6. NLPZ Flashcards
Nieopioidowe leki przeciwbólowe
NLPZ + niewykazujące aktywnośći przeciwzapalnej (np. PARACETAMOL, FLUPIRTYNA, NEFOPAM)
Mechanizm działania NLPZ
Hamowanie aktywności PGHS i tworzenia prostaglandyn.
NLPZ - odwracalne inhibitory PGHS z wyjątkiem KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO! - acetylacja seryny i nieodwracalna inaktywacja enzymu - COX-1: Ser 530 - COX-2: Ser 516 - względna wybiórczość wobec COX-1
Dodatkowo: hamują powstawanie leukotrienów [3]
INDOMETACYNA
KETOPROFEN
DIKLOFENAK
Dodatkowo: acetylując COX-2 sprzyja wytwarzaniu przeciwzapalnych lipoksyn [1]
KWAS ACETYLOSALICYLOWY
Dodatkowo: hamowanie aktywacji czynnika transprypcyjnego NF kB w kom. zapalnych [4]
KWAS ACETYLOSALICYLOWY
SALICYLAN SODU
SULINDAK
FLURBIPROFEN
Wpływ NLPZ na rozwój nowotworów
Zwłaszcza inhibitory COX-2 zapobiegają rozwojowi nowotworów (gł. jelita grubego).
- nasilenie apoptozy
- hamowanie czynn. transkr. angiogenezy w guzie
Dodatkowo: pobudzanie rec. PPARgamma i PPARalfa - działanie przeciwzapalne (duże dawki) [4]
INDOMETACYNA
IBUPROFEN
FENOPROFEN
KWAS FLUFENAMOWY
Efekty kliniczne NLPZ
- Przeciwbólowe
- hamowanie uczulającego działania PG na zakończenia bólowe
- wpływ na transmisję bodźców w rogach tylnych i OUN - Przeciwgorączkowe
- hamowanie powstawania PGE2 - Przeciwzapalne
- hamowanie powstawania PG
Działania niepożądane NLPZ zależne od hamowania COX-1
- uszkodzenie śluzówki żołądka
- zahamowanie funkcji płytek krwi
- zatrzymanie sodu i wody
- upośledzenie czynności skurczowej macicy
Działania niepożądane NLPZ zależne od hamowania COX-2
- tendencja do zakrzepicy
- zatrzymanie sodu i wody
- upośledzenie owulacji
- upośledzenie czynności skurczowej macicy
Prawdopodobieństwo wystąpienia głównych skutków niepożądanych zależy od…
…stosunku siły hamowania COX-1 względem hamowania COX-2
Dawkozależność efektów NLPZ - KWAS ACETYLOSALICYLOWY
75-100mg: silny blok agregacji płytek, ale brak działania p/gorączkowego i p/zapalnego
300-400mg: obniżenie temperatury
500-800mg: znaczące działanie p/zapalne; ale osłabiony efekt p/płytkowy
Preferencyjne inhibitory COX-1 [9]
IC50 COX-1/COX-2 < 0,5
KWAS ACETYLOSALICYLOWY INDOMETACYNA ACEMETACYNA KETOPROFEN DEKSKETOPROFEN
KWAS TIAPROFENOWY
KETOROLAK
FLURBIPROFEN
SUPROFEN
Leki podobnie działające na COX-1 i COX-2 [4-3-4-4]
IC50 COX-1/COX-2 = 0,5-3,0
IBUPROFEN
NAPROKSEN
TOLMETYNA
FENOPROFEN
KWAS NIFLUMOWY
KWAS MEFENAMOWY
KWAS TOLFENAMOWY
SALICYLAN SODU
DIFLUNISAL
PIROKSYKAM
MEKLOFENAMAT
ETOFENAMAT
SULINDAK
DIKLOFENAK
NABUMETON
Preferencyjne inhibitory COX 2 [4]
IC50 COX-1/COX-2 = 10-30
NIMEZULID
MELOKSYKAM
ETODOLAK
CELEKOKSYB!
