56 - Ostéoporose Flashcards
Principes de la DMO
- absorptiométrie biphotonique aux rayons X
- 2 sites de mesures :
- os médullaire (rachis lombaire)
- os cortical (extrémité supérieure du fémur)
Définition OMS densitométrique de l’ostéoporose
- DMO inférieure à la moyenne de référence chez l’adulte jeune moins 2,5 écart type (DS) = T-score < 2,5.DS
- Normale = T-score > -1.DS
- ostéopénie : T-score entre -1 et -2.5.DS
- ostéopore : T-score inférieur à -2,5.DS
- ostéporose sévère : T-score inférieur à -2.5.DS ET une ou plusieurs fractures
Indications remboursées de la DMO (9)
- Femme ménopausée
- ATCD de fracture DU COL FEMORAL sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré
- ATCD de corticothérapie > 3 mois > 7,5 mEq/j de prednisone
- IMC < 19
- ménopause < 40 ans
- Quels que soient l’âge et le sexe
- corticothérapie > 3 mois > 7,5 mEq/j de prednisone OU agonistes GnRH
- pathologie inductrice :
. hyperthyroïdie non traitée
. hypercorticisme
. HYPERPARATHYROIDIE PRIMITIVE (atteinte corticale ++)
. hypogonadisme prolongé (carence en oestrogènes) - fracture vertébrale ou périphérique hors contexte traumatisme ET HORS CONTEXTE TUMORAL
- Pour un second examen
- arrêt du traitement anti-ostéoporotique chez la femme ménopausée (en dehors de l’arrêt pour effet indésirable)
- 1ere DMO non ostéoporotique ; DMO de contrôle à 5 ans
Pathologies inductrices d’ostéoporose (6)
- hypercorticisme
- hyperthyroidie
- hyperparathyroidie primaire
- ménopause précoce < 40 ans
- aménorrhée primaire ou secondaire (hypogonadisme)
- CARENCE EN VITAMINE D ++
Que faut-il rechercher de commun devant un alcoolisme chronique, un tabagisme, après une immobilisation prolongée et une corticothérapie ?
Ce sont des FdR d’ostéoporose !!!
Comment estimer le risque absolu de fracture et dans quelles indications ?
- score clinique FRAX
- ATCD de fracture non sévère ou autre facteur de risque et T-score entre -1 et -3.DS
Sites d’ostéoporose
- extrémité supérieure du fémur
- poignet
- vertèbre de localisation < T6
Sites TOUJOURS épargnés par l’ostéoporose
- crâne
- rachis cervical
- doigts et orteils
Aspect radiologique typique d’une fracture-tassement vertébrale ostéoporotique
- hypertransparence/déminéralisation diffuse
- enfoncement du plateau supérieur
- forme CUNEIFORME, BICONCAVE ou EN GALETTE
- RESPECT DU MUR POSTERIEUR
Bilan paraclinique en cas de suspicion d’ostéoporose
- DMO : T-score < -2.5.DS
- radio standards
- hypertransparence/déminéralisation diffuse
- enfoncement du plateau supérieur
- forme CUNEIFORME, BICONCAVE ou EN GALETTE
- RESPECT DU MUR POSTERIEUR
- bilan bio : normal si ostéoporose
- hémogramme, créatinémie
- bilan inflammatoire VS-CRP (VS augmentée si myélome ou métastase)
- EPP + protéinurie (MM)
- TSH
- 25OHD3 (recherche d’une carence en vitamine D)
- bilan phosphocalcique : calcémie, phosphatémie, calciurie
En 2e intention : PTH
Quels résultats attend-on du bilan bio dans le cadre d’une ostéoporose primaire ?
Bilan bio NORMAL si ostéoporose
Diagnostics différentiels de l’ostéoporose primaire
- MYELOME +++
- métastase osseuse (vertèbre borgne)
- ostéoporose secondaire : CORTISONIQUE ++, endocrinienne, métabolique ou inflammatoire
- OSTEOMALACIE : carence en vitamine D ++
Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie augmentée et une phosphatémie normale. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?
- myélome
- métastase osseuse
Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie augmentée et une phosphatémie abaissée. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?
