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Rhumatologie > 56 - Ostéoporose > Flashcards

56 - Ostéoporose Flashcards

1
Q

Principes de la DMO

A
  • absorptiométrie biphotonique aux rayons X
  • 2 sites de mesures :
  • os médullaire (rachis lombaire)
  • os cortical (extrémité supérieure du fémur)
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Q

Définition OMS densitométrique de l’ostéoporose

A
  • DMO inférieure à la moyenne de référence chez l’adulte jeune moins 2,5 écart type (DS) = T-score < 2,5.DS
  • Normale = T-score > -1.DS
  • ostéopénie : T-score entre -1 et -2.5.DS
  • ostéopore : T-score inférieur à -2,5.DS
  • ostéporose sévère : T-score inférieur à -2.5.DS ET une ou plusieurs fractures
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3
Q

Indications remboursées de la DMO (9)

A
  • Femme ménopausée
  • ATCD de fracture DU COL FEMORAL sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré
  • ATCD de corticothérapie > 3 mois > 7,5 mEq/j de prednisone
  • IMC < 19
  • ménopause < 40 ans
  • Quels que soient l’âge et le sexe
  • corticothérapie > 3 mois > 7,5 mEq/j de prednisone OU agonistes GnRH
  • pathologie inductrice :
    . hyperthyroïdie non traitée
    . hypercorticisme
    . HYPERPARATHYROIDIE PRIMITIVE (atteinte corticale ++)
    . hypogonadisme prolongé (carence en oestrogènes)
  • fracture vertébrale ou périphérique hors contexte traumatisme ET HORS CONTEXTE TUMORAL
  • Pour un second examen
  • arrêt du traitement anti-ostéoporotique chez la femme ménopausée (en dehors de l’arrêt pour effet indésirable)
  • 1ere DMO non ostéoporotique ; DMO de contrôle à 5 ans
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4
Q

Pathologies inductrices d’ostéoporose (6)

A
  • hypercorticisme
  • hyperthyroidie
  • hyperparathyroidie primaire
  • ménopause précoce < 40 ans
  • aménorrhée primaire ou secondaire (hypogonadisme)
  • CARENCE EN VITAMINE D ++
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Q

Que faut-il rechercher de commun devant un alcoolisme chronique, un tabagisme, après une immobilisation prolongée et une corticothérapie ?

A

Ce sont des FdR d’ostéoporose !!!

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6
Q

Comment estimer le risque absolu de fracture et dans quelles indications ?

A
  • score clinique FRAX

- ATCD de fracture non sévère ou autre facteur de risque et T-score entre -1 et -3.DS

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7
Q

Sites d’ostéoporose

A
  • extrémité supérieure du fémur
  • poignet
  • vertèbre de localisation < T6
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8
Q

Sites TOUJOURS épargnés par l’ostéoporose

A
  • crâne
  • rachis cervical
  • doigts et orteils
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9
Q

Aspect radiologique typique d’une fracture-tassement vertébrale ostéoporotique

A
  • hypertransparence/déminéralisation diffuse
  • enfoncement du plateau supérieur
  • forme CUNEIFORME, BICONCAVE ou EN GALETTE
  • RESPECT DU MUR POSTERIEUR
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10
Q

Bilan paraclinique en cas de suspicion d’ostéoporose

A
  • DMO : T-score < -2.5.DS
  • radio standards
  • hypertransparence/déminéralisation diffuse
  • enfoncement du plateau supérieur
  • forme CUNEIFORME, BICONCAVE ou EN GALETTE
  • RESPECT DU MUR POSTERIEUR
  • bilan bio : normal si ostéoporose
  • hémogramme, créatinémie
  • bilan inflammatoire VS-CRP (VS augmentée si myélome ou métastase)
  • EPP + protéinurie (MM)
  • TSH
  • 25OHD3 (recherche d’une carence en vitamine D)
  • bilan phosphocalcique : calcémie, phosphatémie, calciurie

En 2e intention : PTH

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11
Q

Quels résultats attend-on du bilan bio dans le cadre d’une ostéoporose primaire ?

