6.História Clinica Flashcards

1
Q

Ques es lá história clinica ?

A

Es el documento médico legal en el que se registran los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de la salud brindan al paciente.

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2
Q

Documento medico o que es ?

A

Refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista medico, y medidas tomadas del diagnosticos y terapéuticas implementadas, etc.

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3
Q

Documento cientifico que es?

A

é um registro formal de pesquisa ou estudo que comunica resultados, metodologia e conclusões em um formato reconhecido pela comunidade acadêmica

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4
Q

Documento legal que es?

A

Todos os dados registados podem ser utilizados como prova da doença e justificação das medidas diagnósticas e terapêuticas implementadas, no sentido da sua adaptação aos padrões da boa prática clínica.

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5
Q

Documento económico que es ?

A

El conjunto de las medidas tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución, la obra social o el paciente.

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6
Q

Documento humano que es ?

A

Deve refletir a relação estabelecida entre médico e paciente com o objetivo fundamental de cura ou alívio.

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7
Q

La estructura básica de la Historia Clínica es:

A
  • Anamnesis
  • Datos personales
  • Motivo de consulta o internación
  • Enfermedad actual y sus antecedentes
  • Antecedentes personales
  • Fisiológicos
  • Patológicos
  • De medio
  • Hábitos
  • Antecedentes hereditarios y familiares
  • Examen físico
  • Resumen semiológico
  • Consideraciones diagnosticas
  • Evolución diaria
  • Epicrisis
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8
Q

Anamnesis que es ?

A
  • Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. Permite hacer el diagnostico en mas del 50% de los casos
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9
Q

Como deve ser la ordem de la anamnsesis ?

A

Debe tener un orden, para evitar olvidos u omisiones, pero es conveniente que si el paciente recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atención

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10
Q

Como es o ambiente para realizar la anamnesis ?

A

Ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones

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11
Q

Devemos fazer o que alguns dias depois ?

A

Re interrogar con algunos días de diferencia o recurrir a parientes o personas cercanas al paciente para completar la información (interrogatorio indirecto).

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12
Q

ANAMNESISes

A

Es la información surgida de laentrevista clínicaproporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente)

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13
Q

Quale son los dados personales ?

A
  • nombre,
  • edad,
  • estado civil,
  • nacionalidad,
  • ocupación,
    domicilio y persona responsable, en caso necesario. Estos datos deben servir para el mejor conocimiento del enfermo y la enfermedad
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14
Q

por que perguntar a idade ?

A

hay enfermedades que son mas frecuentes a cierta edad. Deberemos consignar la edad real y la aparente Importante por la existencia de patologías prevalentes en diferentes edades

ej:
ƒ Cardiopatías congénitas en los niños. ƒ Hipertensión arterial en adultos.

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15
Q

por que perguntar ocupaciom ?

A

sobre patologías que están vinculadas al trabajo

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16
Q

Por que perguntar frequencia sexo ?

A

ciertas patologías son mas frecuentes en mujeres que en hombre y viceversa. Ej: Lupus eritematoso sistémico en mujeres

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17
Q

por que perguntar Procedencia

A

es el origen de algo o el principio de donde nace o deriva. (patología geográfica)

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18
Q

Motivo de consulta que es

A

Es la portada medica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento

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19
Q

Antecedente de la enfermedad actual (AEA) que es ?

A

Es un relato cronológicamente ordenado desde que el paciente se sintió mal hasta la consulta.
Cuando empezó a sentirse enfermo?
Como comenzó la enfermedad?
Con que síntomas se presento?
Como evolucionaron estos síntomas?
A que se atribuye la enfermedad?
Realizo alguna consulta medica?
Que diagnostico se le realizaron?
Que tratamiento recibió?
Que repercusión tuvo esto en su vida?

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20
Q

Quantos motivos da consulta são ?