Wybiórcze inhibitory COX-2 [5]
IC50 COX-1/COX-2 > 50
ROFEKOKSYB WALDEKOKSYB PAREKOKSYB ETORYKOKSYB LUMIRAKOKSYB
Leczenie ostrych i przewlekłych dolegliwości bólowych o małym i średnim nasileniu
- najlepiej dla bólu nocyceptywnego, pourazowego i mięśniowego, po ekstrakcji zębów i zabiegach chirurgicznych
- w schorzeniach zapalnych stawów, dyskopatiach, migrenie, bólach miesiączkowych i zw. z przerzutami neo do kości
- nieskuteczne przy bólu kolkowym (wyj. METAMIZOL - lekkie działanie rozkurczowe)
- ból przewlekły: pierwszy stopień drabiny analgetycznej (NLPZ + PARACETAMOL)
- działanie p/bólowe NLPZ wzmacniane przez małe dawki KODEINY i leki uspokajające (BARBITURANY)
- nie występuje znaczna tolerancja i fizyczna zależność przy długim stosowaniu (możliwe niewielkie uzależnienie psychiczne)
Leczenie ogólne i miejscowe schorzeń zapalnych i zwyrodnieniowych stawów: STYMULACJA tworzenia macierzy chrząstki [2]
TENIDAP
ACEKLOFENAK
Leczenie ogólne i miejscowe schorzeń zapalnych i zwyrodnieniowych stawów: HAMOWANIE tworzenia macierzy chrząstki [3]
INDOMETACYNA
IBUPROFEN
NAPROKSEN
Leczenie ogólne i miejscowe schorzeń zapalnych i zwyrodnieniowych stawów: BRAK WPŁYWU na tworzenie macierzy chrząstki [2]
KWAS TIAPROFENOWY
PIROKSYKAM
Leczenie ogólne i miejscowe schorzeń zapalnych i zwyrodnieniowych stawów: leczenie NAPADÓW DNY MOCZANOWEJ
Większość NLPZ
z wyjątkiem:
małych dawek KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO (hamuje wydajanie kwasu moczowego)
TOLMETYNY (nieskuteczna)
Leczenie przeciwzapalne w zapaleniu ucha środkowego
+ w innych stanach zapalnych gardła i zatok
IBUPROFEN (ogólnie)
+ inne ogólnie i miejscowo
Zwalczanie gorączki + objawów przeziębienia
PARACETAMOL
IBUPROFEN
(szczeg. gdy wysoka gorączka u dzieci)
+ obkurczające naczynia śluzówki nosa i zatok, np.: PSEUDOEFEDRYNA)
Inne wskazania NLPZ
- hamowanie agregacji płytek:
w prewencji CHnS i udarów niedokrwiennych mózgu oraz w stanie przedrzucawkowym z trombofilią - farmakolog. zamknięcie drożnego przewodu tętniczego (Botalla)
- ?prewencja neo (wybiórcze inh. COX-2)
- ?przy zagrażającym przedwczesnym porodzie (COX-2)
- ?spadek ryzyka Alzheimera
- ?p/depresyjnie
Stosunkowo bezpieczny dla układu krążenia, klasyczny NLPZ
NAPROKSEN
słabiej działa na COX-2
Pacjentom z astmą oskrzelową bezpiecznie można podać
PARACETAMOL
CELEKOKSYB
Selektywne inh. COX-2
Swoiste DN niezwiązane z zahamowaniem COX: KWAS ACETYLOSALICYLOWY i salicylany
- salicylismus: objawy zatrucia - szum w uszach, wymioty, zawroty głowy, hiperwentylacja (alkaloza oddechowa), porażenie ośr. oddechowego (kwasica mieszana), wzrost tempereatury, wzmożony metabolizm
- niedokrwistość hemolityczna i zaburzenia gosp. żelazem (ostra hemoliza przy niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu)
- u dzieci ZESPÓŁ REYE”A: stłuszczenie wątroby i mózgu
- w dawce <2g/d upośledza wydalanie kwasu moczowego (>2g/d - urykozurycznie!)
Swoiste DN niezwiązane z zahamowaniem COX: CELEKOKSYB
Groźne reakcje skórne:
- toksyczna nekroliza naskórka
- zespół Stevena-Johnsona
Swoiste DN niezwiązane z zahamowaniem COX: LUMIRAKOKSYB
Ciężka niewydolność wątroby
Swoiste DN niezwiązane z zahamowaniem COX: INDOMETACYNA
- splątanie, objawy psychotyczne, omamy, depresja (przypomina strukturą serotoninę)
- niedokrwistość aplastyczna
- małopłytkowość
Swoiste DN niezwiązane z zahamowaniem COX: IBUPROFEN, FLURBIPROFEN, FENOPROFEN, KETOPROFEN
- szum w uszach, zawroty głowy
- jałowe ZOMR (szczeg. pacjenci z SLE)
- śródmiąższowe zapalenie nerek
- zespół nerczycowy
- wysypki skórne
Swoiste DN niezwiązane z zahamowaniem COX: SULINDAK
- zespół Stevena-Johnsona
- agranulocytoza
- małopłytkowość
- cholestaza
Swoiste DN niezwiązane z zahamowaniem COX: METAMIZOL, PROPYFENAZON
- mielosupresja z agranulocytozą
- uszkodzenia wątroby
- reakcje uczuleniowe (anafilaksja - zwłaszcza po padaniu METAMIZOLU i.v.)