A

Bilan bio NORMAL si ostéoporose

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12
Q

Diagnostics différentiels de l’ostéoporose primaire

A
  • MYELOME +++
  • métastase osseuse (vertèbre borgne)
  • ostéoporose secondaire : CORTISONIQUE ++, endocrinienne, métabolique ou inflammatoire
  • OSTEOMALACIE : carence en vitamine D ++
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13
Q

Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie augmentée et une phosphatémie normale. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?

A
  • myélome

- métastase osseuse

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14
Q

Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie augmentée et une phosphatémie abaissée. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?

A

Hyperparathyroidie primaire (lyse prédominante)

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15
Q

Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie abaissée et une phosphatémie abaissée. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?

A

ostéomalacie (métabolismes anabolique et catabolique au ralenti par carence en vitamine D)

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16
Q

Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie diminuée et une phosphatémie augmentée. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?

A
  • insuffisance rénale

- hypoparathyroidie

17
Q

Devant une fracture vertébrale, vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une calcémie et une phosphatémie augmentées. Quelle(s) étiologie(s) évoquer ?

A
  • syndrome de lyse tumorale

- intoxication à la vitamine D

18
Q

Indication du traitement de l’ostéoporose post ménopausique

A

Au moins 3 critères parmi 4 :

  • âge
  • ATCD de fracture
  • risque de chute
  • mesure de la DMO
19
Q

Principes de prise en charge de l’ostéoporose post ménopausique

A
  • prévention des chutes, notamment ergonomie du lieu de vie
  • apports calciques quotidiens de 1200 mg/j
  • vitamine D : objectif de 25OHvitD > 30ng/mL
  • activité physique régulière, en charge
  • arrêt tabac/alcool
  • traitement médicamenteux :
    . biphosphonates en 1ère intention
    . notamment si fracture de l’ESF : acide zolédronique (biphosphonates) en 1ère intention
    . sauf si 2 fractures ou plus au moment du diagnostic : tériparatide (PTH) en 1ère intention
20
Q

Biphosphonates : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables et modalités de prescription

A
  • Mécanisme d’action : diminuent la résorption osseuse
  • Indications : remboursés 100% si :
  • fracture non traumatique
  • T score < -3
  • âge > 60 ans + 1 FdR de fracture ostéoporotique ou de chute + T score < -2.5
  • Effets indésirables
  • OSTEONECROSE MANDIBULAIRE
  • oesophagite
  • si IV : sd grippal + hypocalcémie
  • risque de fracture atypique fémorale
  • Contre-indications :
  • ATCD d’oesophagite
  • hypocalcémie
  • clairance de la créatinine < 35 mL/min = insuffisance rénale sévère
  • Modalités de prescription :
  • PO : 1/semaine, le matin à jeun, avec un grand verre d’eau peau minéralisée, en position assise ou debout, sans s’allonger pendant 30 minutes (améliore l’absorption et diminue le risque d’oesophagite)
  • IV pour l’acide zolédronique : 1/an, à domicile, par une IDE, après vérification de la calcémie et de la clairance
  • dans tous les cas : INFORMATION de la patiente du risque d’ostéonécrose mandibulaire + du risque de fracture fémorale atypique
21
Q

Raloxifène : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables

A
  • Mécanisme d’action : diminue la résorption osseuse
  • Indications : (2)
  • si FdR d’ostéoporose et de chute à réserver aux sujets à faible risque de fracture périphérique
    . = âge < 70 ans / T score fémoral > -3 / risque de chute modéré / pas d’ACTD de fracture périphérique
  • si fracture vertébrale ostéoporotique
  • Effets indésirables : 0
  • Contre-indications : ATCD de MTEV ++
22
Q

Tériparatide : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables, modalités de prescription

A
  • Mécanisme d’action : augmente la formation osseuse (PTH)
  • Indication : au moins 2 fractures vertébrales
  • Effets indésirables : hypercalcémie ++
  • Contre-indications : ATCD d’irradiation (risque de sarcome)
  • Modalités de prescription : < 20 ug/j pendant < 18 moins
23
Q