A

1 apenas

21
Q

Antecedente remoto de la enfermedad actual (AREA)

A

Son todos aquellos antecedentes pasados que tienen importancia en el historial de salud del paciente o usuario de la enfermidade atual

22
Q

ANTECEDENTES PERSONALES

A

Se refieren a antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente.
Corresponden a todo antecedente propio del paciente, incluyendo hechos fisiológicos y patológicos.

23
Q

ANTECEDENTES PATOLOGICOS defina

A

Antecedentes de enfermedad de la infancia
Quirúrgicos
Médicos
Antecedentes Alérgicos

24
Q

Antecedentes socio - económicos que es ?

A

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo lo afecta su enfermedad y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar

25
Q

Hábitos alimentarios

A

ter em cuenta como estas lá alimentacion del paciente e saber que se
come em quantidade
* Cantidad aumentada (hiperorexia).
* Cantidad disminuida (hiporexia).

26
Q

Qual a definição de pessoas que levantam de mais para urinar anoite ?

A

Tenemos que dejar bien en claro el RITMO DE DIURESIS, Frecuencia. Si se levanta a orinar durante la noche hablamos de NOCTURIA, si el ritmo se invierte, orinando mas de noche que de día, es NICTURIA.

27
Q

Poliuria es ?

A

aumento de la diuresis (mayor a 3 litros).

28
Q

Oliguria es ?

A

disminución de la diuresis (menor a 500 ml/día).

29
Q

Anuria es ?

A

menor a 100 ml/día . Ausencia de formación o emisión de orina.

30
Q

Polaquiuria es ?

A

aumento de la frecuencia.

31
Q

Si no hay cambio se dice en la urina se diz ?

A

“conservado”

32
Q

Catarsis se refere a ?

A

Defecar

33
Q

Ritmo defecatorio es normal até

A

lo normal es hasta 2 evacuaciones o 1 cada 2 días

34
Q

catarsis con la Acolia se refere a ?

A

materia fecal blanco

35
Q

Cartarsis con melena se refere a ?

A

é a presença de fezes pretas

36
Q

Hematoquesia en cartasis es ?

A

hemorragia por via retal de cor avermelhada ou de cor marrom.

37
Q

Acintado en cartasis es ?

A

fezes en forma de cinta

38
Q

Quale son los hábitos tóxicos ?

A

TABACO
CAFÉ
DROGAS
a ingesta de bebidas alcohólicas

39
Q

Antecedente gineco - obstetrico o que perguntar ?

A

Edad de la primera menstruación (menarca).
Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
Características de las menstruaciones: días de duración, frecuencia, presencia de dolor.
Fecha de la última menstruación (FUM).
Información de los embarazos: números, partos, abortos, dificultades, etc.
Métodos anticonceptivos utilizados.
Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía)

40
Q

Antecedentes hereditarios y familiares

A

En ésta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares consanguíneos, ejemplo: Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Dislipidemias

41
Q

Mencione tudo dentro da história clinica ?

A

Datos personales. Filiación
Motivo de consulta
AEA
AREA
APP
APF
ASE
Habitos A
Habitos F
Habitos T

Ectoscopia

42
Q

Examen físico por aparato y sistema que es?

A

El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad

**aparatos usados **
* termómetro
* estetoscopio,
* esfigmomanómetro

43
Q

Examen Físico Regional quales son ?

A

Cabeza.

Cuello.

Tórax.

Abdomen.

Columna vertebral.

Extremidades.

44
Q

En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica

A

la inspección,
la palpación,
la percusión
la auscultación

45
Q

Inspección es ?

A

Es la apreciación con la vista desnuda o cuando mas con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces.

46
Q

Palpación es

A

Es la apreciación manual de la
sensibilidad,
temperatura,
consistencia,
forma,
tamaño ,

47
Q

Percusión

A

Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo

48
Q

Auscultación

A

Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo

49
Q

Diagnostico diferencial que es ?

A

Es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece