 9

Cultura de orofaringe: PADRÃO OURO
Teste rápido para EBGA
Elevação dos títulos de anticorpos (ASLO e anti-DNase): ASLO indica infecção prévia

Question 10

Como fechar o diagnóstico?

Answer 10

EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO ESTREPTOCÓCIA ANTERIOR
+
2 critérios MAIORES OU 1 critério MAIOR + 2 menores

Question 11

Qual os critério MAIOR revisados pela AHA 2015?

Answer 11

POLIARTRITE

-critério para população de baixo risco
- critério para população de moderado/alto risco: mono ou poliartrite ou poliartraliga

Question 12

Quais os critérios MENORES revisados pela AHA 2015?

Answer 12

ARTRALGIA
-população de baixo risco: poliartralgia
-população de moderado/alto risco: monoartralgia

PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
-população de baixo risco: VHS ≥ 60 e/ou PCR ≥ 3
-população de alto risco: VHS ≥ 30 e/ou PCR ≥ 3

Question 13

Categorias diagnósticas de FR

Answer 13

-primeiro episódio de FR
-recorrência de FR em pacientes SEM doença cardíaca reumática estabelecida
-recorrência de FR em paciente COM doença cardíaca reumática estabelecida
-coreia de sydenham
-cardite reumática de início insidioso
-lesões valvares crônicas da CRC

Question 14

Dos critérios maiores, qual a manifestação mais comum?

Answer 14

ARTRITE
(sem sequelas)

Question 15

Associação da artrite com a cardite

Answer 15

Correlação INVERSA com a gravidade das duas
Quanto mais grave a artrite, mais leve a cardite
Vice-versa

Question 16

Dos critérios maiores, qual a manifestação mais grave?

Answer 16

CARDITE
- responsável pela maior parte das sequelas / pode levar ao óbito
- pode evoluir para a pancardite

Question 17

Quais lesões valvares a cardite causa?

Answer 17

Valva mitral
Valva aórtica
Raramente: valva pulmonar

Question 18

Manifestações da cardite na fase aguda e tardia

Answer 18

Fase aguda: insuficiência mitral e/ou aórtica
Fase tardia: estenoses

Question 19

Cardite pode apresentar sopros?

Answer 19

SIM, tanto sistólico quanto diastólico

Question 20

Ausência de sopro afasta a cardite?

Answer 20

NÃO, podemos ter a cardite subclínica ou alterações de pancardite

Question 21

Quais os subtipos de cardite?

Answer 21

-Cardite subclínica (em pacientes com artrite isolada ou coreia pura)

-Cardite leve (taquicardia desproporcional à febre com área cardíaca/RX/ECG normal)

-Cardite moderada (dados clínicos evidentes, leve aumento da área cardíaca, extrassístoles, insuficiência mitral/aórtica, aumento das câmaras esquerdas

-Cardite grave (sinais/sintomas clássicos de IC, arritmias, pericardite, sopros intensos, cardiomegalia, câmaras esquerdas consideravelmente aumentadas)

Question 22

Coreia de Sydenham

Answer 22

Início insidioso
Movimentos rápidos e involuntários incoordenados
Desaparecem durante o sono
Surto dura 2-3 meses
BASTANTE associada à cardite

Question 23

Eritema marginado

Answer 23

Manifestação rara
Eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares
Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas
Localização: tronco, abdome e face interna dos MMII e MMSS
Associação com a cardite

Question 24

Nódulos subcutâneos

Answer 24

RAROS
Associados à cardite GRAVE
Múltiplos, arredondados, firmes, móveis, indolores
Localização: cotovelos, joelhos, tendão de aquiles, coluna vertebral
Regride rápido com o tto da cardite

Question 25

Critérios menores, artralgia

Answer 25

-acomete grandes articulações
-padrão poliarticular migratório: ALTAMENTE SUGESTIVO DE FR (também associado à cardite)

Se artrite for critério maior, NÃO INCLUIR artralgia como menor

Question 26

Critérios menores, febre

Answer 26

-frequente no início do quadro
-cede espontaneamente em poucos dias

Question 27

Critérios menores, intervalo PR

Answer 27

Aumentado

Question 28

Critérios menores, reagentes de fase aguda

Answer 28

VHS
-eleva nas primeiras semanas
-subestimada na IC

PCR
-eleva no início da fase aguda

Question 29

Tratamento FR

Answer 29

Hospitalização em casos mais graves
Repouso: 2-4 semanas
Controle de temperatura
Erradicação do estreptococo: importante em qualquer fase da doença

Question 30

Tratamento da artrite

Answer 30

AINE
AAS

Question 31

Tratamento da cardite

Answer 31

Corticoide: cardite grave ou moderada
Prednisona
Metilprednisolona (cardite grave, refratária, que necessita de cirurgia urgente)
Controle da IC:
-Leve ou moderada: diuréticos e restrição hídrica
-Furosemida e espironolactona
-IECA

CIRURGIA se tiver lesão valvar grave

Question 32

Tratamento da coreia

Answer 32

Forma leve: repouso
Forma grave: hospitalização
Haloperidol
Ácido valpróico
Carbamazepina

Question 33

Profilaxia primária

Answer 33

-tratamento das infecções estreptocócicas
-prevenir o 1o surto
-1ª opção: penicilina G benzatina (IM - dose única)

*Escore de Centor Modificado: tratamento indicado se ≥ 3 ou 4

Question 34

Profilaxia secundária

Answer 34

Prevenir novos episódios da doença
Penicilina G benzatina IM (21/21 dias)

Question 35

Duração da profilaxia secundária

Answer 35

-FR sem cardite prévia: até 21 anos OU mínimo de 5 anos após o último surto
-FR com cardite prévia leve: até 25 anos OU mínimo de 10 anos após o último surto
-Lesão valvar residual moderada a grave: até 40 anos OU a vida toda
-Após cirurgia valvar: por toda vida