6. Troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques

Question 1

Qu’est-ce que la psychose?

Answer 1

• État mental ou l’individu expérimente une distorsion ou une perte de contact avec la réalité SANS perte ni altération de l’état de conscience
• Altération du contact avec la réalité
• Pensées confuses, sans sens
• Présence de symptômes psychotiques (positifs)
• Comportement et fonctionnement perturbés, désorganisés

-N’est pas un diagnostic
• Peut s’inscrire dans différents troubles

Question 2

Différenciez les symptômes positifs de la psychose des symptômes négatifs:

Answer 2

1) Symptômes positifs:
• Surplus/ajout par rapport au fonctionnement habituel
• P.ex., idées délirantes; hallucinations

2) Symptômes négatifs:
• Manque/absence par rapport au fonctionnement habituel
• P.ex., manque de volonté; alogie; affect plat

Question 3

Définissez les idées délirantes:

Answer 3

1) Croyances figées qui ne changent pas face à des évidences qui les contredisent
• Déductions incorrectes de la réalité

2) Idées dont le contenu peut comprendre divers thèmes
• Persécution
• Référence
• Mégalomaniaques
• Érotomaniaques
• Nihilisme
• Somatique

De type bizarres ou non bizarres

Question 4

Définissez les hallucinations:

Answer 4

• Expériences de type perceptif qui surviennent sans stimulus externe
  • Ne sont pas sous le contrôle de la volonté
  • Peuvent cerner toute les modalités sensorielles

En ordre de commonalité:

• Auditive
• Visuelle
• Sensations physiques
• Odorat
• Goût

Question 5

Quel type d’hallucinations sont les plus fréquentes?

Answer 5

Les hallucinations auditives

• Plus souvent des voix qui commentent, discutent entre elles, donnent des ordres
• Distincte des pensées
• Souvent caractère péjoratif ou menaçant

Question 6

Caractérisez la pensée désorganisée

Answer 6

1) Déraillement ou relâchement des associations
• Passer d’un sujet à l’autre

2) Pensées tangentielles
• Réponses reliées de manière indirecte aux questions ou pas reliées du tout

3) Incohérence ou «salades de mots»
• Discours si désorganisé qu’il est pratiquement incompréhensible

À noter:

• La sévérité de ce symptôme doit affecter significativement l’efficacité de la communication
• La sévérité peut être moindre en phase prodromique (avant la crise) ou en phase résiduelle (après la crise)

Question 7

Qu’est-ce que le comportement moteur anormal ou grossièrement désorganisé?

Answer 7

• Peut se manifester de diverses manières allant de la niaiserie puérile à une agitation imprévisible
• Des problèmes peuvent être relevés dans toute forme de comportement dirigé vers un but, conduisant à des difficultés à réaliser les activités de la vie quotidienne
  • Catatonie
  • Comportements sociaux particuliers
  • Peut affecter l’habillement

Question 8

Symptômes négatifs

Answer 8

Comptent pour une grande part dans la morbidité associé à la Sz

• Moins prééminent dans les autres troubles psychotiques

• 2 sx négatifs les plus prééminent:
• Diminution de l’expression émotionnelle
• Aboulie
• Autres sx négatifs observés
• Alogie
• Anhédonie
• Asociabilité

Question 9

Comment diagnostiquer la schyzophrénie?

Answer 9

A. Deux (ou plus) parmi les symptômes suivants, chacun devant être présent dans une proportion significative de temps au cours d’un mois (ou moins en cas de traitement efficace). Au moins l’un des symptômes (1), (2) ou (3) doit être présent :

1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé (p.ex: déraillements fréquents ou incohérence)
4. Comportements désorganisés ou catatoniques
5. Symptômes négatifs

B. Durant une proportion significative de temps depuis le début du trouble, le niveau de fonctionnement dans un domaine majeur tel que le travail, les relations interpersonnelles ou l’hygiène personnelle est passé d’une façon marquée en dessous du niveau atteint avant le début du trouble

C. Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois. Pendant cette période de 6 mois les symptômes répondant au critère A (c.-à-d. les symptômes de la phase active) doivent avoir été présents pendant au moins un mois (ou moins en cas de traitement efficace) ; dans le même laps de temps des symptômes prodromiques ou résiduels peuvent également se rencontrer.

