7 - Doenças do Metabolismo do Cálcio e Osteoporose Flashcards
Anatomia - Paratireoide
Metabolismo do Cálcio:
A diminuição do Ca2+ no LEC é detectada pelo receptor sensível ao cálcio nas paratireoides, levando a aumento na secreção de PTH. O PTH atua nos rins e nos ossos (apresentam receptor de PTH - PTHR). Os efeitos esqueléticos do PTH: aumentar (+) a reabsorção óssea osteoclástica. No rim, o PTH estimula (+) a 1α-hidroxilase (1α-OHase) para aumentar a conversão de 25-hidroxivitamina D [25(OH)-vitamina D] no metabólito ativo 1,25-di-hidroxivitamina D [1,25(OH)2-vitamina D].
Além disso, o PTH aumenta (+) a reabsorção de Ca2+ do túbulo distal renal e inibe a reabsorção de fosfato do túbulo proximal, levando a hipercalcemia e hipofosfatemia. O PTH também inibe a atividade do contratransportador Na+/K+, H+ e a reabsorção de bicarbonato, causando uma leve acidose hiperclorêmica. A 1,25(OH)2-vitamina D elevada atua no intestino para aumentar (+) a absorção de cálcio e fosfato da dieta.
É importante notar que o PTH não parece ter uma ação direta no intestino. Assim, em resposta à hipocalcemia e ao aumento da secreção de PTH, todas essas ações diretas e indiretas do PTH no rim, osso e intestino ajudarão a aumentar o Ca2+ do LEC que, por sua vez, atuará por meio do receptor sensível ao cálcio para diminuir a secreção de PTH
PTH- resumidamente ele aumenta cálcio no sangue
pth baixo - indica muito cálcio na circulação
Metabolismo do Cálcio - Reabsorção e formação óssea:
Osteoclastos não têm PTHRs, já os osteoblastos têm PTHRs, e sob ação do PTH, liberam citocinas e fatores que, por sua vez, ativam os osteoclastos. O RANKL expresso pelas células da linhagem dos osteoblastos liga-se ao RANK na superfície dos pré-osteoclastos e osteoclastos maduros, resultando no aumento da reabsorção óssea por meio de aumento na diferenciação, atividade e sobrevivência dos osteoclastos. A osteoprotegerina (OPG) é um “receptor competitivo”, também produzido pelos osteoblastos, que se liga ao RANKL, impedindo a ligação do RANKL ao RANK e, assim, inibindo a reabsorção óssea osteoclástica.
equilíbrio entre formação e reabsorção
formação - osteoblastos
reabsorção - osteoclastos
Resumo - Remodelamento Ósseo
Metabolismo da Vitamina D:
Sobre o cálcio:
99% do cálcio está no osso
principal proteina que se liga ao cálcio é a albumina
PH elevado - cálcio se dissocia das proteinas - diminui a concentração
PH baixo - cálcio se agrega mais às proteínas
Constituintes dos ossos:
- ÁGUA
- COLÁGENO TIPO I
- MINERAIS (Cálcio/Fósforo)
- CÉLULAS: OSTEOCLASTOS, OSTEOBLASTOS, OSTEÓCITOS
Estrutura do osso:
Definição de Hipercalcemia:
CÁLCIO SÉRICO > 2 DESVIOS PADRÕES (DP) ACIMA DA MÉDIA NORMAL
EM GERAL:
CÁLCIO SÉRICO TOTAL >10,5 MG/Dℓ (2,62 MMOL/ℓ)
CÁLCIO SÉRICO IONIZADO >5,25 MG/Dℓ (1,31 MMOL/ℓ).
Pedir PTH - se vier alto - suspeita de hiperparatireoidismo primário
PTH baixo - chance de neoplasia
Causas de níveis elevados de PTH:
Principais Causas (90%):
PTH alto: Hiperparatireoidismo primário
PTH baixo: Malignidade
Causas de níveis baixos de PTH:
Principais Causas (90%):
PTH alto: Hiperparatireoidismo primário
PTH baixo: Malignidade, excesso de vit. D e tiazidicos.
Características clínicas da Hipercalcemia:
Esquema de conduta - Hipercalcemia:
pth baixo e cálcio alto - neoplasia ou intoxicação por vit D
pth alto e cálcio alto - hiperparatireoidismo primario
primário e secundário - pth alto e cálcio alto
terciário - pth alto e cálcio normal ou baixo
Hiperparatireoidismo terciário só ocorre em paciente com DRC
Crise hipercalcêmica:
PACIENTE DESIDRATADO, HIPOTENSO, ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
TRATAMENTO:
- HIDRATAÇÃO
- BIFOSFONATOS INTRAVENOSOS (PAMIDRONATO OU ÁCIDO ZOLEDRÔNICO)
Principais causas de Hiperparatireoidismo secundário:
Hipovitaminose D
DRC
Hiper secundário: PTH alto e cálcio normal ou baixo
Características clínicas hipocalcêmicas de irritabilidade neuromuscular:
Sinal de Trousseau: pressurização do esfigmomanômetro 10 a 20 mmHg acima da pressão arterial sistólica por 3 a 5 minutos
É positivo quando ocorre espasmo do carpo, adução do polegar e flexão do metacarpo
Sinal de Chvostek: percussão do nervo facial ( 2 cm anteriormente ao lobo do ouvido)
É positivo quando ocorre contração ipsilateral
Pode ocorrer em 10% dos indivíduos saudáveis ( baixa especificidade)
Osteoporose:
EPIDEMIOLOGIA:
* INCIDÊNCIA PROGRESSIVA
* GERA ALTO CUSTO AOS SISTEMAS DE SAÚDE
* HÁ UMA ALTA MORBIMORTALIDADE ASSOCIADA A FRATURA DE FÊMUR
* MAIS COMUM EM MULHERES, PORÉM TEM MAIOR MORTALIDADE NOS HOMENS
Fatores de risco modificáveis e não modificáveis:
Classificação de Osteoporose:
Osteoporose induzida por glicocorticóides:
Quadro clínico de Osteoporose:
Dor apenas quando fratura!
Exame responsável por avaliar a densidade mineral do osso:
Densitometria óssea
Usar sempre pelo menos 2 sítios de avaliação!
TRADICIONALMENTE AVALIA:
* COLUNA LOMBAR (L1-L4)
* FÊMUR (TOTAL E COLO)
* RÁDIO 33% (1/3 DISTAL)
* QUANDO PESO DO PACIENTE ULTRAPASSA O LIMITE DO APARELHO
* HIPERPARATIREOIDISMO
Distribuição osso cortical x trabecular:
Coluna: 75% é trabecular
1/3 distal do rádio: > 95% é cortical
Colo fêmur: 75% é cortical
Osteoporose - Avaliação laboratorial:
Devido à alta prevalência de causas secundárias de osteoporose, sendo muitas delas subclínicas, recomenda-se para todos os pacientes antes de se iniciar qualquer tratamento uma avaliação laboratorial mínima que inclua hemograma completo, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, função tireoidiana e dosagem da 25(OH) vitamina D sérica, calciúria de 24 horas, além de radiografia simples lateral da coluna torácica e lombar e a medida da DMO na coluna lombar e fêmur proximal.
Outros testes específicos devem ser feitos, apenas, em pacientes com suspeita clínica de doenças associadas como as doenças gastrointestinais (síndrome de má absorção intestinal, doença inflamatória, doença celíaca), de doenças endocrinológicas (hiperparatireoidismo primário, tireotoxicose, síndrome de Cushing, hipogonadismo e diabetes mellitus), reumatológicas, doenças pulmonares crônicas e outras
Quando fazer rastreio com densitometria óssea?
Diagnóstico de Osteoporose:
Na presença de fratura de fragilidade - idosos - não necessito de DMO < ou = -2,5 - diagnóstico de osteoporose
Fatores de risco obrigatórios:
Instrumento de Avaliação do risco de fratura - FRAX:
Em relação à classificação do risco (FRAX), quando tratar?
Osteoporose x Osteopenia:
Quando solicitar vitamina D?
Tratamento medicamentoso:
DROGAS ANTI REABSORTIVAS
1. RALOXIFENO
2. BISFOSFONATOS
3. DENOSUMABE
DROGAS ANABÓLICAS
1. TERIPARATIDA
2. ROMOSOZUMABE
BIFOSFONATOS – MECANISMO DE AÇÃO
USO VO
Em jejum, 30 a 60 minutos antes da refeição matinal, com copo cheio de água para maximizar absorção, evitar decúbito após
Baixa adesão ao tratamento a longo prazo: 40%
EVENTOS ADVERSOS
Náusea, esofagite, Fase aguda: sintomas flu-like
Fratura Atípica de fêmur – duração dependente
Osteonecrose de mandíbula (uso em altas doses nas neoplasias)
Contra – indicação: ClCr < 35 mL/min, doenças esofágicas e gastrointestinais (varizes, estenose)
