2. Rinites Flashcards
O que é rinite?
Inflamação da mucosa responsável pelo revestimento do nariz
O que pode decorrer da rinite?
Congestão nasal crônica, e consequentemente alterações de olfato e paladar
Como ocorre essa inflamação?
Essa inflamação é mediada por IgE mediante o contato com alérgenos > são reconhecidos pelo SI > processados e expressos na superfície da membrana do mastócito. Assim, toda vez que entramos em contato com esse alérgeno > ele será reconhecido rapidamente > haverá a degranulação do mastócito com liberarão de grânulos de histamina, prostaglandina e leucotrienos.
Epidemiologia da rinite
Doença crônica mais prevalente na infância
Acomete cerca de 20 - 40% das crianças
Quando geralmente os sintomas se iniciam?
Na fase de lactentes
Quando o diagnóstico geralmente é estabelecido?
Aos 6 anos
Quais os principais fatores de risco?
História familiar de atopia
IgE > 100 IU/mL
Introdução de alimentos e fórmulas infantis precocemente
Tabagismo materno antes da criança completar 1 ano
Alergia alimentar
Grande exposição a alérgenos intradomiciliares
O que diminui o risco de sensibilização alérgica?
A exposição precoce a cães e gatos na infância
Principais sintomas? (caracterizada por 1 ou mais)
Obstrução nasal
Rinorreia (corrimento nasal excessivo)
Espirros
Prurido
Hiposmia (perda parcial de olfato)
Quais os critérios usados para a classificação da rinite?
Critérios clínicos
Frequência
Intensidade dos sintomas
Citologia nasal
Fatores etiológicos (infecciosa, induzida por drogas, irritantes, alérgenos, outras)
Duração (aguda, subaguda e crônica)
Classificação quanto aos SINTOMAS
INTERMITENTE:
<4 dias/semana OU < 4 semanas
PERSISTENTE:
≥ 4 dias/semana E ≥ 4 semanas
Classificação quanto à INTENSIDADE
LEVE:
-sono anormal
-atividades diárias normais (escola, trabalho)
-sem sintomas indesejáveis
MODERADA/GRAVE (1 ou mais itens):
-sono anormal
-comprometimento das atividades diárias
-com sintomas indesejáveis
Ciclo nasal
Parassimpático (fase da limpeza):
-vasodilatação,
-secreção glandular -
batimento ciliar
Simpático (fase da respiração):
-vasoconstrição
-batimento ciliar
ambos devem estar balanceados para um bom funcionamento
Qual a relação da IVAS com a rinite?
Uma infecção viral, como a IVAS, pode exacerbar e desencadear o surgimento de sintomas
Como ocorre o mecanismo de surgimento das manifestações clínicas por resposta alérgica?
O mastócito atua como célula principal, com produção de IgE específica para aquele alérgeno
Rinite do idoso
Decorre da senescência das células do SI
Alimentos, como a pimenta, podem induzir sintomas de rinite?
Sim
Rinite hormonal
Quando os sintomas se manifestam apenas no período menstrual
Quais as alterações ocorrem na mucosa?
Remodelamento (conforme o tecido da mucosa é agredido):
-alteração do batimento ciliar
-perda de função
Consequentemente, o tecido torna-se fibrótico. Logo, menos reativo às medicações.
Classificação das rinites, segundo fator etiológico
Infecciosa: viral, bacteriana, outros agentes
Alérgica: alérgenos inalantes
Ocupacional (alérgica ou não alérgica)
Induzida por drogas: vasoconstritores tópicos, AAS, anti-hipertensivos, antipsicóticos
Hormonal
RENA (rinite eosinofílica não alérgica)
Irritantes: alimentos, emocional, atrófica, DRGE
Idiopática
O que é a rinite alérgica?
Inflamação da mucosa de revestimento nasal
Como a rinite alérgica é desencadeada?
Ela é mediada por IgE após exposição a alérgeno
Principais sintomas da rinite alérgica?
Obstrução nasal
Espirros
Prurido nasal
Rinorreia aquosa
Qual o principal agente da rinite alérgica no Brasil?
Ácaros
Quais os principais diagnósticos diferenciais das rinites?
Pólipos
Fatores mecânicos (desvio de septo, hiperplasia adenoideana, corpo estranho nasal, atresia coanal)
Tumores
Granulomatoses
Alterações ciliares inatas
Rinorreia cerebroespinhal
Quais os principais alérgenos em nosso meio?