D. Un trouble socioaffectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été exclus

E. Perturbation non due aux effets d’une substance ou affection médicale

F. S’il existe des antécédents de trouble du spectre de l’autisme ou de trouble de la communication débutant dans l’enfance, le diagnostic surajouté de schizophrénie est posé seulement si des symptômes hallucinatoires et délirants importants, en plus des autres symptômes de
schizophrénie nécessaires au diagnostic, sont aussi présents pendant au moins un mois (ou
moins en cas de traitement efficace).

• Spécifier évolution (après un an) : (p.ex., Premier épisode/Épisodes multiples, actuellement en
épisode aigu/en rémission partielle/complète
• Spécifier si avec catatonie
• Spécifier la sévérité

Question 10

Qu’est-ce que le prodrome?

Answer 10

Période de survenu de signes avant-coureurs de la schyzophrénie

• Durée variable (moy. 3 ans)
• Souvent début adolescence: vers 15-16 ans
• Caractérisé par plusieurs manifestations non spécifiques
• Retrait social
• Laisser-aller général (horaire de vie perturbé; détérioration de l’apparence)
• Perte des intérêts habituels; nouveaux intérêts (parfois un peu bizarres)
• Présence d’anxiété et de dépression
• Sx somatiques divers (p.ex., sensation) etc.

Question 11

Évolution de la Sz

Answer 11

1) Meilleur indice de l’émergence de la maladie : Sentiment partagé par les proches qu’un changement s’opère dans la façon d’être de la personne
• Même si la psychose n’est pas encore présente

2) Caractéristiques psychotiques de la Sz apparaissent typiquement entre la fin de l’adolescence et de la mi-vingtaine
3) Début infantile = rare
4) Début peut être brutal et insidieux, mais chez la majorité = ensemble de signes et de symptômes significatifs apparait de façon lente et progressive (prodrome)
5) Facteurs prédictifs du déroulement sont méconnus
6) On ne peut pas prédire de façon fiable l’évolution

Question 12

Donnez trois traits concernant la persistance de la Sz:

Answer 12

1) Le cours de la maladie serait favorable pour 20% des personnes atteintes
• Un faible nombre vont récupérer complètement
• La majorité aura toujours besoin de soutien dans la vie quotidienne (formellement ou informellement)
• Pour beaucoup la maladie est chronique avec exacerbations et rémissions des
symptômes actifs
• Pour d’autres -> détérioration progressive

2) Sx psychotique diminuent avec le cours de la vie (hypothèse: diminution de l’activité dopaminergique avec l’âge)
3) Sx négatifs = plus étroitement lié au pronostic et + persistants (que sx positifs)

Question 13

Comment diagnostiquer un trouble schizophrénéiforme?

Answer 13

A. Deux (ou plus) parmi les symptômes suivants, chacun devant être présent dans une proportion significative de temps au cours d’un mois (ou moins en cas de traitement

efficace) . Au moins l’un des symptômes (1), (2) ou (3) doit être présent :
1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé (p.ex: déraillements fréquents ou incohérence)
4. Comportements désorganisés ou catatoniques
5. Symptômes négatifs

B. Épisode du trouble dure au moins 1 mois mais moins 6 mois (« provisoire » si dx avant guérison)

C. Un trouble socioaffectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été exclus

D. Perturbation non due aux effets d’une substance ou affection médicale

• Spécifier si avec ou sans caractéristiques de bon pronostic
• Spécifier si avec catatonie
• Spécifier la sévérité

Question 14

Comment le trouble schizophrénéiforme se distingue-t-il de la Sz?