Hyperparathyroidie primaire (lyse prédominante)
Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie abaissée et une phosphatémie abaissée. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?
ostéomalacie (métabolismes anabolique et catabolique au ralenti par carence en vitamine D)
Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie diminuée et une phosphatémie augmentée. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?
- insuffisance rénale
- hypoparathyroidie
Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie et une phosphatémie augmentées. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?
- syndrome de lyse tumorale
- intoxication à la vitamine D
Indication du traitement de l’ostéoporose post ménopausique
Au moins 3 critères parmi 4 :
- âge
- ATCD de fracture
- risque de chute
- mesure de la DMO
Principes de prise en charge de l’ostéoporose post ménopausique
- prévention des chutes, notamment ergonomie du lieu de vie
- apports calciques quotidiens de 1200 mg/j
- vitamine D : objectif de 25OHvitD > 30ng/mL
- activité physique régulière, en charge
- arrêt tabac/alcool
- traitement médicamenteux :
. biphosphonates en 1ère intention
. notamment si fracture de l’ESF : acide zolédronique (biphosphonates) en 1ère intention
. sauf si 2 fractures ou plus au moment du diagnostic : tériparatide (PTH) en 1ère intention
Biphosphonates : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables et modalités de prescription
- Mécanisme d’action : diminuent la résorption osseuse
- Indications : remboursés 100% si :
- fracture non traumatique
- T score < -3
- âge > 60 ans + 1 FdR de fracture ostéoporotique ou de chute + T score < -2.5
- Effets indésirables
- OSTEONECROSE MANDIBULAIRE
- oesophagite
- si IV : sd grippal + hypocalcémie
- risque de fracture atypique fémorale
- Contre-indications :
- ATCD d’oesophagite
- hypocalcémie
- clairance de la créatinine < 35 mL/min = insuffisance rénale sévère
- Modalités de prescription :
- PO : 1/semaine, le matin à jeun, avec un grand verre d’eau peau minéralisée, en position assise ou debout, sans s’allonger pendant 30 minutes (améliore l’absorption et diminue le risque d’oesophagite)
- IV pour l’acide zolédronique : 1/an, à domicile, par une IDE, après vérification de la calcémie et de la clairance
- dans tous les cas : INFORMATION de la patiente du risque d’ostéonécrose mandibulaire + du risque de fracture fémorale atypique
Raloxifène : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables
- Mécanisme d’action : diminue la résorption osseuse
- Indications : (2)
- si FdR d’ostéoporose et de chute à réserver aux sujets à faible risque de fracture périphérique
. = âge < 70 ans / T score fémoral > -3 / risque de chute modéré / pas d’ACTD de fracture périphérique - si fracture vertébrale ostéoporotique
- Effets indésirables : 0
- Contre-indications : ATCD de MTEV ++
Tériparatide : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables, modalités de prescription
- Mécanisme d’action : augmente la formation osseuse (PTH)
- Indication : au moins 2 fractures vertébrales
- Effets indésirables : hypercalcémie ++
- Contre-indications : ATCD d’irradiation (risque de sarcome)
- Modalités de prescription : < 20 ug/j pendant < 18 moins
Ranélate de strontium : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables, modalités de prescription
- Mécanisme d’action : augmente la formation osseuse (++) ET diminue la résorption osseuse (++)
- Indication :
- en 2ème intention si intolérance ou CI aux biphosphonates
- Effets indésirables :
- PHLEBITE
- DRESS syndrome
- bouffées de chaleur
- Contre-indications :
- FdR de MTEV
- Modalités de prescription : > 20 g/j pendant > 4 ans
THS : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables, modalités de prescription
- Mécanisme d’action : augmente la formation osseuse (+) ET diminue la résorption osseuse (++)
- Indications :
- sd climatérique + ménopause récente + fracture mineure ou T score bas
- fracture vertébrale après échec des autres traitements
- Effets indésirables :
- augmente le risque cardio-vasculaire/MTEV
- augmente le risque de cancer du sein et de l’utérus
- Contre-indications :
- ATCD de MTEV
- ATCV cardiovasculaire
- ATCD de cancer du sein ou de l’utérus
- Modalités de prescription :
- maximum 5 ans
- rééevaluation annuelle