Przeciwwskazania do stosowania NLPZ
- czynna choroba wrzodowa żołądka i XII
- czynne krwawienie, skazy krwotoczne
- alergia na lek
- astma asirynowa (wyj. wybiórcze inh. COX-2 i PARACETAMOL)
- zaaw. niewyd. wątroby lub nerek
- w ciąży (zwł. III trym.) (a PARACETAMOLU w I trym. - potem bezpieczny)
- choroba zapalna jelita grubego
- KWAS ACETYLOSALICYLOWY: nie do 12. r.ż. (ryzyko zesp. Reye’a)
- KW. ACET: nie - małe dawki w dnie moczanowej (duże tak)
- Wybiórcze inh. COX-2: nie przy zwiększonym ryzyku zawału lub udaru i niewydolności serca (NYHA II-IV)
- unikać też klasycznych mocno hamujących COX-2: np. DIKLOFENAK
Interakcje NLPZ
- nie łączyć leków z grupy NLPZ: mogą się hamować - np. IBUPROFEN i KWAS ACETYLOSALICYLOWY
(wyj. KW. ACET. z inh. COX-2 w prewencji zakrzepicy?) - wzrost ryzyka krwawień w terapii doustnymi antykoagulantami
- osłabiają działanie diuretyków pętlowych i tiazydowych
- duże dawki zmniejszają skuteczność ACE-I i beta-adrenolityków
- wzrost ryzyka krwawień z górnego PP w leczeniu GKS lub bisfosfonianami
- duże dawki mogą nasilać hipoglikemizujące działanie poch. sulfonylomocznika
- wzrost ryzyka drgawek w terapii fluorochinolonami przeciwbakteryjnymi (wyj. KW. ACET.)
- możliwe zaburzenia czynności nerek w leczeniu aminoglikozydami
PROPYFENAZON, METAMIZOL (Pyralgina)
p/bólowe > p/gorączkowe»_space;> p/zapalne\
- rzadziej uszkodzenia błony śluzowej żołądka
- DN: mielotoksyczność, uszkodzenia wątroby, reakcja anafilaktyczna
METAMIZOL:
- słabe działanie rozkurczowe na pp i drogi moczowe -> leczenie kolki żółciowej i moczowej
- często nieklasyfikowany jako klasyczny NLPZ
Krótsze działanie przeciwzapalne
KWAS ACETYLOSALICYLOWY DIKLOFENAK IBUPROFEN KWAS TIAPROFENOWY MEKLOFENAMAT
Dłuższe działanie przeciwzapalne
MELOKSYKAM PIROKSYKAM TENOKSYKAM NABUMETON OKSAPROZYNA
Miejscowo w leczeniu zmian pourazowych, przeciążeniowych i zapalnych tkanek miękkich
KETOPROFEN
FENYLBUTAZON
SALICYLAN METYLU
Miejscowo w leczeniu zmian zapalnych jamy ustnej
SALICYLAN CHOLINY
BENZYDAMINA
FLURBIPROFEN
SALICYLAMID
Formy dożylne - jedynie wybrane
PARACETAMOL ACETYLOSALICYLAN LIZYNY KETOPROFEN PIROKSYKAM METAMIZOL
Czopki doodbytnicze
PARACETAMOL KETOPROFEN IBUPROFEN METAMIZOL PIROKSYKAM
Toksyczność dla żołądka (hamowanie COX-1)
Mniejsza:
IBUPROFEN
SALSALAT
DIFLUNISAL
Większa:
INDOMETACYNA
KETOROLAK
TOLMETYNA
U pacjentów z niewydolnością nerek najlepiej stosować…
Nie powinno się u nich stosować…
…salicylany (wyj. KW. ACET.)
…FENOPROFENU (ryzyko śródmiąższowego zapalenia nerek)
U pacjentów z niewydolnością wątroby należy unikać…
DIKLOFENAKU i SULINDAKU
Koksyby
- bezpieczne dla żołądka
- nie hamują czynności płytek
PAREKOKSYB - jedyny dożylny - prolek przekształcany w wątrobie do WALDEKOKSYBU
W Polsce dostępne:
ETORYKOKSYB
CELEKOKSYB
Wycofane (ryzyko zakrzepicy):
ROFEKOKSYB
WALDEKOKSYB
LUMIRAKOKSYB
PARACETAMOL (ACETAMINOFEN)
- brak działania przeciwzapalnego
- brak owrzodzeń błony śluzowej żołądka
- nie upośledza czynności płytek
- nie indukuje napadów duszności u chorych z astmą aspirynową
- bezpieczny; także w ciąży (wyj. I trym.)
Postulowane mechanizmy działania PARACETAMOLU
- Hamowanie “mózgowej” COX-3
- Mechanizm “oksydoredukcyjny”
- Pobudzanie rdzeniowych, zstępujących szlaków tłumiących przewodzenie bólu.
- Nasilenie działania anandamidu w strukturach odp. za przewodzenie bólu
FLUPIRTYNA
- p/bólowy + słabe ośrodkowe działanie zwiotczające mm. poprz. prążk.
- wybiórczo otwiera zw. z białkiem G kanał potasowy na neuronach SNEPCO -> hiperpolaryzacja
- nie wywołuje tolerancji i zależności
NEFOPAM
- p/bólowy
- ?pobudza zstępujące rdzeniowe serotoninergiczne szlaki tłumiące przewodzenie bodźców bólowych.
- hamująco na wychwyt zwrotny 5-HT i NA
- większe dawki: cholinolityczne, p/histaminowe
FENSPIRYD
- p/zapalny
- rozkurcza oskrzela i zmniejsza prod. wydzieliny w GDO
- doustnie w stanach zapalnych GDO, ucha środkowego i stanach spastycznych oskrzeli