Answer 14

• Les symptômes caractéristiques du trouble schizophrénéiforme sont identiques à ceux de la schizophrénie (critère A)

Différence: durée incluant la phase prodromique active et résiduelle est d’au moins 1 mois mais moins de 6 mois;

TPB = 1 jour à 1 mois; 
Sz = au moins 6 mois

• 1/3 se rétablissent; 2/3 -> évolution vers Sz ou Trouble schizoaffectif
• Incidence 5x + faible que celle de la Sz

Question 15

Comment diagnostiquer un trouble psychotique bref?

Answer 15

A. Présence d’au moins 1 symptômes suivants dont au moins un de (1), (2) ou (3) doit être
présent:

1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé (p.ex: déraillements fréquents ou incohérence)
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

B. Épisode d’une durée d’au moins 1 jour, mais moins de 1 mois et retour complet au fonctionnement normal

C. Pas mieux expliqué par autre trouble (TDC; TB; autre trouble Psychotique), substance ou affectation médicale

• Spécifier si avec facteur de stress marqué ou sans facteur de stress marqué
• Spécifier si avec début post-partum
• Spécifier si avec catatonie
• Spécifier la sévérité

• Chez certains sujets, la durée des symptômes psychotiques peut être très brève (p. ex. quelques jours).

• Des facteurs de stress psychosociaux peuvent provoquer de brèves périodes de symptômes psychotiques chez des patients avec un trouble de la personnalité (Jorgensen et al., 1996)
  • Souvent transitoires et ne justifient pas un dx indépendant
  • Si les sx psychotique persistent au moins 1 jour -> on peut dx un trouble psychotique bref

Question 16

Comment diagnostiquer un trouble schizoaffectif?

Answer 16

A. Période ininterrompue de maladie pendant laquelle sont présents à la fois un épisode thymique caractérisé (dépressif ou maniaque) et le critère A de schizophrénie.

NB.: Si épisode dépressif caractérisé, humeur dépressive doit être présent (critère A1)

B. Idées délirantes ou hallucinations pendant au moins 2 semaines sur toute la durée de la
maladie, en dehors d’un épisode thymique caractérisé (dépressif ou maniaque)

C. Les symptômes qui répondent aux critères d’un épisode thymique caractérisé sont présents pendant la majeure partie de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie

D. Perturbation non due aux effets d’une substance ou affection médicale

• Spécifier le type : Type bipolaire (épisode maniaque); Type dépressif
• Spécifier évolution (après un an) : (p.ex., Premier épisode/Épisodes multiples, actuellement en épisode
aigu/en rémission partielle/complète
• Spécifier si avec catatonie
• Spécifier la sévérité

Important: Pronostic meilleur que celui de la Sz mais moins bon que celui des troubles de l’humeur

Question 17

Comment diagnostiquer un trouble délirant?

Answer 17

A. Présence d’une (ou de plusieurs) idées délirantes pendant une durée de 1 mois ou plus

B. Critère A de la SZ n’a jamais été rempli

N.B: Si hallucinations présentes, pas prééminentes ou en rapport avec le thème du délire

C. En dehors de l’impact de l’idée (des idées) délirante(s) ou de ses (leurs) ramifications, il n’y a pas d’altération marquée du fonctionnement ni de singularités ou de bizarreries manifestes du comportement.

D. Si épisodes maniaques ou dépressifs survenus concomitamment, durée brève vs durée de la
période délirante

E. Pas due aux effets d’une substance, affection médicale ou autre trouble mental

• Spécifier le type (érotomaniaque, mégalomaniaque, jalousie, persécution, somatique, mixte et non spécifié)
• Spécifier si contenu bizarre
• Spécifier l’évolution et l’épisode actuel (p.ex., Premier épisode/Multiples épisodes actuellement en épisode aigu/en rémission partielle/complète)
• Spécifier la sévérité actuelle

Sous-type le plus fréquent: Délire de persécution
• Type jalousie + fréquent chez l’homme que la femme

Question 18

Comment diagnostiquer un trouble psychotique induit par une substance/un médicament?

Answer 18

A. Présence d’un ou deux des symptômes suivants :

1. Idées délirantes.
2. Hallucinations.

B. Mise en évidence par l’anamnèse, l’examen physique, ou les examens complémentaires des éléments (1) et (2):

1. Les symptômes du critère A sont apparus pendant ou peu de temps après une prise médicamenteuse, une intoxication ou un sevrage d’une substance.
2. La substance/le médicament en cause est capable de produire les symptômes du critère A.