Poeira
Ácaros
Fungos
Epitélio
Urina e saliva de cães e gatos
Baratas
Pólen (menos comum)
Do que depende o controle da doença e a eficácia do tratamento?
Do conhecimento do fator ambiental que desencadeia os sintomas e da ausência de contato
Como é feito o diagnóstico de rinite?
História clínica pessoal e familiar de atopia (pai ou mãe alérgicos: risco de 40% do paciente ter. Se ambos, quase 100% de risco)
Exame físico (avaliar mucosa e amígdala)
Exames complementares
O diagnóstico de rinite é basicamente clínico?
SIM
Qual o quadro clínico da rinite?
-Sintomas sistêmicos (paciente desenvolve astenia, náuseas e desconforto abdominal devido a aspiração e deglutição da secreção nasal excessiva)
-Espirros em salva
-Coriza clara e abundante
-Obstrução nasal (QUEIXA PERSISTENTE: intermitente/persistente, bilateral/unilateral, piora a noite)
-Congestão nasal pode ser grave
-Obstrução nasal crônica pode levar: respiração oral, irritação e secura na garganta, roncos, voz anasalada e alterações no olfato
-Intenso prurido nasal (induz a “saudação do alérigico” - fricção com a palma da mão)
- Fásceis adenoidianas
Quais sintomas podem estar associados com o intenso prurido nasal?
-Lacrimejamento ocular
-Prurido ocular: ceratocone
-Hiperemia conjuntival
-Prurido no palato/faringe/conduto auditivo externo
-Fotofobia
-Dor local: rinoconjuntivite alérgica
Em criança, a fricção/espirros/assoar o nariz pode tornar a mucosa friável e predispor epistaxe?
SIM
Quais as fases da resposta imunoalérgica IgE mediada nos tecidos?
- fase aguda (10min após exposição ao alérgeno): prurido nasal e espirros, broncoespasmos e dor abdominal
- Se resolvem de 1-3h - fase aguda tardia (6 a 12h): edema, eritema e induração cutânea, obstrução nasal e broncoespasmos
-Mecanismo patogênico: infiltração de células no tecido inflamado
- Se resolve em 24h - Fase crônica (dias e até anos): remodelamento brônquico e remodelamento cutâneo; espessamento das vias áreas, hipertrofia e hiperplasia pulmonar
O que permite a perpetuação da resposta inflamatória na fase tardia?
O recrutamento de eosinófilos
Quais os principais mediadores nos processos alérgicos da rinite?
- Histamina
- Prostaglandinas
- Leucotrienos
Qual o principal efeito da histamina?
-vasodilatação
-aumento da permeabilidade vascular
-prurido
-secreção glandular
-estimulação de terminações nervosas
Qual o principal efeito das prostaglandinas?
-aumento da permeabilidade vascular
-prurido
Qual o principal efeito dos leucotrienos?
-recrutamento e ativação de eosinófilos
-redução da apoptose do eosinófilos
-aumento da produção de citocinas
-aumento da permeabilidade vascular
-vasodilatação
-edema
-aumento da secreção de muco pelas células caliciformes
-redução de batimento ciliar
Manifestações clínicas típica da rinite?
- Olheiras
- Dupla prega de Dennie-MOrgan (escurecimento das pálpebras inferiores como resultado de edema suborbital)
- Saudação dos alérgicos
- Alterações musculoesqueléticas da face
Exame da cavidade nasal
- Essencial
- Avalia: corneto inferior da porção anterior da cavidade nasal (tamanho, cor e edema)
- Rinoscopia anterior (inspeção interna)
- Permite identificar: pólipos, tumores, corpos estranhos e desvio de septo
- Na presença de secreção purulenta e espessa: pesquisar infecção associada
Quais os testes que mostram sensibilização, mas não confirmam diagnóstico?
- Prick teste
- Teste de IgE específico
O que é o prick teste?
-é um teste cutâneo
-consiste na aplicação de 1 gota contendo o alérgeno a ser pesquisado no antebraço da criança > seguido de leves punturas sobre a pele que foi aplicado o antígeno
-além da gota de alérgeno, coloca-se 2 substâncias controle (gota de salina e gota de histamina)
-objetivo do teste: verificar se na pele do paciente existem mastócitos sensibilizados para o alérgeno pesquisado
-nos alérgicos: formação de pápula pruriginosa e eritematosa na pele (devido a degranulação e liberação de histamina) > TESTE POSITIVO
- tempo: 20 min (entre a realização do teste e a formação da pápula)
- resolução completa: 30 min seguintes
Qual o teste diagnóstico para rinite eosinofílica?