Ranélate de strontium : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables, modalités de prescription

A
  • Mécanisme d’action : augmente la formation osseuse (++) ET diminue la résorption osseuse (++)
  • Indication :
  • en 2ème intention si intolérance ou CI aux biphosphonates
  • Effets indésirables :
  • PHLEBITE
  • DRESS syndrome
  • bouffées de chaleur
  • Contre-indications :
  • FdR de MTEV
  • Modalités de prescription : > 20 g/j pendant > 4 ans
24
Q

THS : mécanismes d’action, indications, contre-indications, effets indésirables, modalités de prescription

A
  • Mécanisme d’action : augmente la formation osseuse (+) ET diminue la résorption osseuse (++)
  • Indications :
  • sd climatérique + ménopause récente + fracture mineure ou T score bas
  • fracture vertébrale après échec des autres traitements
  • Effets indésirables :
  • augmente le risque cardio-vasculaire/MTEV
  • augmente le risque de cancer du sein et de l’utérus
  • Contre-indications :
  • ATCD de MTEV
  • ATCV cardiovasculaire
  • ATCD de cancer du sein ou de l’utérus
  • Modalités de prescription :
  • maximum 5 ans
  • rééevaluation annuelle
25
Q

Denosumab : indication et modalités de prescription

A
  • Indication :
  • en 2ème intention après les biphosphonates, en cas d’insuffisance rénale
  • Modalités de prescription :
  • 1 injection SC/6 mois
26
Q

Consulter schéma p. 26

A

x

27
Q

La patiente que vous avez mis sous biphosphonates suite à un premier tassement vertébral est hospitalisée quelques semaines après pour le même motif.
Quelles hypothèses évoquer ?

A

Nouveau TV sous bisphosphonates = 3 hypothèses :

  • mauvaise observance
  • mauvais diagnostic
  • échappement thérapeutique
28
Q

Prise en charge d’une fracture vertébrale

A
  • hospitalisation
  • traitement antalgique
  • repos, MISE EN DECHARGE
  • LEVER PRECOCE
  • discuter cimentoplastie si douleur intense > 6 semaines
  • REEDUCATION RACHIDIENNE à distance
  • traitement étiologique
  • suivi
29
Q

Suivi d’une fracture vertébrale

A
  • mesure de la taille
  • radios si rachialgies et/ou perte de 3 cm de taille
  • prévention des chutes, correction des autres FdR
  • DMO seulement en fin de traitement (aucune indication dans le suivi de l’efficacité ni de l’observance)
30
Q

Indications à la poursuite d’un traitement médicamenteux anti ostéoporotique au terme de 5 ans

A
  • DMO en fin de traitement
  • nouveaux FdR
  • nouvelles fractures sous traitement
  • perte de taille d’au moins 2 cm depuis le début du traitement
31
Q

Indications à l’arrêt d’un traitement médicamenteux anti ostéoporotique au terme de 5 ans (3 pour l’acide zolédronique)

A
  • pas de diminution significative de la DMO en fin de traitement
  • si fracture sévère, T-score fémoral > 2.5 en fin de traitement
  • pas de nouveaux FdR
  • pas de fracture sous traitement
32
Q

Spécificités de l’ostéoporose masculine

A
  • favorisée par l’hypogonadisme et l’intoxication alcool-tabagique
  • même bilan biologique + testostéronémie totale et biodisponible soit :
  • hémogramme, créatinémie
  • bilan inflammatoire VS-CRP (VS augmentée si myélome ou métastase)
  • EPP + protéinurie (MM)
  • TSH
  • 25OHD3 (recherche d’une carence en vitamine D)
  • bilan phosphocalcique : calcémie, phosphatémie, calciurie
  • TESTOSTERONEMIE TOTALE ET BIODISPONIBLE
  • PEC
  • RHD
  • traitement médicamenteux : seuls les biphosphonates ont l’AMM (alendronate)
  • indications du traitement médicamenteux :
    . fracture quel que soit le T score
    . DMO à risque ou FdR de fracture ou de chute

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