C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble psychotique non induit par une substance/un médicament.

D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un syndrome confusionnel.

E. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

N.B. : Ce diagnostic ne doit être fait à la place d’un diagnostic d’intoxication par une substance ou de sevrage d’une substance que lorsque les symptômes du critère A dominent le tableau clinique et qu’ils sont suffisamment marqués pour justifier une prise en charge clinique.

• Spécifier si
• Avec début au cours d’une intoxication
• Avec début au cours d’un sevrage
• Spécifier sévérité actuelle

Serait à la source de 7 à 25% des premiers épisodes psychotiques

Question 19

Comment identifier la catatonie?

Answer 19

Important: Baisse marquée des réactions à l’environnement

A. Le tableau clinique est dominé par au moins trois des symptômes suivants :

1. Stupeur (c.-a-d. absence d’activite psychomotrice ; pas de relation active avec l’environnement).
2. Catalepsie (c.-a-d. induction d’une posture maintenue passivement et contre la gravite).
3. Flexibilite cireuse (c.-a-d. resistance légère ou nette lors du positionnement induit par l’examinateur).
4. Mutisme (c.-a-d. absence ou quasi-absence de reponse verbale [exclure si secondaire a une aphasie connue]).
5. Negativisme (c.-a-d. opposition ou absence de reponse a des instructions ou a des stimuli exterieurs).
6. Prise de posture (c.-a-d. maintien actif, contre la gravite, d’une posture adoptee spontanement).
7. Manierisme (c.-a-d. caricatures bizarres ou solennelles d’actions ordinaires).
8. Stereotypie (c.-a-d. mouvements non diriges vers un but, repetitifs et anormalement frequents).
9. Agitation, non inluencee par des stimuli externes
10. Expression faciale grimacante.
11. Echolalie (c.-a-d. repetition des paroles d’un autre).
12. Echopraxie (c.-a-d. reproduction des mouvements d’un autre).

Question 20

Nommez 7 autres déficits observables chez les patients atteints de Sz

Answer 20

• Affects inappropriés (rires immotivés)
• Humeur dysphorique (dépression, anxiété, colères)
• Difficultés de sommeil
• Manque d’intérêt pour la nourriture ou refus de manger
• Préoccupations somatiques parfois dans des proportions délirantes
• Déficit de mentalisation (soi/autres)
• Tendance à prêter attention à des événements ou des stimuli non pertinents (interprétation et donner un sens -> de manière délirante)

Question 21

Caractérisez les déficits cognitifs chez les patients atteints de la Sz

Answer 21

• Fortement liés aux troubles fonctionnels et professionnels
• Mémoire; langage; fonctions exécutives (organisation; planification); ralentissement du traitement de l’information; attention; capacité inhibitrices
• Non dues à la rx
• Répondent un peu à la rx
• Prédisent le fonctionnement quotidien, l’autonomie
• Surtout chez les patients atteints de Sz, Tr. Schizoaffectif, Tr. Schizophrénéiforme
• Trouble de la cognition sociale
  Processus qui sous-tend
  • les capacité d’interaction sociale
  • L’habileté à tenir compte du contexte dans une situation sociale
  • La difficulté à trouver des explications nuancées face aux événements de la vie

• Surtout chez les patients atteints de Sz, Tr. Schizoaffectif, Tr. Schizophrénéiforme

Question 22

Quand observe-t-on des symptômes anxio-dépressifs?

Answer 22

• En réaction à la maladie
• Appréhension/inquiétudes par rapport au futur
• Pessimisme
• Découragement, etc.
• Attention: Sx négatif peuvent ressembler à des sx dépressifs sévères

Question 23

Comment se caractérise l’agressivité/hostilité chez les patients?