Citologia nasal
Qual a anormalidade hematológica mais comum dos atópicos?
Eosinofilia (>450 eosinófilos)
Qual o teste diagnóstico para RENA?
Teste de provocação
Citologia nasal
Prick teste/IgE negativos
Qual o controle essencial para o tratamento?
Controle ambiental
Qual o tratamento farmacológico usado na crise?
Anti-histamínico oral (2ª ou 3ª geração) pelo menor tempo possível
Qual a atuação dos anti-histamínicos?
-redução de prurido, espirros e coriza
pouca ação na obstrução nasal
Quando os anti-histamínicos podem ser usados?
-nas crises
-nos sintomas leves e intermitentes
-no tto prolongado de casos persistentes
Por que evitar os anti-histamínicos de 1ª geração?
Porque causam alterações cardíacas e sedação central
Qual a função dos corticoides nasais?
Reduzir os sintomas da rinite alérgica, inclusive a obstrução nasal
Em quanto tempo de tratamento o efeito máximo dessa classe é alcançado?
Na 2ª semana de tratamento
Qual a principal indicação de corticoides nasais?
Reservada a casos de rinite persistente
Quais os corticoides nasais mais usados?
-Mometasona
-Fluticasona
-Budesonida
exibem maior potência tópica local e menos efeitos sistêmicos; também são menos absorvidos pelo TGI
Por que o uso de DESCONGESTIONANTE NASAL é contraindicado?
Porque viciam e causam vários efeitos colaterais
Qual o único tratamento capaz de modificar o curso da rinite?
A imunoterapia alérgeno específica
O que é a imunoterapia alérgeno específica?
Ela visa modular o sistema imunológico, reduzindo a sua responsividade a antígenos do meio ambiente.
-São administradas ao indivíduo quantidades pequenas de extrato alergênico com concentrações progressivamente maiores
Conduta terapêutica em rinite alérgica intermitente LEVE
Anti-H1 oral OU anti-H1 nasal OU antileucotrieno
Conduta terapêutica em rinite alérgica intermitente MODERADA/GRAVE
Corticoide nasal OU anti-H1 oral OU antileucotrieno OU corticoide nasal + azelastina nasal (maiores de 6 anos) > rever o paciente após 2-4 semanas de tto
Falha? rever diagnóstico, adesão; investigar infecção e outras causas > aumentar o tratamento > melhora? manter o tratamento
Ao aumentar o tto não obteve melhora? rever diagnóstico, adesão; investigar infecção e outras causas > associar 2 ou mais (cortic. nasal +azelastina nasal / cortic. nasal / anti-H1 oral / antileucotrieno+levocetirizina) > sem melhora? encaminhar para especialista
Conduta terapêutica em rinite alérgica persistente LEVE
MESMA CONDUTA DA RINITE ALÉRGICA INTERMITENTE MODERADA/GRAVE
Corticoide nasal OU
anti-H1 oral OU
antileucotrieno OU
corticoide nasal + azelastina nasal (maiores de 6 anos) > rever o paciente após 2-4 semanas de tto
Falha? rever diagnóstico, adesão; investigar infecção e outras causas > aumentar o tratamento > melhora? manter o tratamento
Ao aumentar o tto não obteve melhora? rever diagnóstico, adesão; investigar infecção e outras causas > associar 2 ou mais (cortic. nasal +azelastina nasal / cortic. nasal / anti-H1 oral / antileucotrieno+levocetirizina) > sem melhora? encaminhar para especialista
Conduta terapêutica em rinite alérgica persistente MODERADA/GRAVE
Cortic nasal OU
cortic nasal + anti-H1OU
anti-H1 oral OU
anti-H1 nasal OU
antileucotrieno
Rever o paciente após 2-4 semanas:
-Melhora: reduzir a medicação e manter por 1 mês
- Falha: rever diagnóstico, adesão; investigar infecção e outras causas
Caso de falha (3 alternativas):
1. associar 2 ou mais (cortic. nasal +azelastina nasal / cortic. nasal / anti-H1 oral / antileucotrieno+levocetirizina)
2. curso curto de descongestionante oral ou cortic. oral
3. encaminhar para o especialista
Quando a imunoterapia é indicada?
RA intermitente moderada/grave
RA persistente leve, moderada/grave
Quando a imunoterapia é indicada?
RA intermitente moderada/grave
RA persistente leve, moderada/grave
Qual a medicação de resgaste utilizada?
Anti-histamínico H1 oral
Anti-histamínico H1 com descongestionante
Corticoide oral