Answer 23

1) Hostilité et agression peuvent être présentes dans Sz
• Agressions volontaire ou fortuites = rares

2) Observé + chez les hommes jeunes (Elbogen et Johnson, 2009)
• Antécédents violence
• Non-adhésion au traitement
• Abus de substance
• Impulsivité

3) La majorité des personnes atteintes de la Sz ne sont pas agressives
• Plus souvent victimes que la population générale

4) Exemples
• Sarcasme
• Comportements passifs-agressifs
• Abus verbaux
• Assaut (pousser, cracher, frapper)
• Refus de coopérer (un peu + fréquent)
• Souvent ne reconnaissent pas qu’ils sont malades…

Question 24

De quoi a l’air la consommation de substances chez les personnes atteintes?

Answer 24

1) Trouble de l’usage de substance = 41,7%
• Cannabis 26,2%
• Alcool 24,3%

2) Tabagisme
• 5x + susceptible de fumer que la population générale
• Pourquoi les personnes atteintes de Sz fument-ils ?
• Automédication (aurait pour effet de diminuer sx et effets secondaires de la rx)

• Conséquences:
• Peut mener à plus de déficits
• Augmente l’élimination des antipsychotiques
• Rôle dans la psychose (peut arriver + tôt; peut aggraver)

Question 25

Quelles sont les vulnérabilités selon le modèle diathèse-stress?

Answer 25

1) Génétique
• 10% de risque de développer le trouble si un membre de la famille atteint
• 40 % de risque si un parent est atteint
• 50 % si un jumeau monozygote est atteint
• Plusieurs gènes sont à risque d’être impliqués

2) Biologique
• Anomalies neurochimiques (sérotonine, dopamine)
• Anomalies neurodéveloppementales et du fonctionnement cérébral

3) Environnementales
• Complication périnatales
• Infection durant la grossesse
• Malnutrition durant la grossesse
• Vie urbaine
• Immigration (intimidation, exclusion sociale)
• Adversité pendant l’enfance

4) Psychologiques
• Stress
• Pensées dysfonctionnelles
• Détresse psychologique
• Mauvaise compétences sociales

Question 26

Quelle pharmacothérapie emploie-t-on auprès de ces patients?

Answer 26

1) Antipsychotiques
• Cibler les symptômes positifs et négatifs (antagoniste de la dopamine et/ou de la sérotonine)
• Effets secondaires + : Gains de poids; insomnie; dysfonctionnels sexuelles; anxiété etc.
• 1/3 auraient toujours des symptômes psychotiques persistant
• Effets limités sur les sx négatifs, les fonctions cognitives, le fonctionnement social et la qualité de vie

2) Antidépresseurs et anxiolytiques

Question 27

Quelles formes d’intervention psychologique emploie-t-on auprès de ces patients?

Answer 27

1) Psychoéducation
• Modalité individuelle ou familiale
• Information sur la maladie et ses traitements
• Hygiène de vie

2) Motivationnelle
• Prévenir la non-adhérence à la rx
• Aider à instaurer de bonne habitudes d’hygiène de vie
• Consommation de substance; réseau social; rôle productif et social; impliquer les
proches dans la démarche; ne pas trop investir le paranormal

3) • Thérapie cognitive-comportementale
• Basé sur la façon dont les patients comprennent et font du sens
avec leurs expériences et sur le pourquoi ils vivent de la détresse
• Réduire les sx positifs en aidant les patients à évaluer de façon plus
rationnelle leurs expériences
• Peu d’effet sur les sx négatifs

4) Thérapie psychodynamique
• Thérapie de soutien

5) Thérapie psychodynamique brève
• Identifier un conflit majeur
• Intervention psychodynamique traditionnelle: Clarification, confrontation, interprétation
• Identifier les résistances et les dyades relationnelles
• But: résoudre un conflit identifier
• Contrairement aux traitements psychodynamiques sur le long terme, auprès des patients psychotiques, on ne vise pas de changements structuraux

6) Remédiation cognitive
• Restaurer les fonctions cognitives (améliorer)
• Compenser les difficultés (utilisation de certains outils)
• Exemple: CIRCuiTS
• Peu d’effet sur le maintien du travail malgré des amélioration au niveau des fonctions cognitives